CLÍNICA MÉDICA II
tromboembolismo venoso
data: 26 / 08 / 21
É uma doença de alta incidência – 1 : 1000 pessoas possuem alguma
manifestação de TEV, seja ela de TVP ou TEP.
Sítios atípicos: sistema porta, mesentérica, hepática ou cerebral
fisiopatologia E MEDICAMENTOS
Para a fisiopatologia da doença, é imprescindível que se saiba sobre
a tríade de Virchow: injúria vascular, hipercoagulabilidade, estase
circulatória.
Estado hipercoagulável: neoplasia, gestação, peri e pós-parto, terapia
de reposição hormonal, uso de anticoncepcional, doença óssea
inflamatória, síndrome nefrótica, sepse, traumas, cirurgias
Lesões vasculares: trauma ou cirurgia, venopunção, irritação química
por quimioterapia, doença valvar, aterosclerose, cateteres internos
Estase circulatória: fibrilação atrial, disfunção de ventrículo
esquerdo, imobilidade ou paralisia, insuficiência venosa, obstrução
venosa devido a tumor, obesidade ou gestação
PLAQUETAS:
As plaquetas são fragmentos do citoplasma do megacariócito. O
megacariócito não pode sair da medula, porém libera as plaquetas
que vão até o sangue periférico para atuar na periferia. Para que o
megacariócito produza plaqueta, é necessário a trombopoietina –
hormônio produzido pela medula óssea e pelo rim
Características: anucleadas, circulam de 7 – 10 dias.
• contagem normal: 150.000 – 300.000
hemostasia
Processo de controle / prevenção de hemorragia que ocorre no local
da lesão vascular e culmina com a formação do coágulo.
VASOCONSTRIÇÃO:
Resposta imediata a lesão vascular, causada por um reflexo
neurogênico e potencializada pela ação de vasoconstrictores
localmente secretados pelo próprio endotélio (ex: endotelina)
HEMOSTASIA PRIMÁRIA:
Nesse momento ocorre a adesão e ativação plaquetárias.
Adesão: com a ruptura do endotélio, fatores como FvW (fator de Von
Willebrand) e colágeno, que “atraem“ as plaquetas.
Ativação e agregação: após a adesão, a plaqueta sofre uma alteração
na sua forma, aumentando sua área de superfície e a afinidade da
proteína GPIIb/IIIa ao fibrinogênio. Além disso, ocorre a translocação
de fosfolipídeos carregados negativamente para a superfície e
secreção de grânulos plaquetários que potencializam a agregação e
ativação (ex: ácido araquidônico e ADP)
• ácido araquidônico: dá origem ao tromboxano A2,
responsável por realizar vasoconstrição
A formação do plug plaquetário ocorre devido a ligação do Gp IIb/IIIa
ao fibrinogênio, formando uma espécie de ponte entre as plaquetas
adjacentes.
Atenção! Atualmente ainda não existem antiadesivos plaquetários
porque não existem drogas que atuem sobre o FvW, apenas
antiagregantes plaquetários.
AAS – ácido acetilsalicílico: o AAS age na conversão de ácido
araquidônico em tromboxano A2, impedindo a vasoconstricção e o
recrutamento de mais plaquetas, diminuindo a agregação plaquetária
de forma irreversível – ou seja, a ação o AAS dura todo o tempo de
vida da hemácia.
→ pessoas que tomam AAS cronicamente e sofrem algum
tipo de trauma com sangramento volumoso devem ser
tratadas com transfusão de plaquetas.
Clopidogrel e ticlodipina: são antagonistas do receptor do ADP, ou
seja, se ligam ao seu receptor impedindo a ativação e recrutamento
plaquetário. Também se ligam irreversivelmente ao receptor, sendo
seu tempo de duração semelhante ao tempo de meia-vida da
plaqueta.
ABCIXIMAB: anticorpo monoclonal contra a glicoproteína IIb/IIIa,
impedindo a formação de pontes entre as plaquetas e,
consequentemente, a agregação plaquetária.
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA:
Quase simultaneamente ocorre a hemostasia secundária, uma
cadeia de eventos que levará a consolidação do plug plaquetário pela
formação de uma rede de fibrina.
