HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO

SANGUÍNEA
ASPECTOS BIOQUÍMICOS

Introdução

- A maioria das formas de lesão leva a alterações nas junções e nas células endoteliais. Em alguns casos,
ocorre a ruptura de vasos sanguíneos e o extravasamento de seus constituintes. Os eventos iniciais
estão, nos primeiros momentos, voltados para o tamponamento desses vasos e a perda excessiva de
sangue

-Logo, a hemostasia pode ser definida como uma série complexa de fenômenos biológicos que ocorre
em imediata resposta a lesão de um vaso sanguíneo com objetivo de deter a hemorragia. Esse evento é
provocado por meio de diversos mecanismos. São eles: constrição vascular; formação do tampão de
plaquetas; formação de um coágulo sanguíneo como resultado da coagulação do sangue e; eventual
crescimento de tecido fibroso no coágulo para o fechamento permanente no orifício dos vasos.

-Logo, esse processo inclui de maneira geral, três etapas: hemostasia primária, hemostasia secundária e
fibrinólise

- Existe a ocorrência de três fatores reguladores da hemostasia, dentre eles, os extravasculares,

compostos por tecidos que se encontram na periferia dos vasos, cujos efeitos físicos auxiliam o
fechamento dos mesmos em estado de lesão, e seus efeitos bioquímicos, cuja origem relaciona-se com
as substâncias liberadas pelos tecidos traumatizados, iniciam a ativação da coagulação intravascular e
sua reação com fatores plaquetários e plasmáticos; os intravasculares, que compreendem todos os
fatores que possuem participação durante a coagulação sanguínea; e os vasculares, inter-relacionados
ao complexo tecidual lesado, que sofre contração e retração constantemente, decorrente da liberação
de histamina ou de algum reflexo local

-A coagulação, por sua vez, é uma série complexa de interações nas quais o sangue perde suas
características de fluido, sendo convertido em massa semissólida, formando um coágulo irreversível,
pela interação do tecido lesado, plaquetas e fibrina. O mecanismo bioquímico da formação do coágulo
sanguíneo envolve uma sequência de interações proteína-proteína. Consiste na conversão de uma
proteína solúvel do plasma, o fibrinogênio em fibrina, por ação de uma enzima denominada trombina

- É uma série de etapas de ativação, sequenciais, onde o substrato para cada enzima (ou complexo
enzimático) é uma pró-enzima que é ativada para atuar na próxima etapa da reação, sequência de
reações frequentemente denominada “cascata”

Hemostasia Primária: Inicia-se a partir do momento que ocorre a lesão no vaso sanguíneo. Como
resposta a lesão ocorre a vasoconstrição do vaso lesionado com o objetivo de diminuir o fluxo sanguíneo
local e, assim, evitar a hemorragia. Ao mesmo tempo as plaquetas são ativadas e formam o tampão
plaquetário

a) Constrição Vascular: A contração resulta de um espasmo miogênico local, de fatores autacoides locais
dos tecidos traumatizados e das plaquetas e de reflexos nervosos
-Os reflexos nervosos são desencadeados por impulsos dolorosos ou por outros impulsos sensoriais,
originados no vaso traumatizado ou nos tecidos vizinhos

-Entretanto, grau maior de vasoconstrição provavelmente resulta da contração miogênica local dos
vasos sanguíneos, iniciada pela lesão direta da parede vascular

-Além disso, as células endoteliais são capazes de sintetizar várias substâncias vasoativas relaxantes e
contráteis. Os fatores relaxantes derivados do endotélio são o óxido nítrico, a prostaciclina (PGI2) e
demais fatores hiperpolarizantes derivados do endotélio. Os fatores contráteis derivados do endotélio
são a endotelina 1 e o tromboxano A2. As plaquetas também são responsáveis pela vasoconstrição pela
liberação de tromboxano Ar

b) Ativação das plaquetas e formação do tampão plaquetário:

Morfologia das plaquetas: Em primeira instância é necessário pontuar que as plaquetas são fragmentos
citoplasmáticos anucleados derivados dos megacariócitos da medula óssea que entram na circulação.
Sua estrutura interna é dividida em quatro zonas

