PROTOCOLO DE DIABETES

DEFINIÇÃO
O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários
órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina
envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da
insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros.
Os problemas provenientes do diabetes adequadamente tratado não são, em geral, incômodos, sendo até uma condição fácil de controlar. As
complicações de longo prazo são as causas principais de morbidade e de mortalidade, pois os diabéticos sofrem bem mais de doenças
cardiovasculares e renais do que as outras pessoas, e o diabetes é a principal causa de cegueira adquirida no Ocidente.
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
DIABETES MELLITUS tipo 1 (DM1) DIABETES MELLITUS tipo 2 (DM2)
Autoimune Outros tipos específicos de DM
Idiopático DM gestacional
DM1: Resultado da destruição de células beta - pancreáticas com consequente deficiência de insulina. Na maioria dos casos, essa destruição de
células beta é mediada por auto-imunidade, porém existem casos em que não há evidências de processo imune, sendo, portanto, referida como
forma idiopática de DM1 (ausência de marcadores de auto-imunidade). Os marcadores de auto-imunidade são os auto-anticorpos anti-insulina, anti-
descarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) e antitirosina-fosfatases (IA2 e IA2B). Em geral, de início abrupto.
DM2: Caracteriza-se por defeitos na ação e secreção da insulina. A maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta sobrepeso ou
obesidade, e cetoacidose raramente se desenvolve de modo espontâneo, ocorrendo apenas quando se associa a outras condições como infecções.
Outros tipos específicos de DM: Defeitos genéticos nas funções das células beta, Defeitos genéticos na ação da insulina, Doenças do pâncreas
exócrino, Endocrinopatias, Induzido por medicamentos ou agentes químicos, Infecções, Formas incomuns de DM auto-imune, Outras síndromes
genéticas por vezes associadas a DM.
DM gestacional: qualquer intolerância a glicose, de magnitude variável, com início ou diagnóstico durante a gestação. Na maioria dos casos, há
reversão para a tolerância normal após a gravidez, porém existe de 10% a 63% de risco de desenvolver DM2 dentro de 5 a 16 anos após o parto.
Reavaliar pacientes com DM gestacional quatro a seis semanas após o parto e reclassificá-las.
Pré-diabetes: glicemia de jejum alterada e tolerância a glicose diminuída.
CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DAS COMPLICACOES DIABÉTICAS
Sistema Características clínicas
Olhos Retinopatia, glaucoma, catarata; cegueira
Nervos Déficits sensoriais, autonômicos e motores
Renal Glomeruloesclerose; Insuficiência renal crônica
Cardiovascular Doença cardíaca isquêmica (Angina, IAM), doença vascular periférica, AVC, cardiomiopatia, ICC
Locomotor Lesões periféricas de cicatrização lenta; “pé diabético”; amputações, rigidez articular
Imunológico Maior suscetibilidade à infecção
FATORES DE RISCO
 Idade >45 anos.
 Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25).
 Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilíacas).
 Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes.
 Hipertensão arterial (> 140/90 mmHg).
 Dislipidemia.
 História de macrossomia ou diabetes gestacional.
 Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos.
 Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida.
 Álcool.
MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR OU AGRAVAR A CONDIÇÃO CLÍNICA
Um grande número de fármacos podem diminuir a tolerância à glucose, estes atuam pela diminuição da secreção de insulina, aumentando a
produção de glucose hepática, ou fazendo resistência à ação da insulina.

