DIABETES

formados. → FIM DA FASE 1

Uma vez liberada na corrente sanguíinea, essa insulina irá

MELLITUS TIPO 1 agir nos seus receptores, que estão mais concentrados nas
células musculares e nos adipócitos.
Prof. Tassia – Sofia R. Colombo – 8º período
ROTEIRO:
✓ Conceitos importantissimos
✓ Calssificação e Epidemio do Diabetes
✓ Fisiopatologia DM1
✓ Diagnóstico
✓ Quadro clínico
✓ Tratamento DM1: insulinas, monitorização, hipos, transplante

As complicações agudas e crônicas serão abordadas em outras aulas.

CONCEITOS IMPORTANTES Figura 2: esquema que representa uma célula muscular ou

adpócito com seus receptores para insulina.
Devemos sempre lembrar que a insulina (hormonio que
regulariza a glicose) é liberada em 2 fases.

Numa primeira fase existe a liberação de uma insulina pré

formada nos grânulos presentes nas células
betapancreáticas, processo que dura minutos e se inicia
após estímulo (alimentação).

Já numa segunda fase, que vai durar horas, existe a

necessidade de síntese e liberação posterior dessa insulina
neo-formada.

Figura 3: esquema representando a ação da insulina na

célula após a ligação ao receptor.

Então, a insulina se liga ao seu receptor, que possui um

domínio extra e um intracelular. O domínio intracelular
possui uma atividade chamada de tirosinoquinase que,
após ativada pela insulina, vai sofrer uma fosforilação.

Uma vez fosforilados esses terminais, temos a ativação da

Figura 1: esquema ilustrativo do processo de liberação da
insulina.
O maior estímulo para dar início a esse processo é a
alimentação, com a qual ocorrerá a absorção de glicose
pelo intestino.
Uma vez na corrente sanguínea, a glicose vai penetrar pelo
receptor GLUT2 das células beta pancreáticas. Após isso,
teremos a ação de uma enzima chamada glicoquinase que
irá fosforilar essa glicose, transformando-a em Glicose-6-
fosfato (G-6-P).
Esse G-6-P vai ser metabolizado e vai proporcionar um
aumento da produção de moléculas de ATP intracelular.
Uma vez que o ATP se concentra mais dentro da célula
existe um fechamento dos canais de potássio ATP
dependentes. Por conta desse fechamento, existe uma
despolarização da membrana das células beta
(interrupção do efluxo de K), que em seguida vai
proporcionar a internalização de íons cálcio. Com isso,
haverá a liberação dos granulos de insulina previamente
via da fosfatidilinositol-3-quinase (ou PI3K), que é a
principal via ativada pela insulina acoplada ao receptor.
Com isso, haverá a exposição dos receptores GLUT4 que
estavam, até então, contidos dentro das células
musculares e dos adipócitos.
Uma vez expostos esses receptores GLUT4 nas
membranas celulares de celulas musculares e adipócitos, a
glicose que estava no sangue vai conseguir se ligar à esses
receptores e adentrar na célula pra efetivar a sua
disponibilização energética.
Ou seja, insulina não “carreia glicose”, na verdade, a
insulina se liga ao seu próprio receptor, que vai ativar vias
para expor nas membranas celulares os receptores da
glicose, que são os “GLUTs” (no caso da celula muscular e
do adipocito é p GLUT4), e são esses receptores que irão
permitir a entrada da glicose circulante para o intracelular.
No DM tipo 2 teremos alterações dentro dessas vias
fisiológicas, e no DM tipo 2 temos defeito na produção da
insulina.

1
 CLASSIFICAÇÃO DOS Por fim, existe ainda o subtipo 1B, e aqui esse paciente se
comporta com o tipo 1A, ou seja, precisa de insulinização,
DIABETES tanto basal como bolus (insulinazação plena), porém ele
não tem a positividade dos autoanticorpos (de repente
porque ainda não foi descoberto quais anticorpos que
Pra falarmos de diabetes temos que lembrar que existem esse paciente pode ter pra justificar o seu diabetes com
mais de um tipo de diabetes, claro que no dia a dia esse comportamento tão típico do tipo 1 clássico), então
veremos muito mais do tipo 2, mas temos que lembrar que dizemos que é um subtipo idiopático.
existem outros além do tipo 1 e tipo 2.
✓ DM2:
TIPO EPIDEMIO BREVE FISIOPATOLOGIA
O tipo 2 é o tipo mais comum; cerca de 90% da população
✓ Tipo 1 A: autoimune, autoAc+ diabética é do tipo 2; a fisiopatologia é relacionada à
(90%) resistência insulínica.
o LADA: lentamente
5-10% dos progressiva, 25-65 anos, ✓ DMG:
DM1 casos de s/ hipergli acentuadas/ Existe ainda o diabetes gestacional, que pode acometer
DM ausência de CAD, cerca de 15 a 17% das gestantes e está intimamanente
autoAc (+) ligada a fatores placentários em sua fisiopatologia, sendo
✓ Tipo 1 B: idiopática (10%), o hormônio lactogênio placentário um deles; quanto mais
sem autoAc desenvolvida está a placenta maior a chance dessa mulher
desenvolver um diabetes gestacional.
Resistência Insulínica
DM2 ~ 90% (+ outros fatores que veremos
depois)
✓ MODY:
Existe ainda esse tipo de diabetes que se chama MODY
(Maturity Onset Diabetes of the Young) que é um diabetes
~ 17% das Fatores placentários
DMG herdado através de uma herança autossômica dominante.
gestantes contrarreguladores
Existem vários tipos de MODY, já foram descritas várias
alterações genéticas relacionada a esse tipo de diabetes e
MODY Autossômica dominante: há todos eles coincidem na sua fisiopatologia em relação ao
(Maturity defeito na produção/secreção da mecanismo de desenvolvimento, que é alguma
MODY 3: +
Onset insulina. No tipo 3: mutação no mutação/alteração na produção e secreção de insulina por
prevalente
Diabetes of HNF1-alfa (gene modulador da algum determinante genético. Ou seja, aqui a insulina é sim
the Young) transcrição insul.) produzida, porém o processo produção-liberação é
✓ Pancreatite com destruição deeituoso. Por exemplo: o MODY tipo 3 é o tipo mais
Doenças prevalente, em que a pessoa tem mutação do gene HNF1-
- significativa do parênquima;
pancreáticas alfa, que é um gene que é responsável pela transcrição da
✓ fibrose cística.
insulina, ele atua modulando a transcrição de insulina,
✓ Sd Cushing, então essa pessoa acaba tendo uma diminuição na
✓ Acromegalia, produção de insulina, mas não por um ataque autoimune
Endocrino
- ✓ Hipertireoidismo, e sim por uma alteração genética. Dessa forma, é comum
patias
✓ Hiperaldosteronismo encontrar 3 gerações da família, por exemplo, com
✓ Feo pacientes diabéticos. Por curiosidade, o MODY 3 responde
muito bem ao uso de sulfonilreias (glibenclamida,
glicazida, etc).
✓ DM1:
O diabetes tipo 1 tem prevalência em torno de 5 a 10% de
✓ DOENÇAS PANCREÁTICAS:
toda população diabética.
Existem ainda as doenças pancreáticas, por exemplo, uma
Existem 2 tipos de diabetes tipo 1: O subtipo 1A e 1B. fibrose cística, um paciente que sofre de uma pancreatite
crônica, etc. Mas pra gente ter, de fato, um diabetes
O subtipo 1A é autoimune, ou seja, é aquele em que relacionado à doenças pancreáticas precisa haver uma
conseguimos encontrar e dosar os autoanticorpos. perda de massa pancreática de pelo menos 90%
(destruição significativa).
E existe ainda um subtipo do subtipo 1A, que é o LADA, que
é um diabetes tipo 1 que acomete adultos mais jovens (às ✓ OUTRAS ENDOCRINOPATIAS:
vezes até idosos), cursando com uma hiperglicemia menos Existem ainda outras endocrinopatias que, basicamente,
acentuada que a do tipo 1 clássica. Nesses casos, vão cursar com excesso de hormônios contrainsulínicos.
normalmente há uma perda gradual das células beta, não Então, por exemplo, na síndrome de Cushing temos
é uma perda abrupta e nem tão consistente/rápida quanto excesso de cortisol (hormônio contrainsulínico), na
no tipo 1 clássico, por isso dificilmente esses pacientes vão Acromegalia temos excesso de GH (também é um
cursar com uma clínica de cetoacidose diabética (CAD). hormônio contrainsulínico), no hipertireoidismo temos
Porém, os autoanticorpos também são positivos. excesso de T3 e T4 (também contribui para resistência

