DIABETES EPIDEMIOLOGIA:

MELLITUS TIPO 2 −
−
90% dos casos de diabetes são do tipo DM2
Subdiagnosticada: 179 milhões não sabem de seu
Prof. Tassia - Sofia R. Colombo – 8º período diagnóstico, por ser uma doença silenciosa
(consequentemente não tratam).
−
RASTREIO E DX CDC: estima 9,3%, ou seja, a cada 100 pessoas em
média 10 delas têm diabetes.
− No Brasil, no final da década de 1980, estimou-se em
7,6% a prevalência de diabetes na população adulta.
Para 2040 estima-se que 23 milhões de brasileiros
terão o diagnóstico.
− O número de mortes em 2019 por decorrência do
diabetes foi de 4,2 milhões.

Figura 1: para fechar o dx são necessários dois exames alterados;

então, é feito um exame e se alterado ele precisa ser repetido e
dar alterado de novo; a excessão são pacientes que já apresentam
sintomas, esses não precisam do segundo exame.

Não saímos pedindo exame para todo mundo, existem

pacientes que são candidatos para rastreio do Diabetes
Tipo II, que são:
Figura 2: linha do tempo da previsão do aumento da incidência do
diabetes até 2045 (11% da população mundial).
✓ Idade maior que 45 anos, mesmo que hígidos.
✓ Pessoas com obesidade ou sobrepeso, independente
da idade, somado à um dos fatores abaixo: RELEMBRANDO CONCEITOS:
− História familiar em parente de primeiro grau
− Etnias de risco: africanos, asiáticos, latinos,
americanos
− História de DCV
− HAS
− HDL < 35
− TGC > 250mg/dL
− SOP
− Sedentarismo
− Presença de acantose nigricans (marcador Figura 3: esquema de célula muscular ou adipócito com seus
cutâneo da resistência insulínica – apenas receptores para insulina plasmática.
marcador clínico, ele isolado não fecha dx)
− Histórico de DMG
− Pacientes pré-DM
− HIV

Num organismo normal, a insulina uma vez liberada irá se

encontrar com seu receptor e vai se ligar nesse receptor,
presente nas células musculares e nos adipócitos. Com
essa ligação, ocorrerá uma fosforilação dos domínios de
tirosina-quinase no receptor de insulina. Uma vez
fosforilado, haverá ativação da PIK3 - que é a via da
Fosfatidilinositol-3-quinase (principal via de ação da
insulina), propiciando a exposição do GLUT-4 (receptor
para glicose) para que a glicose seja internalizada na
célula.

