Quais medicações para

tratamento de diabetes
tipo 2 reduzem o peso?

2.1 TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS

TIPO 2 — PRINCÍPIOS GERAIS E
OBJETIVOS
O controle da obesidade diminui a progressão de pré-diabetes
para o Diabetes Mellitus (DM) tipo 2. O tratamento do DM inclui
educação do paciente, modificações do estilo de vida (realização
de atividade física e diminuição de ingesta calórica) e uso de
medicamentos hipoglicemiantes.
O tratamento deve ser avaliado periodicamente, em intervalos
não maiores que 6 meses e com base em metas. Em geral, essas
metas variam, sendo preferível controle glicêmico mais rigoroso
para pacientes mais jovens, sem comorbidades, com diagnóstico
recente de diabetes, e menor risco de hipoglicemia (meta de
HbA1c < 7%). Para pacientes mais idosos, com comorbidades
(insuficiência renal, coronariopatia), com longa duração do
diabetes, múltiplas complicações do diabetes e com maior risco
de hipoglicemia, prefere-se um controle mais frouxo, que evita
hipoglicemia e polifarmácia (meta de HbA1c ≤ 7,5-8%).
Deve-se lembrar de que o tratamento do diabetes sempre deve
ser multidisciplinar e multiprofissional, buscando também o
controle pressórico e lipídico e, eventualmente, a antiagregação
plaquetária, para prevenção de doenças cardiovasculares e renais
e demais complicações.

#importante
A meta de HbA1c em geral é < 7%, mas
pode ser mais elevada (7,5% a 8%) em
alguns pacientes.

Quadro 2.1 - Metas no tratamento do diabetes

Fonte: adaptado de Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020; e

Standards of Medical Care in Diabetes—2021.

As metas de controle pressórico no diabetes são:

▶ Standards of Medical Care in Diabetes—2021:
▷▷ Em geral, PA menor que 140x90 mmHg;
▷▷ Se alto risco cardiovascular, PA menor que 130x80 mmHg.
▶ Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020: PA
menor que 140x90 mmHg (< 130 x 80 mmHg pode ser o objetivo,
desde que atingido com segurança).
A perda de peso modesta e sustentada leva à melhora do
controle glicêmico e reduz a necessidade de tratamento
medicamentoso em pacientes DM2 com sobrepeso ou obesos. A
terapia de pacientes com DM2 e obesidade envolve perda de
peso, dieta, farmacoterapia e, se necessária, intervenção
cirúrgica.
2.2 MEDICAMENTOS HIPOGLICEMIANTES
2.2.1 Insulina
Todas disponíveis no Brasil são utilizadas por via subcutânea no
tratamento de manutenção do DM.
2.2.1.1 Indicações

▶ Em todos os casos de DM1, desde o diagnóstico;

▶ No diagnóstico do DM2, quando os níveis de glicose plasmática
estiverem muito elevados (mais de 300 mg/dL, ou HbA1c maior
que 10%), especialmente se acompanhados de sinais de
catabolismo: perda de peso e cetose e/ou sintomas importantes
de diabetes descompensado: poliúria, polidipsia, astenia, turvação
visual;
▶ Na evolução do DM2, se o paciente não consegue mais obter
bom controle apesar do uso de três ou mais drogas antidiabéticas
orais em dose máxima (falência secundária);
▶ No paciente com DM2 com intolerância ou contraindicação às
drogas antidiabéticas orais, como, por exemplo, insuficiência renal
grave e insuficiência hepática grave;
▶ No paciente com DM2 em vigência de estresse agudo, como
cirurgias, infecções, infarto agudo do miocárdio e acidente
vascular cerebral ou durante internação hospitalar;
▶ No diabetes gestacional, quando não houver normalização dos
níveis glicêmicos com dieta e exercício físico.
2.2.1.2 Classificação das insulinas

▶ Ultrarrápida: são os análogos de insulina, modificados a partir da

insulina humana para obter um início mais rápido e tempo de ação
mais curto. Estão disponíveis a insulina lispro, a asparte e a
glulisina;
▶ Rápida: é a insulina regular (cristalina);
▶ Intermediária: insulina NPH (insulina protamina). Pode ser
misturada à rápida ou à ultrarrápida para aplicação simultânea;
▶ Prolongada: insulinas glargina, detemir e degludeca. A glargina
não produz picos, acarretando menos hipoglicemias noturnas, e
maior duração, proporcionando boa cobertura basal durante as
24 horas com apenas uma injeção diária. A detemir tem um pico
de ação discreto e duração de 14 a 22 horas, podendo ser usada 1
ou 2 x/d, e parece provocar menor ganho de peso do que as
outras insulinas basais. A glargina e a detemir não podem ser
misturadas com outros tipos de insulina para aplicação. A
degludeca não apresenta pico e tem duração de até 40 horas,
permitindo maior flexibilidade no horário de aplicação.
Quadro 2.2 - Classificação das insulinas
Figura 2.1 - Tempo de ação das insulinas

Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020.

#importante
 O automonitoramento da glicemia
capilar auxilia na tomada de decisão
sobre a melhor estratégia de insulina a
ser ministrada.

2.2.1.3 Cálculo da dosagem de insulina

Em DM2 com exuberante insulinopenia (de longa evolução) e em

DM1, recomenda-se o uso do esquema basal-bolus, em que
aproximadamente 50% da dose diária de insulina é administrado
na forma de insulina basal (NPH, glargina ou detemir) e
aproximadamente 50% na forma de insulina rápida (regular ou
ultrarrápida), está dividida em bolus antes das principais
refeições.
Para diabetes tipo 1, geralmente há necessidade de 0,6 a 1
UI/kg/d, enquanto nos pacientes com diabetes tipo 2 e
insulinopenia exuberante frequentemente precisam de doses
maiores (1 a 2 UI/kg/d), em virtude da presença de resistência
insulínica.
Uma situação bastante usada no tratamento de DM2 é o
esquema bedtime, utilizado em pacientes que apresentam piora
progressiva da glicemia apesar do uso de três ou mais drogas
orais (falência secundária). Se a HbA1c não estiver muito elevada
(menos de 10%) neste cenário, pode-se iniciar uma dose noturna
de insulina basal (NPH, glargina, detemir), mantendo as drogas
orais. A dose indicada é de 10 UI/d, ou 0,1 a 0,2 UI/kg/d, com
aumento gradual guiado pela monitorização da glicemia de jejum,
cujo alvo geral é de 80 a 130 mg/dL.
2.2.2 Antidiabéticos não insulina – uso no DM2 apenas
▶ Metformina: é um importante inibidor da produção hepática de
glicose e, em menor grau, sensibilizador da ação da insulina. No
fígado, reduz a liberação de glicose e VLDL. Em estudos antigos,
associou-se à redução significativa do risco de infarto do
miocárdio. Reduz a progressão para DM em pré-diabéticos e pode
ter efeitos benéficos em pacientes com esteato-hepatite não
alcoólica. Suspender antes de exames contrastados e/ou
descompensação clínica pelo risco de acidose láctica;
▶ Sulfonilureias: estimulam a secreção de insulina, ligando-se aos
receptores SUR nos canais de potássio das células beta. Incluem:
clorpropamida, glibenclamida, glipizida, gliclazida e glimepirida. Só
são eficazes em pacientes que mantêm alguma capacidade
residual de secreção de insulina. Contraindicações: insuficiência
renal avançada, (TFG menor que 30 mL/min), insuficiência
hepática, gravidez e durante intercorrências graves;
▶ Glinidas: têm ação secretagoga de insulina, semelhante às
sulfonilureias, mas com início de ação mais rápido e tempo de
ação mais curto. Incluem a repaglinida (mais potente) e a
nateglinida. São usadas antes refeições, para corrigir a
hiperglicemia pós-prandial. As contraindicações são as mesmas
das sulfonilureias;
▶ Glitazonas: também conhecidas como tiazolidinedionas, são
sensibilizadores da insulina que agem preferencialmente no
músculo esquelético e tecido adiposo, por sua ação agonista no
receptor nuclear PPAR-gama. O único representante no mercado
brasileiro é a pioglitazona. Reduz triglicérides e aumenta HDL em
5 a 10%. Reduz a progressão para DM em pré-diabéticos. A
glitazona é contraindicada na gestação, na insuficiência cardíaca
congestiva classe III ou IV, na doença hepática em atividade, em
pacientes com alto risco de fraturas e em pacientes com câncer
de bexiga ou hematúria inexplicada;
▶ Acarbose: inibidora das alfaglicosidases intestinais, retarda a
absorção de carboidratos, diminuindo a glicemia pós-prandial
sem causar hipoglicemia. Tem efeito neutro sobre o peso. Os
efeitos adversos mais frequentes são gastrintestinais —
flatulência, desconforto, distensão abdominal, diarreia. Reduz a
progressão para DM em pré-diabéticos. É contraindicada em
doenças intestinais ou má absorção e na insuficiência renal
(creatinina acima de 2 mg/dL);
▶ Inibidores da DPP-IV (gliptinas): agem potencializando o
chamado “efeito incretina”, reduzindo a degradação do hormônio
intestinal GLP-1 pela enzima dipeptidil peptidase-IV (DPP-IV). A
ação do GLP-1 é, assim, aumentada, potencializando a secreção
de insulina dependente de glicose e reduzindo a secreção de
glucagon, principalmente no período pós-prandial. São
contraindicados na hepatopatia ativa (transaminases mais de 2,5
vezes acima do limite superior da normalidade) e na gravidez.
Podem ser usados na insuficiência renal grave;
▶ Inibidores do SGLT2: são a classe mais nova de antidiabéticos
orais. Bloqueiam o cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2) no
túbulo proximal renal, aumentando a excreção de glicose na urina.
As drogas aprovadas no Brasil são a dapagliflozina, a
canagliflozina e a empagliflozina. Os efeitos adversos mais
comuns são candidíase genital, desidratação (em idosos tomando
diuréticos) e infecção urinária. Não devem ser usados na
insuficiência renal grave por diminuição do efeito terapêutico.
Estudos a partir de 2015 demonstraram redução do risco de
doenças cardiovasculares ateroscleróticas diante alto risco
cardiovascular, diminuição do risco renal (nefropatia diabética ) e,
principalmente, redução das complicações de insuficiência
cardíaca;
▶ Análogos de GLP-1: são drogas injetáveis (subcutâneas) que se
ligam aos receptores de GLP-1, com ação maior que o hormônio
endógeno, por não serem degradadas pela DPP-IV. Estão
contraindicados na gastroparesia diabética. Náusea é o efeito
adverso mais comum. Liraglutida e semaglutida demonstraram
redução do risco de doenças cardiovasculares ateroscleróticas
diante alto risco cardiovascular. O uso da liraglutida para o
tratamento de obesos sem diabetes é aprovado no Brasil desde
2016.
Quadro 2.3 - Antidiabéticos
1 Atuam predominantemente na redução da glicemia pós-prandial.
2 São injetáveis.
2.3 INÍCIO E AJUSTE DO TRATAMENTO DO
DIABETES MELLITUS TIPO 2
As Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020 e o
Standards of Medical Care in Diabetes—2021, da ADA,
estabelecem que, no momento do diagnóstico do DM2, já se deve
iniciar medicação hipoglicemiante, junto com mudanças do estilo
de vida, em todos os pacientes. Em geral, a droga de escolha
inicial é metformina, e a segunda droga depende das morbidades
e da disponibilidade.

#importante
No momento do diagnóstico do DM2, já
se deve iniciar medicação
hipoglicemiante, junto com mudanças
do estilo de vida, em todos os pacientes.
Em geral, metformina é a primeira
escolha.

A metformina, associada às mudanças de estilo de vida, é a

primeira opção na maioria dos pacientes com DM2. Em pacientes
com glicemia mais elevada (200 a 300 mg/dL) assintomáticos, já
se deve iniciar o tratamento usando a associação de metformina
com uma segunda droga, objetivando a obtenção mais rápida das
metas de tratamento. Nos pacientes com glicemia ainda mais alta
(acima de 300 mg/dL), ou com sintomas, perda de peso,
cetoacidose ou intercorrências graves, remédios injetáveis
(análogos de GLP-1 ou insulina) estão indicados. Quando a HbA1c
está maior do que 11% ou há sinais de catabolismo evidente, a
insulina é preferível.
Sempre que é iniciada ou ajustada à terapêutica, o paciente deve
ser reavaliado num prazo de um a três meses, e novos ajustes
devem ser feitos caso as metas ainda não tenham sido atingidas.
Quadro 2.4 - Tratamento inicial do diabetes mellitus tipo 2

Legenda: Mudanças de Estilo de Vida (MEV).

Na escolha da segunda droga, devem-se considerar o perfil do

paciente e seus níveis glicêmicos.
▶ Monoterapia com metformina:
▷▷ Eficácia: alta;
▷▷ Risco de hipoglicemia: muito baixo;
▷▷ Influência no peso corpóreo: neutra/perda;
▷▷ Efeitos colaterais: gastrintestinais, acidose láctica;
▷▷ Custo: baixo.
Se a HbA1c não atingir os parâmetros alvo com três meses de
monoterapia, proceder com combinação de dois fármacos. A
ordem não expressa nenhuma preferência específica — a escolha
do fármaco depende de uma variedade de fatores relacionados
ao paciente, como morbidades e disponibilidade.
Quadro 2.5 - Terapia dupla com metformina +

Fonte: adaptado de Standards of Medical Care in Diabetes—2021

No caso de o tratamento com dois medicamentos não ter

atingido os níveis desejados de controle glicêmico, pode-se optar
por:
▶ Adicionar um terceiro agente oral da lista inicial, que tenha outro
mecanismo de ação;
▶ Adicionar insulina de ação basal ao deitar-se, mantendo-se os
dois agentes orais. A manutenção das medicações orais é
interessante nos pacientes que passam a fazer uso de insulina.
Se a HbA1c não atingir os parâmetros-alvo com três meses de
terapia dupla, proceder com a combinação de três fármacos. A
ordem não expressa nenhuma preferência específica — a escolha
do fármaco depende de uma variedade de fatores relacionados
ao paciente e à doença.
2.4 ACOMPANHAMENTO
Em pacientes estáveis, realizar avaliação a cada três a seis meses.
Realizar sempre a medida do peso e da pressão arterial. A
albuminúria, o mapeamento da retina com exame de fundo de
olho e o exame dos pés devem ser realizados uma vez ao ano.
Dosar glicemia e hemoglobina glicada (HbA1c) pelo menos duas
vezes ao ano em pacientes bem controlados e quatro vezes ao
ano em pacientes necessitando de ajuste do tratamento. Perfil
lipídico e creatinina (com cálculo do clearance estimado) devem
ser avaliados anualmente. A automonitorização do controle
glicêmico é parte fundamental do tratamento, especialmente nos
pacientes tratados com insulina.
2.5 CONTROLE DE FATORES DE RISCO
ASSOCIADOS
2.5.1 Hipertensão arterial sistêmica
Deve ser avaliada em pelo menos três posições (deitado, sentado,
em pé), para rastrear neuropatia autonômica. Medicação anti-
hipertensiva está indicada, em geral, quando o paciente apresenta
duas medidas de pressão arterial maiores ou iguais a 140x90
mmHg na posição sentada. Inibidores da Enzima Conversora de
Angiotensina (IECAs) ou Bloqueadores dos Receptores de
Angiotensina (BRAs) são as drogas de primeira escolha na maioria
dos casos por retardarem a evolução da nefropatia diabética e
são usados mesmo em pacientes normotensos, quando
constatada albuminúria. Bloqueadores dos canais de cálcio e
diuréticos tiazídicos também podem ser usados em associação
quando IECA/BRA é incapaz de prover bom controle glicêmico.
2.5.2 Dislipidemias
Por causa do risco muito aumentado de doença cardiovascular
entre os pacientes com DM, o tratamento da dislipidemia deve
ser feito de forma agressiva, com intuito de evitar as
complicações crônicas do diabetes.
Devem-se usar estatinas em todos os pacientes com diabetes
entre 40 e 75 anos de idade na ausência de contraindicações ou
quando houver alto risco cardiovascular/doença cardiovascular
estabelecida, independentemente da idade. Fibratos podem ser
indicados a pacientes com hipertrigliceridemia muito grave (mais
de 500 a 1.000 mg/dL) e devem ser consideradas naqueles com
hipertrigliceridemia moderada persistente (200 a 400 mg/dL)
mesmo após mudanças de estilo de vida e controle adequado do
LDL. Deve-se ter cautela com a associação de fibratos e
estatinas, em razão do risco aumentado de
miopatia/rabdomiólise, especialmente nos pacientes com
disfunção renal. A genfibrozila é o fibrato com maior risco de
miopatia em associação com estatina e deve ser evitada nessa
situação; o mais seguro parece ser o fenofibrato.
A estatina deve ser usada em altas doses quando houver doença
cardiovascular estabelecida ou risco cardiovascular em 10 anos
maior que 20% e em doses moderadas em adultos com diabetes
a partir dos 40 anos com risco cardiovascular menor ou igual a
20%.
2.5.3 Antiagregantes plaquetários
A antiagregação plaquetária, usando ácido acetilsalicílico (AAS), é
recomendada para prevenção secundária de doença
cardiovascular.
O tema é controverso no que diz respeito à prevenção primária no
cenário de diabetes, uma vez que o benefício da diminuição do
risco de doença cardiovascular é muito próximo ao aumento do
risco de sangramentos graves. Assim, recomenda-se que os
riscos e benefícios do uso de AAS para prevenção primária sejam
avaliados e discutidos individualmente, com cada paciente.
2.5.3.1 Novas tecnologias no tratamento do diabetes mellitus

O termo diabetes technology está cada vez mais presente e tem

se tornado aos poucos uma realidade aos portadores de DM, seja
por meio de equipamentos eletrônicos ou softwares. A maior
vantagem é proporcionar o melhor controle da glicemia. Os
primeiros avanços tecnológicos foram as canetas e bomba de
insulina. Atualmente estão disponíveis monitores contínuos de
glicose intersticial e bombas de insulina semiautomáticas, que
desligam automaticamente quando há queda expressiva da
glicose. Nos EUA já está disponível o pâncreas artificial, que é uma
bomba de insulina e glucagon automática, que não requer
nenhum “input” do paciente.
A tecnologia no tratamento da DM pode otimizar o manejo da
doença proporcionando melhor qualidade de vida, quando
associada à educação e ao acompanhamento médico regular.
Entretanto, o custo, a complexidade de manuseio de
equipamentos e programações, assim como mudanças
acontecendo rapidamente no cenário tecnológico podem ser uma
barreira para a implementação destes equipamentos.
Quais medicações para
tratamento de diabetes
tipo 2 reduzem o peso?
Os inibidores de SGLT2 e os análogos de GLP-1 são
medicações que tratam o diabetes e a obesidade,
reduzindo, portanto, a glicemia e o peso.
Os inibidores de SGLT2 são glicosúricos (agem
eliminando glicose pela urina), o que leva à perda de
calorias (glicose) pela urina e redução do peso e tem um
benefício mais evidente em pacientes com insuficiência
cardíaca.
Os análogos de GLP-1 têm ação central (hipotalâmica)
gerando saciedade e ação periférica (retardamento do
esvaziamento gástrico). Ambos os mecanismos levam à
perda de peso. Essas medicações não levam à
hipoglicemia, já que o aumento da secreção de insulina
é dependente de glicose – não há secreção de insulina
diante normoglicemia.
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
São duas etapas: a primeira é uma prova de múltipla escolha com
90 questões de quatro alternativas, com duração de quatro horas,
de acordo com a exigência do pré-requisito concorrido, enquanto
a segunda é a análise e arguição do currículo.
FAMERP | 2021
Paciente de 58 anos, gênero feminino, diabética tipo 2 em uso
domiciliar de metformina e dapagliflozina, foi admitida em
unidade de emergência por quadro de angina instável. Não
apresentava exames evidenciando disfunções orgânicas. Diante
de seus níveis glicêmicos persistentemente elevados optou-se
por iniciar insulina Regular em BIC. A paciente permaneceu no
pronto atendimento por seis horas, tendo recebido no período 15
unidades. Seu peso foi estimado em 70 kg. Qual das alternativas
abaixo comtempla a melhor opção de prescrição no momento em
que ela for encaminhada para enfermaria com dieta oral liberada?
a) insulina NPH 8:8:8 e insulina regular 8:8:8 (todas SC)
b) insulina NPH 10:10:10 e insulina regular 10:10:10 (todas SC)
c) insulina NPH 0,5 Ul/kg divididas em três aplicações SC, com
insulina regular para correções se glicemia maior que 180 mg/dL
d) insulina NPH 23 UI cedo, 12 UI ao deita-se além de insulina
regular para correções se glicemia capilar maior que 250 mg/dL
(todas SC)
Gabarito: a
Comentários:
a) Há diferentes fórmulas para transição de insulina em bomba
para via subcutânea. As duas fórmulas mais utilizadas são
baseadas no peso e na dose de insulina utilizada na bomba
(preferível), conforme abaixo: dose total diária de insulina = 0,3 a
0,6 x peso. Dose total diária de insulina = taxa recente infusão
(U/h) x 24 x 0,8. No caso, dose total diária de insulina = 2,5 UI/h x
24 x 08 = 48 UI. Essas 48 UI devem ser igualmente distribuídas
entre insulina basal (NPH) e prandial (regular). Assim, 24 UI para
cada. Essas 24 UI devem ser igualmente distribuídas ao longo do
dia, conforme gabarito.
b) Há diferentes fórmulas para transição de insulina em bomba
para via subcutânea. As duas fórmulas mais utilizadas são
baseadas no peso e na dose de insulina utilizada na bomba
(preferível), conforme abaixo: dose total diária de insulina = 0,3 a
0,6 x peso. Dose total diária de insulina = taxa recente infusão
(U/h) x 24 x 0,8No caso apresentado, fazendo os 2 cálculos: dose
total diária de insulina = 0,3 a 0,6 x 70 = 21 a 42 UI. Dose total
diária de insulina = 2,5 UI/h x 24 x 08 = 48 UI. Em nenhuma das
duas circunstâncias a dose total de insulina é 60 UI, como
colocado nesta alternativa.
c) Em nenhuma hipótese é indicado que uso da tabela de
correção, em que a insulina regular só é utilizada quando a
glicemia é maior do que determinado valor. No controle glicêmico
intra-hospitalar, preconiza-se introdução do esquema basal-bolus
com objetivo de que a insulina evite a hiperglicemia ao invés de
corrigi-la.
d) Em nenhuma hipótese é indicado que uso da tabela de
correção, em que a insulina regular só é utilizada quando a
glicemia é maior do que determinado valor. No controle glicêmico
intra-hospitalar, preconiza-se introdução do esquema basal-bolus
com objetivo de que a insulina evite a hiperglicemia ao invés de
corrigi-la.