Ficha de Avaliação

______________________________________________________________________ Luana Alonso

Fisioterapeuta

Dados Pessoais
Nome: ____________________________________________________________ Data de Nascimento:
___/___/___
Idade: _______ Nacionalidade: _________________________Naturalidade:
________________________________
RG: _______________________ CPF: ________________________ Estado Civil:
_____________________________
Escolaridade:  Nenhuma  Ens. Fundamental  Ens. Médio  Ens. Superior  Completo  Incompleto

Profissão: __________________________________ Ocupação:

__________________________________________
Endereço: _________________________________________________Nº________ Complemento: _____________
CEP: _____________ -- _______ Cidade: ________________________________ UF:
__________________________
Telefones: ( ) ____________________ WhatsApp: ( ) _____________________ Outro: ( )
__________________
E-mail: _________________________________________ Instagram/Facebook:
_____________________________

Em caso de Emergência avisar

Nome: ____________________________________________ Telefone: ( ) ________________________________
Médico: ___________________________________________ Telefone: ( )
________________________________
Convênio Médico: ___________________________________ Carteirinha: _________________________________

Histórico | Antecedentes

Está em tratamento médico?  Não  Sim Especialidade:

_____________________________________________
Portador de marca-passo?  Sim  Não Possui prótese?  Não  Sim Onde?
__________________________
 Hipertensão  Hipotensão Faz controle?______  Diabetes Tipo: ______ Faz controle?  Sim  Não

 Câncer Onde? ______________________  Alergia ____________________  Epilepsia  Hepatite ______ 

HIV
 Respiratório _____________________  Gastrointestinal: _________________  Ortopédico:
__________________
 Endócrino: _______________________  Infeccioso: _________________________  Neurológico:
_________________
 Circulatório: ____________________  Renal: ____________________________  Dermatológico:
________________
Distúrbios emocionais?  Não  Sim Qual? ____________________________ Faz tratamento?
______________
 Procedimento cirúrgico recente: ______________________________ Outros:
____________________________
Antecedentes Familiares:
_________________________________________________________________________

Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos

Data da última menstruação (DUM): _____/_____/_____  Fase folicular  Fase ovulatória  Fase lútea
Ciclo regular?  Não  Sim Duração: _______ Distúrbios menstruais:
___________________________________
Usa algum método de anticoncepcional?  Não  Sim Qual?
_________________________________________
Menarca com quantos anos? ________ Menopausa?  Não  Sim Com quantos anos ? ___________
Gestação:  Não  Sim Quantas semanas? _________ De risco?  Não  Sim
__________________________
Nº de Gestações: _____  Vaginal _____  Cesárea _____  Forceps _____  Aborto _____ Nº de Filhos ______

Hábitos

Pratica atividade física?  Não  Sim Qual? _________________________________ Frequência:

_____________
Fumante?  Não  Sim Quanto tempo? ___________________ Quantos cigarros por dia?
__________________
Etilista?  Não  Sim Dependente químico?  Não  Sim
__________________________________________
Ingestão hídrica: ______ litros ou ______copos por dia Tipo de liquido:
___________________________________
Hábitos Alimentares: ____________________________________________________________________________
Funcionamento intestinal:  Irregular  Regular Vezes por dia/semana:
_________________________________
Hábitos urinários:  Irregular  Regular Perca urinária?  Não  Sim Quantas vezes/dia?
_____________________

Motivo da Visita
_______________________________________________________________________________________________________
 Dermatologia  Queimados  Pré e Pós Operatório de Cirurgia Plástica  Angiologia e Linfologia  Estética

 Drenagem Linfática Manual  Relaxante  Pedras Quentes  Candle Massage  Spa Urbano 

Depilação

Encaminhado por: ______________________________________________________________________________

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidades por
informações omitidas nessa avaliação.

_____________________________ Data: _____/_____/_____

Assinatura

Observações:

_____________________________
Profissional