DIABETES GESTACIONAL

SITUAÇÃO PROBLEMA 04 E FARMACOLOGIA

Introdução

O DM representa um conjunto de distúrbios endócrinos caracterizados por hiperglicemia consequente à

deficiência insulínica. Essa deficiência pode ser decorrente da produção pancreática reduzida, de
inadequada liberação e/ou da resistência periférica ao hormônio. Trata-se de um distúrbio do
metabolismo dos carboidratos que, na forma crônica, cursa com complicações vasculares, incluindo
retinopatia, nefropatia, neuropatia e doença cardiovascular. Considerando o período gravídico-
puerperal, é possível a ocorrência de hiperglicemia tanto em mulheres já sabidamente diagnosticadas
como portadoras de DM previamente à gestação quanto em gestantes sem esse diagnóstico prévio. A
gestação, mesmo para a paciente que convive com seu diabetes há vários anos, é conhecida como um
novo momento que irá requerer inúmeras adaptações e modificações no metabolismo de carboidratos
relacionadas ao consumo fetal de glicose. É necessário, portanto, já no primeiro contato, fornecer
informações à gestante para o entendimento de sua nova condição, permitindo maior adesão ao
tratamento e aumentando a possibilidade de sucesso da gestação

Classificação

Classificação quanto a etiologia: A classificação do diabetes mellitus que tem sido mais utilizada é
aquela que se baseia nos fatores etiológicos que determinam a doença. Assim, são definidos quatro
grupos:

Diabetes Mellitus Tipo I: No diabetes tipo I, a destruição das células-beta pancreáticas é o fator
etiológico que responde pela deficiência completa de insulina. Essa forma de diabete, na grande maioria
autoimune, represente de 5-10%
das pacientes com diabetes. A
diabete imuno-mediado
comumente ocorre na infância e na
adolescência, mas pode-se iniciar
em qualquer idade. A destruição
autoimune das células tem múltiplas
predisposições genéticas, com forte
associação ao HLA, mas também
está relacionada a fatores
ambientais mal definidos

Diabetes Mellitus Tipo II: O diabetes

tipo 2 é a forma mais comum da
doença, respondendo por 90% de
todos os indivíduos que apresentam
diabetes. É caracterizado por
deficiência na secreção e na ação da
insulina e ocorre com maior
frequência após os 40 anos de
idade. Caracteriza-se pelo predomínio da resistência à insulina, com deficiência relativa da sua secreção.
Muitos desses casos têm a obesidade como um dos fatores desencadeantes do aumento da resistência
periférica à insulina, o que faz com que a orientação nutricional seja suficiente para que se consiga o
controle glicêmico. Esse tipo de diabetes frequentemente fica não diagnosticado por muitos anos
porque a hiperglicemia se desenvolve gradualmente nos estágios iniciais e geralmente não é grave o
suficiente para que o paciente apresente os sintomas clássicos de diabetes. Todavia esses pacientes
correm o risco de desenvolvimento de complicações macro e microvasculares. A RI pode melhorar com
a redução do peso ou com o tratamento medicamentoso, mas raramente é restaurada ao normal

Tolerância a glicose e glicemia de jejum alterada (Pré- diabete-não gestante): Indivíduos situados em um
grupo intermediário, embora não apresentando critérios para ser classificados como diabéticos, podem
apresentar níveis glicêmicos elevados para serem considerados normais. No diabetes tipo 2, pode haver
grau de hiperglicemia suficiente para causar alterações funcionais e patológicas em vários tecidos-alvo,
mas sem sintomas clínicos, por longos períodos de tempo antes de a doença ser diagnosticada. Durante
esse período assintomático, é possível demonstrar anormalidade do metabolismo dos carboidratos pela
medida da glicemia de jejum ou após teste oral de tolerância à glicose de 75 g de 2 h (TOTG75),
caracterizando, respectivamente, a glicemia de jejum alterada e a tolerância à glicose alterada, ambos
estados de pré-diabetes, indicando alto risco para o desenvolvimento da doença. Os valores que
representam um risco aumentado para desenvolvimento da diabetes são:

 Glicemia de jejum alterada – 100 a 125 mg/dℓ

 Tolerância à glicose alterada de 2 h (TOTG-75 g) – 140-199 mg/dℓ
 Hemoglobina glicada (HbA1C) – 5,7 a 6,4%

Diabetes mellitus diagnosticado na gestação (overt diabetes): Mulher sem diagnóstico prévio de DM,
com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da
OMS para o DM em não gestantes. Seriam, portanto:

 Glicemia plasmática de jejum ≥126 mg/dl ou;

 Hemoglobina glicosilada ≥6,5% ou;
 Glicemia plasmática aleatória ≥200 mg/dl, confirmada subsequentemente por elevação da
glicemia de jejum ou da hemoglobina glicosilada

Diabetes mellitus gestacional: Mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a
gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM. Tem
intensidade variada, geralmente se resolve no pós parto, mas pode retornar anos depois em grande
parte dos casos. Esse seria diagnosticado quando se observassem:

 Glicemia plasmática de jejum ≥92 mg/dl, mas <126 mg/dl, em qualquer idade gestacional, ou;
 Entre 24-28 semanas de gestação: teste oral de tolerância a glicose de 2 horas com 75g de
glicose anidra, apresentando pelo menos 1 dos valores alterados – glicemia de jejum ≥92
mg/dl, mas <126mg/dL; ou glicemia com 1 hora >180 mg/dl; ou glicemia com 2 horas >153 mg/
dl

Observação: O DMG é uma condição na qual a intolerância aos carboidratos desenvolve-se na gravidez,
sendo diagnosticado no 2º ou 3º trimestre. Mulheres com diabetes no 1º trimestre devem ser
diagnosticadas como diabetes tipo 2

Outros tipos de diabetes: Outros tipos pouco comuns do diabetes incluem: defeitos genéticos na função
da célula beta; efeitos genéticos na ação da insulina; doenças do pâncreas exócrino; endocrinopatias;
induzido por drogas ou produtos químicos; infecções; e formas incomuns de diabetes imunomediado

Classificação quanto ao prognostico (White): A primeira classificação do diabetes na gestação foi

proposta por Priscilla White em 1949. Ela é empregada para evidenciar as dificuldades que poderão ser
encontradas no acompanhamento da gestação. Por este motivo, é considerada uma classificação
etiológica, prognóstica e evolutiva. É clássica a separação do diabetes na gravidez em classes (A-H),
tornando possível estabelecer o prognóstico materno e o fetal, e instituir as medidas terapêuticas
pertinentes. Na gravidez, cerca de 90% das diabéticas são classe A, e as 10% restantes, classes B-H.
Utiliza os seguintes parâmetros:

 Idade materna no início da doença

 Duração do diabetes
 Necessidade do uso de insulina para o seu controle
 Presença de complicações vasculares nos diferentes órgãos

Classe A: Corresponde ao DMG. A intolerância à glicose só é anormal durante a gestação, retornando à

normalidade ao fim a gravidez. Pode ser de dois tipos:

 Tipo A1: teste de tolerância à

glicose oral anormal (OGTT),
mas níveis normais de glicose
no sangue durante o jejum e
duas horas após as refeições;
modificação da dieta é
suficiente para controlar os
níveis de glicose.
 Tipo A2: OGTT anormal
composto por níveis anormais
de glicose durante o jejum e /
ou após as refeições; é
necessária terapia adicional
com insulina ou outros
medicamentos

Classe B e C: Pacientes com diabetes pré-gestacional relativamente recente e sem complicação vascular.
Na classe B, o início da doença ocorre com 20 anos ou mais e tem duração menor que 10 anos. Na classe
C, o diabetes tem início entre 10 e 19 anos de idade ou tem duração entre 10 e 19 anos

Classes D-T: Diabéticas com complicação vascular. Na classe D, a doença tem duração de 20 anos ou
mais ou início antes dos 10 anos ou exibe retinopatia benigna ou hipertensão. A classe F apresenta
nefropatia com proteinúria e redução da depuração da creatinina. A classe R mostra retinopatia maligna
(proliferativa); a H, doença cardíaca isquêmica; e, na T, a paciente sofreu transplante renal

Epidemiologia

Atualmente, aproximadamente 415 milhões de adultos apresentam Diabetes Mellitus (DM) em todo o
mundo e 318 milhões de adultos possuem intolerância à glicose, com risco elevado de desenvolver a
doença no futuro. O Diabetes Melittus e suas complicações estão entre as principais causas de morte na
maioria dos países. Estima-se que 1 em cada 12 mortes em adultos no mundo possa ser atribuída ao
DM, totalizando, aproximadamente, cinco milhões de casos ao ano, o que equivale a uma morte a cada
seis segundos. O gasto com DM, na maioria dos países, varia entre 5% e 20% das despesas globais em
saúde. A proporção de óbitos é ligeiramente maior em mulheres do que em homens. Com o aumento
da obesidade e do sedentarismo, a prevalência do diabetes em mulheres em idade reprodutiva está
aumentando globalmente e, mesmo em serviços terciários, as complicações são graves. Sabe-se que,
para mulheres, o principal fator de risco para o desenvolvimento de diabetes do tipo 2 e de síndrome
metabólica é o antecedente obstétrico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). Nesse contexto, a
hiperglicemia durante o ciclo gravídico-puerperal constitui um relevante problema da atualidade, não só
pelo risco de piores desfechos perinatais e de desenvolvimento de doenças futuras, como também pelo
aumento de sua prevalência. Segundo estudos populacionais realizados nas últimas décadas, a
prevalência de DMG varia de 1 a 37,7%, com uma média mundial de 16,2% (8-10). Na atualidade,
estima-se que um em cada seis nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma de hiperglicemia
durante a gestação, sendo que 84% desses casos seriam decorrentes do DMG. O principal problema do
diabetes na gravidez ainda é o número elevado de malformações congênitas, de 6 a 10% (2 a 6 vezes
maior do que na população geral), principalmente em gestantes que concebem sem um controle
glicêmico adequado. A despeito de todo avanço nos conhecimentos fisiopatológicos, diagnósticos e
terapêuticos do diabetes, a gestação em mulheres portadoras desta enfermidade no Brasil ainda é
acompanhada de risco muito elevado. Essa hiperglicemia durante a gestação também afeta os filhos
dessas mulheres aumentando os riscos dessas crianças desenvolverem obesidade, síndrome metabólica
e diabetes na vida futura