2
insulínica), o hiperaldosteronismo e o Feocromocitoma
são tumores adrenais: o hiperaldosteronismo corresponde
no cortex adrenal ao excesso de aldosterona e o
Feocromocitoma ali na medula adrenal é responsável pelo
excesso das catecolaminas que também são responsáveis
por um mecanismo contrainsulínico.
Então são várias as causas e a gente tem que investigar e
não ficar só pensando em classificar se é tipo 1 ou tipo 2,
porque talvez o paciente tenha um outro tipo que vai
demandar, claro, um tratamento diferenciado.
EPIDEMIOLOGIA
Figura 4: gráfico da prevalência de DM no brasil (qualquer
tipo de DM) de acordo com a faixa etária.
De fato, em idades mais avançadas, existe um aumento da
prevalência de diabetes, principalmente diabetes tipo 2,
uma doença cujo risco é realmente maior na idade mais
adulta/idosa. Porém, na faixa etária mais jovem temos sim
alguma prevalência de DM, principalmente paciente
recém diagnosticados com o diabetes tipo 1.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia do DM1 é muito simples de ser
reconhecida, apesar dos mecanismos moleculares não
estarem totalmente elucidados, mas basicamente existe
um ataque autoimune nessas células beta pancreátricas.
Curiosamente, a destruição dessas células não ocorre por
ação direta dos autoanticorpos, mas sim determinada pelo
HLA classse II (que compõe o complexo de
histocompatibilidade principal – MHC).
Lembrar: a importância do HLA é de apresentar os
antígenos aos linfócios T.
O HLA de classe II é formado por 3 domínios (3 moléculas):
DR, DQ e DP. Algumas associações de DR, DQ e DP podem
aumentar as chances de um diabetes (moléculas de alto
risco), mas algumas também podem gerar proteção
imunológica contra esse diabetes (moléculas protetoras).
Os mais propensos a levar ao diabetes tipo 1 são as
combinações DR3-DQ2 e DR4-DQ8.
3
Outros mecanismos também estão envolvidos na
destruição das células beta, por exemplo, sabe-se que tem
participação do interferon alfa, das interleucinas 1 e
moléculas Fas (receptor de superfície celular, da família do
TNF). Existe também uma associação com RNA viral
dentro das ilhotas pancreáticas (comprovadamente
apenas rubéola congênita; existe a hipótese também de
estar relacionado ao Epstein-Barr mas isso também não
está muito bem elucidado).
Outro mecanismo interessante é em relação ao locus da
insulina, presente em um RNA mensageiro dentro do
timo. O timo é um órgão que participa da atividade
imunológica; com a presença desse locus de insulina no
timo, nosso SI identifica os “antígenos insulínicos” como
componente próprio do organismo e não o ataca (é como
se fosse uma proteção natural ao DM tipo 1, pois dimiui as
chances de um ataque autoimune).
✓ AUTO-ANTICORPOS:
Embora os auto-Ac não exerçam papel direto na
destruição das células beta, eles têm o poder de sinalizar
aos exames que aquele paciente tem autoimunidade para
as células beta pancreáticas (são marcadores; alta
especificidade para DM1).
São eles:
1. Anti-GAD (anti descarboxilase do ácido glutâmico) →
É um dos mais por ser o mais sensível (~70-90%) e
bastante específico (99%). Ele é o auto-Ac que persiste
por mais tempo ao longo da vida do paciente com
DM1. Essa característica é importante pois ao longo do
tempo a titulação desses autoanticorpos pode decair,
então o anti-GAD é o mais dosado.
2. Anti-AA (anti-insulina) → É o primeiro a aparecer no
paciente com DM1, porém a dosagem dele perde valor
quando é introduzida insulina para o tratamento
(pessoas podem desenvolver o Anti-AA por receber
insulina exógena).
3. Anti-A2 (anti-tirosina fofatase)
4. Anti-ICA (anti ilhota) → É na verdade um conjunto de
autoanticorpos (tipo o FAN que também é um
conjunto de autoanticorpos). Aqui inclui-se o anti-GAD
e o anti-A2 (que podem ser medidos de forma isolada
ou em forma de anti-ICA). Foram os primeiros a serem
utilizados na prática clínica.
5. Anti-ZnT8 (Anti Zinco) → Este foi o último a ser
descoberto. Com isso, muitos pacientes que antes
eram classificadas como tipo 1B (idiopáticas)
passaram a ser 1A, pois descobriram que o anti-ZnT8
era positivo.
IMPORTANTE: pacientes com autoanticorpos positivos e
ainda sem alterações glicêmicas possuem maior chance de
desenvolver DM1 ao longo da vida. A positivação dos
autoanticorpos pode preceder em alguns anos o
aparecimento do DM1 propriamente dito, porém também
podem ir negativando ao longo dos anos da doença.