Zona periférica: Essa região inclui as membranas externa e interna (trilaminar) e estruturas
estreitamente associadas, como o sistema de canais conectados à superfície, denominado sistema
canicular aberto (SCA). O SCA é responsável pela troca de moléculas com o meio externo, na qual ocorre
uma significativa liberação de diversas moléculas após a ativação das plaquetas. A membrana da
plaqueta é rica em glicoproteínas,
que servem como alvos para as
reações de adesão, ou como
receptores, desencadeando a
ativação plaquetária. Na zona
periférica se encontram também
os fosfolipídios de membrana,
importantes para a coagulação,
visto que proporcionam a
superfície sobre a qual agem e/ou
serão ativados alguns de seus
fatores. Esses fosfolipídios servem
também como substrato para
produção de ácido araquidônico e
consequentemente de tromboxano A2 (TXA2), potente agonista da agregação plaquetária e da
vasoconstrição. A membrana da plaqueta estimulada por sinais da superfície pode gerar ainda diversos
sinais químicos interno

Zona sol-gel: Essa região se encontra abaixo da zona periférica e é composta de citoesqueleto, que
fornece a sustentação para a forma discóide da plaqueta; e do sistema contrátil, que, sob ativação,
permite a mudança da forma discóide, o prolongamento de pseudópodes, a contração interna e a
liberação dos constituintes granulares

Zona de organelas: Essa região consiste basicamente de: a) grânulos alfa, que contêm proteínas
adesivas, fator de von Willebrand (FvW), trombospondina, vitronectina, fator de crescimento derivado
de plaquetas, fator IV plaquetário, fatores de coagulação (ex: fator XI) e inibidor do ativador
plasminogênio; b) grânulos densos, que contêm trifosfato de adenosina (ATP), difosfato de adenosina
(ADP), serotonina, cálcio; e c) componentes celulares, tais como lisossomos e mitocôndria, que além de
conter ATP e ADP também participam dos processos metabólicos da plaqueta e armazenam enzimas e
outras moléculas críticas para a função plaquetária
Sistema Membranar: Essa zona inclui o sistema tubular denso, onde se encontra concentrado o cálcio,
importante para desencadear os eventos contráteis, e os sistemas enzimáticos, envolvidos na produção
de síntese de prostaglandinas

-Em sua membrana a plaqueta possui diversas glicoproteínas que se classificam em famílias distintas:
integrinas, glicoproteínas ricas em leucinas e selectinas. Estas substâncias atuam como receptores,
mediando, entre outras, três importantes funções: adesão plaquetária à matriz extracelular da parede
vascular, agregação plaquetária e interação das plaquetas com outras células

Receptores da família das integrinas: As integrinas estão envolvidas nas interações célula-matriz ou
célula-célula. São heterodímeros constituídos por 2 subunidades α e β. Este grupo inclui 5 receptores da
membrana plaquetária: GP IIb/IIIa (atua de receptor para fibrinogênio, fibronectina, fator de von
Willebrand e vitronectina auxiliando a adesão e a agregação plaquetária), GP Ia// IIa (é o receptor para o
colágeno), GP Ic/ II o receptor da vitronectina (são minoritárias da membrana e são respectivamente os
receptores para fibronectina e vitronectina)

Glicoproteínas ricas em leucina: Tem funções muito diversas, estando incluído neste grupo o complexo
GP Ib/ IX/ V. Esse complexo é o principal responsável pela adesão das plaquetas ao subendotelio em
zonas com uma elevada tensão de cisalhamento. Este complexo interatua com estruturas
subendoteliais, principalmente o colágeno, através do vWF. Esta proteína é constituinte da matriz
subendotelial, que esta presente nos grânulos das plaquetas e que é secretado durante a ativação
formando um complexo com o fator VIII da coagulação

- O receptor GP Ib/IX/V também funciona como local de alta afinidade para a trombina, participando na
propagação da resposta a esse agonista da ativação e agregação plaquetária. Esta glicoproteína é a
segunda mais abundante na membrana citoplasmática e é muito responsável pela carga negativa das
plaquetas

