QUESTIONÁRIO PRÉ-CONSULTA NUTRICIONAL

1 – Dados pessoais para cadastro

Nome completo: __________________________________________________
Data de nascimento: __ / __ / __
Celular (com DDD): _____________
Email: __________________________________________________________

2 – Qual seu objetivo?

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3 – Você tem alguma doença diagnosticada?

□ Diabetes □ Hipertensão arterial □ Osteoporose
□ Esteatose hepática (gordura no fígado) □ Câncer
□ Artrite □ Artrose □ Fibromialgia
□ Problemas de coluna □ Reumatismo

4 – Utiliza algum medicamento diariamente?

□ Sim □ Não

5 – Tem alguma alergia ou intolerância alimentar?

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6 – Você pratica atividade física?

□ Sim □ Não
7 – Qual atividade física?
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8 – Qual frequência? (Quantas vezes na semana)

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9 – Como está seu intestino?

□ Funciona todos os dias
□ Funciona dia sim, dia não
□ Funciona 4 vezes na semana
□ Funciona 3 vezes na semana
□ Funciona 2 vezes na semana
□ Funciona 1 vez na semana

10 – Como está seu sono? Dorme quantas horas?

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11 – Consome bebidas alcoólicas? □ Sim □ Não

Qual frequência? Quantos dias na semana?
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12 – Qual alimento você não gosta de comer de jeito nenhum?

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13 – Qual seu alimento preferido?
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14 – Quantas vezes na semana você frequenta restaurantes, bares ou pede
delivery?
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15 – Quem cozinha na sua casa?
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16 – Tem exames bioquímicos recentes? (exames de sangue, urina, fezes)

□ Sim □ Não
Se sim, favor levar na consulta ou enviar foto dos exames pelo whatsapp ou
email.