1

Porém, na resistência insulínica até existe a ligação da
insulina no receptor, mas a parte internalizada que deveria
fosforilar resíduos de tirosinaquinase aqui vão fosforlar
serina, exercendo uma dificuldade na ativação da via PIK3,
dificultando então a exposição do GLUT-4 e, assim, a
glicose apresenta dificuldade de entrar na célula, se
acumula na circulação e gera os efeitos do diabetes.
RESISTÊNCIA
INSULÍNICA:
• FATORES PREDISPONENTES:
✓ Idade avançada → maior concentrção/proporção de
adipócitos em relação ao tecido magro. Tecido
adiposo libera citocinas inflamatórias que propiciam o
desenvolvimento da resistência insulínica.
✓ Etnia: negros, latinos...
✓ Genética: polimorfismo genético (vários genes que,
em conjunto, predispõem o DM2).
✓ Ingestão calórica: excesso de ácidos graxos livres que
se depositam no fígado, músculos e vasos (não
estamos falando exclusivamente de carboidratos e do
açucar em si, como pensa o conhecimento pupular,
mas sim do excesso de gorduras e acidos graxos livres
também). Acidos graxos são fonte de energia, e se
estamos ingerindo muita fonte energética o
organismo vai querer “guardar/estocar” e formar
reserva (primeiro no subcutâneo e depois que lá está
cheio vai para o fígado, musculos, vasos, pâncreas...).
É esse aumento da gordura visceral que será maléfico,
pois a gordura libera citocinas inflamatórias que
interferem nos receptores de insulina, propiciando a
resistência insulínica.
✓ Obesidade: especialmente a obesidade visceral. Têm
um aumento de citocinas inflamátorias (TNF-alfa, INF-
gama, IL-6 e 8), que são responsáveis pela lipólise do
tecido adiposo visceral, gerando o aumento dos
ácidos graxos livres, que são depositados no fígado,
músculo e vasos (a gordura fica se depositando e
saindo, depositando e saindo... indo se depositar em
locais diferentes, gerando esse ciclo vicioso de
acúmulo).
✓ Sedentarismo: menor beta-oxidação de ácidos graxos
livres (promovida pelo exercício físico) e menor
exposição de GLUT-4 (o exercício físico aumenta
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exposição de glut4 independente da ligação da
insulina ao receptor, ou seja ele melhora a glicemia
independente do emagrecimento que ele mesmo
também promove).
✓ Medicações: Corticoides e o Tacrolimo (usado em
pacientes pós transplante – pacientes que
apresentam resistência insulpinica com frequência).
✓ Hormônios contrainsulínicos: GH, PRL, Glucagon,
cortisol e epinefrina.
OBS.: Uma outra questão ainda mais relacionada a
resistência insulínica é que os ácidos graxos livres e a
citocinas inflamatórias aumentam a resistência e existe um
excesso de glicose no sangue, fomentando o ciclo
explicado anteriormente.
• CONSEQUÊNCIAS:
Já sabemos que uma consequencia da resistência
insulíncia é a hiperglicemia, que gera o diabetes, tema
dessa aula. Porém, sabemos que pacientes diabéticos
quase nunca são apenas diabéticos, eles tmbém terão uma
dislipidmeia, uma hipertrigliceridemia, uma hiperuricemia,
HAS...
→ Redução do HDL e aumento de TGC:
Na resistência insulínica há uma inibição da LPL
(lipoproteína lipase), e normalmente essa lipoproteína
quebra os quilomícrons (QM) e o VLDL, que são moléculas
extremamente ricas em triglicérides. Então, na resistência
insulíncia há aumento dessas grandes moléculas (QM e
VLDL). Por isso os triglicerídios, normalmente, estão
aumentados no paciente com resistência insulínica.
O HDL, por sua vez, seria formado a partir de
remanescentes de QM, mas como eles não estão sendo
metabolizados, há diminuição de HDL no organismo.
→ Hipertensão:
A insulina normalmente aumenta a produção do óxido
nítrico, que é um potente vasodilatador, então na
resistência insulínica haverá menos NO, e
consequentemente menos vasodilatação, propiciando
aparecimento de hipertensão.
Ainda, com a resistência insulínica o pancreas produz mais
insulina, tentando corrigir o problema, gerando
hiperinsulinemia.
Porém, a nivel renal não há resistência insulínica, então nos
rins a hiperinsulinemia promove maior retenção de Na+,
piorando assim a hipertensão do paciente.
→ Hiperuricemia:
A nível renal, a hiperinsulinemia também gera aumento de
reabsorção de ácido úrico.
→ Aumento do risco cardiovascular:
O aumento do risco cardiovascular pela resistência
insulínica se dá pela aterogenicidade do LDL (além do
triglicerides aumentado e da diminuição do hdl). Entre
outros fatores:
− dislipidemia aterogênica (aumento de TGC e LDL
pequenas e densas e redução HDL).
− HAS + vasconstricção
→ Hipotálamo: Existem receptores GLP-1 no hipotálamo,
que exercem efeito sobre a fome e vontade de comer.
Na resistência insulínica há um efeito alterado sobre a
interpretação da fome e ainda há diminuição da
saciedade (as refeições parecem não saciar o
paciente).
→ Mitocondrias: menor capacidade oxidativa, menor
capacidade de gerar ATP, mais radicais livres liberados
na circulação.

− Aumento das citocinas = estado pró-inflamatório, pró-
coagulante.
− Diminuição de adiponectina (substância produzida
pelos adipócitos que estimula a oxidação energética
das mitocôndrias, ou seja, auxilia na betaoxidação dos
acidos graxos para que sejam convertidos em energia
nas mitocôndrias) – está diminuída pois os adipócios
desse paciente estão doentes.
→ Íleo distal: reduz a liberação de incretinas (GLP-1 e
GIP). Normalmnete, quando um alimento passa no
jejuno e ileo, existe a liberação, pelos enterócitos,
dessas substâncias GLP-1 e GIP. Elas auxiliam na
liberação de insulina (como se a pessoa fizesse um
“bolus de Insulina Regular”).
• OCTETO DE DeFRONZO:

→ Aumento do Glucagon:
Fisiológicamente, existe um “delta” entre a diminuição da
insulina e a produção do glucagon. As células beta e as
celulas alfa são, portanto, interdependentes, pois as
celulas alfas percebem a necessidade de produzir
glucagon mediante a queda da insulina.