Figura 5: modelo de desenvolvimento do diabetes.
Em 1986, o Dr Eisenbarth desenvolveu um modelo bem
simplificado que mostra como a pessoa se comporta ao
longo do tempo de acordo com a perda de massa de
células beta.
A pessoa nasce com o seu máximo de células beta, e ao
longo do tempo, de acordo com a predisposição genética
associada a um desencadeante ambiental inespecífico
(exemplo: rubéola; inespecífico porque não conhecemos
tudo que causa esse efeito), esse paciente começa a
desenvolver uma insulite (uma lesão dessas células beta)
e a massa de células beta acaba decaindo. A partir desse
decaimento de células beta é possível identificar a
autoimunidade e os autoanticorpos, que promovem essa
destruição progressiva.
A principio, a glicemia ainda se mantém a niveis normais,
porém chega o momento em que ela se altera e essa
pessoa se torna pré-diabética até o ponto em que se
iniciam as manifestações clínicas do diabetes
propriamente dito.
Um dos primeiros exames que se alteram nesse processo
é o TOTG (teste oral de tolerância à glicose), sendo um
bom exame para ser soliciato periodicamente no
acompanhamento do paciente. Lembrando que não há
uma periodicidade exata para a solicitação de TOTG
estabelecida pelas diretrizes!
Figura 6: dx de diabetes; *sintomas de hiperglicemia = poliúria, polidipsia,
✓ AUTO-ANTICORPOS:
Como sabemos, uma doença autoimune pode predispor a
pessoa ao aparecimento de outras doenças autoimunes. E
no diabetes isso não é diferente: existe uma associação
com vários anticorpos e com outras doenças autoimunes.
4
→ Doença de Addison: É uma insuficiência adrenal
primária do tipo autoimune. A pessoa produz
anticorpos contra a 21-hidroxilase, que é uma enzima
presente no córtex da adrenal. Então, uma vez que eu
tenho um autoanticorpo contra essa enzima eu acabo
destruindo essas células e posso desenvolver a
doença de Addison. O autoanticorpo anti-21-
hidroxilase está presente em 1,5% da população com
DM1, sendo que a doença de Addison propriamente
dita está presente em 0,5% das pessoas com DM1.
→ Doença celíaca: Está ligada a anti-transgutaminase,
com 12% de positividade desse autoanticorpo em
pacientes diabéticos tipo 1, sendo que 6% dos
pacientes DM1 podem desenvolver dç celíaca.
→ Anemia perniciosa: É aquela onde a pessoa tem
anticorpos anti célula-parietal e aí acaba
desenvolvendo uma anemia megaloblástica. Existe
uma associação de 21% de positividade com esses
autoanticorpos e uma associação com a doença em si
de 2,6% nos pacientes DM1.
→ Doença de Graves/Tireoidite de Hashimoto:
positividade do anticorpo em 25% dos pacientes DM1 e
concomitância das doenças em 4% dos pacientes com
DM1.
DIAGNÓSTICO
polifagia e emagrecimento.
MUITO IMPORTANTE!! GRAVAR!!
O diagnóstico pode ser dado de 4 formas:
1. Glicemia jejum
Se < 100, paciente EUGLICÊMICO; Entre 100 e 125 esse
paciente é PRÉ DIABÉTICO; E se maior ou igual a 126 temos
um exame alterado que, se somado a mais um teste
alterado, fecha diagnóstico de DIABETES.
2. Hemoglobina glicada
A hemoglobina glicada < 5,7% é EUGLICEMIA; 5,7 a 6,4% é
PRÉ DIABETES e maior ou igual a 6,5%, somado a mais um
exame alterado, confirma DIABETES.
3. TOTG
Teste oral de tolerância a glicose: é ofertado um líquido
açucarado (70 g d glicose anidra) e depois de 2h é aferida
a glicemia plasmática. Se estiver < 140 é EUGLICEMIA, se
tiver entre 140 e 199 é PRÉ DIABETES e se estiver maior ou
igual a 200, somado a mais um exame alterado, esse
paciente realmente é DIABÉTICO.
4. Glicose ao acaso
A glicemia ao acaso é o único exame que se o paciente
tiver o sintoma MAIS a glicemia maior ou igual a 200 já
podemos fechar o diagnóstico de DIABETES com esse
único exame.
Em outras situações o paciente precisa repetir ou o mesmo
exame, ou outro exame com valor indicativo de diabetes
pra fechar o diagnóstico (a diretriz coloca que seja
repetido preferencialmente o mesmo exame que veio
alterado).
DIFERENÇAS DM1 X DM2
A primeira diferença é a idade usual de aparecimento.
Normalmente a tipo 1 ocorre em crianças, adolescente ou
adultos jovens. Porém, ainda tem o LADA, que pode atingir
pessoas de até 65 anos. No DM2 já veremos pacientes
normalmente com mais de 40 anos. Mas, precismaos
lembrar que a obesidade está relacionada ao tipo 2 por
conta da resistência insulinica, e sabemos que este quadro
está cada vez mais prevalente, inclusive em pessoas mais
jovens e até em crianças.
Em relação a prevalência dentre os pacientes diabéticos, a
maior é do tipo2 (de 90 a 95%).
5
A concordância entre gêmeos, muito importante, é maior
no tipo 2. E ainda vemos que a historia familiar costuma ser
mais prevalente no tipo 2 (90%) do que no tipo 1 (50%).
A associação de HLA e autoanticorpos positivos são
correspondentes ao tipo 1 somente.
Sobre o peptídeo C: A molécula de insulina, antes de ser
liberada na sua forma pré formada, precisa ser clivada e
passar por algumas etapas (quebra da pró insulina em
insulina). Essa clivagem vai liberar os peptídeos C, que
fariam a ligação dessas grandes moléculas até chegar a
insulina. Então, uma forma da gente medir o reservatório
pancreático da pessoa em relação a insulina é medindo o
peptídeo C, que é uma molécula mais estável a nível
laboratorial e mostra de forma indireta essa reserva de
insulina.
Uma outra coisa importante é: um paciente tanto DM1
quanto DM2 que faz uso de insulina, no momento da
dosagem sérica seria medida a própria insulina injetada,
então dosa-se o peptídeo C para conseguir de fato avaliar
o reservatório de insulina do próprio paciente, ou seja, ele
é importante para que seja feita essa diferenciação.
Se vier um peptídeo C baixo significa que a reserva
pancreática é muito pequena, o que é uma característica
do tipo 1. Enquanto no tipo 2 teremos até mesmo um
aumento da liberação de insulina pra tentar vencer aquela
resistência, que é o principal mecanismo fisiopatológico,
portanto veremos um peptídeo C inclusive elevado.
Os sintomas clássicos de polis são mais presentes no tipo
1, enquanto que no tipo 2 50% dos pacientes podem ter
esses sintomas e 50% podem ser assintomáticos.
Em relação às complicações agudas: no tipo 1 é a
cetoacidose diabética (CAD), enquanto que no tipo 2 a
principal complicação é o estado hiperglicêmico
hiperosmolar não cetótico (EHHNC). Lembrando que no
tipo 2 também pode acontecer CAD, porém com uma