Diabetes Mellitus Gestacional:

Alterações Metabólicas na Gravidez Normal

O ganho de peso materno decorre, em grande parte, do acumulo de componente hídrico intra e
extravascular, e em menor proporção do acúmulo de componentes energético e estruturais
(carboidratos, lipídeos e proteínas). Esse ganho de peso se distribui proporcionalmente nos diferentes
segmentos do organismo, tendo preferência ao território uterino, feto placentário, nas mamas e nas
estruturas vasculares. A necessidade calórica total durante a gravide é estimada e aproximadamente
80.000 kcal, sendo que são maiores com o decorrer da gravidez, sendo que o aporte calórico adicional é
estimado em 85 kcal/dia, 285 kcal/dia e 475 kcal/ dia no primeiro, segundo e terceiro trimestre,
respectivamente

Metabolismo dos carboidratos: O feto constitui o parasitismo verdadeiro, pois mesmo em jejum
materno, ele requer as mesmas quantidades de glicose e aminoácidos que nas situações de alimentação
normal, sendo seu nível glicêmico apenas 20mg/dl menor que materno. Diante desse cenário, a fim de
prover suprimento ininterrupto de glicose e de aminoácidos para o concepto, a gestante faz ajustes
importantes: não consome mais indiscriminadamente a glicose e, à medida que a gravidez se
desenvolve e seu uso periférico diminui. Dessa forma, observa-se redução da glicemia de jejum, da
glicemia basal materna em favor do armazenamento de gordura, glicogênese hepática e transferência
de glicose para o feto, sendo que essas alterações são observadas na fase anabólica da gestação e são
desencadeadas pelos hormônios sexuais (estrogênio e progesterona). Em todos os estágios da gestação,
depois de uma noite de jejum, os níveis de glicemia são 15 a 20 mg/dℓ inferiores àqueles fora da
gravidez – hipoglicemia de
jejum.

A partir da segunda
metade da gravidez,
inicia-se o período
catabólico, com lipólise e
gliconeogênese. Os níveis
de hPL (hormônio
lactogênico humano)
elevam-se rapidamente
no 1° e no 2° trimestre e
alcançam o seu máximo nas últimas 4 semanas da gravidez. O efeito diabetogênico do hPL resulta na
mobilização de lipídios na forma de ácidos graxos livres (AGL). Esses AGL servem como fonte de energia
para a gestante, poupando glicose e aminoácidos, que estarão disponíveis para o feto.
Concomitantemente, os hormônios hLP (Lactogênico placentário), hGH (hormônio do crescimento
placentário humano), o próprio estrogênio e progesterona, cortisona, prolactina, glucagon, leptina, fator
de necrose tumoral alfa [TNF-α] e interleucina [IL]-6), atuam reduzindo a utilização periférica de glicose
pela diminuição da sua sensibilidade tecidual, sendo que o resultado é uma resistência insulínica
fisiológica, com o objetivo de fornecer nutrientes preferencialmente ao feto e favorecer o acumulo de
tecido adiposo materno. Assim, o desenvolvimento da resistência à insulina a partir do 2° trimestre da
gestação é uma adaptação fisiológica que visa transferir o metabolismo de energia materna da oxidação
dos carboidratos para o de lipídios, preservando a glicose a ser fornecida ao feto em acelerado
crescimento. Em resposta ao aumento da resistência periférica à insulina (diminuição da sensibilidade),
a grávida, a partir do 2° trimestre, eleva gradativamente a secreção de insulina de 200 a 250% para
compensar a redução de cerca de 50% na sensibilidade, sendo que o estrogênio e a progesterona
induzem a hiperplasia das células-beta pancreáticas aumentando os níveis de insulina. No 3° trimestre,
após a administração de glicose, observa-se hiperinsulinismo pós-prandial (aumento da resistência à
insulina), à conta dos já mencionados fatores contrainsulares. Além disso, o efeito inibitório da insulina
na lipólise é significativamente reduzido durante o 3° trimestre quando comparado ao de outras fases
do ciclo gestatório. É nesse momento, portanto, que qualquer desequilíbrio no metabolismo de
carboidrato materno pode gerar um quadro de diabetes mellitus gestacional. Na mulher com DMG, não
é a resistência à insulina que está elevada, quando comparada à da gravidez normal, e sim o mau
funcionamento das células β pancreáticas, que secretam insulina insuficiente para vencer esse aumento
fisiológico da resistência.

Metabolismo Lipídico: Quantitativamente, glicose e aminoácidos são os nutrientes mais abundantes que
atravessam a placenta, e a dependência do feto a essas substâncias é bem conhecida. Todavia, a
placenta é praticamente impermeável aos lipídios, exceto aos AGL e aos corpos cetônicos. Duas
alterações consistentes no metabolismo materno durante a gestação são o acúmulo de lipídios nos
tecidos da gestante e a hiperlipidemia gestacional. O fenômeno de acúmulo de lipídios é comum na
gravidez humana e de alguns animais e ocorre durante os primeiros 2/3 da gestação. Esse aumento nos
depósitos de gordura maternos é decorrente da lipogênese aumentada; ele corresponde à elevação na
síntese de ácidos graxos e do glicerol, indicando que a formação dos triglicerídios está exaltada. A
tendência de acumular gordura cessa durante o último trimestre da gravidez, quando o metabolismo
lipídico se transmuda para estado catabólico. A adrenalina, hLP, hGH, glucagon, estrogênio e
progesterona aumentam a mobilização de gordura corporal com objetivo de servir como fonte
energética para o metabolismo materno, conservando a glicose para o feto e para o sistema nervoso
materno, o resultado é a elevação dos níveis plasmáticos de ácidos graxos, triglicerideos, colesterol e
fosfolipídios que vão servir como reserva energética no jejum

Após uma redução inicial durante as primeiras 8 semanas de gestação, o colesterol aumenta cerca de 30
a 50% e os triglicerideos podem triplicar, principalmente no terceiro trimestre. Esse aumento dos índices
lipídicos é devido a 2 fatores que ocorrem no tecido adiposo: A desaceleração da atividade lipogênica e
a exaltação da atividade lipolítica talvez comandada pelo hLP por sua ação similar à do hormônio do
crescimento. Esse aumento da atividade lipolítica do tecido adiposo leva a liberação de AGL e de glicerol
na circulação materna e como já mencionado, a transferência placentária desses dois produtos é baixa,
sendo que o fígado materno é o principal receptor. Após serem convertidos no fígado em suas
respectivas formas ativas, AGL em acil-CoA e glicerol em glicerol-3-fosfato, eles podem ser usados para a
esterificação, na síntese dos triglicerídios, para a produção de corpos cetônicos, por meio do AGL, ou
para a formação de glicose no que concerne ao glicerol. Ao fim da gestação, a transferência aumentada
de AGL e de glicerol ao fígado em decorrência da lipólise nos tecidos adiposos justifica a exaltada
esterificação e a subsequente liberação hepática na forma de triglicerídios da lipoproteína de muito
baixa densidade (VLDL). A síntese de corpos cetônicos torna-se altamente incrementada durante o final
da gestação sob condições de jejum, e o uso desses produtos pelos tecidos maternos reduz o consumo
de glicose, que fica disponível de ser transferida para o feto. Ao fim da gravidez, a gliconeogênese a
partir do glicerol está aumentada, poupando aquela proveniente dos aminoácidos que são
transportados para o feto. Além disso, é válido também citar que na gravidez há um aumento da leptina,
com um pico no segundo semestre. Apesar disso, o apetite e a ingestão alimentar materna são maiores
no período gestacional, isso porque o corpo dessa desenvolve resistência relativa à leptina no centro da
saciedade do sistema nervoso central. Já os níveis de adiponectina se encontram menores durante a
gestação, o que também contribui para a diminuição da sensibilidade a insulina

Patogênese

Então, como tratado anteriormente, os s hormônios produzidos pela placenta e outros aumentados pela
gestação, tais como lactogênio placentário, cortisol e prolactina, podem promover redução da atuação
da insulina em seus receptores e, consequentemente, um aumento da produção de insulina nas
gestantes saudáveis. Esse mecanismo, entretanto, pode não ser observado em gestantes que já estejam
com sua capacidade de produção de insulina no limite. Essas mulheres têm insuficiente aumento de
produção de insulina e, assim, podem desenvolver diabetes durante a gestação. Dessa forma, o defeito
metabólico encontrado nas mulheres com o DMG é consequente da sua incapacidade de secretar
insulina em níveis necessários para atender à demanda cujo ápice ocorre no 3° trimestre. Isso leva ao
aumento da concentração da glicose pós-prandial, capaz de determinar efeitos adversos no feto
(macrossomia e hipoglicemia neonatal), pelo excessivo transporte transplacentário de glicose

Fatores de Risco

De acordo com o Ministério da Saúde (MS, 2012), são fatores de risco para diabetes gestacional:

 Idade  35 anos (alguns autores mencionam 25 anos);

 Índice de Massa Corporal (IMC) > 25 kg/m2 (sobrepeso e obesidade);
 HbA1c ≥ 5,7%, tolerância à glicose alterada ou glicose de jejum alterada em teste anterior
 HDL-colesterol < 35 mg/dℓ e/ou triglicerídio > 250 mg/dℓ
 Etnia/Raça
 Antecedente pessoal de diabetes gestacional;
 Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro grau);
 Macrossomia ou polidramnia em gestação anterior;
 Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior;
 Malformação fetal em gestação anterior;
 Uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos);
 Síndrome dos ovários policísticos (SOP);
 Hipertensão arterial crônica
 História de doença cardiovascular
 Na gravidez atual, em qualquer momento: a) Ganho excessivo de peso; b) Suspeita clínica ou
ultrassonográfica de crescimento fetal excessivo ou polidramnia
 Outros fatores considerados incluem: a) Deposição central excessiva de gordura corporal
(relação com SM); b) Baixa estatura (< 1,50 cm)