Como não existe o contraponto da insulina (ela nunca vai

dimnuir), o glucagon acaba parando de responder ao
estímulo do delta da insulina, e começa a ser produzido de
forma excessiva, aumentando ainda mais a glicemia de
jejum, devido a gliconeogênese hepática promovida pelo
excesso do glucagon.

• RESISTÊNCIA INSULÍNICA À
NÍVEL DE: O professor DeFronzo publicou esse “octeto” que reúne
fatores pelos quais a hiperglicemia existe no paciente com
diabetes. São 8 pontos que tanto são reflexos como
→ Tecido muscular: é precoce, gera redução da
fomentam a resistência insulínica (ciclo vicioso).
capacidade de captação e metabolização da glicose. O
músculo além de ficar cheio de acido graxo, também
Na hiperglicemia existe uma diminuição no efeito
não consegue metabolizar a pouca glicose que chega.
increnítico a nível do trato intestinal.
→ Tecido adiposo: menor capacidade de captação de
Há também um aumento de lipólise pela desinibição da
glicose e aumento da lipólise.
lipase hormônio sensível.
Além da dificuldade de metabolizar a glicose para gerar
Há aumento da reabsorção de glicose a nível renal
energia, ainda produz mais ácido graxo livre.
(glicoses acima de 180 mg/dL cursam com glicosúria), para
o rim, perder glicose é perder energia então ele começa a
Na RI há liberação da ação de Lipase Hormônio Sensível
reabsorver a glicose ao invés de "jogar fora".
(LPH), que quebra a gordura estocada dentro dos
adipócitos e gera os acidos graxos livres.
Nos músculos, há diminuição da captação de glicose pela
menor exposição do GLUT-4.
A insulina inibe a LPH, então, como há menor atividade da
resposta insulínica, a LPH está trabalhando a todo
Há disfunção do neurotransmissor em decorrência da
momento, gerando muito AGL.
resposta hipotalâmica que promove maior fome e menor
saciedade, associado ao GIP e GLP-1.
Lembrando que o paciente possui dificuldade de beta-
oxidar os ácidos graxos livres, então eles circularão e
No fígado, aumenta a produção hepática de glicose por
passarão no fígado, músculos e vasos, aumentando as
conta do glucagon.
citocinas inflamatórias e RI (ciclo vicioso).

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Há diminuição da secreção de insulina pelo próprio
pâncreas. Ué? Como assim? Bom, embora na resistência
insulínica o paciente tende a liberar uma quantidade maior
de insulina para tentar vencer a resistência, mesmo assim
a liberação está diminuída em relação à própria
necessidade do paciente, ou seja, essa produção embora
aumentada (aumentada em relação à uma organismo
normal) é ainda insuficiente para manter uma glicemia
normal nesse paciente. Então, “relativamente” esse
paciente tem menor liberação de insulina pelo pâncreas.
Com isso, chega um momento que as celulas beta
alcançam a exaustão e falham, e aí essa diminuição de
secreção de insulina é absoluta.
Por isso que algumas vezes medir a RI puramente pela
dosagem de insulina pode não ser um método totalmente
fidedigno. Existem algumas fórmulas, como HOMA,
HOMA IR para calcular essa RI. Além disso, se o paciente
possui adiposidade visceral, diminuição de HDL, aumento
de triglicérides, acantose nigrans, não há necessidade de
pedir dosagem insulínica pra ele, porque já se sabe que ele
possui resistência, tornando o exame desnecessário.
Clinicamente é nítido.
Uma observação importante...
pré-DM
Os pacientes não abrem o quadro diretamente com
diabetes melitus, eles passam primeiro pelo período pré-
diabético, mesmo que de forma silenciosa.
→ 25% dos pacientes progridem para DM2,
→ 50% permanecem como estão
→ 25% revertem para normalidade, em um período
observacional de 3 a 5 anos
Maiores riscos de progressão para DM:
✓ Idosos
✓ Sobrepeso/obesidade
✓ Risco parece ser levemente maior em pacientes com
intolerância à glicose (ITG) do que com glicemia de
jejum alterada (GJA)
✓ GJ entre 110-125mg e HbA1c entre 6,0-6,4%
✓ Hist. Familiar
✓ Síndrome metabólica
✓ Doença cardiovascular
✓ História de DMG
✓ Drogas antipsicóticas (quetiapina, risperidona...)
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Por que o número 7,0 da HbA1c?
Existem estudos icônicos que mostraram que pacientes
com tratamento intensivo (metas glicêmicas mais rígidas),
mais doses de insulina no caso do tipo DM1 ou mais
utilização de outros tipos de droga no tipo DM2, no final
do estudo, os resultados parciais evidenciaram menor
correlação de aparecimento de complicações
microvasculares quando os pacientes atingiam uma
glicada em torno de 7,0.
A glicada em torno de 7,0 é segura para menor chance de
doenças microvasculares (nefropatia, retinopatia e
neuropatia diabética). Por isso toda vez em consulta
ambulatorial o paciente diabético tem que ser
questionado se já realizou exame de fundo de olho,
pesquisar microalbuminúria, se sente dor na perna que
piora à noite...
Nesses estudos não se conseguiu provar de forma
consistente as complicações macrovasculares, embora
possivelmente isso aconteça, porque o aparecimento de
uma complicação macrovascular, como infarto e AVC, é
muito mais demorado do que o aparecimento de uma
retinopatia, por exemplo.
O tratamento intensivo, com múltiplas doses de insulina
ou múltiplas drogas, exerceram uma maior ocorrência de
hipoglicemia, o que torna-se uma preocupação em alguns
casos. Ou seja, temos que ir pelo risco x benefício em cada
paciente, e ver para cada um se seria pior uma retinopatia,
por exemplo, ou uma hipoglicemia que pode ser fatal.
Casos mais flexíveis em relação a HbA1c de 7,0:
✓ Risco de hipoglicemia por medicações: idosos, IRC,
crianças, hist. de hipos graves e frequentes.
✓ Expectativa de vida curta: doença terminal, câncer
terminal. Não há necessidade de diminuir a qualidade
de vida dessa pessoa, sendo que tolerar níveis acima
de 7,0 nos exames poderia melhorar a qualidade de
vida e não trazer prejuízos intensos quanto uma
cetoacidose diabética e estado hipoglicêmico.
✓ Comorbidades importantes (IAM, AVC, IC).
Hipoglicemia casa aumento de FC, o que pode ser
muito maléfico para esses pacientes.
✓ Doenças cardiovasculares estabelecidas.
✓ Falta de suporte (recursos escassos, localidades
afastadas dos sistemas de saúde...).
Conclui-se que a HbA1c muito restrita em alguns casos,
como descritos acima, pode ser mais prejudicial que as
proprias consequencias do diabetes, portanto podemos
tolerar uma HB Glicada em torno de 8,0 nesses casos.
 TRATAMENTOS As 3 principais orientações:

✓ Qualidade da dieta (reduzir ultraprocessados

• TERAPIA COMPORTAMENTAL: principalmente).

O tratamento comportamental especifica a cerca de ✓ Atividade física: 30 minutos 5x/semana ou 50 minutos

exercicios fisicos e da alimentação. 3x/semana, totalizando 150 minutos semanais.

Na diretriz, sobre exercicios fisicos é recomendado que,
idealmente, o paciente deve realizar exercicios fisicos de
resistência e aeróbicos, especificando tempo e repetições
por dia e por semana. (classe I, nível B de recomendação)
✓ Restrição energética (dieta hipocalórica).
Comprovadamente, a medida principal que vai trazer a
perda de peso é o déficit calórico (gastar mais do que
consome). Uma das principais desvantagens disso é a
questão da motivação pessoal.

Um estudo muito conhecido é o DPP - Diabetes Prevent Figura 4: esse quadro mostra os principais pontos para uma dieta de qualidade,
Program (Programa de Prevenção do Diabetes): nesse atividades físicas e restrição calórica; está destacado que em todos os tres itens é
estudo, recrutaram pacientes pré-diabéticos e orientaram citada a necessidade da motivação pessoal; o médico deve sempre insistir e
medidas comportamentais e com medicações, e viram os motivar os pacientes.
impactos de vida que trouxeram. Houve uma redução
Existe um conceito chamado memória metabólica. Num
significativa de quase 60% no risco de desenvolver DM2 em
estudo é dito que é muito mais eficaz e traduz um
três anos naqueles pacientes que perdiam 5-10% do peso
prognostico muito melhor aquele paciente que, desde o
inicial. Inclusive, é essa meta inicial do paciente: perder 5-
diagnóstico, sempre tratou e manteve melhor a glicada do
10% do peso incial, se for 15% melhor ainda, associado a
que comparado a um paciente que nunca tratou direito a
atividade física 150 minutos/semana. Esse valor do risco de
DM e de uma hora pra outra resolver tratar. Aquelas
desenvolvimento de DM2 posteriormente cai para 34% em
glicemias no decorrer da doença que ele deixou de tratar
10 anos e 27% em 15 anos. A Metformina não atinge esses
já causou danos significativos na microvasculatura e
valores de prevenção, sendo um trabalho de
também até mesmo sobre o coração.
convencimento de mudar esse estilo de vida do paciente.
Isso se chama memória metabólica: quanto mais eu trato,
Em relação à alimentação, chega-se orientar dietas
e quanto melhor e mais precoce é esse tratamento,
possíveis: dieta do mediterrâneo, DASH, Low Carb (ainda
melhor é o prognóstico ao longo dos anos.
com dados poucos conscistentes, porque na verdade o
que importa é a perda de peso). O importante é uma dieta
Se hoje eu pego dois pacientes com uma HbA1c de 7,0 e
hipocalórica e cuidado ao ingerir carboidratos, não
um deles possui histórico de tratamento adequado desde
necessariamente voltado para uma dieta específica.
o inicio e o outro era bem irregular e começa a se cuidar
mais tardiamente, o segundo possui mais chance em ter
→ “parece que” uma maior ingesta de sementes, chás, agravos por consequências do DM.
cafés e iogurtes reduzem o risco de DM
→ “parece que” uma maior ingesta de carne vermelha e
bebidas açucaradas aumenta o risco de DM
→ Comprovadamente ingerir menos Kcal (dica: utilizar
pratos menores) + controle de CHO (1/4 do prato).

E claro: cessar tabagismo e tratar outras comorbidades!

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• TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
CURIOSIDADE/OBS.: Existe uma medicação que diminui a
progressão de pré-DM p/ DM, e que nada tem a ver com o
arsenal de drogas para DM, essa droga é o Orlistate. Ela é
voltada para tratar obesidade, e age inibindo uma enzima
Dentro do Octeto de DeFronzo ela atua em dois quesitos:
chamada lipase. A lipase quebra gordura para facilitar a
melhorar a captação de glicose pelo fígado e diminuir a
absorção a nível intestinal. Uma vez que ela inibe em 30%
liberação hepática de glicose.
essa absorção enzimática, há liberação de gordura através
das fezes. Alguns pacientes podem apresentar
Outros mecanismo de ação cuja comprovação, mas não é
esteatorreia. Além desse efeito, está associado à menor
tão consistente:
evolução para o diabetes em pacientes obesos pré-
diabeticos, independente da perda de peso também
✓ Melhora de glicose a nível intestinal.
provocada pela medicação.
✓ Atuação sobre a microbiota intestinal.
✓ Efeito de proteção CV independente do efeito
Em 2008, o tratamento de DM era: MEV e Metformina
glicêmico.
como primeiro passo. Segundo passo, adicionar:
Sulfonilureia (Glicazida) OU insulina basal. Poderia ainda
utilizar: Pioglitazona, Agonista de GLP1 ou Insulina. Porém,
em 2018, o tratamento tornou-se mais complexo,
aumentando o arsenal terapêutico, trabalhando melhor
no Octeto de DeFronzo.

Hoje, basicamente inicia-se o tratamento com

Metformina e vai adicionando medicações para esse
paciente, à medida que for necessário e de acordo com as
características do paciente, por isso o tratamento
atualmente é bem individualizado.

OBS.: Foi publicado em 2008 um artigo sobre a

Rosiglitazona, medicação que era usada para paciente
diabético. Viu-se que, embora ela promovesse o controle
glicêmico, em contrapartida ela aumentava o risco
cardiovascular. Desde então, o FDA americano exigiu
estudos de segurança cardiovascular para todas as
medicações, para que além de melhorar a glicose, elas
possuam efeito neutro em relação ao coração. Lembrando
que a prevalência de doença cardiovascular pode chegar a
32% no paciente diabético, doenças coronarianas 160% e
doença cardíaca isquêmica 127%. Morte por doença CV:
aumentam o risco em 132%. Anos de vida perdido: média de
6 anos para homens e 7 anos para mulheres.
✓ Biguanida (Metformina):
A famosa medicação BBB: boa, barata e bem tolerada. É
muito utilizada e por muitos anos, desde 1957. Ela é
fornecida pelo SUS.
MECANISMO DE AÇÃO: a metformina atua diretamente na
resistência insulínica. A ação dela é de captar a glicose no
músculo e suprimir a gliconeogênese (em até 40%) no
fígado, sendo esse mecanismo hepático o mais
importante.
Figura 5: fluxograma mostrando que a metformina entra em todas as condutas
de diferentes quadros de HbA1c.Realmente a metformina é a principal opção
terapêutica.
DOSAGEM: 1000-2550 mg/dia em doses fracionadas, em
até 3 doses.
PRÉ-DM: Ainda, a MTF usada em média por três anos
reduziu a progressão para DM2 em 35% dos pré-diabéticos
em estudos. Para cada 7 a 14 pacientes tratados por três
anos, foi evitado 1 novo caso de DM2 (NNT = 7-14). No
estudo do DPP, houve redução de 31% de progressão de
DM2 em uma população específica de pré-diabéticos:
idade menor que 60 anos, IMC: obesos grau 2, mulheres
com histórico de DMG, sindromes metabólicas, HAS ou
ainda GJ >110. Porém, precismos lembrar que mesmo que
ela diminua essa progressão, a MEV possui um impacto
ainda muito maior.

NO MÚSCULO → aumento da captação da glicose pelas

células.
NO FÍGADO → supressão da gliconeogênese em 25-40% e
da glicogenólise.

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VANTAGENS: medicação gratuita; muito disponível; larga
experiência de uso; raramente causa hipoglicemia;
redução importante de HbA1c (1,5-2,0%); neutra em relação
ao peso (não é para perda de peso); potencial benefício
cardiovascular - redução da PA e do LDL e aumento do
HDL.
DESVANTAGENS: efeitos no TGI - náuseas, vômitos,
diarreia (as Metforminas de uso prolongado (Glifage XR)
tendem a melhorar os sintomas do trato gastrointestinal).
Pode causar deficiência de B12 – a diretriz coloca que esse
risco existe quando há 4+ anos de uso da metformina.
Pode mimetizar uma neuropatia diabética. Pode causar
acidose lática – apesar de ser um efeito raro, pode se
agravar em pacientes que já estejam passando por
condições que predispõem a ocorrencia da acidose, então
suspende a medicação em pacientes renais cronicos com
clerance < 30, antes de exames contrastados, pacientes
internados...
Obs.: a metformina atinge 80% da sua capacidade de
redução da glicemia quando usada em dose de
1500mg/dia. Então, acima dessa dosagem não se vê tanta
diferença no beneficio glicemico, pois ja passou do 80%, e
ainda, em doses tão elevadas os efeitos adversos citados
são mais intensos, logo, o mais adequado é parar nas
1500mg/dia (mesmo que a efetividade exista de 1000 até
20550 mg/dia, como foi falado).
PROIBIDA PARA: IRC com ClCr < 30ml/min / Insuf Hepática
/ Pacientes em acidose ou que serão submetidos à
contraste.
✓ Sulfonilureias:
Também fornecida pelo SUS.
MECANISMO DE AÇÃO: Exerce um efeito na célula
Betapancreáticas, nos receptores chamados SUR-1 dos
canais de K ATP-dependentes. A medicação fecha os
canais promovendo liberação de insulina.
Vamos relembrar: quando a célula beta recebe a glicose
pelo GLUT2 ela produz ATP intracelular, que vai fechar
esses canais de K ATP-dependentes, despolarizando a
celula, então o calcio vai entrar e ocorre a degranulação
das insulinas pré formadas. A sulfanilreia também fecha
esses canais de K, ou seja, ela vai promover liberação de
mais insulina.
MEDICAMENTO SECRETAGOGO → promove liberação de
insulina pelas células betapancreáticas.
EXISTEM TRÊS GERAÇÕES DESSA MEDICAÇÃO:
→ 1ª GERAÇÃO: Clorpropramida. Não é mais utilizada
pois exerce um efeito intenso de hipoglicemia.
→ 2ª GERAÇÃO: Glibenclamida 2,5-5,0 mg de 1-3x/dia.
Também exerce um potencial efeito hipoglicêmico e
existe dúvidas em relação ao efeito cardiovascular
dela, principalmente sobre uma potencial diminuição
7
do condicionamento cardíaco perante uma isquêmia
(diante um infarto o coração do usuário de
glibenclamida sofreria muito mais, o que é muito
preocupante, uma vez que pacientes diabéticos tem
altas chances de complicações como essa). Como o
governo também oferta as medicações de 3ª geração,
sugere-se trocar essa medicação.
→ 3ª GERAÇÃO: maior segurança em relação à
hipoglicemia (professora destacou a glicazida).
− Gliclazida 40-120 mg de 1-4x/dia. Ela é mais segura
em relação as outras. É comercializada mas
algumas vezes é encontrada no serviço publico.
− Glimepirida 1-4 mg. Exerce um efeito mais
hipoglicemico em relação a Glicazida.
Essa classe atua no Octeto de DeFronze no problema da
secreção insulínica sobre o pâncreas, então ela aumenta a
secreção insulínica relacionada ao fechamento dos canais
de K ATP-dependentes.
VANTAGENS: barata e disponível; redução considerável da
HbAc1 (em torno de 2%); exerce uma segurança
cardiovascular (falando das de 3ª geração).
DESVANTAGENS: aumento de peso - porque liberam mais
insulina, causando efeito anabólico; hipoglicemias; podem
reduzir o pré condicionamento isquêmico do miocárdio
(glibenclamida).
PROIBIDA EM: IRC com CICr < 30.
✓ Glinidas (Nate e Repaglinida)
Usadas com pouca frequência.
MECANISMO DE AÇÃO: semelhante ao das Sulfonilureias
(promove a liberação de insulina, atuando nas células
Beta), porém o tempo de ação aqui é mais curto (meia vida
curta, ou seja, o efeito passa muito rápido) – por isso, são
medicações voltadas para o período pós prandial (tem
mais benefício se usada logo depois da refeição).
VANTAGENS: Redução da HbA1c (0,5-1,0%) com melhora
expressiva da glicose no período pós prandial.
DESVANTAGENS: Hipoglicemia; ganho de peso.
CUIDADO COM: IRC com Clearance < 30.
✓ Inibidor da Alfa-Glucosidase
