Diabetes Mellitus tipo II

Epidemiologia
 Brasil: 5º país em incidência de diabetes no mundo = 16,8 milhões de doentes adultos (20 a 79 anos)
 A crescente urbanização e a mudança de hábitos de vida são fatores que contribuem para o aumento da
prevalência de diabetes tipo 2 em nível social.
 A prevalência global de diabetes nas áreas urbanas é de 10,8%, nas áreas rurais é menor, de 7,2%. No entanto,
essa lacuna está diminuindo, com a prevalência rural aumentando.
 A diabetes reduz entre 6 a 8 anos a expectativa de vida.
Rastreio?
Critérios para se rastrear uma doença
 A doença deve representar um importante problema de saúde pública que seja relevante para a população,
levando em consideração os conceitos de magnitude, transcendência e vulnerabilidade;;
 A história natural da doença ou do problema clínico deve ser bem conhecida;
 Deve existir estágio pré-clínico (assintomático) bem definido, durante o qual a doença possa ser diagnosticada;
 O benefício da detecção e do tratamento precoce com o rastreamento deve ser maior do que se a condição
fosse tratada no momento habitual de diagnóstico;
 Os exames que detectam a condição clínica no estágio assintomático devem estar disponíveis, aceitáveis e
confiáveis;
 O custo do rastreamento e tratamento de uma condição clínica deve ser razoável e compatível com o
orçamento destinado ao sistema de saúde como um todo;
 O rastreamento deve ser um processo contínuo e sistemático.

Em QUEM deve ser rastreado o diabetes?

 Todos os indivíduos acima dos 35 anos
 Em caso de resultado normal, repetir pelo menos a cada 3 anos.
 Em caso de pré-DM, repetir anualmente.
 Todos os indivíduos com HIV ou histórico de DMG independente da idade.
 Todos os indivíduos com sobrepeso ou obesidade (IMC >25) e pelo menos um dos critérios abaixo:
 Sedentarismo;
 Familiar em primeiro grau com DM;
 Negros, latinos, indígenas ou asiáticos;
 Hipertensão arterial sistêmica (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo);
 Colesterol HDL ≤ 35 mg/dL e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dL;
 Pessoas com síndrome dos ovários policísticos;
 História de doença cardiovascular;
 Outras condições clínicas associadas à resistência insulínica (ex.:obesidade III, acantose nigricans).
COMO deve ser feito o rastreio?
 Glicemia de Jejum: Valores acima de ≥126 mg/dL
 tem especificidade acima de 95% e sensibilidade aproximada de 50% para o diagnóstico de DM II.
 Baixo custo porém muito suscetível a variações transitórias, como por exemplo pelo tempo do jejum ou
prática de exercício, stress e alimentação do dia anterior ao exame.
 Hemoglobina Glicada (HbA1C): Valores acima de ≥6.5%
 tem especificidade de 79% e sensibilidade de 44% para o diagnóstico de DM II
 Maior custo porém maior estabilidade (“resumo dos últimos 3 meses”).
 Pode estar falsamente reduzido em pacientes com alterações no turnover sanguíneo, como pacientes em
tratamento para deficiência de ferro, B12, folato, ou nos portadores de talassemia.
Sinais e Sintomas Clássicos de Hiperglicemia
 Poliúria;
 Polidipsia;
 Perda ponderal;
 Polifagia
(mais comum em DM1 ou DM descompensada)
Tratamento adjuvante
 Modificações de Estilo de Vida (MEV);
 Controle da pressão arterial;
 Redução vigorosa do risco cardíaco;
 Cessação do tabagismo;
 Redução dos lipídios séricos com estatina;
 Aspirina para aqueles com alto risco cardiovascular
MEV
 Reeducação alimentar (tempo entre refeições é importante);
 Redução do peso 5-10%;
 Atividade física: 150 min/semana de aeróbicos moderados + resistido 2x/semana
 Intervenções psicológicas;
 Planejamento da gravidez;
 Cirurgia bariátrica e uso de tratamento farmacológico para obesidade pode ser útil no auxílio do controle da
diabetes.
Prevenção em pacientes diabéticos
 Consultas a cada 3 a 6 meses:
 Colher informações sobre alimentação, atividade física, manejo da diabetes e do risco cardiovascular, investigar
complicações relativas à diabetes.
o Pressão Arterial
o Peso / Altura / IMC
o Cessação de Tabagismo
o Adesão ao tratamento não farmacológico (MEV)
o Adesão ao tratamento farmacológico
Complicações crônicas (LOAs) / Doenças intercorrentes
● Doença renal crônica (albuminúria, perda de função renal e evolução para insuficiência renal terminal);
● Neuropatia (parestesias e/ou dor nos membros inferiores, formigamento, câimbras);
● Retinopatia;
● Catarata;
● Doença aterosclerótica (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, doença vascular periférica);
● Infecções de repetição, incluindo periodental.
Prevenção em pacientes diabéticos
 HbA1C: Semestral se controlada, Trimestral se mal controlada.
 Demais exames laboratoriais (Anual): colesterol total e frações; triglicerídeos; EAS; microalbuminúria em amostra
única; Creatinina sérica; vitamina B12 (usuários de metformina);
 Avaliação do pé diabético (enfermagem): Anual
 Avaliação oftalmológica (fundo de olho): Bianual
 Consulta com dentista: Anual
 Prevenção em pacientes diabéticos
 Checar status vacinal em pacientes diabéticos:
o Influenza: vacinação anual;
o Pneumo 23: duas doses;
o Hepatite B: solicitar Anti-HbS ao diagnóstico;
o SARS-CoV-2: população prioritária.
Prevenção pacientes diabéticos – calculadora ER 2020
Aspirina
 Recomendada como prevenção secundária
 Recomendada como prevenção primária apenas se:
 Alto Risco Cardiovascular estimado (+10% em 10 anos).
 Se risco cardiovascular moderado não há indicação.
Estatina
 Para pacientes diabéticos com Alto risco cardiovascular:
 Estatina de média a alta potência e meta < 70 mg/dL
 Rosuvastatina 20 - 40 mg
 Atorvastatina 40 - 80 mg
 Podendo associar a Ezetimiba 10mg
Tratamento farmacológico

Pré-diabetes com falha de MEV

 Se <60 anos e/ou IMC > 35 e/ou mulheres com DMG prévia
 Metformina 850mg 0-0-1
 Se bem tolerado pode ser aumentado para Metformina 850mg 1-0-1

CONTRAINDICAÇÕES DE METFORMINA
1. TFG <30: suspender
2. TFG=45 fazer 1/2 da dose de metformina
3. Insuficiência hepática, cardíaca e pulmonar descompensadas;
Metas

SGLT-2 e GLP-1?
 Medicamento de alto custo ainda pouco utilizado no contexto do SUS
 Pouco efetivo enquanto medicação hipoglicemiante
 Estudos mostram benefício no desfecho de pacientes com DRC, IC e Alto
 Risco Cardiovascular independente do alcance de meta de HbA1C.
 SGLT-2: Dapagliflozina (R$ 180,00)
 GLP-1: Liraglutida (R$ 900,00)
INSULINOTERAPIA:
QUANDO começar?
 Falha no controle glicêmico com agentes antidiabéticos orais em dose máxima.
 HbA1c > 10% ou glicemia jejum ≥300
 Sintomas de hiperglicemia aguda (poliúria, polidipsia, perda ponderal)
 Orientar ao paciente que a necessidade de iniciar a insulina não representa necessariamente um “falha” por
parte dele em seu autocuidado e tratamento
 Muitos pacientes com DMII vão eventualmente necessitar do uso de insulina pelo declínio da produção
endógena de insulina, natural da evolução da doença.
Como COMEÇAR?

Como AJUSTAR?
 Em caso de não se alcançar a meta de GJ, aumentar a dose Bedtime até um valor máximo de 30 UI.
 Após esse valor, dividir aplicação em duas doses:
 20 UI pela manhã, em jejum
 10 UI Bedtime
 Seguir ajuste de Bedtime como no esquema anterior, a partir da GJ.
 Em caso de alcançar novamente a dose de 30UI Bedtime (além da dose de 20UI em jejum), sem alcançar a
meta de GJ, encaminhar.
Insulinoterapia
 Sempre importante contar com o apoio da equipe de enfermagem a fim de orientar o paciente do correto
armazenamento e correta técnica de aplicação da insulina.
 Falha em atingir a meta terapêutica pode estar relacionada a erros nestes processos ou má adesão.

Hipoglicemia
 Pode ocorrer com o uso dos antidiabéticos orais
 Em geral, ocorre por omissão de refeição, diminuição da quantidade de carboidratos da refeição e/ou excesso de
exercício físico
 Palidez, extremidades frias, sudorese, tremores, palpitações, sensação de fome, dor abdominal, dor de cabeça,
tontura, fadiga, sonolência, alteração do humor (irritabilidade) ou do comportamento, até confusão mental,
delirium, convulsões e coma
 Reconhecer o quadro, realizar o pronto diagnóstico por meio da glicemia capilar (< 70 mg/dL) e tratar a
hipoglicemia enquanto a pessoa está lúcida e consegue deglutir.
 10 a 20 g de carboidrato de absorção rápida (um copo de suco ou de refrigerante comum, ou água com uma
colher de sopa de açúcar) podem ser suficientes, devendo-se repetir a dose se não houver melhora em 15
minutos. Na recuperação, antecipa-se a refeição do horário.

Hipoglicemia severa
 Evento que requer assistência de outra pessoa
 Com acesso venoso, pode ser tratado rapidamente com administração de 25 g de glicose hipertônica a 50% EV
 Sem acesso venoso, utilizar Glucagon (SC, IM ou nasal) - dose usual é 0,5 a 1 mg SC ou IM ou 3 mg Intranasal