Tratamento do diabetes mellitus tipo 2

ENDOCRINOLOGIA

INTRODUÇÃO https://www.youtube.com/watch?v=W4VxajTBNwQ

➢ Relembrando o que vimos nas aulas anteriores, cerca de 90% dos casos de diabetes mellitus são
casos do tipo 2. Esse tipo acomete mais adultos, acima de 40 anos, e que estão acima do peso.
Essa doença ocorre por resistência à ação da insulina e deficiência relativa de insulina. Esse é
um caso de doença crônica, em que vamos acompanhar o paciente por um longo período de
tempo, como se fosse uma “série com várias temporadas”. O objetivo principal do tratamento é
melhorar a qualidade de vida do paciente.
➢ Como vimos, o diagnóstico de DM2 pode ser feito de algumas formas:

➢ O DM2 pode ser prevenido ou, pelo menos, retardado, por meio de intervenção em pessoas com
alto risco para diabetes nos indivíduos com pré-diabetes. Esses pacientes devem alterar seu estilo
de vida, com modificação dos hábitos alimentares, perda ponderal (redução e manutenção de
menos 7% do peso inicial), caso apresentem sobrepeso ou obesidade, bem como aumento da
atividade física, por exemplo, caminhadas, pelo menos 150 minutos por semana.

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 ➢ Para isso, seguimos o ciclo do goals of care, um ciclo de decisão centrado no paciente, ou seja, o
foco central é o paciente e não a doença (o paciente deve fazer parte do plano, concordar
com ele, etc.)

META GLICÊMICA
➢ Para iniciar o tratamento devemos primeiro definir a meta glicêmica do paciente, ou seja, o que é
ideal para ele. Isso depende das características do paciente, como fatores de risco, tempo de
doença, expectativa de vida, comorbidades associadas, complicações vasculares, preferências
do paciente e sua motivação, recursos e condições do paciente.

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 ➢ Normalmente considera-se como meta de hemoglobina glicada para os pacientes o valor de
HbA1c 7%. Podemos aumentar a meta para 8-8,5% em casos de pacientes idosos que tenham
muitas comorbidades, pelo maior risco de hipoglicemia. Além disso, a meta de glicemia de jejum
e de glicemia pré prandial é que ela seja menor que 100 mg/dL e de glicemia pós prandial menor
que 160 mg/dL, podendo ser considerado valores maiores em casos específicos.

HÁBITOS DE VIDA
➢ Independente do medicamento a ser utilizado, a principal forma de tratamento é com a mudança
dos hábitos de vida, que inclui evitar hábitos nocivos (tabagismo, alcoolismo), praticar atividade física
e alimentação balanceada. Para isso as principais recomendações são:
1. Evitar sedentarismo: não ficar mais de 30 minutos sentado.
2. Praticar atividade física:
- 150 minutos/semana de atividade física aeróbica moderada/vigorosa → deve atingir mais
de 70% da frequência cardíaca máxima (lembrando que Fc máx = 140 – idade) OU
- 75 min/sem de HIT → para jovens e bem condicionados +
- Resistência 2-3 vezes/semana
- Alongamentos (idosos)

3. Alimentação: menos prescritiva e mais comportamental. Devemos trabalhar de forma que o

paciente faça as melhores escolhas, sem proibir ou restringir.
- Dietas: mediterrânea, low carb, low fat, baixo índice glicêmico, vegana, paleo.
- Nenhuma dieta foi definida como a melhor.
- Devemos sempre individualizar os casos.

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 - Dicas: evitar carboidratos simples como doce, açúcar, preferir carboidratos integrais
(devido à absorção mais lenta), realizar a ingestão de frutas (moderadamente) e saladas.
- Bebida alcoólica: caso o paciente já esteja habituado, pode tomar 1 dose de vinho para
mulheres, e 2 para homens (mas sempre com moderação).

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
➢ É importante relembrar a fisiopatologia, para saber onde cada medicamente deve agir.

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 ➢ Na DM2, logo no momento do diagnóstico, já devemos começar com o uso da METFORMINA, que
é a primeira linha de tratamento, pois ela também tem efeito de proteção cardiovascular,
redução de peso, boa potência e baixos efeitos colaterais. Seu mecanismo de ação é o
aumento da sensibilidade à insulina predominantemente no fígado. Ela é contraindicada
quando TFG < 30. A droga anterior à Metformina, chamada de Fenformina, causava muitos casos
de acidose lática, inclusive sendo retirada do mercado nos Estados Unidos, e por isso há um “pré-
conceito” com a Metformina até hoje. Porém, atualmente, é muito raro os efeitos colaterais
relacionados à Metformina.