menor frequência que no tipo 1 e em uma menor
frequência que o EHHNC.
O tratamento inicial no tipo 1 sempre vai ter como
protagonista a insulina, enquanto que o protagonismo do
tratamento do tipo 2 são os hipoglicemiantes orais e a
mudança do estilo de vida.
HEMOGLOBINA GLICADA
(HbA1C)
Agora vamos falar do arsenal que nós temos para
acompanhar esse paciente pois, uma vez estabelecido o
diagnóstico, eu preciso explicar ao paciente a importância
do controle glicêmico e por quais métodos vamos fazer
esse controle, e quem ganha nessa gama de exames é a
hemoglobina glicada.
A HbA1C constitui cerca de 5% da Hb total e resulta de uma
interação entre a glicose sérica com o grupo amino da Hb.
A Hb tem uma meia vida de 3-4 meses, e durante esse
tempo ela vai sofrendo reações de glicosilação (que é a
incorporação da glicose à Hb). A partir disso vai acontecer
uma reação irreversível e essa molécula de glicose vai ficar
fixada nesse terminal amino da hemoglobina.
Com isso, podemos refletir que a hemoglobina glicada vai
ser o reflexo da concentração de glicose sérica nos últimos
4 meses. Essa relação é medida em porcentagem, então
quanto maior for a porcentagem de Hb glicada maior é a
taxa de hiperglicemia desse paciente, dando uma média da
taxa glicemica desses ultimos meses.
Porém, isso é medido com impactos diferentes: 50% do
valor da HbA1C corresponde ao mês anterior ao exame,
25% corresponde ao mês anterior a esse e os ultimos 25%
correspondem ao 3º e 4º mês anteriores ao exame. Então,
de fato, a maior parte da hemoglobina glicada vem do
último mês ou dos 2 últimos meses.
Desde 2010 ela entrou como um método laboratorial
consagrado para o diagnóstico e o prognóstico, pois
quanto pior essa hemoglobina glicada ao longo do tempo,
maior a chance desse paciente ter complicações
microvasculares e até mesmo maior a chance dele ter
complicações agudas, como a CAD.
OBS.: nas gestantes a HbA1C perde o valor (de diagnóstico
e de acompanhamento), pois temos uma anemia
dilucional nessas pacientes, o que falseia os resultados, e
também por conta do tempo de avaliação, pois a glicada
reflete os últimos 4 meses, ou seja, não adianta eu ficar
pedindo todo mês a glicada (vai trazer pouca informação
adicional), então imagina em uma paciente grávida
esperar 4 meses pra saber se tá tendo controle ou não da
glicose, seria totalmente inviável, além do risco de falsa
diminuição da própria gestação.
Existem ainda alterações da glicada que não vem
necessariamente da glicose. Daí podem ocorrer falsas
elevações e reduções da Hb1AC.
As falsas elevações estão ligadas a momentos em que eu
tenha um prolongamento da meia vida da hemácia e
6
outros interferentes, como a hipertrigliceridemia, a
insuficiência renal crônica (por dificuldade de sintetizar
novas hemácias e consequentemente prolongamento da
meia vida dessa hemácia), o álcool, esplenectomia e
deficiência de ferro.
Mas existem também fatores de interferência de falsa
diminuição, que são fatores que encurtam a meia vida da
hemácia, por exemplo: anemias hemolíticas, gravidez,
sangramento, transfusão sanguínea recente e alterações
relacionadas a hemoglobinopatias.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico clássico de DM1 são os sintomas de polis
(poliúria, polidipsia e polifagia) junto com o
emagrecimento.
Ainda, alguns pacientes evoluem com infecção do trato
urinário e/ou candidíase por conta da glicosúria, porque o
aumento do açúcar é alimento que propicia a multiplicação
celular de bactérias fungos etc.
Além disso, cerca de 25% dos pacientes DM1 tem o
diagnóstico feito diante da CAD – cetoacidose diabética.
Em um estudo nacional, esse dado foi mais alarmante:
aproximadamente 42% dos pacientes abriram o quadro de
DM1 com CAD. O principal dos cetoácidos é o Beta-
hidroxibutirado (pp), resultado da beta-oxidação dos AG,
responsável por essa acidoser. Para dar esse diagnóstico
precisamos de: Glicemia > 250 mg/dL (hiperglicemia) +
acidose (pH < 7,3) + cetonúria / cetonemia (corpos
cetonicos na urina / aumento anormal na concentração de
corpos cetônicos nos fluídos corporais).
PERÍODO DE LUA DE MEL
Existe também um conceito chamado Período de Lua de
Mel. É um período mais no início da apresentação do
quadro, que dura semanas a meses, durante o qual o
paciente ainda tem uma reserva pancreática de produção
de insulina, ou seja, a perda de massa beta pancreática não
se deu completamente ainda. Nesse período as doses
necessárias de insulinoterapia costumam ser menos
elevadas.
Mas sabemos que, invariavelmente, é questão de tempo
para perda total da massa pancreática, e ainda existem
fatores que podem encurtar esse período da lua de mel:
✓ Quadros infecciosos
✓ Puberdade
✓ Necessidade de corticoides
Nesses três casos existe algo que justifique a
contraposição da insulina: nos quadros de infecção há um
aumento do cortisol e aumento catecolaminas, tendo
efeito contrainsulínico; na puberdade há aumento do GH,
que também é contrainsulínico, assim como os
corticoides. Ou seja, esses fatores tendem a aumentar a
glicemia, favorecendo assim o inicio antecipado do
diabetes.
 TRATAMENTO -
INSULINOTERAPIA
As necessidades diárias de insulina no DM1 podem ser
estimadas a partir do peso corporal, tipicamente variando
entre 0,4 U/kg/dia a 1,0 U/kg/dia. Doses maiores podem ser
requeridas durante a puberdade, gestação ou infecções.
A utilização de uma dose total de insulina serve para
manter a glicemia basal adequada entre as refeições e
também apra manter a glicemia pós prandial adequada.
Com isso, podemos entender que existem tipos diferentes
de insulina, que agirão de formas diferentes nesse
controle: uma com a ação mais prolongada para segurar
esse controle ao longo do dia e outra com ação mais rápida
para adequar a glicemia rapidamente no momento da
refeição.
Tradicionalmente: 50% da secreção como componente
basal ao longo de todo o dia, e os 50% restantes como
componente prandial, em resposta às refeições.
Figura 7: Insulinas disponíveis no mercado.
7
Porém, na pratica clínica esse número se torna muito
variável, pois existem pacientes que irão precisar mais de
uma ou de outra proporção, por isso o acompanhamento
é individualizado e as diretrizzes servem apenas como um
norte. Portanto, as dosagens de inslina sofrem certa
variabilidade. Sendo assim, exitem duas modalidades de
