Diabetes Mellitus (DM)

§ CONCEITO
De acordo com o MS, o diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e
associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro,
coração e vasos sangüíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos
patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à
ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros.
O diabetes mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente,
decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos.
A hiperglicemia persistente está associada a complicações crônicas micro e macrovasculares, aumento de
morbidade, redução da qualidade de vida e elevação da taxa de mortalidade. A classificação do DM baseia-se em sua
etiologia.
Os fatores causais dos principais tipos de DM – genéticos, biológicos e ambientais – ainda não são
completamente conhecidos.
§ CLASSIFICAÇÃO

Ø DIABETES MELLITUS TIPO 1

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição das cé- lulas
β pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de insulina.
É mais frequentemente diagnosticado em crianças, adolescentes e, em alguns casos, em adultos jovens,
afetando igualmente homens e mulheres. Subdivide-se em DM tipo 1A (autoanticorpos presente) e DM tipo 1B
(Autoanticorpos ausente), a depender da presença ou da ausência laboratorial de autoanticorpos.
ü Diabetes Mellitus tipo 1A
Forma mais frequente de DM1, confirmada pela positividade de um ou mais autoanticorpos. Embora sua
fisiopatologia não seja totalmente conhecida, envolve, além da predisposição genética, fatores ambientais que
desencadeiam a resposta autoimune. Entre as principais exposições ambientais associadas ao DM1 estão infecções
virais, componentes dietéticos e certas composições da microbiota intestinal.
Os marcadores conhecidos de autoimunidade são:
- Anticorpo ant-ilhota (islet cell antibody, ICA);
- Anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65)
- anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B;
- Anticorpo antitransportador de zinco (Znt8).
Geralmente, esses autoanticorpos precedem a hiperglicemia por meses a anos, durante um estágio pré-diabético.6
Quanto maior o número de autoanticorpos presentes e mais elevados seus títulos, maior a chance de o indivíduo
desenvolver a doença. Na fase clinicamente manifesta do DM1, o início é, em geral, abrupto, podendo ser a
cetoacidose diabética a primeira manifestação da doença em um terço dos casos. Embora a maioria dos pacientes
com DM1 tenha peso normal, a presença de sobrepeso e obesidade não exclui o diagnóstico da doença.
Em adultos apresenta-se de forma lenta e progressiva: latent autoimune diabetes insípidos adults (LADA)
ü Diabetes Mellitus tipo 1B
A denominação 1B, ou idiopático, é atribuída aos casos de DM1 nos quais os autoanticorpos não são detectáveis na
circulação. O diagnóstico apresenta limitações e pode ser confundido com outras formas de DM diante da
negatividade dos autoanticorpos circulantes, de modo concomitante com a necessidade precoce de insulinoterapia
plena. As recomendações terapêuticas são as mesmas do DM tipo 1A e não há evidências de riscos distintos para as
complicações crônicas entre os subtipos.
Estadiamento de acordo com Associação Americana de Diabetes (American Diabetes Association, ADA).
 ü DIABETES MELLITUS TIPO 2
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) corresponde a 90 a 95% de todos os casos de DM. Possui etiologia complexa
e multifatorial, envolvendo componentes genético e ambiental. Geralmente, o DM2 acomete indivíduos a partir da
quarta década de vida, embora se descreva, em alguns países, aumento na sua incidência em crianças e jovens. Trata-
se de doença poligênica, com forte herança familiar, ainda não completamente esclarecida, cuja ocorrência tem
contribuição significativa de fatores ambientais. Dentre eles, hábitos dietéticos e inatividade física, que contribuem
para a obesidade, destacam-se como os principais fatores de risco. O desenvolvimento e a perpetuação da
hiperglicemia ocorrem concomitantemente com hiperglucagonemia, resistência dos tecidos periféricos à ação da
insulina, aumento da produção hepática de glicose, disfunção incretínica, aumento de lipólise e consequente aumento
de ácidos graxos livres circulantes, aumento da reabsorção renal de glicose e graus variados de deficiência na síntese
e na secreção de insulina pela célula β pancreática. Sua fisiopatologia, diferentemente dos marcadores presentes no
DM1, não apresenta indicadores específicos da doença. Em pelo menos 80 a 90% dos casos, associa-se ao excesso de
peso e a outros componentes da síndrome metabólica.
Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período, sendo o diagnóstico
realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas. Com menor frequência,
indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento
inexplicado). Raramente a cetoacidose diabética consiste na manifestação inicial do DM2.
Os consagrados fatores de risco para DM2 são: história familiar da doença, avançar da idade, obesidade,
sedentaris- mo, diagnóstico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional (DMG) e presença de
componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia. É mandatório para indivíduos
com sinais e sintomas coleta de exames para confirmação diagnóstica de DM2. Ainda que as- sintomáticos, a presença
de fatores de risco já impõe rastrea- mento para diagnóstico precoce. O Quadro 3 apresenta a pro- posta da ADA para
rastreamento de DM2. Se a investigação laboratorial for normal, sugere-se repetição do rastreamento em intervalos
de 3 anos ou mais frequentemente, se indicado.3 Na presença de pré-diabetes, recomenda-se reavaliação anual.