Lembrando que todos os medicamentos devem estar associados com mudança de estilo de vida!

➢ Se o paciente não atingir a meta, de acordo com o esquema acima devemos questionar se o
paciente tem doença aterosclerótica ou renal estabelecida?
1. SIM
- Aterosclerótica: usamos como primeira escolha os agonistas do GLP1 (Exenatida, Lixisenatida,
Liraglutida, Dulaglutida, Semaglutida, sendo os 3 últimos os de maiores benefícios). Eles
aumentam a secreção de insulina, de maneira glicose-dependente, diminuem a secreção
de glucagon, retardam o esvaziamento gástrico e promovem a perda de peso. Como
segunda opção teríamos os inibidores do SGLT2, que viraram primeira escolha se o paciente tem
insuficiência cardíaca ou doença renal crônica. Lembrando, ainda assim, que o agonista do
GLP1 é mais potente.

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 - Renal: usamos como primeira escolha inibidores do SGLT2 (Dapaglifozina, Empaglifozina,
Canagliflozina). É importante mencionar, que a Canagliflozina é contraindicada quando a
TFG é menor que 45, a Empaglifozina é contraindicada quando a TFG é menor que 30, e a
Dapaglifozina é contraindicada quando a TFG é menor que 60.

2. NÃO: vemos qual o principal objetivo do tratamento

- Reduzir risco de hipoglicemia:
* Inibidores do DPP4 (Vildagliptina, Sitagliptina, Saxagliptina, Alogliptina, Linagliptina): não
promoveram redução do risco cardiovascular, mas têm poucos efeitos colaterais.
* Agonistas do GLP1
* Inibidores do SGLT2
* TZD (Pioglitazona): melhora a sensibilidade à insulina. Porém, a droga precursora
(Rosiglitazona) aumentava os eventos cardiovasculares e podia promover o ganho de peso.
Além disso pode aumentar incidências de fraturas.
- Promover a perda de peso:
* Agonistas do GLP1
* Inibidores do SGLT2

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 - Menor custo:
* Sulfonilureias (Glibenclamida, Gliclazida, Glimepirida, Glipizida, Clorpropamida):
estimulam o pâncreas a produzir insulina, e por isso podem promover ganho de peso e causar
hipoglicemia.
* TZD (Pioglitazona)

➢ Quando o paciente não responde ao primeiro medicamento, podemos associar mais um

medicamento e assim por diante, sempre preferindo mecanismos de ação diferentes entre as
associações.

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 INSULINAS
➢ Relembrando a evolução do quadro do DM2, durante a doença o nível de produção de insulina
vai diminuindo até que teremos que iniciar uso de insulina.

➢ Devemos iniciar com o tratamento pela terapia insulínica quando há ineficácia da terapia com
antidiabético oral, ou seja, quando nada funciona, temos que usar insulina. Podemos observar
esses casos, por exemplo, como nos pacientes que apresentam: emagrecimento rápido e
inexplicado, hiperglicemia grave (glicemia jejum > 250 mg/dL, ao acaso > 300 mg/dL, HbA1c >
10%) + cetonemia/cetonúria ou estado catabólico, doença renal ou hepática, gravidez,
infecção, cirurgia, pós infarto agudo do miocárdio ou AVC, complicações graves (estado
hiperglicêmico hiperosmolar). Esses pacientes já iniciaram insulinoterapia oportuna logo ao
começo do tratamento. Hoje, o preconizado é o que está no esquema abaixo.

➢ Sempre mantemos as drogas orais no início quando for usar insulina basal (NPH, Glargina, Detemir
e Degludeca) Porém, se for insulina bolus (regular e insulinas análogas rápidas), é preciso tirar os
secretagogos, como as sulfonilureias, e os iDPP4 (incretinas).

➢ Assim, geralmente, na DM2 associamos com uma insulina basal (NPH, Glargina, Glargina U300,
Detemir ou Degludeca). Elas serão usadas ao deitar na dose de 0,2 U/kg (± 10-15U).

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 ➢ O paciente sempre deverá dosar a glicemia no período da manhã, e realizar o autoajuste da
insulina:
1. Glicemia em jejum > 130 mg/dL: aumentar 1U.
2. Glicemia < 90 mg/dL: diminuir 1U.
3. HbA1c < alvo (7%): tratamento certo.
4. HbA1c > alvo: fazer glicemias pré prandial e 2 horas pós prandiais.

➢ O objetivo, é sempre tentar manter a glicemia em jejum entre 80 e 130 mg/dL.

➢ Conforme veremos na aula de tratamento para DM1, para mimetizar uma secreção prandial é
preciso uma insulina rápida ou ultrarrápida, já que os carboidratos estão sendo absorvidos de
maneira rápida. As de ação rápida (regular), têm início de ação em 30 minutos e seu pico é em
2-4 horas, com duração do efeito de 5-8 horas. Já as ultrarrápidas (Lispro, Glulisina, Asparte) têm
início de ação em menos 15 minutos, pico em 1 hora e duração de 4 horas.
➢ Já as que devem cobrir a ação basal de ação do fígado, chamadas de insulina basal, há 3
grupos:
1. Intermediárias (NPH): início de ação em 2-4 horas, pico em 4-10 horas, duração do efeito 10-
16 horas. Por isso, na DM1 ela é usada, pelo menos, 2 vezes ao dia (pela duração do efeito).
2. Lentas/longas (Detemir, Glargina): início de ação em 2-4 horas. A insulina Detemir tem pico
em 6-8 horas, e a Glargina não tem pico. A duração da Detemir é de 20-24 horas e da
Glargina é de 24 horas. O fato dela durar mais de 24 horas facilita o uso, pois não precisa ser
aplicada sempre no mesmo horário e diminui as complicações.
3. Ultralentas/ultralongas (Glargina U300, Degludeca): início de ação em 2-4 horas. A duração
da insulina Glargina U300 é de 36 horas, e da Degludeca mais de 32 horas. Elas não têm pico
de ação, portanto tem menor risco de hipoglicemia.

https://www.youtube.com/watch?v=vUobToIWIBU&list=LL8dZc1UDl4TSE9AEjAvIrYw&index=2&t=2s

MANEJO DO RISCO CARDIOVASCULAR

1. OBESIDADE
- Nos casos dos pacientes muito obesos, podemos optar pela cirurgia metabólica. Conforme
veremos na aula de obesidade, ela deve ser recomendada como uma opção em casos de DM2
com IMC maior que 40, ou com IMC entre 35 e 39 quando o paciente tem comorbidades e não
consegue ter uma perda de peso durável, ou entre 30-35 que não consegue perder peso durável
com muitas comorbidades e os outros tratamentos não funcionaram.

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 - Os tipos de cirurgia são: banda gástrica, gastrectomia vertical (Sleeve), Bypass em Y de Roux e
derivação biliopancreática (é a que mais faz reversão de DM e perda de peso, porém tem maior
efeito colateral). Essa cirurgia tem efeitos hormonais, por isso são chamadas de metabólica.
- Se espera de 40-50% de remissão do DM com a cirurgia.

2. HIPERTENSÃO: É considerado hipertensão em pacientes com DM quando o nível pressórico está

acima de 140 x 90 mmHg. Para o tratamento, depende, portanto, do valor da pressão:
2.1 Entre 140 x 90 mmHg e 160 x 100 mmHg: mudança de estilo de vida + agente hipotensor. Para
saber qual agente utilizar, devemos verificar se o paciente tem albuminúria:
- Sim: usa IECA ou BRA.
- Não: tanto faz usar IECA, BRA, diurético ou bloqueador de canal de cálcio.

2.2 Pressão inicial acima de 160 x 100 mmHg: já se recomenda utilizar dois medicamentos, que
irão depender se o paciente tem albuminúria:
- Sim: BRA/IECA + bloqueador de canal de cálcio/diurético
- Não: BRA/IECA, bloqueador de canal de cálcio, diurético.

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 3. ANTIAGREGANTES
- O uso de antiagregante plaquetário, como o AAS (aspirina) é usado para pacientes que já
tiveram eventos cardiovasculares, como prevenção secundária. Para os pacientes que tenham
doença aterosclerótica documentada e têm alergia à aspirina, usa-se o clopidogrel. A dupla
agregação plaquetária com aspirina ou outro inibidor deve ser feito até 1 ano depois da
síndrome coronariana aguda.
- Na prevenção primária considera-se o uso apenas para pacientes de alto risco cardiovascular,
porém aumentará o risco de sangramentos. Portanto, atualmente usa-se só para prevenção
secundária quando o paciente já teve um evento.

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