Complicações para a mãe e para o feto

Pacientes com DMG têm risco aumentado de pré-eclâmpsia e parto cesáreo e suas consequentes
morbidades. O bebê da mãe com DMG apresenta maior risco de macrossomia, distocia de ombros,
tocotraumatismo, hipoglicemia e hiperbilirrubinemia neonatais. No diabetes gestacional o risco de
anomalias fetais não está aumentado, assim como de abortamento. Isto ocorre porque no diabetes
gestacional a hiperglicemia surge no segundo trimestre, após o período de organogênese. Da mesma
forma, não está aumentado o risco de óbito fetal, exceto nos casos com hiperglicemia de jejum > 105
mg/dl persistente nas últimas semanas da gestação. Os infantes tem risco aumentado tardio de
desenvolver diabetes do tipo 2 e obesidade

Diabetes Melito I e II

Influência do Diabetes na Gestação

Com diabetes pré-gestacional, o embrião, o feto e a mãe comumente experimentam complicações

graves diretamente atribuídas ao diabetes

 Maternas:

Glicosúria: o aumento progressivo do débito cardíaco da gestante acarreta aumento do fluxo plasmático
renal com elevação da filtração glomerular. Este fato compromete a capacidade de reabsorção tubular
máxima para a glicose e promove a glicosúria, mesmo na vigência de glicemia normal

Infecção Urinária: provavelmente decorrente da glicosúria observada, há aumento na incidência de

infecção urinária

Candidíase Vaginal: há aumento na incidência desta afecção. Possivelmente, resulta da acidificação do

meio vaginal pelo acúmulo de glicogênio em sua mucosa

Pré-Eclâmpsia: há aumento na incidência de pré-eclâmpsia. No entanto, a fisiopatologia é incerta. A pré-

eclâmpsia é observada em 30 a 50% dos casos de diabetes com proteinúria e em mais de 50% daqueles
com insuficiência renal

 Gestacionais:

Abortamento: há uma maior incidência de abortamentos nas gestantes diabéticas (taxas 2x maiores
com o mau controle glicêmico). Isto ocorre devido a alterações metabólicas maternas resultantes do
descontrole da sua glicemia, com ocorrência da acidose metabólica fetal. Estão diretamente
relacionados a níveis de hemoglobina glicosilada  12% e glicemia pré-prandial maior que 120 mg/ dl no
primeiro trimestre

Morte Fetais Tardias: mortes fetais tardias “inexplicadas” apresentam provável relação com acidose
metabólica fetal. É a complicação mais temida da gravidez em pacientes com diabetes (1% dos casos).
Geralmente, o óbito fetal súbito ocorre por volta de 35 semanas ou mais, caracteristicamente nos casos
com hiperglicemia de jejum > 105 mg/dl persistente nas últimas semanas da gestação. Parece decorrer
de uma hipoxemia de consumo, em que a hiperglicemia provoca uma disfunção no transporte de
oxigênio e no metabolismo fetal. Essa teoria é corroborada por estudos do sangue fetal através de
cordocentese, em que foram encontrados uma diminuição no pH e aumento na pCO2, no lactato e na
eritropoietina

Alterações do Volume do Líquido Amniótico: a polidramnia acomete 25% das grávidas diabéticas. É mais
frequente nas classes iniciais de White (A a C) e resulta do aumento da diurese fetal, devido à
hiperglicemia. A maior concentração de glicose no líquido amniótico provoca, por efeito osmótico,
aumento da captação de água para o líquido. Índices de Líquido Amniótico (ILA) superiores a 18
possuem relação com macrossomia fetal, o que exige um melhor controle glicêmico. A avaliação
ultrassonográfica deve ser realizada a cada quatro semanas após a 28ª semana. Nas classes avançadas
(D ou mais), que cursam com vasculopatia, a perfusão seletiva é empregada pelo concepto para se
proteger da hipóxia. Esta é imposta pelo comprometimento das trocas placentárias e acarreta redução
do fluxo renal, podendo resultar em oligodramnia

 Fetais:

Anomalias Congênitas: é sabidamente conhecida a maior incidência de anomalias congênitas em fetos

de mães diabéticas. É, aproximadamente, três a seis vezes mais elevada que na população em geral (5%
das diabéticas tipo 1). Apesar da notável redução das complicações fetais e neonatais nos filhos de mães
diabéticas nos últimos anos, esta diminuição não foi observada em relação às anomalias estruturais do
concepto. O efeito negativo da hiperglicemia na organogênese se deve a uma maior ação de radicais
livres e a uma menor ação de genes que são responsáveis pela produção do ácido araquidônico,
causando defeitos do tubo neural. A origem destas anomalias é multifatorial, mas parece envolver uma
via comum: dano à vesícula vitelina. Particularmente, destacam-se os defeitos cardíacos, os de
fechamento do tubo neural e a síndrome de regressão caudal. Esses defeitos incidem nas fases precoces
da organogênese e resultam da ausência de controle periconcepcional do diabetes. Assim, há
necessidade de acompanhamento pré-concepcional dessas pacientes cujas gestações só estão
autorizadas quando a doença atesta níveis sanguíneos estáveis de hemoglobina glicosilada. Idealmente,
os níveis de hemoglobina glicosilada no início da gestação devem ser menores que 7%, havendo
aumento progressivo do risco de malformações fetais com a elevação dos seus níveis. Entre as
anomalias nos filhos de diabéticas, as mais frequentes são as cardíacas (38%), musculoesqueléticas
(15%) e do sistema nervoso central (10%)

Macrossomia: A hiperglicemia materna facilita a passagem transplacentária de elevada quantidade de

glicose, que estimula o pâncreas fetal saudável a produzir insulina. Embora esta insulina não consiga
participar adequadamente do controle glicêmico do feto, ela exerce seus efeitos anabólicos, provocando
aumento das proteínas, dos lipídios e do glicogênio corpóreo, o que confere ao neonato aspecto
característico. A macrossomia é secundária à hiperinsulinemia fetal, já que o pâncreas do feto é normal
e responde aos níveis elevados de glicose com um aumento da produção de insulina. A insulina tem
efeito no feto semelhante ao do hormônio de crescimento, provocando crescimento e ganho de peso
excessivos. Não há, portanto, edema e sim acúmulo de gordura e visceromegalia. O feto macrossômico
apresenta menor chance de nascer por parto vaginal. Neste caso, há um aumento da incidência de
distocia (principalmente de espáduas) e de partos operatórios. É importante salientar que a deposição
de gordura é maior nos membros e no tronco, fato que favorece a distocia de ombro. Apesar de o
diabetes representar um fator de risco para distocia de ombro, a maioria dos partos que possui esta
complicação não resulta de mães diabéticas já que, em números absolutos, existem mais fetos
macrossômicos filhos de mães euglicêmicas do que de mães diabéticas. Recomenda-se a realização de
parto operatório (cesariana) em fetos com peso estimado > 4.000-4.500 g. Também é frequente a
ocorrência de polidrâmnio, pois o feto macrossômico é poliúrico

Crescimento intrauterino Restrito: a restrição do crescimento cursa com as classes mais avançadas de
White (D ou mais). Resulta do comprometimento das trocas placentárias em função da doença vascular
do vilo terciário

Sofrimento Fetal: A fisiopatologia do sofrimento fetal na gestação com diabete melito está relacionada,
principalmente, à resposta metabólica fetal frente à oferta elevada de glicose pela circulação materna. A
hiperglicemia fetal promove o estado de hiperinsulinismo, com aceleração do crescimento e aumento
do depósito de glicogênio e de lipídios. O aumento do metabolismo celular tem como conseqüência
maior consumo de oxigênio nos tecidos, e, ao mesmo tempo, a glicolisação da hemoglobina fetal
desloca a sua curva de dissociação para a esquerda, com aumento da afinidade pelo oxigênio. Nesta
situação temos, nos tecidos fetais, maior demanda de oxigênio e maior dificuldade na liberação do
mesmo, facilitando a ocorrência da hipoxia tecidual. Estudos experimentais demonstram que a
hipoxemia fetal leve pode resultar em acidose lática e óbito do feto, quando associada ao estado de
hiperglicemia. Outra anormalidade desencadeada pelo hiperinsulinismo fetal consiste na eritropoese
extramedular, em resposta às alterações nos padrões de crescimento do feto, levando à poliglobulia e
aumento da viscosidade sanguínea. Estas alterações podem influenciar os padrões de velocidade de
fluxo na circulação fetal, fato este possível de ser avaliado pela dopplervelocimetria

Prematuridade: a maior incidência de partos prematuros nas grávidas diabéticas decorre da

hiperdistensão uterina da polidramnia, da insuficiência placentária, de alterações metabólicas
motivadas pela instabilidade no controle da doença e por indução de nascimento pré-termo em
benefício materno e ou fetal. Algumas fontes bibliográficas correlacionam a ocorrência da
prematuridade com a pré-eclâmpsia. A incidência de parto pré-termo (espontâneo e indicado) está
aumentada em até 5 vezes no diabetes, especialmente nos casos que cursam com polidrâmnio. Não há
contraindicação para o uso de corticoides, mas os betamiméticos devem ser evitados. Durante o uso de
corticoide, a dose de insulina deve ser aumentada

Morte Fetal: a taxa de mortalidade perinatal no diabetes é aproximadamente o dobro da vigente na

população não diabética. A morte fetal continua a ser uma preocupação obstétrica, mesmo na grávida
bem controlada. Os extremos de crescimento fetal podem ocorrer nos dois cenários oferecidos pelo
diabetes materno: macrossomia e crescimento intrauterino restrito (CIR). A morte fetal é observada
mais frequentemente nas últimas semanas da gravidez em pacientes com controle glicêmico deficiente,
polidrâmnio e macrossomia fetal. O mecanismo do óbito na gravidez complicada por macrossomia pode
ser consequência da hiperinsulinemia fetal levando ao metabolismo anaeróbio, com acúmulo de ácido
láctico e hipoxia/acidose. Já em diabéticas com doença vascular que fazem CIR, a morte fetal por
insuficiência placentária pode ocorrer tão cedo quanto o fim do 2º trimestre

 Neonatais:

Síndrome da Angústia Respiratória: os altos níveis de insulina fetal retardam e alteram o mecanismo
fisiológico de amadurecimento pulmonar, interferindo no metabolismo dos fosfolipídios, com redução
da produção de surfactante pulmonar. Este fato acarreta uma frequência cerca de seis vezes maior da
síndrome da angústia respiratória entre os recém-nascidos