Outros receptores: O GP IV funciona como receptor da trombospondina e fibras de colágeno tipo I

Ativação plaquetária: A ativação plaquetária envolve quatro processos distintos: adesão (deposição de
plaquetas na matriz subendotelial) agregação (coesão plaquetária) secreção (liberação de proteínas dos
grânulos plaquetários) e atividade pró-coagulante (intensificação da geração de trombina)

Adesão: Quando a integridade do sistema vascular é rompida, as plaquetas interagem com os

componentes da matriz extracelular expostos na parede do vaso sanguíneo. A adesão plaquetária é
mediada primariamente pela ligação do Gp Ib/IX/V a proteína de adesão fator de von Willebrand (vWF)
na matriz subendotelial e ao colágeno. No contato inicial, a Gp Ib/IX/V em sua conformação ativada
associada ao colágeno liga-se ao vWF
possibilitando a adesão de outras
plaquetas circulantes na superfície
vascular. A ligação com o vWF induz a
secreção de ADP o que aumenta a
afinidade da integrina ao fator

-A adesão plaquetária induz uma rápida

transdução de sinais, desencadeando uma
série de eventos como ativação
plaquetária, mudanças no citoesqueleto
associadas a alteração na conformação,
expansão de pseudópodes, contração e
secreção dos conteúdos granulares e
ativação da integrinas que sustentarão a adesão e posteriormente a agregação plaquetária via receptor
GPIIb/IIIa

Agregação: A agregação plaquetária envolve a ligação do fibrinogênio ao receptor plaquetário de

fibrinogênio o GPIIb/IIIa. Após a estimulação plaquetária esse receptor sofre mudanças conformacionais
e é convertido em receptor de alta afinidade para o fibrinogênio. Esse fibrinogênio serve como ponte
entre as plaquetas ativadas

- A ligação do fibrinogênio à GP IIb/IIIa é dependente dos íons Ca++, não ocorrendo caso a plaqueta não
tenha sido ativada. O aumento do cálcio ocorre de forma simultânea e estimula várias etapas da
agregação plaquetária.

Secreção Proteíca: Após a estimulação, os grânulos plaquetários liberam ADP e serotonina, que
estimulam e recrutam plaquetas adicionais; proteínas de adesão, como a fibronectina e a
trombospondina, que reforçam e estabilizam os agregados plaquetários; fator V, um componente da
cascata de coagulação; tromboxano, que estimula a vasoconstrição e agregação plaquetária e fatores de
crescimento, como o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), que estimula a proliferação de
células musculares lisas e mede o reparo tecidual

-A secreção de grânulos requer a ativação da maquinaria contrátil e a fusão da membrana dos grânulos
com as do SCA e com a membrana plasmática

-Ocorre a ativação da fosfolipase c

através dos mecanismos da proteína G e
também a abertura de canais de cálcio. A
função dessa enzima é quebrar uma
ligação na molécula do fosfatidil inositol
(PIP2) da membrana plaquetária,
formando dois compostos importantes
na ativação plaquetária: o inositol
trifosfato (IP3), que atua aumentando o
cálcio intracitoplasmático, e o
diacilglicerol (DG), que ativa a proteína
cinase C

-O cálcio intracitoplasmático faz ligação com a calmodulina e promove a secreção de grânulos

plaquetários, contendo ADP e serotonina, o que resulta na vinda de mais plaquetas circulantes para a
região. O cálcio ainda ativo a fosfolipase A2, capaz de liberar ácido araquidônico a partir do
fosfatidilinositol, constituinte da membrana plaquetária, o que inicia a síntese de prostaglandinas e de
tromboxano A

Observação: Os agentes que estimulam a adenilciclase e aumentam os níveis de AMPc, tais como as
prostaglandinas PGI2, PGE1 e PGD2 inibem a função plaquetária. A maioria dos agonistas tendem a
suprimir a formação de AMPC, como exemplo temos a trombina, a adrenalina e o ADP. O AMPc diminui
a união da trombina, diminui a formação de DG e IP3, inibem a COX, inibe PKC e a expressão do receptor
de fibrinogênio