tratamento:
A- Múltiplas aplicações diárias de insulina (múltiplas
doses de insulina – MDI)
Essas múltiplas doses de MDI são calculadas em relação à
própria insulina basal, em que a dose total é dividida em
várias aplicações ao longo do dia para ajustar a glicemia
conforme a alimentação.
B- Bomba de infusão de insulina (sistema de infusão
contínua de insulina – SICI)
A bomba de insulina é um sistema de infusão contínua, ou
seja, ela libera a todo tempo uma certa quantidade de
insulina basal. Nesse caso, no momento da refeição o
paciente programa o aparelho para que ocorra uma
liberação maior de insulina para ajustar à alimentação.
A diretriz traz as possibilidades de insulina que existem no
mercado. No SUS são 2 insulinas distribuídas: a insulina
NPH e a insulina regular.
✓ INSULINA NPH:
A insulina NPH é de ação intermediária. Ela apareece no
quadro junto com os outros exemplos de insulina basal
(INSULINA BASAL = insulina que cobre os momentos entre
as refeições).
A ação da NPH tem uma duração de 10 a 18h (estimativa;
na pratica vemos que chega até umas 8h, por conta da sua
alta variabilidade), porém possui um pico de ação (4 a 10h).
O problema disso é que muitas vezes ela vai apresentar
esse pico num momento em que o paciente não está
comendo, e assim a insulina fica agindo intensamente sem
que tenha oferta de glicose naquele momento, causando
uma hipoglicemia.
O início da ação da NPH É DE 2 a 4h, então é muito comum
o paciente referir que aplicou a NPH e não viu diferença na
medição da glicose, por isso é importante a orientação ao
paciente para que ele não provoque uma hipoglicemia
tentando corrigir a glicemia com varias aplicações
imediatas.
✓ INSULINA REGULAR:
A insulina regular (R de Rápida, R de regular, R de refeição)
é a que ajuda a regular a insulina pós prandial, ou seja, a
insulina relacionada a alimentação. Então se eu vou comer
alguma coisa (arroz, feijão, batata, macarrão, etc) eu vou
precisar liberar na circulação rapidamente essa insulina pra
dar conta daquele carboidrato do alimento ingerido.
Particularidades da insulina regular: Deve ser aplicada
30min antes da refeição, pois esse é o tempo de início de
ação (30 a 60 min antes, normalmente a gente pede 30 min
antes), e queremos que ela já esteja agindo enquanto o
pacente está se alimentando. Ela tem seu pico de ação no
organismo em 2-3 horas, podendo se manter ativa no
sangue mais ou menos por 5-8 horas. Então, o efeito da
insulina regular não acaba quando a refeição acaba, ele
dura mais, então esse efeito delas pode se somar ao efeito
das insulinas de ação prolongada, trazendo um risco de
hipoglicemia.
8
✓ ANÁLOGOS DA INSULINA:
Existem ainda os análogos da insulina, que necessitam de
um laudo para que sejam liberadas gratuitamente pelo
governo ao pacientes, sendo a principal justificativa para
essa prescrição justamente a variabilidade da
insulinoterapia. Por exemplo: um paciente que utiliza NPH
por longo tempo e, por questões de farmacocinética e
variabilidade de ação, o paciente volta a ficar
metabolicamente descompensado, com hiperglicemias ou
hipoglicemias intensas.
A grande vantagem desses análogos é que elas possuem
uma meia vida mais longa, ou seja, são necessárias menos
aplicações ao longo do dia, o que facilita a aderência ao
tratamento. Além disso, a maioria delas não possui pico de
ação, então a chance de causarem uma hipoglicemia é
menor.
Porém, curiosamente, esses análogos (seja de ação
prolongada ou rápida) não evidenciaram em estudos
melhores taxas de HbA1C em comparação à NPH e à
Rápida, ou seja, são equivalentes em termos de controle
glicêmico, tendo vantagem apenas na comodidade
terapêutica (melhor posologia/aderência e menores
efeitos colaterais).
As análogas basais são: Glargina 100 (1 a 2x ao dia), Detemir
(sempre 2x ao dia), Glargina 300 e Degludeca (ambas
sempre 1x ao dia). E as prandiais são: Asparte, Lispro,
glulisina, Fast Aspartate e a Inalada.
OBS.: Lançada em 2019, a insulina inalada (Afrezza) é uma
insulina de ação ultra rápida e a via de administração é
inalatória, como medicamento para asma. A vantagem é
que não requer agulhada subcutânea, porém as
desvantagens são: contra indicação em pacientes com
pneumopatias e a dosagem, pois ela vem em doses fixas
4/8/12, ou seja, se eu precisar de aplicar 5 ou 7 eu não
consigo, será sempre essa mesma dose. Outra
desvantagem importante é o custo que, quando foi
lançada em 2019, era em torno de R$2000,00.
✓ INSULINA PRÉ-MISTURADA:
Existem também as insulinas de ação bifásica, que trazem
uma combinação da NPH com a regular, ou de um análogo
de ação prolongada com um análogo de ação rápida.
A grande vantagem aqui é a aderência, pois requer menos
aplicações. A desvantagem é que elas já possuem uma
proporção pré formada, o que não permide adequação
individual para o paciente.
Essas insulinas são dispositivos em caneta que o paciente
compra (essa o governo não dá, tem que comprar mesmo)
que já vem com uma proporção de insulina longa e insulina
de ação curta.
Então, por exemplo, esse fabricante da Humulin traz
NPH/regular = 70/30, ou seja, se eu aplicar 10 unidades de
insulina, estarei aplicando 7 de NPH e 3 da regular. Então,
às vezes, por exemplo, eu posso estar precisando mais da
rápida no que da lenta, ou vice versa e isso atrapalha o
ajuste fino do tratamento. No entanto é uma alternativa
aos paciente não aderentes ao tratamento.
✓ APLICAÇÃO:
A insulinoterapia é de aplicação subcutânea (Afrezza –
representante inalatorio). Para essa aplicação, existem 2
dispositivos:
• COMO UTILIZAR A INSULINA – SBD:
PASSO 01: O paciente que for utilizar a insulina deve ser
orientado a avisar as pessoas com quem ele convive que
ele está usando essa medicação, pois a insulina é
potencialmente hipoglicemiante e se ele passar mal
precisará de ajuda. Então os amigos do trabalho, a família
e etc precisam estar cientes e alertas.
PASSO 02: O segundo passo é orientar ao paciente sobre
a conservação dessa insulina. Enquanto a insulina está
lacrada, quando acabou de pegar na farmacinha, ela deve
ser mantida refrigerada entre 2 e 8 graus, e a validade está
descrita no rotulo. Já os frascos de insulina já abertos
podem permanecer em ar ambiente (até 30ºC) ou
refrigerados (ex.: em locais quentes, que ultrapassam
facilmente os 30°, recomenda-se logo que fique sempre
refrigerado).