Glicocorticóides Inibidores da HIV protease

Contraceptivos orais Agonistas do hormônio liberador de gonadotropina
Ácido Nicotínico Interferon alfa
Pentamidina Tacrolimus, sirolimus, e ciclosporina
Diuréticos tiazídicos (principalmente em doses acima de 25 mg / dia de Clonidina
hidroclorotiazida ou seu equivalente)
Antipisicóticos Atípicos Beta bloqueador

Material elaborado pelo Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde (LASCES) – Universidade Federal do Paraná (UFPR)
OBJETIVOS E METAS TERAPÊUTICAS
Glicemia Glicemia HbA1c (%) Glicemia de jejum
Pré-Prandial Pós-Prandial → 2 horas (mg/dl)
(mg/dl) (mg/dl)
Associação Americana de 70 a 130 < 180 <7 90 a 130
Diabetes (ADA)
Federação Internacional de < 110 < 140 < 6,5 -
Diabetes (IDF) e Associação
Americana de Endocrinologistas
Clínicos (AACE)
Sociedade Brasileira de Diabetes 70 a 130 < 160 <7 < 110
(SBD)
 Prevenção de sintomas (poliúria, polidipsia, cetoacidose, fraqueza, sonolência, perda de peso)
 Manutenção da estabilidade bioquímica
 Prevenção de complicações prolongadas

EXAMES LABORATORIAIS PARA O DIAGNÓSTICO TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS

 Glicemia de jejum: nível de glicose sanguínea após um jejum de 8 a 12 horas.  Terapia nutricional individualizada
 Teste oral de tolerância à glicose (TOTG-75g): O paciente recebe uma carga de 75 g de (mudança no estilo de vida).
glicose, em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão.  Método de contagem de carboidratos
 Hemoglobina glicada (HbA1c): avalia o grau de exposição á glicemia durante o tempo e no tratamento nutricional de DM1.
os valores se mantêm estáveis após a coleta.  Atividade física.
 Glicemia casual: realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a  Educação em saúde.
última refeição.  Controle de peso corporal.
ALGORITMO DE TRATAMENTO (DM2)

Figura 1. Algoritmo para o manejo metabólico do diabetes tipo 2; Reforçar mudança no estilo de vida (MEV) a cada visita e verificar A1c a cada 3
meses até A1c ser <7% e, em então, verificar pelo menos a cada seis meses. As intervenções devem ser alteradas se A1c for > 7%. * Sulfoniluréias
exceto glibenclamida ou clorpropamida.** Uso clínico insuficiente para estar confiante em relação à segurança.

Material elaborado pelo Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde (LASCES) – Universidade Federal do Paraná (UFPR)
Figura 2. Algoritmo de início e ajuste dos esquemas de tratamento com insulina. Os esquemas de insulina devem levar em conta o estilo de vida e
alimentação do paciente. O algoritmo pode apenas prover diretrizes básicas para início e ajuste da insulina.* Pré-misturas de insulina não são
recomendadas durante ajuste da dose, entretanto, elas podem ser convenientes ates do café da manhã e jantar se as proporções de insulina rápida e
intermediária do paciente estiverem disponíveis no mercado na forma de pré-misturas.
ALGORITMO DE TRATAMENTO (DM1)

TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS
AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORAIS:

Classe Fármaco Posologia Mecanismo de Redução da Redução Contraindicação Efeitos colaterais

em mg ação glicemia de de
jejum (mg/dl) HbA1c (%)
Sulfoniluréias Clorpropamida 125 a 500 Aumento da 60-70 1,5-2 Gravidez, Hipoglicemia e
secreção de insuficiência renal ganho ponderal
Glibenclamida 2,5 a 20
insulina ou hepática (clorpropamida
Glimepirida 1 a 8 (1-2 favorece o
x ao dia) aumento e não
Gliclazida 40 a 320 protege contra

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 Glipizida 2,5 a 20 retinopatia)