Hemostasia Secundária: É o processo no qual o tampão plaquetário inicialmente gerado é reforçado

através da conversão do fibrinogênio para fibrina por meio da ação da trombina. A fibrina forma uma
rede de fibras elásticas que consolida o tampão plaquetário e o transforma em tampão hemostático. Se
da por uma série de reações químicas entre várias proteínas que convertem pró-enzimas (zimógenos)
em enzimas (proteases)
Fatores de Coagulação: Essas pró-enzimas e enzimas são denominadas fatores de coagulação. Estes são
designados, em sua maioria, por algarismos romanos. Para indicar sua forma ativada do fator,
acrescenta-se a letra “a” minúscula após o algarismo. A maioria consiste em formas inativas de enzimas
proteolíticas, e quando ativadas provocam reações sucessivas, em cascata, do processo de coagulação

- De maneira geral, as proteínas que participam da coagulação são distinguidas em pró-coagulantes,

atuando na conversão de protrombina em trombina e na transformação de fibrinogênio em fibrina, e
anticoagulantes, dificultando a formação do coagulo de fibrina. As primeiras encontram-se no plasma na
forma de enzimas serina-
proteases, como os fatores
XII, XI, X, IX, VII etc. – e de co-
fatores, como os fatores V,
VIII, cininogênio de alto peso
molecular, entre outros

-Os fatores de coagulação

ainda podem ser agrupadas
da seguinte maneira: a)
fatores que se modificam
durante a coagulação (fatores
I, V, VIII e XIII); b) fatores do
grupo da protrombina
(fatores II, VII, IX e X); c)
fatores do grupo de contato
(fatores XI e XII)

- A vitamina K controla a formação dos fatores de coagulação II (protrombina), VII, IX e X no fígado.

Outros fatores de coagulação dependentes de vitamina K são proteína C, proteína S e proteína Z;
proteínas C e S são anticoagulantes

Vias da Coagulação Sanguínea: Classicamente, a cascata de coagulação funciona simultaneamente pelas

vias intrínseca, extrínseca e comum. A via intrínseca é iniciada pela exposição do sangue a uma
superfície negativamente carregada, enquanto a via extrínseca é ativada por fator tecidual ou
tromboplastina. Ambas a vias convergem na ativação do fator X, que então ativa a protrombina (fator II)
em trombina, enzima final da cascata de coagulação

-Cada reação da via de coagulação

resulta na montagem de um
complexo composto de uma
enzima (fator de coagulação
ativado), um substrato (a forma
de pró-enzima do fator de
coagulação) e um cofator
(acelerador da reação). Esses
componentes formam um
complexo fosfolipídico que
permanece unido através dos íons
cálcio. Assim, a coagulação
sanguínea tende a permanecer
localizada a áreas ricas em fosfolipídios onde essa montagem possa ocorrer, como exemplo a superfície
de plaquetas ativada

a) Via Intrínseca: Consiste da reação de proteases presentes no sangue, ativadas quando o sangue entra
em contato com uma superfície contendo cargas elétricas negativas (plaquetas ativadas). A sequência
de reações enzimáticas produz o coágulo sanguíneo nas diferentes etapas: (a) fase de contato; (b) a
ativação do fator X; (c) a formação de trombina; (d) a formação de fibrina insolúvel

-Essa via necessita dos fatores de coagulação VIII, IX, X, XI E XII, além das proteínas calicreina (PK),
cininogênio de alto peso molecular (HWHK) e íons cálcio e potássio

-O processo é desencadeado quando a PK, O HWHK, FXII são expostos a cargas negativas do vaso lesado
(colágeno endotelial ou com fosfolipídios de plaquetas ativadas). Essa ligação permite a ativação do
fator XII a partir da formação de um complexo com o cininogênio de alto peso molecular (cofator não
enzimático) e a calicreina (uma serinoprotease). A ativação do fator XII é um processo ainda não
esclarecido, mas uma vez ativado, o fator XIIa é capaz de ativar a pré-calicreína à calicreína, e esta
enzima ativa de modo recíproco o fator XII