→ Seringas:

Dispositivo mais difundido, com a vanagem de serem

distribuídas pelo SUS. Existem opções com até 30UI, com
até 50UI (ambas graduadas com a dose de 1/1UI) ou com
até 100UI (gradua de 2/2UI), sendo essa última a mais
comumumente distribuídas pelo governo. Na de 30 ou na
de 50 cada tracinho marcado nelas equivale a 1 unidade de
insulina, ao passo que na de 100 cada tracinho equivale a 2
unidades de insulina (logo, quando utilizada essa seringa
só podemos prescrever unidades pares de insulina).

→ Canetas:

Elas são graduadas de 0,5-0,5UI ou 1-1UI a depender da

marca, o que traz mais flexibilidade à prescrição. E ainda
podem ser descartáveis (ao terminar o cartucho,
jogaremos a caneta fora) ou não (ao terminar o cartucho,
apenas trocaremos o refil da caneta). Vantagens:
comodidade, agulhas mais finas, facilidade de transporte e
sem necessidade de aspiração da insulina.

OBS.: Agulhas → as seringas já são agulhadas (8 e 12mm)

e para as canetas são agulhas à parte (4mm). a seringa já
vem agulhada, não precisa de encaixar agulha, ao passo
que na caneta temos que encaixar a agulha (fininha).

9
Uma vez aberta, a insulina tem validade de 4 a 8 semanas,
ou seja, é valida por 1 a 2 meses independente do que
estiver descrito no rótulo pelo fabricante.
PASSO 03: Agora, de fato, são as recomendações do
uso/aplicação de insulina:
OBS.: no frasco da insulina NPH existe um pózinho (a
protamina – substância que prolonga o tempo de ação
dessa insulina rápida), então é necessário homogeneizar
essa mistura, porque a protamina decanta, então deve-se
realizar a movimentação do frasco aproximadamente 20
vezes, com movimentos suaves (não chacoalhar).
OBS.: Pode aplicar NPH e Regular juntas? Sim, desde que
primeiro aspire a regular e depois a NPH, porque se eu
puxar a NPH antes eu vou acabar contaminando
(protaminando) a regular que vem logo em seguida, então
puxe sempre a regular primeiro.
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• LOCAIS DE APLICAÇÃO:
Devemos aplicar longe de cicatrizes, músculos,
articulações, locais edemaciados ou infectados por razões
óbvias.
Aplicar sempre em laterais: na face posterior do braço
("gordurinha do tchau"), afastando-se do cotovelo e da
axila; nas nádegas, no quadrante superior, fugindo do
tecido muscular; nas coxas (frente e lateral); e no abdome
(4 dedos afastados do umbigo).
Importante lembrar que é necessário realizar o rodízio de
aplicação, ou seja, cada aplicação deve ser feita em um
ponto diferente. Podemos mudar o local ou manter o
mesmo local desde que em ponto diferente (pouquinho
pra cima, pouquinho pra baixo, mais pro lado da aplicação
anterior). Esse rodízio é feito para evitar o que chamamos
de lipodistrofia, que é uma cicatriz subcutânea. Para o
paciente essa lipodistrofia pode parecer benéfica, pois
com ela a aplicação vai doer menos, porém a absorção da
insulina será errática, não vai absorver direito.
→ Bomba de Insulina:
Outro dispositivo que também precisa de um bom
entendimento do paciente é o sistema de infusão
contínua de insulina (SICI), que é a famosa bomba de
insulina. A bomba de insulina obrigatoriamente utiliza de
uma insulina ultra rápida na forna de um bolus-basal
programável.
Precisamos ensinar o paciente a contar carboidratos e
realizar a conta do Fator de Correção (Fator de
Sensibilidade).
A contagem de carboidratos funciona da seguinte
maneira: a cada refeição o paciente precisa saber analisar
a quantidade de carboidrato (em gramas) que ele está
prestes a consumir e, a partir disso, ele vai calcular a
quantidade estimada da dose de insulina que precisa ser
aplicada para cobrir aquela refeição.
Então, essa relação carboidrato-insulina é particular de
cada paciente e de cada refeição, por isso, antes de se
iniciar uma bomba de insulina, esse paciente já precisa ter
passado pelo menos pela insulina em multiplas doses, para
já entender como funciona o tratamento, saber como
funciona a contagem de carboidratos, além de que o
paciente precisa ter uma noção de matemática...
Já o fator de correção é o calculo da quantidade de insulina
que precisa ser aplicada para corrigir a insulina do período
pré-prandial. Como assim? Exemplo: o paciente vai comer
uma refeição com 30g de carboidrato; na consulta
calculamos que esse paciente precisa de 1 unidade de
insulina para cada 15g de carboidrato; logo, para cobrir
essa refeição do exemplo precisamos de 2 unidades de
insulina; ok, beleza! porém, na hora dessa refeição o
paciente está com uma glicemia de 200, o que não é um
bom valor (o ideal pré-prandial seria abaixo de 100), então
precisamos aplicar uma quantidade de insulina suficiente
para corrigir essa glicemia e também para cobrir a refeição.
Ou seja, o fator de correção é a quantidade de insulina
ultra rápida naquele bolus que será suficiente para cobrir a
refeição naquele momento e também para corrigir a
glicemia pré-prandial. Isso é calculado junto com o
paciente de acordo com o perfil de cada um.
Exemplo: um paciente que o fator de correção é 50 mg/dl
significa que ele precisa de 1 unidade de insulina para
conseguir diminuir em 50 mg/dl a glicose sérica. Então, se
esse paciente que está com a glicose em 200 e queremos
que ele reduza para 100 ele vai precisar de 2 unidades de
insulina.
Então vamos lá: esse mesmo paciente então precisa de 2
unidades de insulina pelo fator de correção e mais 2
unidades para cobrir aquela refeição de 30g de
carboidrato, ou seja, ele precisa aplicar nesse momento
antes da refeição 4 unidades de insulina.
Resumindo: a bomba não sabe sozinha o quanto ela tem
que injetar a mais pra cobrir a refeição, daí o paciente que
utiliza a bomba tem que estar craque na contagem, na
correção, porque é ele quem vai aplicar os bolus e vai
programar a bomba dele. Por exemplo: se o paciente for
comer um brigadeiro ele precisa que a bomba dispare uma
quantidade maior de insulina; se for tomar um suco de
limão que não tem tanto carboidrato, ele vai precisar de
uma quantidade diferente de insulina pra não gerar nem
hipo nem hiperglicemias. Então, obviamente, não é todo
paciente que está elegível e consegue seguir esse
tratamento.
Além disso, outra coisa que ele precisa entender é que vai
ter que usar e trocar o cateter da infusão que conecta o
frasco da insulina na cânula e a própria cânula.
Figura 8: Essa é a bomba. Ela possui vários botões para
programar a quantidade de insulina, possui um cateter de
infusão e uma cânula.
Figura 9: Aqui vemos a cânula com cateter. Ao lado, o
dispositivo aplicador (semelhante a um carimbo).
11
O cateter é inserido através do dispositivo aplicador, que
ao aplicar a agulha já deixa o cateter inserido no
subcutâneo. A cânula conecta esse cateter à bomba.
Em relação à manutenção, o paciente pode tomar banho
com essa estrutura, ele apenas tira a bomba (tem um
clickzinho que permite o dispositivo se soltar junto com
cateter e ele vai tomar banho só com a cânula). Além disso,
a cada 3 dias ele precisa trocar tanto a cânula quanto o
cateter. Então, para utilizar a bomba o paciente precisa ser
uma pessoa que tenha esse entendimento também.
Lembrar também que existem riscos se a manutenção não
for feita com atenção: a cânula pode dobrar dentro do
subcutâneo e impedir que a insulina chegue nesse tecido,
fazendo hiperglicemia e até CAD se o paciente não
perceber rápido; outro problema são bolhas dentro do
dispositivo, que também podem atrapalhar essa infusão;
pode haver desgaste do dispositivo...
METAS TERAPÊUTICAS
Monitora-se o diabetes através do(a):
→ Glicosímetro (aparelho diário de dextro – mede a
glicemia capilar de ponta de dedo)
→ Glicemia sérica (solicitada periodicamente)
→ Glicada
→ CGM (dispositivo com sensor subcutâneo para
monitorização contínua da glicose):
✓ Medidas do INTERSTÍCIO a cada 5 min.
✓ Não traz a glicemia sérica, pois mede a glicemia
do insterstício, e com isso ele realiza “setas de
tendência” (se a glicemia está tendendo para
subir ou para descer), e por causa disso existe um
lag-time nesses valores.
✓ Ele registra as informações em um HD, então
conseguimos verificar o “tempo no alvo” (TIR –
Time in Range): é o tanto de tempo, durante o
período analisado, que o paciente ficou dentro
de uma variabilidade aceitavel da glicose. Como
assim? Não é interessante que o paciente fique
variando em hipo e hiperglicemias durante o dia,
mas sim que a glicemia se mantenha em
intervalos adequados. Esse valor alvo foi
estabelecido em 70 a 180 mg/dl em mais de 70%
do período avaliado. Então o TIR é o tempo que
o paciente se mantém nesse intervalo ideal. O
CGM é capaz de nos dar essa informação.
✓ Além disso, o CGM mede também quanto tempo
em hipoglicemia (< 70) esse paciente esteve. O
ideal é que seja menos que 4% do periodo
avaliado. Ainda, é avaliado o tempo de
hipoglicemia severo (< 54), que deve ser menor
que 1%.
✓ Variabilidade glicêmica (<36%)