(Arcabose)
MECANISMO DE AÇÃO: Atua no lúmen intestinal, exerce
efeito sobre inibição da alfaglicosidade, quebrando
carboidratos complexos e os transforma em carboidratos
simples, de forma a retardar/lentificar a absorção da
glicose, diminuindo o pico glicêmico pós prandial.
VANTAGENS: redução da HbA1c (0,5-1%); neutra quanto ao
peso; não causa hipoglicemia (o carboidrato é absorvido,
apenas ocorre lentamente); diminuição da evolução de
pré-DM em DM em 25% dos casos.
DESVANTAGENS: MUITOS efeitos gastrointestinais
(flatulência, diarreias, dor abdominal) – devido a esse
efeito praticamente não se usa essa medicação.
✓ Tiazolidinedionas (Glitazonas)
MECANISMO DE AÇÃO: age no tecido muscular
promovendo ativação do PPAR-gama, que é um fator de
transição que aumenta a sensibilidade à insulina. Não se
sabe exatamente como ocorre, só que essas estruturas
estão mais envolvidas.
Ela possui uma ação mais periférica, ao passo que a
Metformina, que também sensibiliza a insulina, tem uma
ação mais forte hepática.
As Glitazonas também aumentam a lipogênese do tecido
subcutâneo, de forma a fazer o subcutâneo captar os AG
Livres liberado pelos tecidos viscerais – então a gordura sai
das visceras e vai parar, por exemplo, no culote, no braço...
(promove ganho de peso perceptível – é vantajosa mas
tem esse contraponto que dificulta adesão).
É vantajosa do ponto de vista metabolico pois o tecido
gorduroso subcutâneo é mais sensível à insulina e é um
captador desses acidos graxos viscerais que são liberados
a todo momento.
Além disso, as Glitazonas ainda estimulam a apoptose
desses ácidos graxos viscerais, que são os mais deletérios
em relação a fomentar/perpetuar a RI.
NO MÚSCULO → aumentam sensibilidade insulínica.
NO TECIDO ADIPOSO → fazem com que o tecido
subcutâneo colete os ácidos graxos liberados pelo tecido
adiposo visceral + apoptose de acidos graxos viscerais.
FÁRMACO DISPONÍVEL: Pioglitazona 15 mg - 45 mg, 1x/dia
em qualquer horário.
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VANTAGENS: redução da HbA1c (0,5-1,5%); prevenção da
falência de células beta; não causa hipoglicemias; efeitos
adicionais de melhora do LDL, TGC, aumenta o HDL e
melhora a PA; prevenção do pré-DM para
DM/MORTE/IAM/AVC; uso na NASH (esteato hepatite não
alcoólica).
DESVANTAGENS: ganho ponderal; muito cuidado para
pacientes IC (classe 3 e 4) porque pode piorar a retenção
hídrica e na IRC; não foi comprovado a relação com CA de
bexiga.
CUIDADO COM: hepatopatas graves, osteoporose (houve
aumento da frequência), IC e IRC (usar apenas em
compensados).
✓ Inibidores de DPP-4 (Gliptinas)
MECANISMO DE AÇÃO: inibem a DPP-4, que é uma enzima
que cliva (diminui a meia-vida) o GLP-1 e outras incretinas.
Uma vez que inibe essa enzima, prolonga a ação do GLP-1.
INCRETINAS (ex.: gliptinas - GLP-1, GIP): São substâncias
produzidas pelo intestino (durante a passagem de
nutrientes – glicose e lipídeos) que aumentam o potencial
de liberação de insulina pelo pâncreas e diminuem a
secreção de glucagon. ONDE SÃO PRODUZIDAS: GLP1 =
especialmente no íleo (cl. L); GIP = especialmente no
duodeno e jejuno (cl. K).
Ela atua em três partes: melhora o efeito incretínico;
melhora a secreção de insulina e possui efeito inibitório
sobre a secreção do glucagon.
FÁRMACOS DISPONÍVEIS: Sita / Vilda / Saxa / Alo /
Linagliptina.
VANTAGENS: reduzem a HbA1c em 0,7- 1%; efeito neutro de
peso (EMBORA esteja falando de GLP-1, que possui
atividade hipotalâmica gerando saciedade e menos fome);
não causa hipoglicemia!!!; possibilidade de uso em IRC em
qualquer grau, inclusive dialíticos (a Lina não necessita de
ajuste de dose); segurança (efeito neutro) cardiovascular
(exceto a SaXa, que aumentou hospitalização por IC).
DESVANTAGENS: custo relativamente elevado; pode ter
sintomas de IVAS; cefaleias; pancreatite (rarissímo).
✓ Análogos de GLP-1
MECANISMO DE AÇÃO: Ela age nos mesmos locais dos
inibidores de DPP-4 e também exerce efeito sobre a
disfunção dos neurotransmissores.
ATUAM COMO GLP-1/INCRETINA → são moléculas
muuiiiiito semelhantes ao GLP-1 endógeno, mantendo a
ação biológica do GLP-1 com a vantage de ter ½ vida mais
longa.
✓ Inibidores de SGLT-2
MECANISMO DE AÇÃO: inibem o receptor SGLT-2, que é
um co-transportador de sódio e glicose no túbulo
contorcido proximal. Ou seja, ela evita a recaptação de
glicose (gera uma glicosúria mais acentuada).
NOS RINS (TCP) → inibe a recaptação de glicose.

AÇÃO NO SNC → aumento da SACIEDADE (especial// Lira e

Sema) → isso barra o ciclo vicioso na parte da alta ingesta
alimentar.

AÇÃO GÁSTRICA → retardo do ESVAZIAMENTO. FÁRMACOS DISPONÍVEIS: Empa / Cana/ Dapaglifozina

VANTAGENS: reduzem a HbA1c em 1%; perda de peso

discreta; não causa hipoglicemia!!!; melhora do perfil
lipídico e da PA; segurança e proteção CV (especialmente
internação/ descompensação por IC)!!!; menor
aparecimento e progressão de nefropatia.

DESVANTAGENS: custo elevado; efeito diurético (cuidado

com desidratação); aumento ITU e candidíase (glicosúria);
piora transitória/inicial da função renal por constricção da
aferente - portanto, muito cuidado com TFG limítrofe!!!

PROIBIDO EM: IRC com CICr <30.

Resumindo...
Não são todas que realizam esse efeito central na perda de
peso, comprovadamente são: Semaglutida e Liraglutida. A DM2 COM DOENÇA
Dulaglutida(Trulicity®) não exerce efeito central, é uma
molécula muito grande que não atravessa a barreira ATEROSCLERÓTICA
hematoencefálica; o mecanismo de ação dela é
relacionado a diminuição do esvaziamento gástrico, mas
muitos pacientes acabam tendo intolerância (náusas e
vômitos).

FÁRMACOS DISPONÍVEIS: Lira/Dula/Semaglutida. Existem

tb: Exenatide (agonista GLP-1) e a Lixisenatide.

POSOLOGIA:
Liraglutida: 1x/dia.
Semaglutida e Dulaglutida: 1x/semana.

VANTAGENS: reduzem a HbA1c em 1%; efeito de perda de

peso significativo; não causa hipoglicemia!!!; melhora do
perfil lipídico e da PA; segurança CV; proteção (Lira, Sema
e Dulaglutida) e diminuição da nefropatia (diminuem
albuminúria); diminuição de progressão de pré-DM para
DM em pacientes obesos.

DESVANTAGENS: custo elevado; medicações subcutâneas

Em pacientes diabéticos tipo 2 com doença aterosclerótica
(injetáveis); não exercem efeito deleterio sobre a
vamos pensar sempre em associar metfomina com os
ansiedade.
análogos de GLP-1 e com os inibidores de SGLT-2, pois são
essas medicações (principalmente as 2 ultimas) que
CAUTELA EM: pacientes com pancreatite prévia.
evidenciaram proteção cardiovascular.