Metglinidas Repaglinida 0,5 a 16 Aumento da 20-30 1-1,5 Gravidez Hipoglicemia e

secreção de ganho ponderal
Nateglinida 120 a 360
insulina discreto
(3/dia)
Biguanidas Metformina 1000 a Reduz a produção 60-70 1,5-2 Gravidez, Desconforto
2550 (2 x hepática de insuficiência renal, abdominal,
ao dia) glicose com menor hepática, cardíaca, diarreia
ação pulmonar e acidose
sensibilizadora da grave
ação insulínica
Inibidores Acarbose 50 a 300 Retardo da 20-30 0,5-0,8 Gravidez Meteorismo,
alfa (3 x ao absorção de flatulência e
glicosidase dia) carboidratos diarreia
Glitazonas Rosiglitazona 4a8 Aumento da 35-65* 0,5-1,4* Insuficiência Retenção hídrica,
sensibilidade à cardíaca III e IV, anemia, ganho
Pioglitazona 15 a 45 (1
insulina em insuficiência ponderal,
x ao dia)
músculo, adipócito hepática e gravidez insuficiência
e hepatócito cardíaca e fraturas
(sensibilizadores
da insulina)
Gliptinas Sitagliptina 100 (1 x Aumento do nível 20* 0,6-0,8 Hipersensibilidade Faringite, infecção
ao dia) de GLP-1 (pela aos componentes urinária, náusea e
inibição da enzima do medicamento e cefaléia
Vildagliptina 50 (1 x ao
DPP-IV), com gravidez
dia)
incremento da
síntese e secreção
da insulina, além
da redução de
glucagon
Exenatida 5 mcg e 10 Análogos 30* 0,6-1 Hipersensibilidade Hipoglicemia
mcg (1 Incretinas aos componentes principalmente
injeção sub- do medicamento e quando associada
cutânea gravidez a secretagogos.
antes do Náusea, vômitos e
desjejum e diarreia
outra antes
do jantar
* Reduções médias da glicemia de jejum e da HbA1c para monoterapia. No caso de terapia combinada, pode ocorrer efeito sinérgico, com
potencialização da redução dos níveis glicêmicos.

INSULINAS DISPONÍVEIS NO BRASIL:

Tipo/duração da ação Origem** Nome comercial® Início da ação Pico Duração

Lispro / Ultra Rápida Análoga Humalog 15-30 min 0,5-3 h 3-5 h
Aspart / Ultra Rápida Análoga NovoRapid 15-30 min 0,5-3 h 3-5 h
Regular / Rápida Humana Novolin R, Humulin R, Insuman R, 30-60 min. 2-4 h 6-8 h
Biohulin R
Suína Purificada / Neosulin R, Iolin R
Mista*
Suína Actrapid MC
monocompetente
NPH / Intermediária Humana Novolin N, Humulin NPH, Insuman 1-2 h 6-12 h 18-24 h
N, Biohulin N
Suína Purificada / Mista* Neosulin N, Iolin N
Zíncica / Intermediária Humana Novolin L§ 1-3 h 6-12 h 18-26 h
Ultralenta / Longa Humana Novolin U§ 4-6 h 10-16 h 24-48 h
Detemir / Longa Análoga Levemir 3-4 h Mínimo > 24 h
Glargina / Longa Análoga Lantus 4-6 h Mínimo*** > 24 h
Mistura NPH + R 90/10 Humana Novolin 90/10§
Mistura NPH + R 85/15 Humana Insuman Comb 85/15
Mistura NPH + R 80/20 Humana Novolin 80/20§
Mistura NPH + R 75/25 Humana Insuman Comb 75/25

Material elaborado pelo Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde (LASCES) – Universidade Federal do Paraná (UFPR)
 Mistura NPH + R 70/30 Humana Humulin 70/30, Novolin 70/30§ 45 min. 7-12 h 16-24 h
Bifásica Aspart + Aspart Protamina 70/30 Análoga NovoMix 10-20 min. 1-4 h 15-18 h
Bifásica Lispro + Lispro Protamina 75/25 Análoga Humalog Mix25 15 min. 1-6 h 18-24 h

**Insulinas humanas produzidas por técnica de DNA recombinante. *Insulinas Suína e Mista (Suína + Bovina) da marca Neosulin® e Iolin®
descontinuadas pelo laboratório fabricante (Novo Nordisk). §Descontinuadas pelo laboratório fabricante (Novo Nordisk). Perfil de ação aproximado.
Os valores podem variar entre pacientes e entre aplicações num mesmo paciente. ***Após um intervalo de tempo de aproximadamente 5 horas, a
insulina glargina apresenta um efeito contínuo constante durante um período de 24 h.

SELEÇÃO DO TRATAMENTO
DM2: A maioria dos pacientes co DM2 apresenta sobrepeso, e uma Biguanida é o fármaco para primeira escolha. Ela também é satisfatória para
outros grupos, mas uma Sulfoniluréia pode ser iniciada em não obesos. Pacientes que falham em controlar o nível sanguíneo de glicose em cada
regime usam uma Biguanida em combinação a uma Sulfoniluréia. As Metglinidas, com usa ação mais rápida e mais curta, podem substituir as
Sulfoniluréia em qualquer estágio se o paciente assim preferir, especialmente aquele que sofre de hipoglicemia ou ganho de peso. Uma Glitazona
pode ser adicionada como terceiro agente em caso de insucesso da dupla terapia, de forma mais especifica se o paciente tem hiperglicemia pós-
prandial persistente ou entre as refeições, ambas implicando resistência insulínica. Entretanto, se a Metformina mais Sulfoniluréia combinadas
falahamem controlar o paciente, é provável que ele tenha pouca capacidade de célula beta, e a introdução da insulina deve ser considerada ao invés
da adição de um terceiro fármaco. A Acarbose pode ser acrescida em qualquer desses estágios para melhorar o controle, mas tem benefício limitado,
sendo, em geral, pouco tolerada. A Sitagliptina e a Exenatida estão disponíveis como agentes de terceira linha.
Alem desses aspectos farmacodinâmicos, a escolha de qualquer fármaco antidiabético oral precisa levar em consideração:
 O tempo de ação
 O modo de depuração
 A idade do paciente
 A função hepática e renal
 A tolerância do paciente aos efeitos adversos
 A preferência do paciente pelo número de doses diárias

SELEÇÃO DO TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS

Disfunção renal: evitar Metformina, Gliptinas. Mais indicado tratar os pacientes com insuficiência renal com insulina.
Disfunção hepática: evitar Metformina. Mais indicado tratar os pacientes com déficit hepático com insulina.
Consumo excessivo de álcool: o álcool é diretamente hipoglicêmico em jejum, com potencial para potencializar a acidose lática induzida por
biguanidas (evitar Metformina em pacientes com alcoolismo crônico). Causa rubor indesejado com sulfoniluréis, principalmente a Clorpropamida.
Pacientes idosos: Os princípios básicos no tratamento de pacientes idosos não diferem, em geral, daqueles estabelecidos a indivíduos diabéticos
mais jovens, incluindo os critérios no diagnóstico, na classificação e nas metas de controle metabólico. Entretanto, deve-se tratar menos
agressivamente pacientes idosos devido as co-morbidades e ao maior risco de hipoglicemias presente nestes pacientes. Evitar Clorpropamida
(devido ao maior risco de hipoglicemia e hiponatremia), preferindo a Glimepirida e a Glicazida. Deve-se avaliar a função miocárdica de pacientes
idosos antes da adição de Glitazonas ao esquema terapêutico, principalmente naqueles já em uso de insulina, devido ao risco de ICC e osteoporose
em mulheres.
Gravidez e lactação: Durante a gravidez usar somente Insulina; durante a lactação pode-se usar: Insulinas, Glibenclamida, Glipizida e Metformina.
Hipertensão: No tratamento da hipertensão, IECAs e BRAs parecem ter um efeito benéfico adicional direto no diabetes e na função renal
(minimizando a hipertensão glomerular). Evitar o uso de BBs, pois estes tendem a causar hipoglicemia e podem mascarar os efeitos da hipoglicemia.
Havendo necessidade de usar um BB, o Carvedilol poderia ser considerado a droga de escolha.
METAS DE CONTROLE GLICÊMICO, METABÓLICO E CARDIOVASCULAR, E A PERIODICIDADE DO MONITORAMENTO
PARÂMETRO META PERIODICIDADE