Figura 12: metas terapêuticas.
Figura 11: Estudos videnciaram que com esse nível de glicada (< 7) há
uma menor incidência de doenças MICROvasculares. Evidência 1A.
Figura 10: Essa mesma análise para doenças MACROvasculares
possui menor nível de evidência (1B).
OBS.: o TIR também é relevante em relação à retinopatia
(complicação), pois pacientes com grandes variabilidades
glicêmicas tendem a desenvolver mais rapidamente e mais
intensamente a retinopatia, por isso não olhamos apenas
a glicada.
Figura 13: situações em que são aceitos níveis maiores de HbA1c.
12
Não existe uma receita de bolo! Cada paciente é de um
jeito, mas podemos prever momentos de hipo/hiper pela
farmacocinética da medicação correlacionando com o dia-
a-dia do paciente.
Sempre questionar o paciente sobre a aplicação:
questionar se ele respeita o passo-a-passo da aplicação e
se respeita o momento correto de aplicação:
→ Regular: 30 minutos antes das refeições.
→ NPH: até 3X/dia (café, almoço e ao dormir).
→ Análogos de insulina ultrarrápidas:
imediatamente antes ou logo após se alimentar*
EFEITO ALVORECER E
EFEITO SOMOGYI:
Acordar com os níveis de glicose elevados pode ser
causado pelo Efeito Alvorecer ou Efeito Somogyi.
EFEITO ALVORECER = hiperglicemia matinal por deficiência
de insulina, agravada pela secreção de hormônios
contrarreguladores (contrainsulínicos) de madrugada. Para
prevenir ou corrigir a hiperglicemia do alvorecer recomenda-
se ajustar o horário da dose da insulina do jantar para a hora
de dormir.
Nas nossas últimas horas de sono temos maior liberação
de cortisol e GH, e esses hormônios são contrainsulínicos,
por isso é muito comum os pacientes amanhecerem em
hiperglicemias.
Então, a solução é a gente atrasar (aplicar num horario
mais tarde) a dose noturna de NPH, e assim fazer a ação
dela perdurar até o final do sono. Dessa forma é possível
diminuir o efeito alvorecer, ou seja, fazer com que a ação
antinsulinica dos hormônios seja compensada pela ação da
NPH da noite anterior que ainda vai estar agindo, evitando
assim a hiperglicemia matinal.
EFEITO SOMOGYI = hipoglicemia noturna não tratada que
resulta em níveis elevados de glicose no sangue na parte da
manhã. Quando se tem uma crise de hipoglicemia, o
organismo às vezes reage liberando hormônios contra-
reguladores, como o glucagon e a epinefrina. Esses
hormônios estimulam o fígado a converter suas reservas de
glicogênio em glicose, elevando os níveis de glicose no
sangue. Para não ocorrer o efeito Somogyi é necessário
evitar as crises de hipoglicemia.
Então, além do efeito alvorecer, outro fenômeno que
também ocorre são os pacientes que fazem hipoglicemia
de madrugada. Isso ocorre quando o paciente faz uma
dose de insulina noturna muito cedo, assim ele terá um
pico de ação lá no meio da madrugada, e ele vai estar
dormindo, não haverá refeição para aumentar a glicose,
então com isso haverá uma hipoglicemia durante o sono.
Logo após essa hipoglicemia o organismo lança mão de
métodos para corrigir isso, fazendo liberação de
epinefrina, catecolaminas como um todo, cortisol, o
próprio GH, o glucagon... e isso faz a glicemia disparar, por
isso ao acordar o paciente estará em hiperglicemia.
Então, a solução aqui também é atrasar a dose da NPH e
deixa-lá mais proxima ao momento de dormir. A ideia é
que o pico de ação da insulina seja adiado para o momento
em que o paciente esteja acordando, ou seja, no momento
em que for ocorrer a hipoglicemia o paciente já estará
acordando e irá fazer uma refeição.
Outra causa para o efeito Somogyi são doses muito
elevadas da insulina noturna, que reduzem
exageradamente a glicemia durante o sono e causam a
hipo de madrugada. A solução então seria adequar essa
dose.
É interessante falar isso porque às vezes o paciente tá
acordando em 300/400 e nosso primeiro instinto é
aumentar a dose da insulina NPH da noite. Mas na verdade
essa hiperglicemia é reflexo de uma hipoglicemia,
justamente por uma dose inadequada ou momento
inadequado de administração da NPH.
CUIDADOS COM HIPOS
Por definição, hipoglicemia são glicemias menores que 70
mg/dl, sendo uma complicação extremamente perigosa
para quem faz uso de insulina exógena.
As PRINCIPAIS CAUSAS são:
✓ Omissões de refeições
✓ Uso inadequado da insulina
✓ Supradosagem da insulina
✓ Exercícios físicos
− Durante o exercício a gente libera epinefrina e
catecolaminas, o que pode aumentar a glicemia.
Porém, também durante o exercício a gente
aumenta o consumo muscular de glicose e pode
abaixar a glicemia, sendo algo muito particular
de cada paciente.
− Como burlar isso: para o paciente que vai se
exercitar não ter uma hipoglicemia ele deve fazer
consumo de carboidrato (principalmente
carboidrato de média ação) e também a
utilização da insulina em locais em que o grupo
muscular não vai ser exercitado aquele dia, pois
o aumento do fluxo sanguíneo na região faria a
insulina ser consumida muito mais rapidamente
do que deveria (por exemplo: se hoje vou malhar
braço evito aplicar insulina no subcutâneo do
braço e vou pra perna ou pra barriga, se for
correr ou andar de bicicleta, evito aplicar nas
pernas...)
A IDENTIFICAÇÃO de uma hipoglicemia é pela tríade de
Whipple: são os sinais e sintomas clássicos de
hipoglicemia (sudorese, taquicardia, tremores, cefaleia,
turvação visual, nauseas, vômitos, rebaixamento do nível
de consciência, convulsão...) somados à glicemia
plasmática reduzida (menor que 70) e à melhora dos
sintomas após a ingesta de glicose.
13
MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE DEFESA CONTRA A
HIPOGLICEMIA:
1) Quando a glicemia atinge ~ 75mg/Dl = cai a síntese de
insulina = aumenta a síntese de glucagon = glucagon
é contrainsulínico, então vai aumentar as fontes de
fornecimento de glicose, aumentando a glicemia:
→ Aumenta glicogenólise (hepática e renal: únicos
locais com aparato enzimático);
→ Aumenta a lipólise (fornecimento de ác. graxos
para a beta-oxidação);
→ Aumenta a proteólise (fornecimento de aa p/
gliconeogênese);
2) Com o tempo aumenta a produção de adrenalina
(catecolaminas) =
→ Aumenta: lipólise e proteólise;
→ Diminui a captação periférica da glicose =
Aumenta: resistência insulínica periférica (isso
acontece pois a glicose é direcionada para quem
precisa mais, por exemplo o cérebro).
3) Por fim, ocorre a liberação de outros
contrarreguladores: GH e cortisol.
NO PACIENTE DIABÉTICO:
No paciente com diabetes não ocorre a queda da insulina
para gerar a liberação do glucagon, justamente por que o
paciente já não tem insulina, não tem o que cair, não há
variação, então não ocorre sinalização para liberação do
glucagon. Isso faz com que a resposta do paciente
diabético à hipoglicemia seja menor. Ou seja, ele é um
paciente mais susceptível à hipoglicemia (pois usa
medicações hipoglicemiantes), mas também possui uma
resposta ineficiente para correção desse quadro.
Episódios repetidos de hipos = hipoglicemias neuropáticas
(HAAF: falha autonômica associada à hipoglicemia), isso
“dessensibiliza” o sistema adrenérgico, diminuindo,
portanto os sintomas e o reconhecimento desses pelo
paciente.
CONDUTA PARA HIPOGLICEMIA EM PACIENTES
DIABÉTICOS:
Orienta-se a ingestão de 15 a 20g de carboidrato simples,
ou seja, carboidrato que vai ser rapidamente absorvido
(como: água com açúcar, refrigerante, suco, fruta, balas).
Depois, reavaliar em 15’.
→ Se mantiver hipo, repetir 15g de CHO;
→ Se melhorar: refeição!
→ Em caso de desmaio: glucagon 1mg IM
Então paciente com fator de risco, por exemplo, que já
teve uma hipoglicemia grave de desmaio, convulsão, a
gente orienta esse paciente a ter uma ampola de glucagon
intramuscular e quem estiver do lado aplica.
Se possível:

→ substituir Regular e NPH por análogos de insulina

(insulinas com menor potencial hipoglicemiante).

→ sistema de monitorização contínua (CGM)

TRATAMENTO – TX
PANCREÁTICO
A título apenas de curiosidade, pois não é comum, existe a
possibilidade de transplante pancreático.

Isso é pra casos bem específicos, bem indicados, e traz sim

o aumento da sobrevida e diminui a ocorrência/progressão
das complicações secundárias ao DM.

Os pacientes que utilizariam desse recurso seriam

pacientes que já são insulinodependentes e que tenham
tambémuma doença renal crônica dialítica onde já seria
realizado o transplante renal concomitantemente.

Indicações precisas pela ADA:

✓ DM 1 ou insulinodependentes + IRC dialítica, com

programação de Tx renal: nesses casos, indica-se Tx
duplo (rim-pâncreas).

✓ DM 1 ou insulinodependentes com história de

complicações metabólicas graves e frequentes:
hipoglicemia refratária, CAD, hiperglicemias
refratárias.

Por que não é feito para todo mundo? Cerca de 46% dos
paciente apresenta rejeição ao Tx em 10 anos. Além disso,
o uso de imunossupressores é necessário para o resto da
vida, por exemplo o tacrolimus, que podem piorar os níveis
glicêmicos, bem como o uso de corticoides, e dessa forma
propiciar o desenvolvimento de diabetes pós-transplante.

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