ü Diabetes Mellitus Gestacional

A gestação consiste em condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz hormônios hiperglicemiantes
e enzimas placentárias que degradam a insulina, com consequente aumento compensatório na produção de insulina
e na resistência à insulina, podendo evoluir com disfunção das células β. O DMG trata-se de uma intolerância a
carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual, sem ter previamente preenchido os critérios
diagnósticos de DM.
 § Outras formas de classificações:
Pertencem a essa categoria todas as outras formas menos comuns de DM, cuja apresentação clínica é bastante
variada e depende da alteração de base que provocou o distúrbio do metabolismo glicídico. Estão aqui incluídos os
defeitos genéticos que resultam na disfunção das células β, os defeitos genéticos na ação da insulina, as doenças do
pâncreas exócrino e outras condições.
 § DIAGNÓSTICO
A condição na qual os valores glicêmicos estão acima dos valores de referência, mas ainda abaixo dos valores
diagnósticos de DM, denomina-se pré-diabetes. A resistência à insulina já está presente e, na ausência de medidas de
combate aos fatores de risco modificáveis, ela evolui frequentemente para a doença clinicamente manifesta e associa-
se a risco aumentado de doença cardiovascular e complicações. Na maioria dos casos de pré-diabetes ou diabetes, a
condição é assintomática e o diagnóstico é feito com base em exames laboratoriais.
ü Glicemia em jejum: coletada em sangue periférico após jejum calórico de no mínimo 8 horas;
ü TOTG: previamente à ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água, coleta-se uma amostra de sangue em
jejum para determinação da glicemia; coleta-se outra, então, após 2 horas da sobrecarga oral. Importante
reforçar que a dieta deve ser a habitual e sem restrição de carboidratos pelo menos nos 3 dias anteriores à
realização do teste. Permite avaliação da glicemia após sobrecarga, que pode ser a única alteração detectável
no início do DM, refletindo a perda de primeira fase da secreção de insulina;
ü Hemoglobina glicada (HbA1c): oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e ao
sofrer menor variabilidade dia a dia e independer do estado de jejum para sua determinação. Vale reforçar
que se trata de medida indireta da glicemia, que sofre interferência de algumas situações, como anemias,
hemoglobinopatias e uremia, nas quais é preferível diagnosticar o estado de tolerância à glicose com base na
dosagem glicêmica direta. Outros fatores, como idade e etnia, também podem interferir no resultado da
HbA1c. Por fim, para que possa ser utilizada no diagnóstico de DM, a determinação da HbA1c deve ocorrer
pelo método padronizado no Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e certificado pelo National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP).

Para confirmar o diagnostico de DM e necessário repetição dos exames alterados, idealmente o mesmo exame
letrado em segunda amostra de sangue, na ausência de sintomas inequívocos de hiperglicemia. Pacientes com
sintomas clássicos de hiperglicemia, tais como poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento, devem ser
submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum, não havendo necessidade de confirmação
por meio de segunda dosagem caso se verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL.