Hipoglicemia Neonatal: a hiperinsulinemia fetal também é responsável pela hipoglicemia neonatal. O

nascimento do feto resulta na interrupção do aporte materno excessivo de glicose após o
clampeamento do cordão umbilical. A glicemia torna-se, então, desproporcional aos níveis de insulina, e
a hipoglicemia se instala. Esta é considerada a complicação metabólica fetal mais comum do diabetes
materno

Hipocalcemia: A hipocalcemia em recém-nascidos geralmente ocorre nos 2 primeiros dias de vida e a

causa mais frequente é a prematuridade, ser pequeno para a idade gestacional, ter
hiperparatireoidismo e diabetes materno e asfixia perinatal. Recém-nascidos podem ter hipotonia,
taquicardia, taquipneia, apneia, deficiência alimentar, nervosismo, tetania e/ou convulsões

Policitemia: também conhecida como eritrocitose, é caracterizada por aumento da massa eritrocitária
glóbulos vermelhos. Nesse caso, possivelmente decorre de uma hipoxemia placentária e de um
aumento das necessidades de oxigênio induzida pela hiperglicemia
Hiperbilirrubinemia: parece advir da policitemia e de uma imaturidade do sistema enzimático que
conjuga a bilirrubina

Risco de Diabetes na Vida Futura: Ocorrência do diabetes tipo 2 em até 1/3 dos filhos de diabéticas até
17 anos de idade

Influência da gestação no Diabetes

A gravidez está associada à exacerbação de muitas complicações relacionadas com o diabetes:

nefropatia, retinopatia, doença coronária, hipertensão crônica, cetoacidose e cetose de jejum. Essas
complicações são mais frequentes no diabetes prévio à gestação (1 ou 2)

 Dificuldades no Acompanhamento do Diabetes

Primeiro Trimestre: diante da transferência de glicose para o feto, a hipoglicemia materna pode ser
sintomática e, em geral, obriga à diminuição na dose de insulina. A inapetência, as náuseas e os vômitos,
característicos deste período, contribuem para este quadro (perturbam a ingesta de alimentos). Dessa
forma, os níveis glicêmicos durante o jejum são 15 a 20 mg/dl mais baixos do que em não gestantes. Em
termos laboratoriais, pode ser detectada glicosúria, cetonúria (corpos cetônicos na urina) e níveis
normais de glicemia. Estes achados podem induzir condutas terapêuticas inapropriadas

Segundo e Terceiro Trimestre: no segundo trimestre, evidencia-se rápida elevação das necessidades de
insulina com tendência à cetose e à cetoacidose e, no terceiro, esse aumento nas necessidades de
insulina persiste e há maior prevalência de cetose e cetoacidose. Próximo ao termo há uma tendência à
estabilização do diabetes e, por vezes, ocorre hipoglicemia, o que, segundo algumas referências,
representaria um sinal de alerta para a ocorrência de insuficiência placentária, visto que resistência
elevada à insulina é decorrente principalmente da produção placentária do hormônio lactogênio
placentário. A secreção crescente dos hormônios contrainsulínicos placentários (hPL, hPGH) explica as
anormalidades exibidas no TOTG e obriga a elevação progressiva da dose de insulina. Por motivo da
glicosúria renal gravídica, a excreção de glicose pela urina não é sinal de descontrole do diabetes

Puerpério: nos primeiros 7 a 10 dias do puerpério, eliminados os fatores contrainsulares, há uma queda
brusca da necessidade de insulina, reduzindo a dose para valores similares aos do 1° trimestre. Ao fim
desse período inicial, as necessidades de insulina retornam aos valores pré-gestacionais

Cetoacidose Diabética: A cetoacidose diabética ocorre principalmente no diabetes mal controlado. A

cetose é uma emergência grave que acomete 1 a 3% de todas as grávidas diabéticas. Embora a
mortalidade materna seja rara, a fetal pode 12 ocorrer em 10 a 35% dos casos.

Uma vez que a insulina é um importante hormônio anabólico corporal, a deficiência de insulina resulta
em um estado catabólico que afeta não apenas o metabolismo da glicose, mas também o metabolismo
dos lipídios e das proteínas. A assimilação da glicose ao músculo e ao tecido adiposo é acentuadamente
diminuída ou abolida pela falta de insulina. Não apenas o armazenamento de glicogênio no fígado e
músculo cessa como também as reservas são esgotadas pela glicogenólise. A hiperglicemia resultante
excede o limiar renal para a reabsorção, e a glicosúria sobrevém. A glicosúria induz diurese osmótica e,
consequentemente, poliúria, provocando profunda perda de água e eletrólitos. A obrigatória perda
renal de água combinada com a hiperosmolaridade resultante dos níveis aumentados de glicose no
sangue tende a esgotar a água intracelular, deflagrando os osmorreceptores dos centros da sede no
cérebro. Essa sequência de eventos gera sede intensa (polidipsia). Com a deficiência de insulina, o
equilíbrio passa de um anabolismo promovido pela insulina para um catabolismo de proteínas e
gorduras. A proteólise se segue, e os aminoácidos gliconeogênicos são removidos pelo fígado e usados
como blocos de construção para a glicose. O catabolismo das proteínas e gorduras tende a induzir um
equilíbrio energético negativo, o que, por sua vez, leva a aumento do apetite (polifagia), completando,
assim, a tríade clássica do diabetes: poliúria, polidipsia e polifagia. A despeito do aumento do apetite, os
eventos catabólicos prevalecem, resultando em perda ponderal e fraqueza muscular. A combinação
entre polifagia e perda ponderal é paradoxal e deve sempre apontar para a possibilidade diagnóstica de
diabetes.

A cetoacidose diabética é uma complicação séria do diabetes tipo 1, mas também pode ocorrer no
diabetes tipo 2, embora não tão comumente e não em uma extensão tão significativa. A glicose
plasmática geralmente se encontra em uma faixa de 500-700 mg/dL como resultado da deficiência
insulínica absoluta e dos efeitos sem contraposição dos hormônios contrarregulatórios (epinefrina,
glucagon e, na gravidez, os hormônios placentários). A hiperglicemia acentuada provoca a diurese
osmótica e a desidratação características do estado cetoacidótico. O segundo maior efeito é a ativação
do maquinário cetogênico. A deficiência insulínica acarreta a elevação da lipoproteína lipase, com a
resultante degradação excessiva dos depósitos adiposos, dando origem ao aumento dos AGLs, que são
oxidados pelo fígado para produzir cetonas. A cetogênese é um fenômeno adaptativo em épocas de
inanição, gerando cetonas como fonte de energia para consumo pelos órgãos vitais (p. ex., cérebro). A
taxa com que as cetonas são formadas pode exceder a taxa com que podem ser usadas pelos tecidos
periféricos, levando à cetonemia e cetunúria. A acetona, por ser volátil, pode ser também eliminada
pelos pulmões através da respiração, caracterizando o hálito cetônico. Se a excreção urinária de cetonas
for comprometida pela desidratação, o acúmulo de cetonas reduzirá o pH, resultando em cetoacidose
metabólica.

Logo, o diagnóstico pode ser feito pela observação de hiperventilação, hálito cetônico, desidratação,
coma, glicosúria (4+), cetonúria,
hiperglicemia (maior que
200mg/dl), náuseas, vômitos,
acidemia (<7,30) e bicarbonato <18
mEq/L. Em 60 minutos devem-se
obter os resultados da gasometria
e dosagem dos eletrólitos (sódio e
potássio) para definição da conduta
a ser adotada. Se a cetoacidose não
for confirmada, se repete a
glicemia capilar e se necessário se
administra insulina para o controle
glicêmico. Se a cetoacidose for
confirmada, a conduta se baseia na
tríade hidratação, reposição de
potássio e insulinoterapia

Cetose de Jejum:

Em função do rígido controle glicêmico hoje proposto, as crises de hipoglicemia constituem um

problema da maior importância. Até 70% das mulheres relatam episódios de hipoglicemia na gravidez,
sendo um terço deles grave, com convulsões e perda da consciência, necessitando de tratamento com
glicose intravenosa. Segundo a ADA (2017), o valor da glicemia ≤ 70 mg/dℓ serve de alerta para a crise
hipoglicêmica, e o nível < 54 mg/dℓ denuncia crise. Um método prático para diferenciar a cetoacidose
do coma hipoglicêmico é a administração de duas ampolas de 50 mℓ de glicose intravenosa a 50%
rapidamente, o que resolve o coma hipoglicêmico e não afeta a cetoacidose diabética. O tratamento de
escolha da hipoglicemia em pacientes conscientes é feito com glicose oral (10 a 20 g). Se após 15 min a
glicemia ainda estiver baixa, a mesma dose de glicose deve ser repetida. Após a normalização da crise
hipoglicêmica, deve-se consumir uma refeição ou um lanche. As mulheres com DMG ou as do tipo 2 que
mudaram para a terapia insulínica devem ser especialmente alertadas. Se necessário (crises ou
ausências repetidas), devem-se elevar as metas do controle glicêmico. A utilização de glicose pelo feto,
associada à diminuição da ingesta subsequente a náuseas e vômitos, determina que os níveis de corpos
cetônicos no sangue das grávidas, após uma noite de jejum, estejam aumentados de 2 a 3 vezes em
relação a valores não gravídicos. Não há hiperglicemia na cetose de jejum, e o tratamento é feito com
solução de glicose. A cetose de jejum jamais é tratada com administração de insulina, sendo esta
reservada para a cetoacidose diabética, que está sempre acompanhada por hiperglicemia e glicosúria.
As reações metabólicas para o fornecimento de energia na cetoacidose caracterizam-se não pelo uso de
glicose, mas, principalmente, dos lipídios. Tem-se observado associação entre a cetose e o déficit
intelectual do bebê

Nefropatia: A nefropatia diabética (síndrome de Kimmelstiel-Wilson) tem incidência estimada em 50%

em pacientes com mais de 20 anos de duração da nefropatia. As gestações complicadas por doença
renal diabética apresentam risco elevado de morbidade materna e fetal, incluindo hipertensão, pré-
eclâmpsia, CIUR e parto pré-termo indicado. A nefropatia diabética é a principal causa de doença renal
terminal, responsável por aproximadamente 50% dos casos nos países desenvolvidos. Embora a
proteinúria piore na gravidez, o dano renal não é permanente, exceto em um pequeno grupo de
mulheres com doença avançada e creatinina > 1,5 mg/dℓ, no qual a gravidez pode acelerar a progressão
da nefropatia para o estágio terminal

Retinopatia Diabética: A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira entre os 24 e os 64 anos de

idade. Ela pode ser classificada em: (1) retinopatia diabética não proliferativa (RDNP), caracterizada por
microaneurisma, hemorragia e exsudato; e (2) retinopatia diabética proliferativa (RDP), com acentuada
neovascularização. Cerca de 10 a 20% das mulheres diabéticas desenvolvem RDNP na gravidez e 60%
delas evoluem para a RDP. A fotocoagulação a laser está indicada nos casos de RDP ou edema macular
para reduzir o risco de perda da visão. No entanto, deve-se esclarecer que a gravidez não afeta a visão a
longo prazo. Mulheres com diabetes pré-gestacional devem realizar exame de retina na 1a consulta pré-
natal e no 2° /3° trimestre

Hipertensão crônica: A hipertensão crônica (≥ 130/80 mmHg) é observada em 70% das grávidas com
diabetes. No diabetes tipo 1, ela está associada à nefropatia, e no tipo 2, à síndrome metabólica. A
hipertensão, especialmente a associada à nefropatia, aumenta o risco de pré-eclâmpsia, CIUR e
natimortalidade

Doença Coronária: Mulheres diabéticas, especialmente com nefropatia e hipertensão, apresentam risco
elevado de infarto do miocárdio e morte. A doença coronária é contraindicação para a gravidez

Diagnóstico e rastreamento

a) Diabetes Melito: Não é

recomendado rastreamento em
massa, ou seja, na população
em geral. Rastreamento seletivo
é recomendado para:

Indivíduos com 45 anos de idade

ou mais a cada três a cinco anos,
utilizando a glicose plasmática
de jejum. Porém, sugere-se rastreamento mais freqüente (um a três anos) ou mais precoce (antes dos
45 anos), ou então realizar o rastreamento com TTG com 75 g de glicose quando:

 Há evidência de dois ou mais componentes da síndrome plurimetabólica (excesso de peso,

HDL-c baixo, triglicérides elevados, HA e doença cardiovascular);
 Além da idade ≥ 45 anos, há presença adicional de dois ou mais fatores de risco
 DM gestacional prévio

Sugere-se rastreamento anual ou mais frequente nas seguintes condições:

 Glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicose diminuída (anual na suspeita de DM tipo 2 e

mais freqüentemente na suspeita do DM tipo 1);
 Presença de complicações compatíveis com DM;
 Hipertensão arterial;
 Doença coronariana.

Seu diagnóstico exige que seja comprovada a elevação inapropriada da glicemia. Os critérios
diagnósticos atualmente aceitos para o diabetes melito são:

 Glicemia Randômica (aleatória): > 200 mg/dℓ associada a sinais e sintomas clássicos de
diabetes, que incluem poliúria, polidipsia e perda de peso involuntária. Se presente, esse
critério é suficiente para estabelecer o
diagnóstico, não sendo necessária a
confirmação por outro exame
laboratorial
 Glicemia de Jejum ≥ 126 mg/dℓ, em mais
de uma ocasião
 Teste de Tolerância de Glicose Oral
(TOTG): curva glicêmica pós-sobrecarga
com 75 g de glicose com glicemia ≥ 200
mg/dℓ em 2 h
 Hemoglobina Glicada (HbA1C) ≥ 6,5%, por método laboratorial. Atenção para os casos que está
falsamente alta ou baixa e não apresenta valor diagnóstico (Quadro ao lado)

A realização do teste de sobrecarga de 75 gramas está indicada quando:

 glicose plasmática de jejum ≥ 110 mg/dl e < 126 mg/dl

 glicose plasmática < 110 mg/dl e na presença de dois ou mais fatores de risco para DM nos
indivíduos com idade ≥ 45 anos

Para confirmação do diagnóstico de diabetes melito, são necessários dois exames alterados. Caso um
exame venha alterado, o ideal é repeti-lo para excluir erro laboratorial (ou realizar algum outro exame
citado anteriormente – glicemia de jejum, hemoglobina glicada, ou curva glicêmica –, não
necessariamente o mesmo exame, repetido e confirmado). Exceção a essa regra é a presença de
glicemia plasmática randômica > 200 mg/dℓ em paciente sintomático, que não requer confirmação ou
outro teste laboratorial para definir o diagnóstico de diabetes melito. As pessoas com valores séricos de
glicose de jejum menores do que 110 mg/dℓ ou menores do que 140 mg/dℓ para o TOTG são
consideradas euglicêmicas. Contudo, aqueles com glicose sérica de jejum maior do que 110, mas menor
do que 126 mg/dℓ, ou com valores do TOTG de mais de 140, mas menores do que 200 mg/dℓ, são
considerados como apresentando comprometimento da tolerância à glicose, também conhecido como
pré-diabetes. As pessoas com comprometimento da tolerância à glicose apresentam risco significativo
para a progressão para o diabetes manifesto ao longo do tempo, com quase 5-10% avançando para
diabetes plenamente desenvolvido a cada ano

b) Diabetes Melito Gestacional: O rastreamento do DM na gravidez é realizado na primeira consulta,

aplicando os mesmos procedimentos e critérios diagnósticos empregados fora da gravidez. O
rastreamento do DM gestacional é realizado entre a 24ª e 28ª semanas da gravidez, pois é quando esta
doença mais se manifesta e há tempo suficiente para a conduta terapêutica exercer seus efeitos. Não
existe consenso sobre o critério diagnóstico mais adequado para o diabetes gestacional. Da mesma
forma, não há consenso em relação à forma mais apropriada de seleção das pacientes a serem
investigadas para esta desordem. Existe uma tendência ao rastreamento de todas as gestantes durante
o pré-natal

EIADPSG, ADA e OMS – Estudo HAPO: propõe que o rastreamento do Diabetes Gestacional deve
começar com a glicemia de jejum para todas as pacientes, independente de fatores de risco, na primeira
consulta. Além disso, a paciente que apresenta glicemia de jejum alterada na primeira consulta ≥ 92
mg/dl (confirmada em segundo exame), mas menor que 126 mg/dl, já possui o diagnóstico de diabetes
gestacional, sem precisar do TOTG. A justificativa para este diagnóstico com um valor anteriormente
considerado baixo de glicemia é o aumento de eventos gestacionais adversos demonstrado pelo estudo
HAPO a partir deste ponto de corte. Dessa forma, a glicemia de jejum deve ser mensurada na primeira
consulta pré-natal e esse exame serviria para identificar os casos normais (< 92 mg/dℓ), os de DMG (92 a
125 mg/dℓ) e os de diabetes prévio (≥ 126 mg/dℓ). O diabetes prévio pode, ainda, ser diagnosticado
pela HbA1c ≥ 6,5% ou pela glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dℓ (esta última confirmada pela glicemia de
jejum ou pela HbA1c). Assim, caso esse primeiro exame (glicemia de jejum) estivesse alterado, já seria
feito o diagnóstico, e se estivesse normal, seria realizado o exame teste oral de tolerância à glicose
(TOTG). Os casos normais na glicemia de jejum (< 92 mg/dℓ) devem ser submetidos ao TOTG-75 entre
24 e 28 semanas de gravidez. O TOTG-75 pretende ser diagnóstico e exige dieta livre 3 dias antes. Os
valores já anormais são jejum ≥ 92 mg/dℓ, 1 h ≥ 180 mg/dℓ e 2 h ≥ 153 mg/dℓ. Basta um valor alterado
para o teste ser considerado positivo. Se o valor de jejum for ≥ 126 mg/dℓ, o diabetes é considerado
prévio

Assistência pré-natal

A assistência pré-natal promove o acompanhamento clínico da gestante diabética independentemente

da classificação da doença e deve também monitorizar as principais complicações fetais. Na primeira
consulta pré-natal, deve-se traçar o panorama que permitirá mapear os maiores riscos de complicações
nessas gestações. Feito o diagnóstico de diabetes, antes de mais nada é importante determinar se existe
um problema associado que requeira tratamento imediato ou investigação mais detalhada. Mulheres
que apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas para centros de atenção secundária. As
gestantes com diagnóstico de diabetes pré-gestacional devem ser manejadas em centros de assistência
terciária por equipe multidisciplinar composta por médico obstetra, endocrinologista, nutricionista,
enfermeira obstetra e outros profissionais, dependendo da necessidade e gravidade do caso. As
gestantes diabéticas em acompanhamento em centros de atenção secundária ou terciária poderão
também ser acompanhadas pelas equipes de atenção básica visando maior controle e aderência aos
tratamentos preconizados nos níveis de maior complexidade. As necessidades dessas gestantes são
distintas e visam principalmente verificar a associação com outras doenças, como as síndromes
hipertensivas, e a avaliar as repercussões fetais consequentes à intercorrência obstétrica.

Na primeira consulta de pré-natal, gestantes com diabetes tipo 1 ou 2 necessitam de avaliação clínica e
laboratorial detalhada. No seguimento das gestantes com diabetes tipo 1 ou 2, os seguintes exames
laboratoriais deverão ser repetidos com 20, 28 e 34 semanas de idade gestacional: micoralbuminúria
e/ou proteinúria de 24 horas, creatinina sérica e urocultura. Para pacientes com diabetes gestacional, a
avaliação aqui descrita não se faz necessária, sendo apenas importante focar a atenção no maior risco
de pré eclâmpsia e de bacteriúria assintomática.

Avaliação de risco inicial:

Anamnese

 Sintomas de diabetes (apresentação inicial, evolução, estado atual)

 Idade de início da diabetes
 História familiar de diabetes (pais, irmãos)
 Infecções prévias e atuais; atenção especial à pele, pés, dentes e trato urinário
 Hábitos nutricionais
 Atividades Físicas
 Controle glicêmico
 Frequência e gravidade de episódios de hipoglicemia
 Complicações da diabetes: retinopatia, nefropatia, neuropatia
 Associação a HAS crônica
 Doença periodontal
 Medicamentos utilizados
 História obstétrica

Exame físico:

 Estatura, peso, circunferência abdominal e IMC

 Coração, pressão arterial e pulsos periféricos: É preconizado que os valores de pressão arterial
sistólica sejam mantidos entre 110 e 129 mmHg, e os de diastólica entre 65 e 79 mmHg. Drogas
anti-hipertensivas serão prescritas de acordo com a necessidade, com exceção dos diuréticos,
que devem ser evitados pela associação com redução da perfusão placentária. Durante a
gravidez, deve ser descontinuado o uso de bloqueadores dos receptores da angiotensina e de
inibidores de enzima conversora da angiotensina, pelo risco de dano fetal
 Palpação da tireoide
 Avaliação dos pés
 Avaliação da pele e mucosas
 Fundo de olho: é necessária avaliação de retina por meio de exame de fundo de olho. Esse
exame deve ser solicitado no primeiro trimestre – como rastreamento –, no final da gestação e
um ano após o parto, a fim de assegurar que não
houve progressão da complicação. Na presença de
retinopatia proliferativa, o exame de fundo de
olho será realizado a intervalos de tempo
menores e estará indicada a fotocoagulação a
laser

Exames complementares:

 Exames do pré-natal habitual

 Hemoglobina glicada: essencial conhecer o estado
metabólico pregresso a fim de estimar o risco de
malformação fetal, o que é viável por meio da
 mensuração da hemoglobina glicada, que reflete o controle glicêmico das últimas 8 a 12
semanas
 Perfil lipídico (colesterol total, frações e triglicerideos)
 TSH e T4 livre: Têm sido descritas associações entre o diabetes tipo 1 e outras doenças
autoimunes. Por isso e por causa dos riscos à gestação inerentes à doença, a função tireoidiana
deve ser avaliada já no primeiro contato com a gestante, pois há disfunção em até 41% dos
casos
 Ácido úrico
 Microalbuminúria, proteinúria de 24 horas e creatinina sérica: A avaliação da função renal
consiste em pesquisa de microalbuminúria ou de proteinúria e na determinação dos valores de
creatinina sérica. Os resultados conhecidos na primeira consulta serão considerados níveis
basais e são importantes fontes para futuras avaliações e comparações
 Urocultura: Gestantes diabéticas têm risco aumentado em três a cinco vezes de apresentar
bacteriúria assintomática, sendo importantes o rastreamento e o tratamento dessa condição
clínica.
 Ecocardiografia e ECG: Preconiza-se o rastreamento de cardiopatia isquêmica pela realização
de eletrocardiograma para todas as pacientes e ecocardiograma para as portadoras de
vasculopatias
 Função hepática (transaminases, bilirrubinas e HDL)

Logo, em síntese, o controle glicêmico na gravidez e durante as avaliações clínicas se seguem da

seguinte forma:

 Consultas quinzenais até 30-34 semanas;

 Consultas semanais a partir de 34 semanas até o parto;
 Urinocultura trimestral;
 Medições de glicemia capilar diárias pela manhã em jejum, antes do almoço, antes do jantar,
uma ou duas horas após o almoço e uma ou duas horas após o jantar em diabéticas em uso de
insulina;
 Glicemia capilar de jejum e pós-prandiais nas consultas e a critério médico;
 Glicemia de jejum e pós-prandial semanal para as gestantes com diagnóstico de diabetes
gestacional;
 Função renal com dosagem trimestral de ureia, creatinina e proteinúria nas diabéticas prévias;
 Fundo de olho trimestral nas diabéticas prévias.

Acompanhamento obstétrico

Para pacientes diabéticas prévias:

 Administração de ácido fólico pré-concepcional visando prevenir contra defeitos do tubo

neural, na dose de 4 a 5 mg por dia;
(pacientes já sabidamente
diabéticas)
 Após a avaliação inicial do primeiro
trimestre que inclui o USG
morfológico de primeiro trimestre
com a medida da TN, deve ser
realizada a USG morfológica de
segundo trimestre (18 e 22
 semanas) e ecocardiograma fetal (entre 24 e 28 semanas), visando detectar malformações
fetais nas diabéticas prévias;
 A avaliação do crescimento fetal deve ocorrer em intervalos de 4 semanas no segundo e
terceiro trimestre (a partir de 28 semanas)
 Pacientes com vasculopatia tem indicação para a realização da Dopplerfluxometria das artérias
uterinas na 20, 26 e 32 semanas: pode ser utilizado no rastreamento de pré-eclâmpsia e
insuficiência placentária
 Perfil biofísico fetal ou cardiotocografia basal: é recomendada semanalmente ou duas vezes por
semana a partir de 32 semanas nas pacientes com diabetes prévio. Alguns autores
recomendam início a partir de 28 semanas. O benefício em pacientes com diabetes gestacional
bem controlado é questionável.

Pacientes com diabetes gestacional:

 Posteriormente a primeira avaliação, preconiza-se a ultrassonografia seriada mensal a partir de

28 semanas para avaliação da estimativa de peso e volume de líquido amniótico;
 Contagem dos movimentos fetais, realizada uma a três vezes ao dia durante uma hora em
decúbito lateral, a partir de 28 semanas após uma refeição – elevado valor preditivo negativo.
Alterado quando menor que sete por hora;
 Realização semanal do perfil biofísico fetal (deverá incluir a cardiotocografia em caso de mau
controle glicêmico e outras doenças associadas)

Rastreamento de malformações fetais: O rastreamento das malformações fetais é o principal objetivo

do acompanhamento pré-natal, já tendo sido mencionada aqui a importância da HbA1c no período
periconcepcional para mostrar o risco das malformações fetais. Translucência nucal > 3 mm, Doppler do
ducto venoso anormal e, principalmente, HbA1c > 8,5%, podem sugerir malformações, em particular,
cardíacas. A ultrassonografia morfológica do 2° trimestre, obrigatória em toda gravidez, é dirigida para
surpreender os defeitos do tubo neural, agenesia sacral e defeitos renais. A ecocardiografia fetal é
mandatória entre 18 e 20 semanas para diagnosticar defeitos cardíacos complexos

Monitoramento do crescimento fetal: Vale lembrar que mulheres diabéticas têm maior risco de gerar
fetos macrossômicos (> 4.500 g), responsáveis pela distocia de ombros no parto, com possível lesão do
plexo braquial e parto operatório. No entanto, pouco se menciona que o diabetes com complicação
vascular, em vez de determinar macrossomia, é responsável por fetos com CIUR, que também
apresentam maior risco de morbiletalidade perinatal. A ultrassonografia seriada, a cada 4 semanas, a
partir de 28 semanas, para avaliar a circunferência abdominal e o vLA, rastreia, respectivamente, a
macrossomia fetal e o polidrâmnio

Avaliação da vitabilidade Fetal: A avaliação da vitabilidade fetal no feto macrossômico é feito por
cardiotocografia e perfil biofísico fetal simplificado, a partir de 38 semanas da gestação. No crescimento
intrauterino restrito, deve-se optar pelo Doppler da artéria umbilical, a partir de 26 semanas

Tratamento

O tratamento do diabetes mellitus na gestação visa ao controle glicêmico estrito, com o objetivo de
conseguir a normoglicemia e, com isso, diminuir as complicações maternas e fetais para frequências
semelhantes àquelas observadas em gestações normais. Cerca de 70 a 85% das mulheres são tratadas
apenas com a mudança de estilo de vida: dieta e exercícios. Todavia, 15 a 30% das mulheres com DMG
necessitam de insulina, indicada quando os níveis glicêmicos ideais não forem atingidos

Mudança dos hábitos e vida

Dieta: A educação dietética, muitas vezes, é terapêutica suficiente para atingir o controle glicêmico em
pacientes com diabetes tipo 2 e em pacientes com diabetes mellitus gestacional. Os objetivos dessa
terapêutica são atingir a normoglicemia, evitar a cetose, promover ganho adequado de peso e contribuir
para o desenvolvimento e o bem-estar fetal. Durante a gestação, há aumento da necessidade calórica
diária em torno de 300 kcal em relação à dieta basal anterior à gestação. Para se estabelecer a
necessidade calórica de cada gestante, deve-se ainda levar em consideração tanto o peso atual como o
peso ideal da gestante. Segundo o Ministério da Saúde, o cálculo do valor calórico total da dieta deve
ser feito de acordo com o IMC. A dieta deve ser composta de 40-50% de carboidratos, 20% de proteínas
e 30-40% de gordura, fracionada em cinco a seis refeições diárias. A distribuição calórica diária será de
10-20% no café da manhã, 20-30% no almoço, 20-30% no jantar e até 30% para lanches, incluindo um
lanche ao deitar para evitar a hipoglicemia noturna se a mulher estiver em uso de insulina. É valido
pontuar que o controle glicêmico é feito com dieta adequada à realidade da paciente

Exercício Físico: Exercícios físicos podem promover melhor controle glicêmico, diminuindo a intolerância
a glicose e a necessidade diária de insulina. Porém, em pacientes diabéticas tipo 1, os exercícios podem
promover episódios de hipoglicemia grave – por isso, cada caso deve ser cuidadosamente analisado.
Pacientes que rotineiramente praticam atividades físicas e já o faziam previamente à gestação deverão
manter suas atividades com as adaptações necessárias a essa nova fase da vida. Pacientes que não
tinham esse hábito, por sua vez, em especial as portadoras de diabetes tipo 2 ou diabetes mellitus
gestacional, poderão ter benefícios com a prática de exercícios físicos apropriados para gestantes e para
o trimestre específico da gestação. De acordo com o MS, gestantes sedentárias devem praticar
caminhadas regulares ou equivalente e/ou exercícios físicos de flexão dos braços durante vinte minutos
por dia. Apenas a dieta e os exercícios físicos conseguem manter até 60% das gestantes euglicêmicas, e
sem maiores complicações para a gestação

Tratamento Medicamentoso

Insulinoterapia: A insulina deve ser administrada nas seguintes situações:

 Todas as pacientes que já faziam uso antes da gravidez (atentar para a correção da dose);
 Diabéticas tipo 2 em substituição aos hipoglicemiantes usados previamente à gestação; e
 Diabéticas gestacionais que não obtêm controle satisfatório com a dieta e os exercícios físicos
após duas semanas (95 no jejum, 140 após uma hora das refeições e 120 mg/dl após duas
horas)
 O Ministério da Saúde também recomenda o uso de insulina em fetos com circunferência
abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 em ultrassonografia obstétrica realizada entre
29 e 33 semanas de gestação.

A insulina exógena é a terapêutica medicamentosa de escolha no tratamento do diabetes durante a

gestação. As mais utilizadas na gravidez são caracterizadas quanto ao tempo de ação como
intermediárias – insulina neutral protamine hagedorm (NPH) – ou rápidas – insulina regular. As insulinas
de ação ultrarrápida (lispro e asparte), análogas da insulina humana, vêm sendo empregadas na
gestação desde 1996 e mostram-se seguras, com passagem transplacentária mínima e sem evidências
de teratogênese

Insulinoterapia no diabetes mellitus pré-

gestacional: Pacientes com diabetes
mellitus pré-gestacional do tipo 2 podem
apresentar bom controle glicêmico apenas
com adequações na dieta, porém, para as
pacientes com diabetes mellitus tipo 1, em geral, há necessidade de associação de insulina humana NPH
e insulina de ação rápida ou ultrarrápida. A insulina ultrarrápida (lispro ou asparte) é aplicada 15
minutos antes das refeições e a insulina rápida (insulina regular), 30 minutos antes. A necessidade diária
de insulina varia sensivelmente durante a gestação.

Insulinoterapia no diabetes mellitus gestacional: A introdução da insulina no diabetes mellitus

gestacional se faz quando a terapêutica dietética e a realização de exercícios físicos não são suficientes
para alcançar o controle metabólico desejado. Esquemas terapêuticos que agregam uso de insulinas
intermediárias com insulinas rápidas são, sem dúvida, os mais fisiológicos; porém, em vários casos,
consegue-se controle glicêmico adequado utilizando-se a insulina de ação intermediária (NPH)
fracionada em três tomadas (jejum, almoço e às 22 horas). A dose inicial será calculada de acordo com o
peso materno, observando-se dose maior pela manhã (metade da dose total diária) e outras duas doses
menores no almoço e ao deitar (um quarto da dose total diária). Caso necessário, a insulina regular será
introduzida antes das refeições

Outras opções terapêuticas-Hipoglicemiantes orais: Muitos autores não recomendam o uso de

hipoglicemiantes orais durante a gestação,
devido ao aumento na incidência de
anomalias fetais e hipoglicemia neonatal.
Apesar de já estarem disponíveis alguns
estudos com metformina e gliburida
(glibenclamida), ainda não há consenso
sobre seu uso e não há segurança quanto ao
uso dos outros hipoglicemiantes orais. O
Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira
de Diabetes contraindicam seu uso durante
a gravidez. Os hipoglicemiantes orais mais
utilizados dentre todos os existentes são
classificados em cinco grupos maiores, baseados em seu mecanismo de ação e sua estrutura química.

Para Farmacologia

Sensibilizadores da insulina:

a) Biguanidas: A metformina (Categoria B) é a única biguanida utilizada clinicamente no tratamento do

diabetes tipo 2, para o qual é agora um fármaco de primeira escolha para pacientes obesos por não
estimular o apetite. A metformina exerce os seus efeitos através do aumento da sensibilidade à insulina
e da diminuição da produção hepática e absorção intestinal de glicose, o que em teoria é benéfico para
a preservação das células pancreáticas-β. Os seus efeitos são exercidos pela inibição do complexo I da
cadeia respiratória mitocondrial, levando a maior produção de ATP e, consequentemente, de AMP. Este
ativa a proteína-cinase ativada por AMP (AMPK), que está frequentemente inativada na obesidade e
insulinorresistência. Logo, suas ações incluem:

 Aumento da captação de glicose e utilização no músculo

 Redução da absorção de carboidratos pelo intestino;
 Aumento da oxidação de ácidos graxos;
 Redução das lipoproteínas circulantes de baixa e alta densidades (LDL e VLDL, respectivamente)

O fármaco é geralmente bem tolerado. A metformina diminui os níveis glicémicos sem risco de
hipoglicemia ou aumento ponderal, tendo a vantagem de ser fácil de administrar, com baixo custo
associado. Os efeitos adversos mais comuns são gastrointestinais, como as náuseas e a diarreia, mas
diminuem com o tempo, redução da dose ou ingestão alimentar concomitante. Um efeito lateral grave é
a acidose láctica, que acontece raramente nos doentes com função renal e hepática normal. Pode ser
utilizada em combinação com as sulfonilureias, as glitazonas ou com a insulina. Além do diabetes tipo 2,
outros usos em potencial incluem outras síndromes que acompanham a resistência à insulina, incluindo
a síndrome dos ovários policísticos, a esteatose hepática não alcoólica, diabetes gestacional e algumas
formas de puberdade prematura.

A metformina tem uma transferência materno-fetal de 10 a 16%, estimada por estudos realizados ex
vivo, que pode pôr em causa a fisiologia fetal e o desenvolvimento embrionário. Porém, não existe
evidência na literatura de aumento de complicações maternas ou neonatais quando a metformina é
usada como tratamento da diabetes gestacional. A metformina não induz hiperinsulinemia neonatal,
uma vez que não estimula a secreção fetal de insulina, podendo existir uma diminuição na frequência de
hipoglicemia neonatal em comparação com a insulina. Logo, essa tem-se mostrado segura na gravidez,
não havendo na literatura evidência de aumento da taxa de malformações congénitas, sepsis neonatal,
morte fetal ou trauma durante o parto. No tratamento da diabetes gestacional apresenta eficácia
comparável à da insulina e o seu uso parece ser preferido pelas mulheres

b) Tiazolidinadionas: A pioglitazona é o único fármaco desta classe que continua a ter uso clínico; os seus
predecessores, rosiglitazona e troglitazona, foram retirados devido, respectivamente, ao risco
aumentado de ataques cardíacos e de danos hepáticos – na altura, uma cause célebre, e muito
dispendiosa para as empresas envolvidas. Consiste em um grupo de fármacos que são considerados
agonistas exógenos ao promoverem a ligação do complexo PPARγ-RXR ao DNA, promovendo a
transcrição de diversos genes cujos produtos são importantes na via de sinalização da insulina. O PPARγ
está presente principalmente no tecido adiposo, mas também pode ser encontrado no músculo e no
fígado. Ele promove diferenciação dos adipócitos (tal fato contribui para o ganho ponderal, que é um
efeito indesejado com o uso do fármaco), aumenta a lipogênese e estimula a captação de ácidos graxos
e de glicose. Ele também promove a reabsorção de sódio sensível à amilorida nos ductos coletores
renais, o que explica a retenção hídrica

A pioglitazona é rápida e quase completamente absorvida, atingindo concentração plasmática máxima

em menos de 2 horas. Circula ligada a proteínas plasmáticas (> 99%), sofre metabolismo hepático, e o
fármaco principal possui meia-vida de eliminação curta (inferior a 7 horas), sendo que seu metabólito
possui meia-vida substancialmente maior (de até 24 horas). A pioglitazona é metabolizada
principalmente por uma isoenzima CYP2C e pela CYP3A4, dando origem a metabólitos ativos que são
eliminados principalmente na bile. Tem um efeito aditivo com outros antidiabéticos orais em termos de
efeitos glicemia e existe em comercialização um comprimido combinado com metformina. Pode
diminuir a progressão da intolerância à glicose e pode reduzir a necessidade de insulina exógena nos
pacientes com diabetes tipo 2. A combinação com insulina pode aumentar o risco de doenças cardíacas.
Em relação aos efeitos adversos. Foram notificados casos muito raros de disfunção hepática induzida
pela pioglitazona; recomenda-se monitoração da função hepática antes do tratamento e
periodicamente após o tratamento, principalmente se surgirem sintomas, como urina escura, que
indiquem a possibilidade de doença hepática. Os efeitos adversos mais comuns da pioglitazona são
aumento de peso e retenção de líquidos. A retenção de líquidos é uma preocupação importante porque
pode precipitar ou piorar a insuficiência cardíaca; nesse caso está contraindicada a sua utilização. Foram
reportados também sintomas não específicos, incluindo dores de cabeça, fadiga e distúrbios
gastrointestinais. A pioglitazona está contraindicada em mulheres grávidas (Classe C), ou a amamentar,
e em crianças.

Secretagogos de Insulina
a) Sulfoniuréias: A principal ação das sulfonilureias se dá sobre as células B, estimulando a secreção de
insulina e reduzindo, dessa forma, os níveis de glicose no plasma. Existem locais de ligação de alta
afinidade para as sulfonilureias nos canais de KATP na superfície da membrana das células B; o grau de
afinidade de várias sulfonilureias correlaciona-se com a sua potência na estimulação da liberação de
insulina. O bloqueio da ativação dos canais KATP pelas sulfonilureias causa despolarização, entrada de
Ca 2+ e secreção de insulina. As sulfonilureias são bem absorvidas após a administração por via oral, e a
maioria alcança as concentrações plasmáticas máximas em 2 a 4 horas. A duração da ação varia, sendo
que todas se ligam fortemente à albumina plasmática e estão envolvidas em interações com outros
fármacos (p. ex., salicilatos e sulfonamidas) que competem por esses pontos de ligação. A maior parte
das sulfonilureias (ou seus metabólitos ativos) é eliminada na urina, de forma que sua ação está
aumentada e prolongada nos idosos e nos pacientes portadores de doença renal.

Estão disponíveis no mercado diversas sulfonilureias. As primeiras a serem utilizadas terapeuticamente

foram a tolbutamida e a Clorpropamida. Logo depois, vieram as sulfoniluréias de segunda geração,
sendo que essas são mais potentes e duradouras, apresentam maior interação ao receptor, necessita de
menor dose e possuem menor possibilidade de interações medicamentosa. As principais representantes
das sulfoniluréias de segunda geração são a glibenclamida e a glipizida, todavia seu efeito
hipoglicemiante máximo não é maior, e o controle da glicemia não é melhor do que o obtido com a
tolbutamida. São utilizadas para tratar o diabetes tipo 2 em seus estágios mais iniciais, todavia, uma vez
que esses fármacos requerem a presença de células B funcionantes, eles não são úteis no tratamento do
diabetes tipo 1 ou nos estágios mais tardios do diabetes tipo 2. Eles podem ser associados à metformina
ou às tiazolidinadionas

Em relação aos efeitos adversos, as sulfoniluréias são geralmente bem toleras, mas podem causar
náuseas, vômitos, cefaleia, fraqueza, intolerância alcoólica e mais comumente a hipoglicemia, a qual
pode ser grave e prolongada; a incidência é maior com os fármacos de longa duração como a
clorpropamida e a glibenclamida e as menores incidências ocorrem com a tolbutamida. É melhor evitar
o uso da glibenclamida no indivíduo idoso e nos pacientes que apresentam comprometimento renal,
mesmo que leve, devido ao risco de hipoglicemia. As sulfonilureias estimulam o apetite e
frequentemente levam a um aumento ponderal. Tal fato é uma preocupação importante em pacientes
diabéticos obesos. Cerca de 3% dos pacientes apresentam desconforto gastrointestinal. Podem ocorrer
erupções cutâneas alérgicas, e a lesão de medula óssea, embora rara, pode ser uma complicação grave.
Também se relata que pode causar distúrbios cardiovasculares pelo bloqueio dos canais de sensíveis do
ATP no coração e no tecido vascular, porém, a literatura trás que durante e alguns dias após o infarto
agudo do miocárdio em pacientes diabéticos, a insulina deve ser substituída pelo tratamento com
sulfonilureias. Isso está associado a uma redução substancial na mortalidade em longo prazo, embora
permaneça incerto se isso ocorre devido a um efeito benéfico específico da insulina ou a um efeito
deletério das sulfonilureias nessa situação, ou devido a ambos

Diversos fármacos aumentam os efeitos hipoglicemiantes das sulfonilureias. Foi relatado que fármacos
anti-inflamatórios não esteroidais, varfarina, alguns fármacos uricosúricos (p. ex., a sulfimpirazona),
álcool, inibidores da monoamino-oxidase, alguns agentes antibacterianos (incluindo sulfonamidas,
trimetoprima e cloranfenicol) e alguns antifúngicos imidazólicos produzem hipoglicemia grave quando
administrados em conjunto com as sulfonilureias. A provável base para a maioria dessas interações
consiste na competição pelas enzimas de metabolismo, porém a interferência na ligação com as
proteínas plasmáticas ou com mecanismos de transporte que facilitam a excreção também pode
desempenhar algum papel. Os agentes que diminuem a ação das sulfonilureias sobre a glicemia incluem
os diuréticos tiazídicos em doses elevadas e os corticosteroides (interações farmacodinâmicas).
A maioria das sulfonilureias atravessa a placenta e está presente no leite materno, de forma que seu uso
está contraindicado durante a gravidez e a lactação. Pode promover o aumento do risco de hipoglicemia
neonatal e maior ganho de pelo materno e fetal (macrossomia)

b) Metiglinidas: Recentemente, foram desenvolvidos diversos fármacos que agem da mesma forma que
as sulfonilureias, através do bloqueio do receptor das sulfonilureias nos canais KATP nas células B
pancreáticas; no entanto, tais fármacos não possuem a porção sulfonilureia. Esse grupo de fármacos
inclui a rapaglinida e a nateglinida, as quais, embora muito menos potentes do que a maioria das
sulfonilureias, possuem rápido início e fim de ação, o que leva a uma curta duração de ação e baixo risco
de hipoglicemia. Esses fármacos são administrados logo após as refeições a fim de reduzir o aumento
pós-prandial da glicemia nos pacientes portadores de diabetes tipo 2 que não são corretamente
controlados com dieta e exercício. Eles podem causar menor ganho ponderal do que as sulfonilureias
convencionais. Mais tardiamente no curso da doença eles podem ser associados à metformina ou às
tiazolidinadionas. Diferentemente da glibenclamida, esses fármacos são relativamente seletivos para os
canais KATP presentes nas células B em detrimento aos KATP existentes no músculo liso vascular. Na
gestação são classificadas como classe C, sendo contraindicadas

Baixa Absorção de Carboidratos

a) Inibidor da alfa-glicosidase: A acarbose, um inibidor da α-glicosidase intestinal, é utilizada nos

pacientes portadores de diabetes tipo 2 cuja doença é controlada de forma inadequada com a dieta ou
sem outros agentes. Ela retarda a absorção de carboidratos, reduzindo a elevação da glicemia pós-
prandial. Os efeitos adversos mais comuns estão relacionados com a sua ação principal e consistem em
flatulência, fezes ecidas ou diarreia, dor abdominal e sensação de plenitude. De forma semelhante à
metformina, esse fármaco pode ser de particular importância nos pacientes obesos portadores de
diabetes tipo 2, além de poder ser administrado em conjunto com a metformina. Não são indicados para
gestantes

Para diabetes prévia também é necessário:

Tratamento da Hipertensão: No diabetes prévio, além das medidas já citadas é importante também o
tratamento de doenças associadas. São contraindicados os inibidores da enzima conversora da
angiotensina (IECA) e os bloqueadores do receptor da angiotensina. Os hipotensores de escolha são a
metildopa e o nifedipino; os betabloqueadores devem ser evitados pelos seus efeitos no metabolismo
da glicose. O objetivo do tratamento é manter pressão arterial de 110 a 129/65 a 79 mmHg

Monitorização da Glicemia: Recomenda-se que a glicemia sanguínea capilar seja aferida de acordo com
o tipo de diabetes e com o tipo de tratamento utilizado:

 Pré-gestacional (tipo 1 ou tipo 2) ou diabetes gestacional em uso de insulina: 7 vezes ao dia

(perfil glicêmico completo) – jejum, pré-prandial (almoço e jantar), 1 hora pós-prandial (café da
manhã, almoço e jantar) e madrugada
 Gestacional: 4 vezes ao dia (perfil glicêmico simplificado) – jejum, 1 hora pós-prandial (café da
manhã, almoço e jantar)

Parto e Puerpério

a) Interrupção da Gestação: Diante de paciente com bom controle metabólico, sem repercussões fetais,
pode-se permitir a evolução da gravidez até 40 semanas. Não é recomendável que a gestação ultrapasse
40 semanas nas pacientes controladas com dieta e 39 nas pacientes que utilizam insulina. A partir de 39-
40 semanas, a indução do parto deve ser planejada. Situações especiais como nefropatia diabética
franca, retinopatia proliferativa, macrossomia fetal, dificuldade no controle metabólico, associação com
hipertensão arterial, restrição do crescimento fetal e sinais de sofrimento fetal podem determinar a
antecipação do parto. Mesmo nessas situações consideradas especiais, raramente há necessidade de
término da gestação antes de 37 semanas de idade gestacional. Porém, se houver necessidade antes de
37 semanas, é recomendável a realização de avaliação da maturidade pulmonar fetal com dosagem de
fosfatidilglicerol (melhor parâmetro para avaliação pulmonar fetal em gestantes diabéticas) e da relação
entre lecitina e esfingomielina (normal ≥ 3:1) no líquido amniótico, visto que o hiperinsulismo fetal
decorrente da hiperglicemia materna parece interferir na produção adequada do surfactante pulmonar,
levando à ocorrência de doença de membrana hialina do recém-nascido. A via do parto será
determinada pelas condições obstétricas, sendo a via vaginal preferencial, exceto quando existirem
contraindicações como peso fetal superior a 4.000 g

b) Controle Glicêmico no parto: O objetivo glicêmico durante o parto pode variar entre as referências de
60 a 140 mg/dl. A maior parte delas traz o limite entre 70-110 mg/dl, objetivando mantê-la em torno de
100 mg/dl. Se o parto
for prematuro, deve-
se evitar tocólise com
betamiméticos já que
essas substâncias
podem agravar
significativamente o
controle glicêmico,
causando cetoacidose.
O uso de corticoides para a maturação pulmonar parece não ter efeito adverso. De qualquer forma,
deve-se ter um cuidado maior com a glicemia após o uso dessa classe de drogas.

c) Controle Glicêmico no pós-parto imediato: Após o parto, as necessidades insulínicas caem

consideravelmente

Se começou a utilizar insulina durante a gravidez: Suspender a insulina e avaliar por glicemia capilar ou
glicemia sérica

 Se normal: avaliar entre 6 a 12 semanas pós-parto com novo TOTG 75. Isso é importante
porque 50% das pacientes que desenvolvem Diabetes Gestacional desenvolverão Diabetes
franco dentro de 20 anos. Por isso, mesmo que este rastreio pós-parto seja normal, devem ser
reavaliadas a cada três anos. Isso também vale para as pacientes que desenvolveram Diabetes
Gestacional e não utilizaram insulina
 Se alterada: iniciar a insulina em 1/3 da dose utilizada no fim da gestação

Se Usava Insulina Antes de Engravidar:

Voltar para a dose utilizada
previamente à gestação

d) Aconselhamento Pós-Concepcional: A
taxa de recorrência global (primíparas e
multíparas) do DMG em próxima
gravidez será de 48%. O ACOG (2017)
recomenda que toda mulher com DMG
seja rastreada com 4 a 12 semanas de
pós-parto pelo TOTG-75 (jejum e 2 h) e
conduzida apropriadamente. Embora a intolerância aos carboidratos frequentemente se resolva após o
parto, até 1/3 das mulheres afetadas apresentará diabetes ou intolerância à glicose (pré-diabetes) no
rastreamento pós-parto. Mulheres com DMG apresentam risco elevado para desenvolverem diabetes
(especialmente do tipo 2) ao longo da vida. Estima-se que 70% das mulheres com DMG apresentem
diabetes após 22 a 28 anos decorridos da gravidez. Contudo, em mulheres com história de DMG, a
aderência a um estilo de vida saudável e o uso de metformina seriam capazes de reduzir a progressão ao
diabetes tipo 2 de, respectivamente, 35 e 40%, no acompanhamento de 10 anos