- O FXIIa ativa o fator XI (FXIa), que, por sua vez, ativa o fator IX (FIXa). O fator IXa tem função dupla,
agindo na ativação do fator VIII e na formação do complexo proteico transmembranáriomolecular
composto por fator VIII, fator IX e cálcio. Esse complexo é denominado TENASE e ativa o FX. Deste
modo, o complexo enzimático constituído pelo fator X ativado, juntamente com o fator V ativado e Ca+
+, denomina-se de Protrombinase. O complexo Protrombinase irá ativar a protrombina em trombina

-Sabe-se que a deficiência de fator XI é associada a distúrbio hemorrágico leve, e deficiências dos fatores
da ativação por contato (fator XII, pré-calicreína, cininogênio de alto peso molecular) não resultam em
quadro hemorrágico. Os fatores intrínsecos, portanto, não têm importância primária na geração de fator
IXa durante o processo hemostático normal que sucede a lesão vascular

-Também, o complexo formado pelo fator tecidual e o fator VII (TF/FVII) iniciador da via extrínseca pode
também ativar o fator IX da via intrínseca. Outra importante descoberta foi que a trombina é ativadora
fisiológica do fator XI, pulando as reações iniciais induzidas pelo contato

b) Via Extrínseca: Nessa via o processo de coagulação é iniciado com a exposição do fluxo sanguíneo a
células que expressam fator tecidual (tromboplastina-FT). Esse FT pode ser caracterizado como um
receptor transmembranar para o fator VII

-É constantemente produzido por células que circundam exteriormente o endotélio dos vasos
sanguíneos na camada subendotelial ou
adventícia, como fibroblastos, pericitos e
células do músculo liso. A túnica íntima dos
vasos é responsável por impedir o contato
direto entre o fator tissular e o FVII, sendo
que caso haja algum acometimento na
parede endotelial que permita a passagem
do FT para o lúmen dos vasos, há o
desencadeamento da coagulação extrínseca

-A expressão de FT é iniciada por lesão

vascular ou também por ativação endotelial
através de substâncias químicas, citocinas ou
mesmo processos inflamatórios. As fontes
mais importantes de tromboplastinas são os tecidos orgânicos em geral, mas também são advindas das
plaquetas

-Células endoteliais e monócitos, que, normalmente, não expressam o fator tecidual, podem expressá-lo
na vigência de lesão endotelial e na presença de estímulos específicos, tais como endotoxinas e citocinas
(TNF-α e interleucina-1)

-Em indivíduos normais, existem níveis mínimos da forma ativada do FVII (FVIIa) na circulação,
correspondendo a aproximadamente 1% da concentração plasmática total de fator VII. O FVIIa é capaz
de se ligar ao FT expresso nas membranas celulares, e a exposição do FT ao plasma resulta na sua
ligação ao FVII e FVIIa, sendo que somente o FT-FVIIa exibe função enzimática ativa. O complexo
também é capaz de ativar o FVII em um processo denominado autoativação

-O substrato do complexo FT-FVIIa tem como substratos principais o fator IX e o fator X, cuja clivagem
resulta na forma ativa desses fatores

c) Via comum: Nessa via, como já citado, o FXa, na presença do fator V ativado, cálcio, e fosfolipídios de
membrana, formam o complexo protrombinase, que na superfície celular das plaquetas convertem
protrombina em trombina

-A quantidade mínima de trombina é gerada a partir do complexo protrombinase extrínseco. Uma vez
que há gênese inicial da trombina, ela é capaz de ativar o fator V e o fator VIII. As duas reações,
envolvendo ativação de procofatores são fundamentais para a geração do complexo “tenase” intrínseco
(fator IXa/fator VIIIa), o qual converte o fator X em fator Xa, e do complexo “protrombinase” (fator
Va/fator Xa), que converte a protrombina em trombina

-A trombina (IIa) converte o fibrinogênio em fibrina, promove a ativação plaquetária e ativa o FXIII que é
responsável por estabilizar o coágulo de fibrina. Os monômeros de fibrina se unem formando um
polímero gelatinoso, onde aderem às células sanguíneas. O fator XIII medeia a ligação covalente cruzada
dos polímeros de fibrina

Fibrinólise: