SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Hipoglicemianres não insulínicos x insulina..... 3
3. Sulfonilureias................................................................ 5
4. Glinidas (metiglinidas)............................................... 9
5. Biguanidas...................................................................12
6. Glitazonas ou tiazolidinedionas (TZD)..............15
7. Inibidores de alfa-glicosidase..............................19
8. Inibidores de DPP-IV (gliptinas)..........................22
9. Análogos de GLP-1.................................................25
10. Inibidores de SGLT2..............................................28
11. Recomendações gerais para o uso de
medicamentos antidiabéticos...................................32
12. Insulinoterapia.........................................................33
Referências bibliográficas .........................................44
ANTIDIABÉTICOS 3

1. INTRODUÇÃO apresentar uma grave hiperglicemia.

Caso ela não seja tratada, podem
A diabetes mellitus (DM) consiste
manifestar quadros de retinopatia,
numa doença metabólica caracteri-
nefropatia, neuropatia e outras com-
zada por hiperglicemia crônica, ten-
plicações sistêmicas de alta morbi-
do repercussões sistêmicas, de longo
mortalidade. Dessa forma, além do
médio-longo prazo, que desenca-
tratamento não farmacológico (mu-
deiam descompensações metabóli-
dança no estilo de vida e introdução
cas aguda. Em relação a sua etiopa-
de uma dieta específica) a adminis-
togenia, a DM pode ser manifestar
tração de fármacos antidiabéticos
por conta de um déficit de insulina
orais e injetáveis não insulínicos e/
(absoluto ou relativo) e/ou uma resis-
ou de insulinoterapia.
tência insulínica. No entanto, ambas
vias resultam na redução do uso peri-
férico de glicose e aumento de glico- 2. HIPOGLICEMIANRES
neogênese hepática. NÃO INSULÍNICOS X
Sendo uma das doenças crônicas INSULINA
que mais atinge a população mundial A depender da demanda do pacien-
(estima-se 415 milhões, com proje- tes, a terapia farmacológica recorrida
ção de aumento de 470 milhões de varia entre uso de hipoglicemiante
casos em 2035), sendo o Brasil o 4º não insulínico (monoterapia ou com-
país com maior incidência (aproxima- binado), insulinoterapia ou uma asso-
damente 12 milhões de diagnostica- ciação entre os dois.
dos). Vale ressaltar que é a 9ª doença
Dentre os hipoglicemiantes não in-
que mais incapacita, em termos de
sulínicos – maioria de administração
anos, os brasileiros, ao ponto que cer-
oral –, temos biguanidas, glitazonas,
ca de 12% do total gasto com atenção
sulfonilureias, glinidas, inibidores da
em saúde no Brasil está direcionada
DPP-IV, análogos da GLP-1, inibido-
com sua relativa alta morbimortali-
res da SGLT-2 e inibidores da alfa-
dade. Sendo assim, há uma redução
-glicosidase. Geralmente, é indicado
na qualidade de vida do paciente,
o uso desses antidiabéticos nas se-
além de acarretar numa sobrecarga
guintes ocasiões:
familiar e na sociedade, por conta da
perda de produtividade no trabalho, • Nos pacientes pré-diabéticos ou
aposentadoria precoce e mortalidade DM2, em que há manutenção/reci-
prematura que a DM pode resultar. diva da hiperglicemia mesmo após
Os pacientes com DM, por conta da o tratamento não farmacológico
falta relativa ou absoluta de insulina (mudanças no estilo de vida);
e/ou da resistência insulínica, podem
ANTIDIABÉTICOS 4

• Em pacientes DM2 com grau leve uma variedade de mecanismos; no pân-

a moderado de hiperglicemia;
• Após a estabilização clínica e tra-
tamento insulínico (dose de ataque
antes do controle hipoglicemiante)
em pacientes DM2 com sintomas
de hiperglicemia (grau grave).
creas, aumenta o estresse oxidativo, re-
duzindo ulteriormente a secreção de in-
sulina por conta da indução de apoptose
das células beta-pancreáticas; no rim,
pode induzir uma nefroesclerose diabé-
ticas (doença renal crônica); no cérebro,
por conta da cetoacidose diabética, há
uma redução na osmolalidade plasmá-
tica, podendo edemaciar.

Esses fármacos orais

Já a insulinoterapia, é recomendada
para pacientes: com DM1; em fase
tardia do DM2; e com glicotoxicidade
ou insulinopenia em qualquer fase do
DM2.
SE LIGA! A glicotoxicidade consiste
nas altas concentrações de glicose que
causam complicações sistêmicas em
nosso corpo. Nos músculos, a hipergli-
cemia interfere na ação da insulina por
Podemos triar a melhor opção tera-
pêutica a partir da função da célula
beta nas ilhotas pancreáticas. Abaixo,
temos um gráfico que exemplifica tal
ideia. À medida que um indivíduo com
diabético “continua sua vida” sem o
tratamento ideal, maior a chance de
cronificar a DM2, mais se aproximan-
do da fase 4. Quando o paciente de
DM2 chega na fase 4, ele se compor-
ta como um DM1.

Antidiabético oral Combinação de Insulinoterapia plena.

Combinação com Pode ou não associar
(monoterapia)) antidiabéticos
insulina noturna com um sensibilizador
orais
de insulina
Figura 1. Terapia ideal em pacientes DM2 em função do funcionamento das células beta do pâncreas. Fonte: https://
slideplayer.com.br/slide/9552744/
ANTIDIABÉTICOS
CONCEITO! As ilhotas pancreáticas
(ilhotas de Langerhans/pâncreas en-
dócrino) consiste num conjunto de
células especiais no parênquima pan-
creático responsáveis pela sua secre-
ção endógena de hormônios que agem
como reguladores do metabolismo da
glicose. Dessa forma, a ilhota é formada
pelos seguintes tipos celulares:
• Células alfa: Secretam glucagon,
que tem como papel metabólico a
hiperglicemia;
• Células beta: Secretam insuli-
na, sendo seu papel metabólico a
hipoglicemia;
• Células delta: Produzem somatos-
tatina, hormônio inibitório que traba-
lha no feedback negativo do GH, do
TSH, de hormônios gastrointestinais,
de hormônios pancreáticos (gluca-
gon e insulina) e do suco pancreático.
Ducto
Célula delta
Hemácia
Ácino
pancreático
Ilhota de Célula Célula
Langerhans beta alfa
Figura 2. Imagem aumentada de uma ilhota de Lan-
gerhans/pancreática. Fonte: https://saudecelulahumana.
blogspot.com/2016/09/o-que-sao-ilhotas-de-lan-
gerhans.html?view=flipcard
5
3. SULFONILUREIAS
As sulfonilureias são fármacos que
atuam como secretagogos de in-
sulina independente, ou seja, esti-
mulam a secreção basal de insulina
pelas células β da ilhota pancreáti-
ca. Por aumentarem a liberação de
insulina no sangue, esses ADO são
hipoglicemiantes.
CONCEITO! Os secretagogos insulíni-
cos independentes atuam estimulando
a secreção de insulina independente
da presença de açúcar no meio. Nesse
grupo, temos as sulfonilureias e glinidas.
Portanto, possuem maior predisposição
de desencadear um quadro preocupan-
te de hipoglicemia no paciente, prin-
cipalmente se administrada de forma
errônea.
Já os secretagogos insulínicos depen-
dentes estimulam a secreção de insulina
quando há a administração de glicose
no corpo. Assim, são mais seguros que
os secretagogos independentes, pois
necessitam de um aumento de glicose
sérica para sua eficácia, evitando possí-
veis hipoglicemias.
As principais drogas desse grupo são:
glibenclamida, glicazida, glimepi-
rida, glipizida e clorpropamida. As
duas primeiras são bastante usadas
pelo SUS.
Em geral, são antidiabéticos com uma
alta efetividade no tratamento da hi-
perglicemia, aumentando os níveis
séricos de insulina basal:
ANTIDIABÉTICOS
• Redução da glicemia em jejum:
60 a 70 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 1,5 a 2%.
A posologia das sulfonilureias se-
guem a seguinte dosagem:
• Clorpropamida: 125 a 500 mg, 1
a 2 tomadas por dia;
• Glibenclamida: 2,5 a 20 mg, 1 a
2 tomadas por dia. Dose inicial de
2,5 a 5 mg/dia;
• Glipizida: 2,5 a 20 mg, 1 a 2 to-
madas por dia;
• Glicazida (liberação imediata): 40
a 320 mg, 1 a 2 tomadas por dia;
• Glicazida MR (liberação prolon-
gada): 30 a 120 mg, 1 a 2 toma-
das por dia;
• Glimepirida: 1 a 8 mg, 1 a 2 toma-
das por dia.
Diante a alta potência hipoglicemian-
te, pode se prolongar durante todo o
dia, atuando, principalmente na insu-
linemia basal em platô.
CONCEITO! A insulinemia basal consis-
te no nível sérico de insulina no organis-
mo durante o jejum. Ele se mantém rela-
tivamente constante num ciclo diário. Já
a prandial (em bólus), ocorre após uma
refeição, sendo representada por picos
de insulina secretadas com o aumento
hiperglicêmico.
6
O uso das sulfonilureias apresenta
como vantagens: é uma droga bas-
tante usada e difundida; redução rela-
tivamente maior da HbA1c; redução do
risco de complicações microvasculares
(retinopatia, nefropatia e neuropatia).
No entanto, vale destacar que não foi
comprovado sua eficácia em complica-
ções macrovasculares (AVE e IAM).
Farmacocinética e
farmacodinâmica
As sulfonilureias são administradas na
via oral e, ao serem absorvidas, se li-
gam a proteínas séricas. Quase todas
são 100% biotransformadas pelo fí-
gado – por isso, cuidado ao administra-
rem esse fármaco em hepatopatas -, e
excretadas nas vias renal e hepática.
No entanto, como exceção, temos a
clorpropamida, em que 30% dela é ex-
cretada pelo rim sem passar pelo fíga-
do, sendo relativa potência nefrotóxica.
A duração de sua ação consiste por
12 a 24 horas.
O principal mecanismo de ação que
aumenta a liberação insulínica é fei-
to por meio da ação inibitória desse
fármaco, bloqueando os canais de K+
sensíveis a ATP. Esse bloqueio re-
sulta numa despolarização, repercu-
tindo no influxo de Ca2+ e exocitose
de insulina. Além desse mecanismo,
as sulfonilureias também diminuem,
discretamente, a gliconeogênese e
aumenta, discretamente, na sensibi-
lidade periférica insulínica.
ANTIDIABÉTICOS 7

Efeitos adversos e especificadamente, ele pode cau-

contraindicações sar efeito dissulfiram (intoxicação
por aldeído após ingestão alcóoli-
As sulfonilureias apresentam como
ca – paciente apresenta rubor facial,
efeitos adversos: hipoglicemia, pela
sudorese e náusea) e hiponatremia
hiperinsulinemia, principalmente em
(principalmente quando associada a
idosos, etilistas, desnutridos, nefro-
um tiazídico), além de não reduzir o
patas e hepatopatas; ganho pon-
risco de retinopatia e aumentar, dis-
deral. Em relação a clorpropamida,
cretamente, a pressão arterial.

SAIBA MAIS!
No cenário científico, há um certo debate sobre o efeito cardiotóxico que a sulfonilureias pode
causar no tecido miocárdico. Por conta de seu mecanismo inibidor de canal de potássio, evi-
dências apontam que há uma probabilidade de interferir no inotropismo, interferindo no pré-
-condicionamento do miocárdio à isquemia. Embora estudos mais recentes não confirmaram
esse efeito, ele parece não ocorrer com a glicazida MR 30 mg

Já as contraindicações desses fár- hipoglicemiante do paciente pela

macos, temos:
• Absoluta: Gravidez e lactação. No
entanto, vale destacar que é a gli-
benclamida, dentre as outras sul-
fonilureias, é a que menos ultra-
passa a barreira placentária e, por
isso, é usada como uma alternativa
à insulina na diabetes gestacional;
• Relativas: Insuficiência renal, pois,
nesses pacientes, há uma disfun-
ção na taxa de filtração, reduzin-
do o teor da eliminação renal, po-
dendo intensificar a hipoglicemia;
insuficiência hepática, pois esses
pacientes não conseguem atender
necessariamente as demandas
metabólicas glicêmicas no cor-
po, podendo intensificar o quadro
falta de reserva de glicose, levando
a um possível coma.
Em pacientes idosos e/ou com dis-
função renal leve, caso necessite uso
de alguma sulfonilureia, a glipizida ou
glimepirida são opções mais seguras.
Isso ocorre devido a metabolização
hepática desses fármacos em produ-
tos inativos e com excreção predomi-
nantemente renal.
Interação medicamentosa
O uso de sulfonilureias combinadas
com alguns outros fármacos, podem
intensificar ou reduzirem sua eficácia
terapêutica:
ANTIDIABÉTICOS 8

• Fármacos que podem aumentar • Fármacos que podem aumentar

os efeitos da sulfonilureias: An-
tifúngicos azóis betabloqueadores,
cloranfenicol, claritromicina, inibi-
dores da monoaminoxidase, pro-
benecida, salicilatos, sulfonamida;
os efeitos da sulfonilureias: An-
tipsicóticos atípicos, corticosteroi-
des, diuréticos, niacinas, fenotiazí-
nicos, simpaticomiméticos.

FLUXOGRAMA DAS SULFONILUREIAS

Aumento da
secreção de insulina

Influxo de cálcio

Bloqueio do canal de
Mecanismo
K+ sensíveis a ATP

Redução de 60 a 70 mg/dL
na glicemia em jejum
Alta efetividade
Redução de 1,5 a
2% na Hb1Ac

Muito usada

Vantagens ↓ relativa da Hb1Ac

SULFONILUREIAS ↓ de riscos de complicações

microvasculares

↑ de ganho ponderal
Efeitos adversos
Exemplos: Hipoglicemia
Glibenclamida
Glicazida
Glimepirida Gravidez
Glipizida
Clorpropamida
Insuficiência hepática

Contraindicações Lactantes

Insuficiência renal

Pacientes com DAC

(somente a glibenclamida
ANTIDIABÉTICOS
4. GLINIDAS
(METIGLINIDAS)
As glinidas, assim como as sulfonilu-
reias, são fármacos que agem como
secretagogos de insulina independen-
te, aumentando a liberação desse hor-
mônio no sangue. Assim, também são
hipoglicemiantes, embora, por apre-
sentarem meia-vida mais curta e ação
mais intensa pontualmente, são indica-
dos no controle da insulinemia prandial.
As principais representantes dessa
classe são repaglinida e nateglinida.
No entanto, diferente das sulfonilu-
reias, essas duas não são disponibili-
zadas pelo SUS.
Essas drogas possuem uma alta efe-
tividade no controle glicêmico, em-
bora ela seja menor que o efeito das
sulfonilureias:
• Redução da glicemia em jejum:
20 a 30 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 1 a 1,5%.
Em relação a sua posologia, temos:
• Repaglinida: 0,5 a 16 mg, 3 to-
madas por dia. Administrada antes
das refeições;
• Nateglinida: 120 a 360 mg, 3 to-
madas por dia. Administrada sem-
pre antes das refeições.
9
Seu uso possui como vantagens:
maior flexibilidade das doses; redu-
ção da variabilidade da glicose pós-
-prandial; redução do espessamento
médio intimal carotídeo – específico
do uso da repaglinida.
Farmacocinética e
farmacodinâmica
As glinidas são administradas via
oral antes das refeições, tendo boa
absorção. São biotransformadas no
fígado em metabólitos inativos co-
nhecidos como CYP3A4. São excre-
tadas pela bile.
CONCEITO! O citocromo P450 3A4
ou CYP3A4 é uma enzima de grande
importância no metabolismo dos mamí-
feros, pois ela atua na oxidação de me-
dicamentos, toxinas e alimentos xeno-
bióticos ao organismo, inativando-as e
facilitando sua excreção do corpo. Além
disso, atuam na síntese colesterol e são
as enzimas mais envolvidas em intera-
ções medicamentosas.
Como secretagogo, seu mecanismo
de ação ocorre por meio da estimula-
ção a secreção de insulina, após esse
fármaco se fixar na célula beta, em um
local distinto que a sulfonilureia se liga-
ria, fechando os canais de K+ sensíveis
a ATP. Assim, é iniciado aquela cascata
metabólica presente na classe anterior.
No entanto, diferente delas (principal-
mente da glibenclamida), as glinidas
são relativamente seletivas para canais
de K presentes nas células beta.
ANTIDIABÉTICOS 10

Sulfonilureia
ou glinidas Canal de K+
sensível a ATP

DESPOLARIZAÇÃO
Canal de Ca2+
dependente de
voltagem

¶$Ċ77Ş‹Ċ"6$"
5] ĊŞ‹5] 

Insulina

Figura 3. Mecanismo de ação dos secretagogos independentes. Fonte: https://pharmdaid.com/2018/09/09/

pharmacology-of-diabetes/

Efeitos adversos e Justamente por conta dessa menor

contraindicações
Os efeitos adversos das glinidas
correspondem a: hipoglicemia (me-
nos acentuada que a da sulfonilureia);
ganho ponderal discreto.
Já como contraindicações: gravidez;
uso de repaglinida concomitante a
genfibrozila – isso ocorre por causa
de interação medicamentosa resul-
tante, podendo causar uma hipogli-
cemia severa.
hiperglicemia, as glinidas NÃO são
contraindicadas em pacientes com
insuficiência hepática ou renal
Interação medicamentosa
Se lembram da CYP3A4? Esse cito-
cromo, metabólito hepático das gli-
nidas, sofre interferência na eficá-
cia terapêutica do seu pró-fármaco
(a própria glinidas) quando intera-
gem com alguns medicamentos que
podem potencializar ou diminuir o
ANTIDIABÉTICOS 11

efeito hipoglicemiante, principalmen- • Reduzem o efeito hipoglice-

te quando é administrado a repagli-
nida. Isso ocorre, porque esses medi-
camentos podem, respectivamente,
inibir a metabolização da repaglini-
da em CYP3A4 ou induzirem a sua
formação.
• Aumentam o efeito hipoglice-
miante da repaglinida por INI-
BIREM a produção de CYP3A4:
Itraconazol, fluconazol, eritromici-
na e claritromicina;
miante da repaglinida por INDU-
ZIREM a produção de CYP3A4:
Barbitúricos, carbamazepina e
rifampicina.
Portanto, quando houver necessida-
de da administração das glinidas com
um desses fármacos, devemos fazer
um reajuste em sua dosagem, au-
mentando, caso o medicamento re-
duza o efeito, e diminuindo, caso ele
o intensifique.

Aumento da
FLUXOGRAMA DAS GLINIDAS secreção de insulina

Influxo de cálcio

Bloqueio do canal de
Mecanismo
K+ sensíveis a ATP

Redução de 20 a 30 mg/dL
na glicemia em jejum
Alta efetividade
Redução de 1 a
1,5% na Hb1Ac

Flexibilidade nas doses

↓ variabilidade da
Vantagens
glicose pós-prandial
GLINIDAS ↓ do espessamento médio
intimal carotídeo (repaglinida)

↑ de ganho ponderal
Efeitos adversos
Exemplos:
Hipoglicemia
Repaglinida
(menor que a sulfa.)
Nateglinida

Gravidez

Contraindicações Lactantes

Uso de repaglinida
com genfibrozila
ANTIDIABÉTICOS 12

5. BIGUANIDAS • Metformina convencional (libe-

A metformina, o medicamento prin-
cipal dessa classificação, consiste
num sensibilizador à insulina. Dife-
rente dos secretagogos, ele não atua
aumentando a secreção de insulina,
mas sim diminuindo a resistência in-
sulínica no paciente DM2.
É a primeira opção de tratamento,
quando o paciente não possui algu-
ma contraindicação, sendo uma op-
ção distribuída pelo SUS a pacientes
pré-diabéticos e com DM2 (metfor-
mina convencional). Possui uma alta
efetividade:
• Redução da glicemia em jejum:
60 a 70 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 1,5 a 2%.
A posologia das biguanidas pode ser
feita através de dois medicamentos:
ração imediata): 1.000 a 2.550
mg, 2 ou 3 tomadas por dia. Geral-
mente, a dose inicial pode ser de
500 mg ou 850 mg por tomada;
• Metformina XR (liberação pro-
longada): 1.000 a 2.550 mg, 2 ou
3 tomadas por dia. Sua dose inicial
é de 500 mg por tomada. Por con-
ta da liberação prolongada, a XR
tem intuito de amenizar os efeitos
adversos.
A metformina, dentre os outros ADO,
possui como vantagens no uso: é
uma droga bastante usada e difun-
dida; redução relativamente maior da
HbA1c; diminuição dos eventos car-
diovasculares; prevenção do DM2;
melhora o perfil lipídico; diminuição
do peso

SAIBA MAIS!
Estudos recentes comprovam que a metformina possui um considerável potencial redutor de
risco cardiovascular no DM2, por alterar o metabolismo lipídico ao inibir a lipólise, diminuindo
os níveis séricos de triglicerídeos, ácidos graxos e LDL e aumentando discretamente o de
HDL. Além disso, ela melhora as funções endoteliais, provocando uma leve queda nos índices
pressóricos, e reduz o peso dos indivíduos. Assim, é um medicamento que deve ser avaliado
na terapia de uma síndrome metabólica.

Além de sua eficácia no tratamen- (SOP). Pacientes com SOP usual-

to de DM2, a metformina também mente apresentam resistência insu-
é uma opção terapêutica em casos línica além do ganho ponderal. Nes-
de síndrome do ovário policístico ses casos, a metformina pode auxiliar
ANTIDIABÉTICOS
nessa diminuição da resistência e do
aumento do peso, além de induzir a
ovulação e facilitando uma possível
gestação.
Farmacocinética e
farmacodinâmica
A metformina possui boa absorção
pela mucosa gastrointestinal, sen-
do a administração de escolha a via
oral. Ela não se liga a carregadores
e outras proteínas séricas e nem so-
fre biotransformações ao longo de
seu percurso. Sua excreção é por via
renal.
Esse fármaco atua na sensibilização
insulínica por meio de três mecanis-
mos de ação:
• Inibição da gliconeogênese he-
pática, principal mecanismo hi-
perglicemiante durante o jejum em
pacientes DM2;
• Aumento da sensibilização da
insulina nos tecidos periféricos,
melhorando a captação de glicose
e seu uso no músculo esquelético;
• Redução do turnover de glicose
no leito esplênico.
Ao nível celular, nas células mus-
culares esqueléticas, as biguanidas
induzem o aumento nas atividades
13
das proteínas de membrana tirosina-
-quinase (PTK), estimulando a trans-
locação intracelular de GLUT-4 até a
membrana das células-alvo. Assim,
permite-se uma maior sensibilida-
de insulínica e, portanto, uma melhor
captação.
Já nos hepatócitos, há a inibição do
complexo I da cadeia respiratória mi-
tocondrial pela metformina, reduzin-
do a ação da proteína cinase ativada
pela AMP, enzima importante na ex-
pressão de genes que induzem a gli-
coneogênese no fígado.
Efeitos adversos e
contraindicações
A metformina tem como efeitos ad-
versos: adversidades gastrointesti-
nais, como desconforto abdominal,
diarreia e náuseas; deficiência de vi-
tamina B12; risco de acidose lática
(evento mais raro).
Já em relação as contraindicações:
gravidez; insuficiência renal grave
(TFG < 30 mL/min/1,73 m3); insufici-
ência hepática; insuficiência cardíaca
grave e descompensada; insuficiên-
cia pulmonar; acidose grave.
Vale ressaltar que, em caso de insufi-
ciência renal moderada (TFG entre 30
e 40 mL/min), a dose é reduzida em
50%.
ANTIDIABÉTICOS 14

FLUXOGRAMA DAS BIGUANIDAS

Inibição da ↓ da resistência
gliconeogênese hepática insulínica periférica

Inibição do complexo I ↑ translocação de

da cadeia respiratória GLUT4 até a membrana
mitocondrial dos hepatócitos

↑ na a atividade das
PTK nas células musculares
Mecanismo esqueléticas e adipócitos

Redução de 60 a 70 mg/dL
na glicemia em jejum
Alta efetividade
Redução de 1,5 a
2% na Hb1Ac

Bastante usada e tolerada

↓ relativa da Hb1Ac

↓ eventos CV
Vantagens
Prevenção de DM2

↓ do peso
BIGUANIDAS

Melhora no perfil lipídico

Sintomas do TGI: desconforto

Exemplos: abdominal, diarreia e náuses
Metformina
Metformina XR Efeitos adversos Deficiência de vitamina B12

Risco de acidose lática

Gravidez

Insuficiência renal grave

Insuficiência cardíaca
grave e descompensada
Contraindicações
Acidose grave

Insuficiência pulmonar

Insuficiência hepática
ANTIDIABÉTICOS
6. GLITAZONAS OU
TIAZOLIDINEDIONAS
(TZD)
Como as biguanidas, as TZDs são
uma classe de fármaco que atua na
sensibilização periférica de insulina,
principalmente nos tecidos muscular
estriado e adiposo. Também atua nos
hepatócitos.
As principais TZDs são representa-
das pelas pioglitazona, troglitazona
e rosiglitazona. No entanto, somen-
te a primeira é a escolha terapêutica
nessa classe, visto que a rosiglitazo-
na e troglitazona foram retiradas do
mercado mundial por conta de au-
mentar, respectivamente, os riscos de
eventos macrovasculares (como IAM
e AVE) e de danos hepáticos.
Possui uma relativa alta efetividade:
• Redução da glicemia em jejum:
35 a 65 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 0,5 a 1,4%.
Em relação a sua posologia:
• Pioglitazona: 15 a 45 mg, 1 to-
mada por dia. Preferencialmente,
inicia-se com a dose mínima de 15
mg, aumentando a dose em 15 mg
em 15 mg de acordo com a redução
15
de Hb1Ac. Monitorar se há apareci-
mento de algum efeito adverso du-
rante o aumento de dose.
As vantagens garantidas com o uso
das TZDs consistem em: prevenção
de DM2 em pacientes pré-diabéticos;
melhora o perfil lipídico; redução da
gordura hepática; raramente causa
hipoglicemia; redução relativamente
maior de Hb1Ac; redução do espes-
samento médio intimal carotídeo.
Vale ressaltar que é uma boa escolha
na redução da hiperglicemia do DM2,
principalmente quando associada
à metformina, a alguma sulfonilu-
reia ou à insulinoterapia. Assim, ela
é bem tolerada, mesmo em monote-
rapia ou em combinação com outros
antidiabéticos. Diferente das demais,
ela atua a nível genômico, demoran-
do um pouco mais para surtir efeito.
No entanto, é mais dispendioso e não
está disponível no SUS.
Da mesma forma que a metformina,
o uso de TZDs proporciona a redução
da resistência insulínica em pacien-
tes com SOP, auxiliando o processo
de ovulação. No entanto, ela não au-
xilia na perda de peso, não sendo um
medicamento de escolha caso a pa-
ciente apresente ganho ponderal por
conta da SOP.
ANTIDIABÉTICOS 16

SAIBA MAIS!
Estudos recentes trazem a eficácia desses fármacos em paciente com esteatose hepática,
embora esse uso tenha caráter off label, ou seja, na bula não consta o uso de TZDs como
escolha no tratamento desse distúrbio.

Farmacocinética e
farmacodinâmica
As TZDs são administradas por via
oral. Após serem absorvidas para o
sangue, se ligam fortemente à albu-
mina sérica. Sofrem biotransforma-
ção hepática pelas enzimas CYP450,
produzindo metabólitos ativos e ina-
tivos como, sendo a grande maioria
excretada pela bile e nas fezes; sua
eliminação renal é negligenciável.
CONCEITO! Os receptores ativados
por proliferadores de peroxissoma
tipo gama (PPARγ) são receptores
nucleares que atuam como fatores de
transcrições de estruturas intracelulares
de extrema importância no mecanismo
de sensibilização à insulina em adipóci-
tos. Essa ação metabólica influência di-
retamente no aumento da captação de
glicose pelos músculos esqueléticos e
fígado.

Insulina

9 ‹57≠Ċ$

#65Ă◊75Ġ≠

Figura 4. A nível celular, mecanismo de ação das TZDs na sensibilização à insulina em adipócitos. Fonte: http://tme-
dweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/thiazolidinediones
ANTIDIABÉTICOS 17

Por serem agonistas seletivos do li- Efeitos adversos e

gante do PPAR-gama, o mecanis- contraindicações
mo de ação das TZDs consiste no
As TZDs possuem como efeitos ad-
aumento da transcrição de genes
versos: retenção hídrica; anemia; ga-
responsivos à insulina que atuam es-
nho ponderal (há aumento do tecido
timulando a proliferação de adipóci-
subcutâneo por conta da proliferação
tos sensíveis à insulina (nas regiões
de adipócitos); edemas; insuficiên-
da pernas, quadril, braços e glúteos).
cia cardíaca; osteopenia (propiciando
Esse mecanismo atua também na
fraturas ósseas). Em relação a piogli-
estimulação de GLUT4, promovendo
tazona, ela pode aumentar o risco de
maior captação de glicose nos mús-
neoplasia vesical; já a rosiglitazona,
culos, adipócitos e hepatócitos.
está relacionadas a eventos cardio-
Assim, a consequência resultante vasculares e AVE.
desse mecanismo consiste redução
As contraindicações dessa classe
da resistência insulínica, a qual se as-
de fármaco são: insuficiência cardíaca
semelham bastante com o resultado
NYHA III ou IV (por conta da formação
da metformina. No entanto, o efeito
edematosa que pode descompensar
predominante dessa classe é na cap-
a insuficiência); insuficiência hepática;
tação de glicose pelos tecidos perifé-
gestação.
ricos, sendo a redução da gliconeo-
gênese efeito secundário – o oposto
corre com a metformina.
ANTIDIABÉTICOS 18

FLUXOGRAMA DAS GLITAZONAS

Proliferação de adipócitos Aumento na transcrição ↑ da atividade transportadora da GLUT5 no

sensíveis a insulina de genes no adipócito músculo, adipócitos e hepatócitos

Mecanismo São agonistas seletivos do

ligante do PPAR-gama
Redução de 35 a 65 mg/dL
na glicemia em jejum
Alta efetividade
Redução de 0,5 a 1,4% na Hb1Ac

Rara hipoglicemia

↓ relativa da Hb1Ac

Melhora no perfil lipídico

Vantagens
Prevenção de DM2

↓ da gordura hepática

↓ do espessamento
médio intimal carotídeo
GLITAZONAS
OU TZDS Anemia

↑ do ganho ponderal

Insuficiência cardíaca
Exemplos:
Pioglitazona Retenção hídrica
Troglitazona
Efeitos adversos
Rosiglitazona
Edema

Osteopenia

↑ risco de neoplasia
vesical (pioglitazona)
↑ risco de eventos
CV e de AVE (rosiglitazona)

IC NYHA
trocar
III e IV

Contraindicações Gestante

Insuficiência hepática
ANTIDIABÉTICOS
7. INIBIDORES DE
ALFA-GLICOSIDASE
Os inibidores de alfa-glicosidase atu-
am retardando a absorção de glico-
se pela mucosa intestinal, reduzindo
a elevação glicêmica pós-prandial,
sendo fármacos usados quando o pa-
ciente DM2 apresenta glicemia de je-
jum normal, porém perfil de hipergli-
cemia pós-prandial. No entanto, esse
medicamento não é a primeira esco-
lha por conta de seus diversos efeitos
adversos no TGI.
São representantes dessa classe
acarbose, miglitol e voglibose, exis-
tindo apenas a acarbose no mercado
brasileiro.
Por conta de seu mecanismo de ação,
a acarbose possui uma efetividade
intermediária:
• Redução da glicemia em jejum:
20 a 30 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 0,5 a 1%.
Assim, a posologia dessa droga se
apresenta dessa forma:
• Acarbose: 50 a 300 mg, 3 toma-
das por dia, após a refeição.
A acarbose possui como vantagens
terapêuticas: prevenção de DM2 em
pacientes pré-diabéticos; redução do
espessamento médio intimal carotí-
deo; melhora do perfil lipídico; redução
19
da glicemia pós-prandial; raramente
causa hipoglicemia; diminuição dos
eventos cardiovasculares.
Mesmo não sendo a droga de esco-
lha, ela pode ser usada como 2ª dro-
ga de escolha, sendo associada com
a metformina, principalmente quando
o paciente apresenta picos hipergli-
cêmicos pós-prandial.
Farmacocinética e
farmacodinâmica
A arcabose é administrada via oral,
sendo POUCA absorvida pela muco-
sa intestinal. Ela é biotransformadas
por bactérias intestinais, liberando os
metabólitos que serão filtrados e ex-
cretados por via renal.
O mecanismo de ação desse fár-
maco atua na inibição de enzimas
localizadas na borda em escova das
microvilosidades intestinas: as alfa-
-glicosidase. Essas estruturas são
capazes de hidrolisarem carboidratos
mais complexos em monossacaríde-
os, como a glicose. Assim, a inibição
atrasa a digestão do carboidrato após
a refeição, liberando, aos poucos, gli-
cose na corrente sanguínea.
Efeitos adversos e
contraindicações
Dentre os efeitos adversos da arca-
bose, temos: distúrbios gastrointesti-
nais como flatulência, distensão ab-
dominal, cólicas intestinais e diarreia,
ANTIDIABÉTICOS 20

por conta da má absorção dos carboi-

dratos pelo organismo, possibilitando
uma maior substrato para o metabo-
lismo bacteriano da flora intestinal
(isso limita o uso do medicamento
em pacientes com doença intestinal
inflamatória (DII), úlceras de cólon e
obstrução intestinal); hipoglicemia
severa, quando associada a insuli-
noterapia ou ADO secretagogo sem
ajuste da dose.
NA PRÁTICA! Caso um paciente che-
gue DM2 com redução do nível dos ní-
veis de consciência e faça uso de acar-
bose associado a insulinoterapia ou
ADO secretagogos, podemos suspeitar
de hipoglicemia severa, pois, enquanto
essas drogas agem potencializando a
redução da glicemia, a outra impede que
haja quebra de carboidrato em glicose.
Portanto, o tratamento ideal seria admi-
nistração de solução com glicose por via
oral, pois a acarbose não impede a ab-
sorção de glicose, mas sim a quebra de
carboidrato nesse monossacarídeo.

Esse inibidor de alfa-glicosidase é ape-

nas contraindicado em gestantes.
ANTIDIABÉTICOS 21

FLUXOGRAMA DOS INIBIDORES DE ALFA-GLICOSIDASE

↓ da absorção de glicose no sangue

↓ da formação de glicose

Inibição da ação da
Mecanismo alfa-glicosidase no TGI

Redução de 20 a 30 mg/dL
na glicemia em jejum
Efetividade intermediária
Redução de 0,5 a 1% na Hb1Ac

Rara hipoglicemia

↓ glicemia pós-prandial

Melhora no perfil lipídico

Vantagens
INIBIDORES
DE ALFA- Prevenção de DM2
GLICOSIDASE
↓ de eventos CV

Exemplos:
↓ do espessamento
Acarbose médio intimal carotídeo
Miglitol
Voglibose Distúrbios GI: flatulência,
distensão abdominal, cólicas
intestinais e diarreia
Efeitos adversos
Hipoglicemia severa quando é
associada, sem ajuste na dose, a insulina
exógena OU secretagogo

Gestante

DII
Contraindicações
Úlceras em cólon

Obstrução intestinal
ANTIDIABÉTICOS 22

8. INIBIDORES DE DPP-IV de glicose. Diferente dos secretago-

(GLIPTINAS)
Os inibidores de dipeptidil proteina-
se-4 (DPP-4) consistem em fármacos
que atuam incretinomiméticos/se-
cretagogos insulínicos dependente
gos independentes, elas não causam
aumento de peso ou hipoglicemia,
pois a secreção de insulina é con-
trolada pelas incretinas, que atuam
quando a glicose é administrada por
via oral.

SAIBA MAIS!
As incretinas (GLP-1 e GIP) são hormônios, liberados por células enteroendócrinas responsá-
veis pela estimulação de insulina em nosso organismo, quando há administração de glicose
por via oral. Ao chegarem no trato gastrointestinal, esses hormônios aumentam e diminuem,
respectivamente, a liberação de insulina e glucagon.
A enzima responsável pela inativação dessas incretinas são as DPP-IV, regulando o feedback
da glicemia. Em pacientes DM2, há um aumento relativo nos níveis de DPP-IV por conta da
diminuição absoluta das GLP-1, inativando rapidamente a ação da incretinas.

Figura 5. Mecanismo de ação das enzimas DPP-4, relativamente aumentadas, em pacien-

tes com DM2. Fonte: https://www.wallstreetfitness.com.br/fique_por_dentro/artigo/5571/
inatividade-aumenta-riscos-de-desenvolver-diabetes-tipo-2/
ANTIDIABÉTICOS
Os principais inibidores de DPP-IV são
sitagliptina, vildagliptina, saxaglipti-
na, linagliptina e alogliptina. No en-
tanto, mesmo sendo drogas bastantes
toleráveis pela maioria dos pacientes
DM2, elas são relativamente dispen-
diosas quando comparadas com as
outras, não sendo encontradas no SUS.
Esses fármacos possuem uma efeti-
vidade intermediária:
• Redução da glicemia em jejum:
20 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 0,6 a 0,8%.
Em relação a posologia dos inibido-
res de DPP-IV, temos como doses
padrões dos:
• Sitagliptina: 50 ou 100 mg, 1 ou 2
doses por dia. Ou seja, 50mg/dose;
• Vildagliptina: 50 mg, 2 doses por
dia;
• Saxagliptina: 2,5 ou 5 mg, 1 dose
por dia;
• Linagliptina: 5 mg, 1 dose por dia;
• Alogliptina: 6,25, 12,5 ou 25 mg,
1 dose por dia.
O uso terapêutico dessa classe pos-
sui como vantagens: alta segurança
e tolerabilidade; efeito neutro no peso
corporal; raramente causa hipoglice-
mia; aumento da massa de células
beta (em modelos animais).
23
Farmacocinética e
farmacodinâmica
São administradas por via oral e não
sofrem alteração na taxa de absorção
pelos alimentos ingeridos. Em relação
a biotransformação, parte da saxa-
gliptina é transformada em metabó-
lito ativo pela CYP3A4/5. Tanto seus
metabólitos como a própria saxaglip-
tina são excretas por via renal. Alo-
gliptina e sitagliptina são eliminadas
inalteradas na urina. Por fim, somen-
te a linagliptina é excretada pelo sis-
tema enteroepático, não precisando
reajustar sua dose quando o paciente
apresentar disfunção renal, diferentes
dos outros inibidores de DPP-IV.
O mecanismo de ação desse fárma-
co atua na inibição da enzima DPP-
-IV, que regula a ação das incretinas,
como GLP-1 e GIP. Assim, há um pro-
longamento na ação das incretinas,
estimulando as células betas a pro-
duzirem insulina e inibindo a produ-
ção de glucagon pelas alfas. Assim,
quando a glicose é ingerida, a increti-
nas entra em ação por conta dos se-
cretagogos dependentes de glicose,
evitando alteração no peso.
Efeitos adversos e
contraindicações
Mesmo sendo bem tolerados, os efei-
tos adversos mais comuns desses
medicamentos são: angioedema e urti-
cárias; nasofaringite; cefaleia; náuseas;
tontura. Em relação aos efeitos raros,
ANTIDIABÉTICOS 24

são observados casos de pancreatite do medicamento. Vale lembrar que

aguda. Por fim, estudos recentes, po-
rém inconclusivos, debatem sobre a
influência dos inibidores de DPP-IV no
aumento de internações por IC.
Como contraindicação, temos a hi-
persensibilidade aos componentes
essa contraindicação é de caráter re-
lativo, podendo ser feito um reajuste
na dose do paciente – principalmen-
te os hepatopatas graves – para ele
continuar com seu uso.

FLUXOGRAMA DOS INIBIDORES DE DPP-IV

↑ secreção de insulina pelas células beta ↓ secreção de glucagon

quando tem glicose no corpo pelas células alfa

↑ relativo das incretinas

Mecanismo Inibição da ação das DPP-4

Redução de 20 mg/dL
na glicemia em jejum
Efetividade intermediária
Redução de 0,6 a
0,8% na Hb1Ac
Alta segurança e
tolerabilidade

Efeito neutro no peso

Vantagens
Rara hipoglicemia

Aumento na massa de
INIBIDORES células beta (em animais)
DE DPP-4
Náuseas

Angioedema e urticárias

Exemplos: Nasofaringite
Sitagliptina
Vildagliptina Efeitos adversos
Saxagliptina Cefaleias
Linagliptina
Alogliptina Tontura

Pancreatite agude (raro)

Hipersensibilidade aos
Contraindicações componentes do medicamento
ANTIDIABÉTICOS
9. ANÁLOGOS DE GLP-1
Essa classe de fármaco atua disponi-
bilizando peptídeos sintéticos homó-
logos a GLP-1, agindo como as incre-
tinas. Dessa forma, são considerados
secretagogos insulínicos dependen-
tes de glicose (incretinomiméticos),
atuando na redução da glicemia nos
pacientes DM2.
Os principais análogos de GLP-1 são
liraglutida, lixisenatida, dulagluti-
da e semaglutida. Da mesma forma
que as gliptinas, os análogos de GLP-
1 possuem uma ótima tolerabilidade
quando comparada com as outras
drogas, embora tenha um altíssimo
custo e, por isso, não chega a ser dis-
ponibilizada pelo SUS.
Podemos encaixar nessa classe tam-
bém a exenatida, que consiste num
mimético do GLP-1, tendo mecanis-
mo de ação semelhante aos análogos
e efeito terapêutico, efeito colateral e
contraindicação idênticas a eles.
Possuem uma efetividade interme-
diária:
• Redução da glicemia em jejum:
30 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 0,8 a 1,2%. Como ex-
ceção, a semaglutida possui maior
efetividade dentre as outras dessa
classe, alcançando até 1,8%.
Em relação a sua posologia, temos:
25
• Liraglutida: 0,6, 1,2 e 1,8 mg, 1
injeção ao dia sempre no mesmo
horário, via subcutâneo (SC), inde-
pendente do horário da refeição;
• Lixisenatida: 10 e 20 mcg, 1 inje-
ção ao dia sempre no mesmo ho-
rário, via SC independente do ho-
rário da refeição;
• Dulaglutida: 0,75 e 1,5 mg, 1 inje-
ção por semana, via SC;
• Semaglutida: 0,25 e 0,5 mg, 1 in-
jeção por semana;
• Exenatida (liberação imediata): 5
e 10 mcg, 1 injeção antes do desje-
jum e outra antes do jantar, via SC;
• Exenatida (liberação prolonga-
da): 2mg, 1 injeção por semana,
via SC.
As vantagens apresentadas pelo
tratamento com esses fármacos são:
redução do peso; redução da pressão
arterial sistólica (PAS); rara hipogli-
cemia; aumento de massa de células
betas no pâncreas; redução da varia-
bilidade da glicose pós-prandial; re-
dução de eventos cardiovasculares
e da mortalidade em pacientes com
DCV (somente liraglutida, dulaglutida
e semaglutida). Tanto a liraglutida e
a semaglutida reduzem o quadro de
nefropatia grava e proteinúria, poden-
do ser uma opção para pacientes dia-
béticos com DRC leve e moderada.
ANTIDIABÉTICOS
A liraglutida, quando usada em altas
doses (3 mg, 1 injeção diária, via sub-
cutânea), agem como droga de esco-
lha no tratamento de obesidade, pois,
em alta concentração, esse análogo
inibe a liberação de neuropeptídeo
Y (NPY) nos centros hipotalâmicos,
principal neurotransmissor que atua
no estímulo da fome.
Farmacocinética e
farmacodinâmica
Diferente os outros antidiabéticos já
abordados, os análogos de GLP-1
são injetáveis (ADI), sendo sua admi-
nistração feita por via subcutânea.
Seu mecanismo de ação é bem in-
tuitivo: no organismo, ele potenciali-
za a ação das incretinas na secreção
de insulina e inibição de glucagon,
repondo os níveis de referência des-
se hormônio no corpo, visto que pa-
cientes DM2 apresentam menos in-
cretinas. Além disso, esses análogos
26
também atuam retardando o esvazia-
mento gástrico, induzindo saciedade
e reduzindo o apetite. Isso ocorre por
conta do efeito inibidor deles a nível
hipotalâmico. Dessa forma, é favore-
cida a redução de peso.
Efeitos adversos e
contraindicações
Mesmo sendo bem tolerados, os efei-
tos adversos mais comuns desses
medicamentos são: náuseas, vômi-
tos e diarreia – por conta de seu po-
der anoréxico; aumento da frequência
cardíaca; hipoglicemia, principalmen-
te quando associada a outros secre-
tagogos. Em caso raro, paciente pode
desenvolver uma pancreatite aguda.
Da mesma forma que os inibidores
de DPP-IV, a única contraindicação,
relativa, dos análogos de GLP-1 é a
hipersensibilidade aos componentes
do medicamento.
ANTIDIABÉTICOS 27

FLUXOGRAMA DOS ANÁLOGOS DE GLP-1

↑ saciedade ↑ secreção de insulina e ↓ secreção de

↓ fome glucagon quando tem glicose no corpo

Retarda o Inibição de NPY nos

esvaziamento gástrico centros hipotalâmicos ↑ absoluto das incretinas

Atua da mesma forma que

Mecanismo as incretinas no organismo

Redução de 30 mg/dL
na glicemia em jejum
Efetividade intermediária
Redução de 0,8 a
1,2% na Hb1Ac

↓ da PAS

↓ do peso

Rara hipoglicemia

Vantagens Aumento na massa de

células beta (em animais)

↓ variabilidade da glicose pós-prandial

ANÁLOGOS ↓ quadro da nefropatia grave e

DE GLP-1 proteinúria (liraglutida e semaglutida)

↓ de eventos CV e da mortalidade em pacientes

com DCV (liraglutida, dulaglutida e semaglutida)

Exemplos: Náuseas
Liraglutida
Lixisenatida
Dulaglutida Vômitos
Semaglutida
Exenatida
Diarreia
(mimético de
GLP1) Efeitos adversos
↑ da FC

Pancreatite agude (raro)

Hipoglicemia quando
associada a outros secretagogos

Contraindicações Hipersensibilidade aos

componentes do medicamento
ANTIDIABÉTICOS
10. INIBIDORES DE SGLT2
Os inibidores de cotransportador 2
sódio-glicose (SGLT2) são os únicos
antidiabéticos que atuam na redução
relativa da glicemia por meio de uma
indução da glicosúria. Dentre as ou-
tras classes, elas são as mais novas
no mercado, e possuem uma ótima
tolerabilidade.
As principais representantes dessa
classe farmacológica são dapagliflo-
zina, canagliflozina e empagliflozina.
Em relação a redução da glicemia em
DM2, eles possuem uma eficácia
intermediária:
• Redução da glicemia em jejum:
30 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 0,5 a 1%.
A posologia referida consiste em:
• Dapagliflozina: 5 a 10 mg, 1 vez
ao dia, em qualquer horário (geral-
mente pela manhã);
• Empagliflozina: 10 a 25 mg, 1 vez
ao dia, em qualquer horário (geral-
mente pela manhã);
• Canagliflozina: 100 a 300 mg. 1
vez ao dia, em qualquer horário
(geralmente pela manhã).
Como vantagens, os inibidores de
SGLT2 apresentam: rara hipoglicemia;
redução de peso; redução da pressão
28
arterial; diminuição de internações em
pacientes com IC; redução de even-
tos cardiovasculares e da mortalida-
de em pacientes com DCV (somente
empagliflozina e canagliflozina).
Por não realizar uma redução absolu-
ta da glicemia – ou seja, ela não retira
glicose do sangue, mas sim impede
sua reabsorção no néfron -, elas po-
dem ser associadas com qualquer
outro antidiabético oral, injetável ou
insulinoterapia.
Farmacocinética e
farmacodinâmica
Os inibidores de SGLT2 são adminis-
trados por via oral, geralmente antes
da primeira refeição do dia. São bio-
transformados em glicuronidação e
metabólitos inativos. Todos são ex-
cretados, completamente, por via
renal, com exceção da canagliflozi-
na, que tem como via de eliminação
primária as vezes (30% é excretada
também na urina).
No túbulo contorcido proximal de cada
néfron, encontra-se nas membranas
apicais de cada célula tubular uma
proteína transmembrana responsável
por transportar 2 íons de Na+ e 1 mo-
lécula de glicose do lúmen tubular até
a corrente sanguínea. Essa proteína
corresponde ao cotransportador de
2 sódio-glicose, que atua na reabsor-
ção de sódio e glicose presentes no
ultrafiltrado.
ANTIDIABÉTICOS 29

Assim, o mecanismo de ação des- e aumentando a excreção urinária.

sa droga ocorre com a inibição da Além disso, ela também reduz a re-
proteína de transmembrana SGLT2, absorção de sódio, favorecendo uma
diminuindo a reabsorção de glico- diurese osmótica no paciente.
se do néfron, reduzindo a glicemia

Figura 6. Diferença do metabolismo da glicose no néfron de um diabético DM2 com e sem uso de inibidor de SGLT2.
Fonte: https://www.pharmacodia.com/yaodu/html/v1/chemicals/ffedf5be3a86e2ee281d54cdc97bc1cf.html
ANTIDIABÉTICOS 30

HORA DA REVISÃO!
As proteínas de cotransporte realiza um transporte ativo secundário, ou seja,
elas usam a energia armazenada pelo gradiente eletroquímico feito durante
o transporte ativo primário de uma substância X que, ao realizar transporte
passivo (a favor do gradiente de concentração). Assim, ao usar essa energia,
ela transporta uma substância Y contra o gradiente de concentração.
Quando a substância X e Y se direcionam para a mesma direção, a proteína
realiza um cotransporte simporte. Caso elas sejam transportadas em sentido
diferente, temos um cotransporte antiporte.
A SGLT2, ao perceber um aumento do gradiente de sódio no lúmen tubular,
ela captura 2 íons de Na+ para o meio intracelular junto com o transporte de
1 molécula de glicose contra seu gradiente de concentração. Dentro da célula,
ela se difunde para o sangue através do transporte passivo da GLUT2. Por-
tanto, a SGLT2 realiza um cotransporte simporte

Figura 7. Mecanismo de ação da SGLT2 (transporte ativo secundário – simporte). Fonte:

https://pt.khanacademy.org/science/biology/membranes-and-transport/active-transport/a/
active-transport

Efeitos adversos e depleção do volume (hiponatremia)

contraindicações
Os efeitos adversos apresentados
por esses medicamentos são: in-
fecção fúngica como candidíase (a
glicosúria modifica o pH vaginal e
peniano, predispondo infecções fún-
gicas oportunistas); infecção urinária;
poliúria; hipotensão e, na pior hipó-
tese, confusão mental por conta da
– principalmente em idosos; aumento
do LDL-c; aumento transitório da cre-
atinina; cetoacidose diabética (CAD).
Sendo assim, são contraindicados
para pacientes com: disfunção renal
moderada a grave (na melhor das hi-
póteses, essa droga não tem efeito
nenhum em pacientes renais); candi-
díase de repetição.
ANTIDIABÉTICOS 31

FLUXOGRAMA DOS INIBIDORES DE SGLT2

↓ glicemia Diurese osmótica

↑ excreção da urina

↓ reabsorção de glicose ↓ reabsorção de sódio

Mecanismo Inibição da ação das SGLT2

Redução de 30 mg/dL na glicemia em jejum

Efetividade intermediária
Redução de 0,5 a 1% na Hb1Ac

↓ da PA

↓ do peso

Vantagens Rara hipoglicemia

↓ das internações em pacientes com IC

↓ de eventos CV e da mortalidade em pacientes

com DCV (empagliflozina e canagliflozina)
INIBIDORES
DE SGLT2 Hipotensão e confusão mental (hiponatremia)

Infecções fúngicas (ex: candidíase)

Exemplos:
Dapagliflozina Infecção urinária
Canagliflozina
Empagliflozina Efeitos adversos Poliúria

↑ de LDL-c

CAD

↑ transitório de Cr

Disfunção renal moderada a grave

Contraindicações
Candidíase de repetição
ANTIDIABÉTICOS
11. RECOMENDAÇÕES
GERAIS PARA O USO
DE MEDICAMENTOS
ANTIDIABÉTICOS
Em pacientes com diagnóstico de
DM2 recente, além do incentivo a
modificações no estilo de vida – prin-
cipalmente em pacientes com mal
hábito alimentar, sedentarismo, etilis-
ta, tabagista ou portador de alguma
doença crônica –, a droga padrão ouro
administrada é a METFORMINA.
Com base nos objetivos de
controle glicêmico
Quando o paciente possuir glice-
mia inferior a 200 mg/dL e Hb1Ac
< 7,5% (sintomas leves ou assin-
tomático), o indicado é a o uso de
antidiabéticos que não aumentem
a secreção de insulina independen-
te de insulina – principalmente se o
paciente for obeso. A METFORMI-
NA é o medicamento ideal. Em caso
de intolerância, usa-se a sua forma
XR. Se persistir, trocar por um outro
antidiabético.
Já se ele apresentar glicemia supe-
rior a 200 mg/dL e inferior a 300
mg/dL, e Hb1Ac > 7,5% e < 9%
(sintomas moderados), na ausência
de manifestações severas, devemos
adicionar outro antidiabético asso-
ciada a METFORMINA. A escolha do
segundo/terceiro fármaco depende se
há predomínio no DM2 de resistência
32
insulínica ou deficiência de insulina/
falência de célula beta. Como exem-
plos temos: INIBIDORES DA DPP-4,
ACARBOSE, ANÁLOGOS DE GLP-
1, GLITAZONAS e INIBDORES DE
SGLT2. Caso o paciente apresente
perda ponderal, poderia ser adiciona-
da a combinação uma SULFONILU-
REIA ou uma GLINIDA.
Por fim, quando o paciente tiver
uma glicemia superior a 300 mg/
dL e Hb1Ac > 9% (sintomas gra-
ves), inicia-se imediatamente a
INSULINOTERAPIA.
Com base no quadro clínico
Pacientes DM2 que apresentam obe-
sidade e não conseguem controlar a
glicemia em monoterapia, o ideal é
associar a METFORMINA com algum
antidiabético que auxiliem a redução
do peso. São eles: ANÁLOGOS DE
GLP-1 e INIBIDORES DE SGLT4.
Em caso de pacientes com doen-
ça cardiovascular, é estabelecido o
uso de METFORMINA associado aos
ANÁLOGOS DE GLP-1 e/ou INIBI-
DORES DE SGLT2.
Mesmo se apresentar alguma DCV,
mas com predomínio de insuficiência
cardíaca, é preferível o uso dos INI-
BIDORES DE SGLT2, se não houver
contraindicação.
Em pacientes com doença renal
crônica leve e moderada, usa-
mos ANÁLOGOS DE GLP-1 e
ANTIDIABÉTICOS
INIBIDORES DE SGLT4, em mono-
terapia ou em combinação, caso não
haja contraindicação.
Caso haja evolução do DM2 durante
a tentativa de uma monoterapia ini-
cial, podemos associar outros anti-
diabéticos. Se o paciente não surtir
efeito terapêutico (Hb1Ac não es-
teja na meta ideal) OU apresentar
sintomas de insulinoterapia (poliú-
ria, polidipsia, perda ponderal sig-
nificante), iniciamos a INSULINOTE-
RAPIA. O recomendado, inicialmente,
seria:
• Associação dos ADO + 1 dose de
insulina basal de ação intermediá-
ria ou prolongada a noite (exemplo:
NPH-bedtime);
• Associação de ADI (análogo de
GLP-1) + insulina basal de ação
prolongada.
12. INSULINOTERAPIA
Como já foi dito, o uso de insulina
exógena consiste na terapia ideal
para pacientes: DM1; com glicotoxi-
cidade ou insulinopenia em qualquer
fase do DM2; na fase tardia do DM2.
Essa terapia atua fornecendo a con-
centração necessária de insulina que
o paciente que deixou de produzir o
hormônio OU apresentou produção
insuficiente para atender suas de-
mandas metabólicas.
A farmacocinética da insulina exóge-
na depende MUITO do tipo do uso da
33
insulina (se ela é basal ou prandial)
e de sua duração (ação curta, rápi-
da, intermediária, prolongada e bi-
fásica). No entanto, todas são admi-
nistradas, NORMALMENTE, por via
subcutânea. Caso o paciente apre-
sente uma emergência hiperglicêmi-
ca, cetoacidose diabética gravíssima,
podemos administrar insulina, de pre-
ferência a regular, por via intraveno-
sa, pois absorção será mais rápida,
mesmo que reduza sua meia-vida.
A insulinoterapia apresenta como
efeito adversos:
• Hipoglicemia: O paciente pode
apresentar cefaleia, ansiedade,
taquicardia, confusão, vertigens,
diaforeses, polifagia, visão turva,
fraqueza/fadiga;
• Aumento de massa corporal;
• Lipodistrofia: A deformidade no
tecido adiposo pode ser amenizada
pela rotação do local de aplicação;
• Reação de hipersensibilidade.
O grau de absorção da insulina
depende:
• Local de aplicação/atividade:
Quando administração via sub-
cutânea é feita em um local que
vai ser usado numa atividade pos-
teriormente, haverá uma absorção
mais rápida da insulina para a cor-
rente sanguínea, apressando o seu
pico insulínico. Isso ocorre devido
ANTIDIABÉTICOS
ao uso da musculatura que vai
acelerar a passagem do subcutâ-
neo até a circulação
◊ Exemplo: Após aplicar insu-
lina na perna, antes do café-
-da-manhã, e ir andando para
o trabalho, Eren vai apresentar
um pico insulinêmico rapida-
mente, quando comparado a
sua esposa Mikasa, que conti-
nuou em casa trabalhando;
• Grau de hidratação: Quanto mais
hidratado o paciente, maior a ab-
sorção da insulina no sangue
◊ Exemplo: Tanjirou e Nezuko
são irmãos e possuem DM1.
No entanto, a ingesta hídrica
do Tanjirou é maior que a de
Nezuko. Assim, o pico de insu-
lina do irmão apresentará du-
ração mais curta que a da irmã.
Portanto, devemos ter um conhecimen-
to sobre o tipo de insulina exógenas e
como usá-las, seja em associadas a um
ADO, ADI, a outra insulina, etc.
Tipos de insulina
Insulina basal
As insulinas basais têm como função
impedirem a produção hepática de gli-
cose de forma deliberada, mantendo
uma glicemia dentro dos valores de
referência durante o sono e as refei-
ções. Portanto, ela realiza a cobertura
34
da glicemia diária, não estando tão re-
lacionada com os picos insulinêmicos.
Nesse grupo de insulinas, em relação
a duração de sua ação no organismo,
temos:
• Insulina de ação intermediária:
NPH;
• Insulina de ação prolongada:
Glargina, detemir e degludeca.
A NPH, única insulina basal disponí-
vel no SUS, consiste no produto da
adição de zinco e protamina à insu-
lina regular. Essa combinação resulta
num complexo menos solúvel, retar-
dando a absorção no tecido subcutâ-
neo para o sangue e, assim, prolon-
gando sua ação. Normalmente, é
associada ao uso de uma insulina de
ação curta ou rápida. Por durar cer-
ca de 12 horas, ao ser administrada 2
vezes (pela manhã e pela noite), pode
fazer a cobertura basal de 24 horas.
No entanto, apresenta pico, o que a
distância fisiologicamente da insulina
basal endógena.
• Início da ação: 2 a 4 horas;
• Pico de ação: 4 a 8 horas;
• Duração do efeito: 10 a 16 horas.
A glargina é uma insulina basal de
ação prolongada mais fisiologicamen-
te próxima da insulina basal endógena
por: durar aproximadamente 24 horas
no organismo; e não apresentar um
ANTIDIABÉTICOS 35

pico insulinêmico. Por isso, a cobertura • Início da ação: 1 a 3 horas;

insulínica é satisfeita quando a glargi-
• Pico de ação: 6 a 8 horas;
na é aplicada 1 vez em qualquer horá-
rio do dia (de preferência a noite). • Duração do efeito: 18 a 22 horas.
• Início da ação: 2 a 4 horas;
• Pico de ação: Não possui; Por fim, a degludeca consiste numa
insulina de depósito, tendo uma ação
• Duração do efeito: 20 a 24 horas. bastante prolongada, dando uma co-
bertura insulínica de 42 horas! Assim,
o paciente pode ter uma melhor fle-
Já a detemir, possui em sua composi-
xibilidade quanto ao horário de sua
ção, na cadeia lateral, um ácido graxo
administração, embora ela tenha que
que se liga fortemente com albumi-
ser diária. Como desvantagem, essa
na, resultando num prolongamento
insulina é bastante dispendiosa e, por
de sua ação, se assemelhando com a
isso, pouco usada.
glargina, se assemelhando mais a in-
sulina fisiológica que a NPH. Embora • Início da ação: 1 a 2 horas;
seja administrado apenas 1 dose di-
• Pico de ação: 6 a 8 horas;
ária, da mesma forma que a glargina,
ela possui pico. • Duração do efeito: 18 a 22 horas.
Razão da infusão de glicose

Tempo desde a aplicação (horas)

Tratamento – Degludeca 0.4 U/kg

Figura 8. Gráfico do tempo da administração de degludeca em função da concentração de glicose no organismo. Fon-
te: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/203314lbl.pdf

Não é indicado associar insulina ba- repercutir com uma sobrecarga pan-
sal de ação prolongada com uma creática, excretando muito insulina,
sulfonilureia, pois o paciente pode gerando um quadro hipoglicêmico.
ANTIDIABÉTICOS
Insulina Prandial
Essas insulinas são antes das refei-
ções, complementando o esquema da
insulina basal. Elas simulam os picos de
insulina fisiológicos pós-prandial, ou da
ingestão alimentar. Assim, geralmente
todas são administradas, no máximo, 3
vezes ao dia. Elas também podem ser
administradas em caso emergenciais
de correções rápidas de hiperglicemia.
Nesse grupo de insulinas, em relação
a duração de sua ação no organismo,
temos:
• Insulina de ação curta: Regular;
• Insulina de ação rápida: Lispro,
asparte e glulisina
A regular é a única insulina pran-
dial disponível no SUS e, por conta
da menor semelhança fisiológica da
insulina prandial endógena quando
Figura 9. Início e duração de ação das insulinas exógenas. Fonte: HOWLAND, R. D.; MYCEK, M. J. Farmacologia Ilus-
trada. 3. ed. Porto. Alegre: Artmed, 2008
36
comparada as de ação rápido, podem
causar hipoglicemia.
• Início da ação: 30 minutos a 1
hora;
• Pico de ação: 2 a 3 horas;
• Duração do efeito: 5 a 8 horas.
Já a lispro, asparte e glulisina, são
análogos da regular que resultam das
modificações na sua sequência de
aminoácidos. Essas modificações re-
sultando numa absorção e início mais
rápido, além de uma duração mais
curta do pico de insulina no sangue.
As três possuem propriedades cinéti-
cas e dinâmicas similares.
• Início da ação: 5 a 15 minutos;
• Pico de ação: 30 minutos a 1 hora
e meia;
• Duração do efeito: 4 a 6 horas.
ANTIDIABÉTICOS 37

FLUXOGRAMA DOS TIPOS DE INSULINA EXÓGENA

• Início da ação: 5 a 15 minutos;

Lispro, asparte
Ação rápida • Pico de ação: 30 minutos a 1 hora
e glulisina
• Duração do efeito: 4 a 6 horas.
INSULINA
PRANDIAL
• Início da ação: 30 minutos a 1 hora;
Ação curta Regular • Pico de ação: 2 a 3 horas;
• Duração do efeito: 5 a 8 horas.

• Início da ação: 2 a 4 horas;

Ação
NPH • Pico de ação: 4 a 8 horas;
intermediária
• Duração do efeito: 10 a 16 horas.

• Início da ação: 2 a 4 horas;

INSULINA
Glargina • Pico de ação: Não possui;
BASAL • Duração do efeito: 20 a 24 horas.

• Início da ação: 1 a 3 horas;

Ação
Detemir • Pico de ação: 6 a 8 horas;
prolongada
• Duração do efeito: 18 a 22 horas.

• Início da ação: 1 a 2 horas;

Degludeca • Pico de ação: Não possui;
• Duração do efeito: 42 horas.

Condutas da insulinoterapia necessidade de ganhar ou perder

peso; se há hipoglicemia; ou algum
Primeiro, é de extrema importância
outro sintoma resultante de um efei-
deixarmos claro em nossa mente que
to adverso; se o paciente consegue
“não existe conduta padronizada
financiar um medicamento mais dis-
no tratamento da diabetes”. O tra-
pendiosos que o SUS não cobre; en-
tamento de cada paciente diabético é
tre outros.
INDIVIDUALIZADO.
Portanto, aqui focaremos em exem-
Para cada paciente, devemos le-
plos que usualmente se encaixam
var em conta suas particularidades,
no perfil dos pacientes da realidade
como: doenças crônicas já existentes;
ANTIDIABÉTICOS
brasileira e que atendam os objetivos
preconizados pela Sociedade Brasi-
leira de Diabetes.
A diretriz da Sociedade Brasileira de
Diabetes preconiza como metas no
tratamento de pacientes diabéticos:
• Glicemia pré-prandial (em jejum)
< 100 mg/dL – tolerando até 130
mg/dL;
• HbA1c < 7% - em idosos, < 8%;
• Glicemia pós-prandial de 2 ho-
ras (TOTG 120’’) < 160 mg/dL
Só relembrando: o paciente vai ne-
cessitar de insulinoterapia quando:
• Apresentar HbA1c > 9% associa-
da a um desses 3 critérios: glice-
mia > 300 mg/dL OU perda de
peso significante OU sintomas
graves e severos;
• Não atingir as metas mesmo
após tratamento combinado de
ADO.
Esquema 1: insulina basal noturna
+ antidiabéticos orais
É a escolha mais simples, comum e
eficaz para introduzir a insulinoterapia
no paciente com DM2 refratário aos
tratamentos com antidiabéticos orais,
sem atingir as metas glicêmicas.
A ideia da insulina noturna ou bedti-
me é inibir a gliconeogênese hepática
durante a madrugada, evitando uma
38
hiperglicemia até o início da manhã.
Assim, é facilitada a ação dos antidia-
béticos orais.
Nesse paciente, o ideal é associação
metformina com algum secretago-
go, como sulfonilureia, ou TZDs, que
possa atender a demanda insulínica
durante o dia do paciente. Essa te-
rapia combinada possibilita melhor
controle glicêmico com menor chance
de ganho de peso, menos episódios
de hipoglicemia, e efeito poupador de
insulina.
Análogos de GLP-1 e inibidores de
SGLT2 também podem reduzir sig-
nificativamente a hemoglobina glica-
da e o peso do paciente, quando um
desses é associado a terapia.
A dose da insulina bedtime varia de
0,1 a 0,2 UI/kg/dia. A NPH deve sem-
pre ser administrada antes dormir,
enquanto as outras, de ação prolon-
gada, podem ser injetadas qualquer
momento do dia (preferência pela
noite).
Esquema 2: insulina basal-plus
com ou sem hipoglicemiantes
orais
Essa etapa consiste na transição para
insulinização plena ao adicionarmos
uma ou mais doses de insulina pran-
dial no tratamento, sendo recomendo
para pacientes com grau mais adian-
tado de perda/disfunção de célula
beta.
ANTIDIABÉTICOS
A adição das insulinas prandiais é fei-
ta de forma a depender da necessida-
de do paciente. Deve-se saber qual é
o tempo de início da ação da insulina
injetada, para que coincida com o ho-
rário da refeição. Por exemplo,
As drogas antidiabéticas orais ainda
podem ser mantidas – com exceção
dos secretagogos que devem ser re-
tiradas –, ou reduzidas.
Figura 10. Reserva insulínica resultante da combinação bifásica de insulina NPH/regular, podendo causar hipoglice-
mia pela madrugada. Fonte: http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/insulin_regimens
A intenção das insulinas bifásicas é
diminuir o número de injeções diárias,
embora elas acabem dificultando o
ajuste dos componentes individuais
durante o esquema. Além disso, es-
sas duas doses podem resultar em
duas complicações:
• Efeito do alvorecer: Consiste na
hiperglicemia que ocorre nas pri-
meiras horas da manhã (das 5 as
39
Outra forma de implementar esse
esquema é com as insulinas bifási-
cas, que combinam insulinas basal de
ação intermediária com as prandiais.
O recomendado é receber 2/3 da dose
de insulina diária pela manhã (primei-
ra dose) e o 1/3 restante a noite (se-
gunda dose). Temos como exemplo:
NPH/regular (70%/30% pela manhã,
50%/50% a noite antes do jantar).
8 horas), resultados da liberação
de glicose hepática e supressão da
insulina pela ação do pico circadia-
no do GH. Esse efeito é diagnosti-
cado quando o paciente relata gli-
cemias normais na madruga, mas
com quadro hiperglicêmico pela
manhã. O tratamento consiste no
aumento da dose da insulina basal;
ANTIDIABÉTICOS
• Efeito Somogyi: Marcado pela hi-
perglicemia matinal de rebote por
conta da liberação de hormônios
contrarreguladores (catecolami-
nas, cortisol, glucagon e GH) após
a hipoglicemia na madrugada.
Esse efeito é diagnosticado quan-
do o paciente possui hipoglicemia
na madrugada e hiperglicemia ao
acordar, chegando a relatar pesa-
delos constantes. O tratamento
consiste em diminuir a dose de in-
sulina basal.
Esquema 3: insulina basal-bolus
Esse é o esquema terapêutico inten-
sivo usado para todos pacientes DM1
e para aqueles DM2 que necessitam
de insulinização plena. Ele consiste
na simulação das insulinas endóge-
nas liberadas pelo pâncreas: a insuli-
na basal é responsável pelo platô en-
quanto as prandiais simulam os picos
insulínicos após a refeição.
Geralmente, é feito 1 dose de insu-
lina de ação prolongada/2 doses de
insulina de ação intermediária com
3 doses de insulina prandial de ação
curta ou rápida. A dose total diária de
insulina nos esquemas de reposição
plena varia de 0,5 a 1,5 U/kg, varian-
do a depender do grau de resistência
insulínica do paciente.
O método dessa insulinoterapia pode
ser feito por múltiplas doses ou por
uma bomba de infusão de insu-
lina. Essa técnica disponibiliza um
40
dispositivo por onde é programado a
liberação de insulinas basal e pran-
dial através de um cateter no tecido
subcutâneo. Essa abordagem possui
vantagens e desvantagens em rela-
ção a outra:
• Vantagens: Eliminação das múlti-
plas aplicações; melhora na redu-
ção de Hb1Ac; menores variações
glicêmicas; reduz os episódios
de hipoglicemia grave; elimina os
efeitos imprevisíveis das insulinas
de ação intermediária ou longa; e
permite a prática de exercícios físi-
cos sem ingerir grandes quantida-
des de carboidratos.
• Desvantagens: Custo dispendio-
so do dispositivo; necessidade de
manutenção; risco de infecção no
local do cateter; risco de obstrução
do cateter, levando à cetoacidose
metabólica.
Temos como alguns exemplos desse
esquema basal-bólus:
• 2 doses de NPH ao dia (de ma-
nhã e a noite) como insulina basal
+ 3 doses de regular/lispro ao
dia (antes de cada refeição) como
insulina prandial;
• 1 dose de glargina ao dia (de noi-
te) como insulina basal + 3 doses
de regular/lispro ao dia (antes
de cada refeição) como insulina
prandial.
ANTIDIABÉTICOS 41

Figura 11. Exemplos de insulina basal-bólus. Em A temos associação de 1 dose de insulina basal de duração prolon-
gada (glargina) com 3 doses de insulina prandial (lispro ou aspart). Em B temos associação de 2 doses de insulina ba-
sal de duração intermediária (NPH) com 3 doses de insulina prandial (lispro ou aspart). Fonte: http://tmedweb.tulane.
edu/pharmwiki/doku.php/insulin_regimens

Novamente, não existe um padrão 3 doses de NPH ou que prefira o uso

ideal no tratamento basal-bólus da glargina pela manhã.
quanto a dose e o tipo de insulina, Um importante efeito adverso da in-
além do horário de suas aplicações! sulinoterapia plena em pacientes
Pode variar, por exemplo, um pacien- DM2 é o ganho de peso, além do
te que tenha eficácia terapêutica com maior risco de glicemia.
ANTIDIABÉTICOS
Paciente com glicemia
< 200 mg/dL + Hb1ac
OU
< 7% + sintomas leves
ou assintomático
METFORMINA
(monoterapia)
ESQUEMA 1
(insulina bedtime + TC)
Terapia
combinada (TC) + Insulina basal
antes de dormir
de antidiabéticos
Ex: Metformina + SU + TZD.
Pode ser usado também análogos de
GLP-1 ou inibidores de SGLT2
42
FLUXOGRAMA DA CONDUTA TERAPÊUTICA DO DIABÉTICO
Paciente com
Paciente com glicemia Pacientes que não OBSERVAÇÃO: NÃO
glicemia > 300 mg/dL
de 200 a 299 mg/dL + atingiram as metas existe tratamento
OU OU Sintomas graves e OU
Hb1Ac de 7,5 a 8,9% mesmo após a terapia padrão, e sim tratamento
severos OU Perda de
(sintomas moderados) combinada de ADOs INDIVIDUALIZADO
peso significante
METAS TERAPÊUTICAS: Glicemia
METFORMINA pré-prandial < 100 mg/dL – tolerando até
INSULINOTERAPIA 130 mg/dL; HbA1c < 7% - em idosos,
+ 1 ou 2 ADO
(c/ ou s/ ADOs) < 8%; Glicemia pós-prandial de 2 horas
(terapia combinada)
(TOTG 120’’) < 160 mg/dL
ESQUEMA 2
ESQUEMA 3
(insulina basal-plus
(insulina basal-bolus)
c/ ou s/ ADOs)
1 dose de 2 doses de 2 doses de
insulina basal
OU
insulina bifásica 3 doses de + insulina basal
insulina prandial de duração
+ após as refeições intermediária
(manhã e noite)
1 ou + doses de 2/3 da dose 1/3 da dose
insulina prandial diária (manhã) diária (noite) OU
+(facultativo) Ex: NPH/regular.
1 dose de insulina
basal de duração
70%/30% pela manhã prolongada
TC 50%/50% a noite
ANTIDIABÉTICOS 43

MAPA MENTAL GERAL

Ação curta Regular

SECRETAGOGOS Sulfonilureias
INSULÍNICOS Lispro
INDEPENDENTES
DE GLICOSE Glitazonas
Ação rápida Asparte

Biguanidas
SENSIBILIZADORES Insulina prandial Glulisina
À INSULINA
Glinidas/TZDs Antidiabéticos orais
REDUTORES DA
VELOCIDADE DE Insulinoterapia
Inibidores de
ABSORÇÃO DA GLICOSE Antidiabéticos
alfa-glicosidase
NO INTESTINO injetáveis

INDUTORES DE Inibidores Insulina basal Glargina

GLICOSÚRIA de SGLT2

Inibidores de Ação prolongada Detemir

SECRETAGOGOS DPP-4
INSULÍNICOS
DEPENDENTES
DE GLICOSE Análogos Degludeca
da GLP-1

Ação intermediária NPH

ANTIDIABÉTICOS 44

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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WHALEN.K Farmacologia Ilustrada - 6ª ed.Porto Alegre: Artmed, 2016
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ANTIDIABÉTICOS 45