Plano alimentar Alimentação saudável Verificar e orientar a cada consulta

18,5<IMC<25 kg/m2 ou perda de peso
Atividade física (aeróbico) 30 a 60 min/dia ou Verificar e orientar a cada consulta
150 min/semana contínuos.
Fumo Não fumar Verificar e orientar a cada consulta

Hemoglobina glicada (A1C) <7% A cada 3 meses até alcançar controle; depois, a
cada 6 meses
Glicemia de jejum 90-130 mg/dL Mensal

Colesterol LDL** <100 mg/dL Anual

Colesterol HDL** ≥50 mg/dL Anual

Triglicerídeos** <150 mg/dL Anual

Pressão arterial <130/80 mmHg A cada consulta

Vacinação* Influenza Vacinação anual

* Vacina pneomocócica: Uma vez, depois reforço após 65 anos.

** Pacientes que não atingirem o perfil lipídico adequado com as mudanças no estilo de vida devem utilizar o tratamento farmacológico.

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AUTOMONITORIZACAO GLICÊMICA
A automonitorização glicêmica permite ao paciente avaliar sua resposta individual à terapia, possibilitando também verificar se as metas glicêmicas
recomendadas estão sendo atingidas, além de ser útil na prevenção de hipoglicemia, na detecção de hipo e hiperglicemias não sintomáticas e no
ajuste das condutas terapêuticas medicamentosa e não medicamentosa, tanto para portadores de DM1 como para portadores de DM2, variando
apenas a frequência recomendada, a qual se deve definir pelas necessidades individuais e metas de cada paciente.

Frequências sugeridas de teste de glicemia capilar conforme a situação clínica

Necessidade menor de testes Frequência variável conforme tipo, tratamento e grau de estabilidade
glicêmica
Condição clínica estável. Baixa variabilidade nos resultados dos testes, Tipo 1: três testes ou mais por dia, em diferentes horários sempre
com A1c normal ou quase normal
Tipo 2 insulinizado: três testes por dia, em diferentes horários,
dependendo do grau de estabilização glicêmica
Tipo 2 não insulinizado: pelo menos um ou dois testes por semana, em
diferentes horários
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS TERAPÊUTICOS
1. HbA1C (hemoglobina glicada); 5. Diário glicêmico
2. Glicemia de jejum - laboratorial; 6. Sintomatologia (poliúria, polidipsia, cetoacidose, fraqueza, vista
3. Glicemia capilar no consultório; embaçada ou turvação visual, sonolência, aumento de apetite, perda de
4. Avaliação de doenças macro e microvascular; peso, infecções de pele)

REFERÊNCIAS:
Diretrizes SBD 2012-2013. Métodos para avaliação do controle glicêmico. Disponível em:
<http://www.diabetes.org.br/images/Capitulo_Diretrizes_SBD.pdf>. Acesso em: 04/ 08/ 2013.
PROTOCOLO DE DIABETES MELLITUS . Disponível em: <http://www.pbh.gov.br/smsa/biblioteca/protocolos/diabetes.pdf>. acesso em: 04/ 08/ 2013.
MINISTÉRIO DA SAÚDE . Cadernos de Atenção Básica, n.16. Série A. Normas e Manuais Técnicos: DIABETES MELLITUS. Brasília, 2006.
Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.PDF>. Acesso em: 04/08/2013.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), 2009. Disponível em:l < http://www.diabetes.org.br/attachments/diretrizes09_final.pdf>. Acesso
em: 04/08/2013.
NATHAN DM, BUSE JB, DAVIDSON MB, ET AL. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the
Initiation and Adjustment of Therapy: A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the
Study of Diabetes. Clinical Diabetes. v. 27. n. 1, 2009. Disponível em: <
http://medqi.bsd.uchicago.edu/documents/HyperglycemiaT2DMClinDm1_09.pdf>. Acesso em: 22/08/2013.
GREENE, R. J.; HARRIS, N. D. Patologia e terapêuticas para farmacêuticos: Bases para a prática da farmácia clínica. 3. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2012.

Material elaborado pelo Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde (LASCES) – Universidade Federal do Paraná (UFPR)