§ METAS GLICEMICAS
ü HbA1c:
Padrão ouro para avaliar controle metabólico do individuo com DM1, uma vez que ficou demonstrado a
relação entre níveis aumentados e risco de complicação microvascular.
Aqueles que apresentaram os valores mais baixos de HbA1c, próximos de 7%, também mensuraram mais vezes
a glicemia capilar (sete vezes ao dia) e apresentaram glicemia média de 163 mg/dL, confirmando a necessidade
de monitorização mais intensiva para alcance dos objetivos glicêmicos. A determinação da HbA1c possibilita
estimar quão elevadas as glicemias estiveram nos últimos 3 a 4 meses. Tal estimativa torna-se possível pelo fato
de a glicose sanguínea ligar-se de maneira irreversível à hemoglobina durante o período de vida da hemácia, que
tem essa duração. A porcentagem da hemoglobina que sofreu glicação será tanto maior quanto maior a
concentração de glicose sanguínea. Esse resultado expresso em porcentagem refere-se à média das glicemias
diárias, sendo 50% correspondente ao mês que precedeu o exame, 25% ao mês anterior à coleta e 25% ao terceiro
e quarto meses anteriores. Assim, o valor de HbA1c obtido corresponderá, sobretudo, ao controle glicêmico do
último mês e, secundariamente, dos 2 a 3 meses precedentes.
Para adultos, as recomendações de HbA1c variam de 6,5 a 7,0%, dependendo da sociedade científica, mas
sempre é importante individualizar o tratamento. Em casos selecionados, entretanto, a meta pode ser mais rígida
(< 6,5%), desde que isso seja seguro ao paciente e com baixa frequência de hipoglicemias.
Em outras situações clínicas, como insuficiência renal ou hepática, que predispõem ao aparecimento de
hipoglicemia, o alvo glicêmico pode ser um pouco mais elevado do que o habitual. O mesmo pode ser preconizado
para indivíduos com hipoglicemias assintomáticas ou graves, idosos e pacientes com baixa expectativa de vida ou
complicações micro ou macrovasculares significativas. Pacientes com DM que adotaram o controle intensivo da
glicemia desde o início do tratamento apresentaram claros benefícios desse controle, na redução de complicações
micro e macrovasculares,
A Tabela 1 resume as principais metas de controle glicêmico e de HbA1c adotadas por diferentes sociedades
científicas para adultos com DM.

Vale ressaltar que, atualmente, o valor de HbA1c igual a 7% interpreta-se como correspondente a uma glicemia
média estimada de 154 mg/dL, e não 163 mg/dL, como já fora previamente interpretado.

Recomenda-se que a HbA1c seja realizada a cada 3 a 4 meses em crianças e adolescentes, com no mínimo
duas medidas anuais. Para adultos, com controles estáveis, sugerem-se duas medidas de HbA1c ao ano.
Maior benefício: trimestral e automonitorização da glicemia capilar.

ü Automontorização diária da glicemia capilar:

A monitorização da glicemia capilar diariamente por indivíduos com DM1 de qualquer faixa etária traz grandes
benefícios, por diminuir o risco de complicações agudas, tais como cetoacidose e hipoglicemia, e por permitir que
o paciente entenda os determinantes de sua glicemia ao correlacionar os resultados glicêmicos em tempo real
com a ingestão de alimentos ou com a prática de atividade física, por exemplo.
Desse modo, a automonitorização favorece estratégias a fim de tratar ou evitar glicemias fora do alvo,
modificar a razão insulina/carboidrato, otimizando a contagem de carboidratos, ou ajustar o fator de
sensibilidade, propiciando uma correção eficaz da hiperglicemia, além de possibilitar ajustes da insulina basal,
seja no esquema de múltiplos doses de insulina, seja na bomba de infusão. Para tanto, é importante conhecer os
objetivos glicêmicos para cada faixa etária.
 Para adultos com DM2, em uso de insulina basal ou de hipoglicemiantes orais, existe pouca evidência sobre a
quantidade de testes necessários.
A maioria dos glicosímetros disponíveis no mercado permite o upload (envio) dos dados e a impressão ou a
visualização de gráficos que ficam armazenados na nuvem (computacional), estando as glicemias expostas de
acordo com o horário do dia, com o dia da semana ou com a tendência no decorrer do mês. Além disso, são
fornecidos dados como: média e desvio-padrão da glicemia no período de dias ou meses, média de glicemias
capilares realizadas no período, a menor ou a maior glicemia apresentada no período, além de índices que
mostram risco de hipo ou hiperglicemia. Alguns glicosímetros já incluíram em seus softwares uma métrica a mais,
que é o coeficiente de variação.
Quanto ao número de glicemias capilares necessárias para um bom controle metabólico, demonstra-se que a
frequência da monitorização está associada a melhora da HbA1c. Estudos demonstram que o mínimo seriam
quatro medidas ao dia, sempre antes das refeições principais, ao deitar e, idealmente, antes e 2 horas depois das
refeições para ajuste da insulina bolus (portanto, um total de seis vezes ao dia), havendo pelo menos uma vez por
mês uma medida de madrugada (entre 3 e 4 horas). Vale ressaltar que o paciente deve ser instruído a efetuar
medição também em situações especiais, como antes e depois de um exercício intenso, para ajustes da insulina
e da ingestão de carboidratos, aumentando a frequência da medição em período de doenças, a fim de prevenir
crises hiperglicêmicas, especialmente em crianças.
É importante solicitar ao paciente que, 3 dias antes da consulta, intensifique as medidas capilares, para que
se obtenham mais dados, necessários à intervenção na conduta da insulina. A terapia insulínica intensiva requer,
portanto, monitorização frequente da glicemia capilar (quatro a seis vezes ao dia), assim como ajustes regulares
das doses de insulina, o que se realiza pelos pacientes ou por seus familiares, em associação com a equipe
multiprofissional.

ü Média e desvio-padrão da glicemia e tempo no alvo

Ao realizar o upload dos glicosímetros para análise dos gráficos ou diários de glicemias, é possível obter duas
outras ferramentas para o controle glicêmico: o desvio-padrão da média das glicemias e o tempo no alvo. O
desvio-padrão avalia a variabilidade glicêmica, que, idealmente, deve ser inferior a 50 mg/dL ou de, no máximo,
1/3 da média das glicemias. Quanto maior o desvio-padrão, mais instável é a glicemia, muitas vezes produzindo
HbA1c próxima dos valores ideais, às custas de muita hipoglicemia.

E finalmente o tempo no alvo ou time in range (TIR), é uma nova modalidade, cada vez mais valorizada, que
resulta da incorporação do uso de sensor contínuo de glicose. Ela indica por quanto tempo – no último mês,
semana ou período selecionado – o paciente permaneceu com as glicemias entre 70 e 180 mg/dL.
 ü Monitorização continua de glicose
Realizada por um sensor posicionado no interstício que faz a leitura da glicose a cada 5 minutos.
Isso é muito útil, em especial, no paciente que apresenta hipoglicemia assintomática, pois é possível
programar os alarmes para que sejam ativados quando determinado limite (escolhido previamente) de
glicemia for atingido ou, nas bombas mais modernas, quando houver queda esperada da glicemia, antes que
o paciente atinja o limiar de hipoglicemia.
O sensor pode fazer parte do conjunto da bomba de in- fusão de insulina – como a bomba da
Medtronic MiniMed® 640G e 670G (não disponível no Brasil) – ou apresentar-se isoladamente, como nos
aparelhos Dexcom® (não disponível no Brasil) ou FreeStyle® Libre, da Abbott (comercializado recentemente
no Brasil).

§ RASTREAMENTO
O rastreamento consiste em um conjunto de procedi- mentos cujo objetivo é diagnosticar o diabetes mellitus
tipo 2 (DM2) ou a condição de pré-diabetes em indivíduos assintomáticos. Essa atividade tem grande importância
para a saúde pública, pois está diretamente ligada à possibilidade de diagnóstico e tratamento precoces,
minimizando os riscos de desenvolvimento de complicações, principalmente microvasculares.
Para que o rastreamento tenha boa relação custo-efetividade, é aconselhável que os procedimentos de
diagnóstico sejam realizados em uma população de alto risco, selecionada de acordo com os escores de
questionários como o Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) ou o da Associação Americana de Diabetes (American
Diabetes Association, ADA), ambos já validados.
Se o rastreamento for realizado sem a utilização prévia de questionários, devem ser testados indivíduos acima
de 45 anos de idade ou, em qualquer idade, pacientes com sobrepeso/obesidade, hipertensão arterial ou história
familiar de DM2. Embora um índice de massa corporal (IMC) > 25 kg/m2 esteja associado a risco aumentado de
DM2, indivíduos de etnia asiática têm esse risco aumentado já em IMC > 23 kg/m2.
Outros fatores de risco para o desenvolvimento de DM2 que devem ser levados em consideração são: história
prévia de diabetes gestacional e uso de medicações como corticoides, diuréticos tiazídicos e antipsicóticos. Além
disso, é preciso atentar para a presença de comorbidades frequentemente associadas ao DM2, como periodontite,
infecções micóticas, hepatite C e outras infecções virais crônicas.
Nos pacientes identificados com pre-diabetes ou diabetes tipo 2, os fatores de risco cardiovasculares devem
ser identificados e tratados.

ü Qual teste utilizar?

Qualquer um dos testes aplicados no diagnóstico de DM2 pode ser usado no rastreamento (glicemia
de jejum, glicemia de 2 horas pós-sobrecarga ou hemoglobina glicada [HbA1c]). A glicemia de 2 horas pós-
sobrecarga diagnostica mais casos que o restante, mas é o teste menos utilizado. Quando mais de um teste é
feito, com resultados discrepantes confirmados, considera-se aquele que diagnostica o DM2 ou o pré-
diabetes.

ü Quando repetir?
O intervalo de tempo recomendado para a repetição do rastreamento não foi determinado por
nenhum estudo clínico. Parece razoável recomendar um intervalo de 3 a 4 anos para o reteste daqueles
pacientes com baixo risco de desenvolver diabetes e que tiveram resultado prévio indubitavelmente normal,
 assim como recomendar o reteste anual para os pacientes com pré-diabetes ou com fatores de risco para
desenvolvimento de DM2. Pacientes que tiverem resultados no limite superior do normal devem ser
reavaliados em 3 a 6 meses.

ü Prevenção ou retardo do diabetes mellitus tipo 2

Recomendações para pacientes que, nos exames de rastreamento para DM2, tiveram glicemias de
jejum entre 100 e 125 mg/dL, glicemias de 2 horas pós-sobrecarga entre 140 e 200 mg/dL ou, ainda, HbA1c
entre 5,7 e 6,5%. Esse conjunto de pacientes apresenta pré-diabetes, condição que não caracteriza uma
patologia em si, mas uma condição de alto risco para o desenvolvimento de DM2.
As medidas de prevenção do DM2 envolvem intervenções farmacológicas e não farmacológicas; as
últimas devem ser implementadas sempre e podem ser, eventualmente, associadas a terapias
farmacológicas, principalmente nos casos de maior risco ou HbA1c mais elevada (< 6%).
- Não farmacológicas:
- Dieta: Perder em media 7% do peso iniciação longo de 6 meses, ao ritmo de 0,5 a 1,0 kg/mês. Déficit entre
500. 1.000 calorias/dia em relação ao total necessário para manter-se o peso, retirar gorduras saturadas.
- Atividade física ( aeróbica moderada: caminhar rápido, com duração de 150 minutos/semana, distribuías no
mínimo em três dias, cada sessão de exercício deve durar mais que 10 minutos e não passar de 75 minutos.).
- Farmacológicas:
Vários agentes farmacológicos foram efetivos em diminuir a incidência de DM2 quando administrados a
pacientes com pré-diabetes. A maior redução foi obtida com as glitazonas.
Outros agentes, como acarbose, orlistate e agonistas dos receptores do peptídio semelhante a glucagon 1
(glucagon-like peptide-1, GLP-1), retardam/previnem a evolução de pré-diabetes para diabetes, mas seu uso
não é recomendado para essa finalidade por falta de dados sobre duração do efeito, segurança ou relação
custo-efetividade.
- Vacinação é aconselhável aos seguintes grupos e as seguintes dosagens:
- PCV 13 a todas as crianças entre 2 e 23 meses de idade e aquelas de alto risco entre 24 e 59 meses de idade.
- Vacina contra Influenza: paciente com diabetes, devendo ser administrada anualmente.
- Vacina contra herpes-zoster; adulto com mais de 60 anos, independentemente de historia previa a doença.
- Vacina contra hepatite B: indicada universalmente.

§ TRATAMENTO
ü DIABETES MELLITUS TIPO 1
A terapêutica do DM1, historicamente, segue a tríade composta por insulina, alimentação e atividade física.
Contudo, com os avanços tecnológicos e terapêuticos e os novos conhecimentos dos fatores psicológicos e
sociais que envolvem o DM, poder-se-ia dizer que a tríade deveria mudar para insulina, monitorização e
educação, incluindo-se nesta última a alimentação, a atividade física e a orientação para os pacientes e suas
familias.
- Insulinoterapia:
Como o DM1 se caracteriza por produção insuficiente de insulina, o tratamento medicamentoso depende da
reposição desse hormônio, utilizando-se de esquemas e preparações variados e estabelecendo-se “alvos
glicêmicos” pré e pós-prandiais para serem alcançados.

O tratamento com insulina deve ser iniciado o mais rápido possível após o diagnóstico (geralmente
dentro das 6 horas, em caso de cetonúria), para prevenir a descompensação metabólica e a cetoacidose
diabética (CAD).
A insulinoterapia em esquema intensivo (basal-bolus), seja com múltiplas aplicações de insulina ao dia,
seja com SICI, constitui a terapêutica fundamental e deve ser aliada à terapia nutricional com contagem de
carboidratos, automonitoriza- ção e prática regular e planejada de atividade física, a fim de complementar o
tratamento, cujo objetivo principal é o bom controle metabólico, postergando-se complicações crônicas.
O tratamento intensivo pode envolver a aplicação de múl- tiplas doses de insulina, com diferentes
tipos de ação, por meio de seringa, caneta ou SICI.
A dose diária total de insulina preconizada em pacientes com DM1, com diagnóstico recente ou logo
após diagnóstico de cetoacidose diabética, varia de 0,5 a 1,0 U/kg/dia. No entanto, alguns casos requerem
 doses maiores de insulina para a recuperação do equilíbrio metabólico. A dose diária de insulina depende de
idade, peso corporal, estadiamento puberal, duração e fase do diabetes, estado do local de aplicação da
insulina (presença de lipodistrofias), ingestão de alimentos e sua distribuição, automonitoramento e HbA1c,
rotina diária, prática e intensidade da atividade física, bem como intercorrências (infecções, dias de doença
ou procedimentos cirúrgicos).
O tratamento intensivo em esquema basal-bolus com múltiplas aplicações ao dia pode ser realizado
por uma das seguintes opções:
Basal:
• Insulina protamina neutra Hagedorn (neutral protamine Hagedorn, NPH), duas a quatro vezes ao dia: (I)
antes do desjejum e ao deitar-se, (II) antes do desjejum, no almoço e ao deitar-se ou (III) antes do desjejum,
no almoço, no jantar e ao deitar-se ou
• Análogo de insulina glargina, uma vez ao dia: (I) antes do desjejum, (II) no almoço, (III) no jantar ou (IV) ao
deitar-se ou
• Análogo de insulina glargina U300 (2019: > 18 anos): (I) antes do desjejum, (II) no almoço, (III) no jantar ou
(IV) ao deitar-se ou
• Análogo de insulina detemir, uma ou duas vezes ao dia: antes do desjejum e/ou no jantar e/ou ao deitar-se
ou
• Análogo de insulina degludeca: uma vez ao dia: (I) antes do desjejum, (II) no almoço, (III) no jantar ou (IV)
ao deitar-se.

Bolus (correção e refeição):

• Insulina de ação rápida (regular): antes (30 a 40 minutos) das principais refeições ou
• Análogo de insulina de ação ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina): antes (15 minutos) das principais
refeições ou logo ao término delas;
• Análogo de insulina de ação mais ultrarrápida Fiasp: antes (2 minutos) das principais refeições ou até 20
minutos após o término delas.
A administração dos análogos de insulina ultrarrápida após a refeição é ao menos tão eficaz quanto a de
insulina regular antes da refeição, podendo ser administrada dessa maneira em crianças menores, que, muitas
vezes, não ingerem a quantidade total de carboidratos na refeição programada. A insulina regular, quando
aplicada 5 minutos antes das refeições, é menos eficaz do que quando aplicada de 30 a 40 minutos antes,
devido ao seu perfil de ação.

INFORMAÇÕES SLIDE:
Intensivo: 3 ou > doses de insulina ou sistema de infusão contínua.
Na prática: uma insulina basal (cuja função é evitar a lipólise e a liberação hepática de glicose no período
interalimentar), uma insulina durante as refeições (bolus de refeição) e doses de insulina necessárias
para corrigir hiperglicemias pré e pós-prandiais ou no período interalimentar (bolus de correção).
+ MEV
Dose total preconizada: DX recente ou logo após DX de cetoacidose diabética: 0,5 a 1,0 U/kg/dia.
Depende de idade, peso corporal, estadiamento puberal, duração e fase do diabetes, estado do local de
aplicação da insulina (presença de lipodistrofias), ingestão de alimentos e sua distribuição,
automonitoramento e HbA1c, rotina diária, prática e intensidade da atividade física, bem como
intercorrências (infecções, dias de doença ou procedimentos cirúrgicos).

- Insulina bifásica
Outra opção de tratamento intensivo consiste no uso de pré-misturas ou insulinas bifásicas, mas com algumas
desvantagens em indivíduos com DM1, em especial pela impossibilidade de ajustes mais precisos, aumentando o
risco de hipoglicemias.
A pré-mistura, contudo, pode ser útil para pacientes com restrições visuais ou motoras, que tenham
dificuldade na realização correta e segura da mistura de dois tipos de insulinas com diferentes tempos de ação,
para aqueles que rejeitem o esquema de insulinização mais intensivo e para pacientes com DM2 com necessidade
de insulinização plena.
No mercado brasileiro, existem formulações de pré-mistura com insulinas humanas (NPH e regular, na
formulação 70/30) e com análogos de insulina (lispro protamina + lispro, nas formulações 75/25 e 50/50, e asparte
protamina + asparte, na formulação 70/30).

- Sistema de Infusão contínua de insulina:

 O SICI parece ser o padrão-ouro no tratamento intensivo do DM1, mas necessita de acompanhamento por
equipe treinada e capacitada.
As bombas atualmente disponíveis no Brasil têm funcionamento, tamanhos e pesos muito semelhantes,
diferindo na aparência externa e em algumas peculiaridades. Alguns modelos são à prova d’água ou resistentes à
água e dispõem de controle remoto inteligente, já outros podem ser integrados ao CGM, inclusive com
desligamento automático em caso de hipoglicemia ou na previsibilidade de hipoglicemia, possibilitando ajustes
mais precisos na terapêutica. A bomba infunde microdoses de insulina de um reservatório através de um cateter
inserido por meio de uma cânula no tecido sub-cutâneo. É possível utilizar insulina regular ou análogos de ação
ultrarrápida de insulina (lispro, asparte e glulisina) para infusão pelo sistema, sem a necessidade de diluição
Durante a terapia com infusão subcutânea contínua de insulina, os resultados no controle glicêmico são
melhores que os obtidos com múltiplas injeções diárias de insulina.
O tratamento intensivo, seja com múltiplas doses, seja com SICI, também requer monitoramento intensivo da
glicose/glicemia. A American Diabetes Association (ADA) recomenda que sejam realizados de 7 a 10 testes de
glicemia capilar ao dia.

ü DIABETES MELLITUS TIPO 2

No momento do diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), além de orientar mudanças no estilo
de vida (MEV) (educação em saúde, alimentação e atividade física), o médico costuma prescrever um agente
antidiabético oral.
A escolha desse medicamento baseia-se nos seguintes aspectos: mecanismos de resistência à insulina
(RI), falência progressiva da célula beta, múltiplos transtornos metabólicos (disglicemia, dislipidemia e
inflamação vascular) e repercussões micro e macrovasculares que acompanham a história natural do DM2.
Idealmente, no tratamento do DM2 é preciso tentar alcançar níveis glicêmicos tão próximos da
normalidade quanto viável, minimizando sempre que possível o risco de hipoglicemia. A Sociedade Brasileira
de Diabetes (SBD), em alinhamento com as principais sociedades médicas da especialidade, recomenda que
a meta para a hemoglobina glicada (HbA1c) seja < 7%. Glicemias em jejum < 100 mg/dL e pós-prandial < 140
mg/dL.

- Agentes Antidiabéticos
Sob esse conceito amplo, de acordo com o mecanismo de ação principal, os antidiabéticos podem ser
agrupados do seguinte modo:
1. aqueles que incrementam a secreção pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas);
2. os que reduzem a velocidade de absorção de glicídios (inibidores das alfaglicosidases);
3. os que diminuem a produção hepática de glicose (biguanidas); e/ou
4. os que aumentam a utilização periférica de glicose (glitazonas);
5. aqueles que exercem efeito incretínico mediado pelos hormônios GLP-1 (peptídio semelhante a
glucagon 1, glucagon-like peptide-1) e GIP (peptídio inibidor gástrico, gastric inhibitory polypeptide),
considerados peptídios insulinotrópicos dependentes de glicose. Esses fármacos incretinomiméticos
são capazes de aumentar a secreção de insulina apenas quando a glicemia se eleva. Em contrapartida,
controlam o incremento inadequado do glucagon pós-prandial observado nos pacientes com
diabetes.O efeito incretínico é o responsável pela maior redução de glicemia verificada após a
ingestão oral de glicose, em comparação com a mesma quantidade injetada por via venosa em
 indivíduos que não têm diabetes. Pertencem a essa família medicamentos de ação parecida com a do
GLP-1 (miméticos [exenatida] e análogos [liraglutida, lixisenatida, dulaglutida e semaglutida]) e,
ainda, os inibidores da enzima dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) (gliptinas). O bloqueio da enzima DPP-4
reduz a degradação do GLP-1, aumentando, assim, a sua vida média, com promoção das principais
ações, como liberação de insulina, redução da velocidade de esvaziamento gástrico e inibição da
secreção de glucagon.
6. Por fim, existem aqueles que inibem o contratransporte sódio/glicose 2 nos túbulos proximais dos rins. Essa
nova classe de fármacos – inibidor do cotransportador de sódio/ glicose tipo 2 (sodium/glucose cotransporter
2, SGLT2) – reduz a glicemia pela inibição da reabsorção de glicose nos rins, promovendo glicosúria. Dessa
maneira, pode controlar a glicemia independentemente da secreção e da ação da insulina, com consequente
menor risco de hipoglicemia, podendo favorecer a perda de peso.

Com finalidade prática, os antidiabéticos são classificados em quatro categorias:

• Os que aumentam a secreção de insulina (hipoglicemiantes);
• Os que não aumentam a secreção de insulina (anti-hiperglicemiantes);
• Os que aumentam a secreção de insulina de maneira dependente da glicose, além de promover a supressão do
glucagon;
• Os que promovem glicosúria (sem relação com a secreção de insulina).

- Agentes que aumentam a secreção de Insulina

As sulfonilureias e as glinidas (ou metiglinidas) são secretagogos de insulina. As primeiras desenvolvem uma
ação hipoglicemiante mais prolongada durante todo o dia (clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida e
glimepirida) e promovem queda de 1,5 a 2% na HbA1c. Já as últimas apresentam menor tempo de ação, cobrindo
principalmente o período pós-prandial, com redução de 1% da HbA1c com a nateglinida e de 1,5 a 2% com a
repaglinida. Os eventos adversos mais comuns são ganhos de peso e maior frequência de hipoglicemia.

- Agentes que não aumentam a secreção de Insulina

Esses medicamentos associam-se a um menor risco de hipoglicemia (se usados em monoterapia), portanto
podem ser utilizados desde o início da doença. Fazem parte desse grupo acarbose (inibidor da alfaglicosidase),
metformina (biguanida) e pioglitazona (tiazolidinediona ou glitazona).
A acarbose atua predominantemente na redução da velocidade de absorção intestinal de glicose, agindo,
portanto, em uma fase mais precoce, ainda no tubo digestivo, com maior efeito na glicemia pós-prandial (e,
posteriormente, também na glicemia de jejum), com redução de 0,5 a 1% da HbA1c. Os comprimidos devem ser
tomados antes de cada refeição. Pode causar efeitos adversos gastrintestinais.
 A metformina tem efeito anti-hiperglicemiante, reduzindo a produção hepática de glicose, além de ação
sensibilizadora periférica mais discreta. É a primeira opção de tratamento, quando o paciente não apresenta
contraindicação). Em média, a metformina reduz a HbA1c em 1,5 a 2%, mas pode promover intolerância
gastrintestinal e é contraindicada na insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/min). Na insuficiência renal moderada,
deve ter a sua dose reduzida em 50% (TFG entre 30 e 45 mL/min). O uso de metformina em longo prazo pode associar-
se à deficiência de vitamina B12. Dessa forma, recomenda-se a dosagem periódica dos níveis de vitamina B12 nos
pacientes tratados com essa medicação, principalmente aqueles com anemia ou neuropatia periférica.

As glitazonas são sensibilizadores de insulina e atuam predominantemente na resistência insulínica periférica

em músculo, adipócito e hepatócito. Em teoria, como melhoram o desempenho da insulina endógena, sem
necessariamente aumentar sua secreção, as glitazonas teriam o potencial de preservar a célula beta e de postergar a
deterioração pancreática (embora tais evidências ainda careçam de comprovação em humanos). As glitazonas
reduzem a HbA1c em 1 a 1,4%, em média. Os possíveis eventos adversos são retenção hídrica e ganho de peso, com
aumento do risco de insuficiência cardíaca e de fraturas. Estudos com a pioglitazona não confirmaram o aumento da
morte cardiovascular, porém houve aumento do número de internações por insuficiência cardíaca.
- Agentes que aumentam a secreção de insulina dependente de glicose e que diminuem a secreção de glucagon
Os inibidores da DPP-4, conhecidos como gliptinas (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina e
alogliptina), constituem uma nova classe de antidiabéticos orais, cujo principal mecanismo de ação é, essencialmente,
a estabilização do GLP-1 endógeno pela inibição da enzima que o degrada, a DPP-4.
O Food and Drug Administration (FDA) lançou um alerta sobre a família de inibidores da DPP-4, informando
que ela pode causar, em alguns pacientes, dor articular, podendo ser severa e incapacitante.
Além dos benefícios cardiovasculares, tanto a liraglutida quanto a semaglutida reduziram a evolução para
nefropatia grave e piora da proteinúria nas subanálises dos estudos de risco cardiovascular, podendo ser uma opção
aos pacientes com doença renal crônica do diabetes leve e moderada, porém mais estudos são necessários nessa
população.