A hemostasia secundária se inicia por meio da exposição do fator
tecidual (glicoproteína procoagulante expressa em células
subendoteliais). A exposição de FT leva a ativação do FVII, dando início
a cascata da coagulação.
cascata da coagulação
A coagulação é o processo que leva à formação de fibrina, que quando
ocorre de forma fisiológica, recebe o nome de hemostasia. Já quando
esse fenômeno ocorre de forma patológica, é denominado de
trombose.
O processo de coagulação é complexo e vários componentes fazem
parte dele, tais como: proteínas plasmáticas (zimogênios de
serinoproteases e cofatores), células (plaquetas, endotélio e outras
células sanguíneas) e os íons, em especial, o de cálcio.
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RESUMO:
Via extrínseca: exposição de moléculas da parede do vaso, como o
fator tecidual. Esse fator forma um complexo com o FVIIa e sua
junção será responsável por ativar o FX.
Por que se chama via extrínseca? Porque o fator que ativa essa via
não está no sangue e, sim, no tecido.
Via intrínseca: vários fatores de coagulação se ativam mutuamente
em uma reação em cadeia. O FXII ativa o FXI que, conjuntamente ao
FVIII e ao cálcio, ativa o FIX. O FIXa forma um complexo com o FVIIIa,
o qual serve para ativar ainda mais o FX.
Qual a importância do FXa? A combinação do FXa com o FVa quebra
a protrombina em trombina. A trombina ativada causa a ativação
adicional de plaquetas e a formação intensificada de fibrina pela
ativação do fibrinogênio.
Dessa forma, a fibrina forma filamentos que estabilizam o tampão de
plaquetas em um coágulo.
Quais são os fatores dependentes de vitamina K? 1972 – FX, FIX, FVII
e FII (trombina).
ANTICOAGULANTES FISIOLÓGICOS:
Fisiologicamente, existem fatores anticoagulantes que atuam para
evitar que vários coágulos se formem no organismo o tempo inteiro.
bloqueia principalmente a formação de trombina,
atuando também na via intrínseca (FXI, FIX, FX)
a proteína C atua principalmente sobre o
FV, também atuando sobre o FVII. A proteína S atua potencializando a
ação da proteína C.
Observação! Praticamente todos os fatores, sejam eles pró-
coagulantes ou anticoagulantes, são produzidos no fígado – exceção:
fator VIII e fator tecidual.
FIBRINÓLISE:
Depois de 24 horas, os coágulos precisam ser destruídos e o fluxo
dentro do vaso sanguíneo tem que voltar ao normal para desobstruir
a circulação.
Quando o endotélio é lesado, além da cascata de coagulação, a
fibrinólise também é ativada por meio da liberação do ativador de
plasminogênio tecidual, produzido pelo próprio endotélio. Esse fator
atua diretamente no plasminogênio, o transformando em plasmina,
substância que digere a fibrina.
Atenção! A conversão de plasminogênio em plasmina libera D-dímero
e PDF – ou seja, em toda situação que se suspeita de formação de
trombo (como na TEV), deve-se buscar por alterações nesses
parâmetros, os quais provavelmente se encontrarão altos.
MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES:
potencializador da antitrombina – ou seja, auxilia no
bloqueio do fator XII, IX e X.
novo anticoagulante com ação de inibidor direto da
trombina – ou seja, evita a formação de fibrina.
inibidores do
fator Xa, inibindo toda a via comum.
→ diferença entre os dois: xarelto é VO e clexane é SC
antagonista da vitamina K – ou seja, atua
sobre todos os fatores dependentes de vitamina K (1972) nas 3 vias
da coagulação.
potencializa o efeito da plasmina, aumentando
sua ação na digestão da fibrina.
Por que fazer o TAP para controlar o uso de cumarínico? O TAP
(tempo de ativação de protrombina) analisa em quanto tempo o
coágulo é formado em relação a ativação da via extrínseca (estímulo
por fator tecidual). Por meio do TAP pode-se calcular o INR – razão
entre o TAP do paciente sobre um TAP “controle“. Dessa forma,
pacientes em uso de cumarínico possuem TAP e INR aumentados –
demoram mais a formar coágulos pela inibição de fatores
relacionados a vitamina K.
𝑻𝑨𝑷 𝒑𝒂𝒄𝒊𝒆𝒏𝒕𝒆
• INR: , valor normal = 0,8 - 1
𝑻𝑨𝑷 𝒄𝒐𝒏𝒕𝒓𝒐𝒍𝒆
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 • pontuação > 4: solicitar angio TC
Por que fazer o controle de PTT em uso de heparina? O PTT (tempo
de tromboplastina parcialmente ativada) é um exame que avalia exames de imagem
deficiências na via intrínseca da coagulação, por meio da
identificação de déficits na conversão de protrombina em trombina. Eletrocardiograma: pode apresentar alterações que auxiliam a excluir
Dessa forma, pacientes em uso de heparina irão ter um PTT a possibilidade de IAM ou pericardite.
aumentado. Duplex scan de membros inferiores / USG: auxilia quando a pessoa
• PTT normal: 10 – 14 segundos
possui edema de membros inferiores ou outro sinal significativo de
TVP.
RX de tórax: na grande maioria das vezes se apresenta sem
QUADRO CLÍNICO alterações. Em alguns casos pode apresentar atelectasia laminar de
base, sinal da corcova de Hampton, sinal de Westmark / oligoemia
TVP regional, elevação da cúpula diafragmática, pequeno derrame pleural,
• edema sinal de Palla / aumento das artérias pulmonares.
• dor Arteriografia pulmonar: padrão-ouro para diagnóstico de TEP, porém
• sinal de Homans: dor na panturrilha após dorsiflexão do pé é um exame invasivo, de pouca disponibilidade.
Angiografia / angiotomografia computadorizada de tórax: primeiro
• sinal da bandeira: menor mobilidade de panturrilha exame na investigação de TEP agudo, permitindo a visualização de
• sinal de Bancroft: dor na palpação da panturrilha contra trombos centrais e periféricos, não sendo método invasivo.
alguma estrutura óssea
Como confirmar diagnóstico? USG com doppler. → não deve ser utilizada em insuficiência renal e na presença
de alergia a contraste iodado
TEP Atenção! Em uma situação de suspeita de TEP, pede-se o D dímero e,
• dor torácica súbita caso venha alterado, pede-se a angiografia.
• dispneia
• pode ou não ter hemoptise INVESTIGAÇÃO
fatores de risco para TEV trombofilias
• grande cirurgia ou trauma recente Deficiências em proteínas da anticoagulação – ou seja, as
• hospitalização recente trombofilias são doenças que geram estados de hipercoagulabilidade.
Pode ser uma doença hereditária ou adquirida.
• gravidez
• fatores de risco: período neonatal, uso de anticoncepcional
• imobilização de membro
• história prévia de TEV Hereditárias: fator X de Leiden e mutação do gene da protrombina
• doença mieloproliferativa (leucemia mielóide crônica, Hereditárias ou adquiridas: deficiência de proteína C, deficiência de
policitemia vera, trombocitemia essencial, metaplasia proteína S e deficiência de antitrombina
mieloide)
• síndrome nefrótica
• doença óssea inflamatória HEREDITÁRIAS:
• uso de substâncias como ACO, reposição hormonal, A pessoa nasce com a doença, provavelmente associada a história
cocaína, drogas indutoras de anticorpos antifosfolipídeos familiar (parentes com trombose em idade precoce)
ou anticorpo anticoagulante lúpico (hidralazina, Fator X de Leiden: “super fator X“, resistente a ação da proteína C –
procainamida) mantém o coágulo apesar da proteína C.
• SAF (síndrome do anticorpo antifosfolipídico) Mutação do gene da protrombina: o paciente produz mais
protrombina do que o normal.
• neoplasia

Atenção! Sempre questionar sobre história obstétrica e sobre Atenção! Trombofilia só pode dar trombose venosa – lesão arterial
história familiar de TEV (em parente de 1º grau). não está relacionada a trombofilia.

síndrome do anticorpo antifosfolipídeo

DIAGNÓSTICO Pode originar tanto trombose venosa quanto trombose arterial.
score de Wells É uma doença autoimune multissistêmica que gera trombose de
pequenos vasos, podendo ter ou não morbidade em relação a
gestação.
O paciente irá produzir autoanticorpos contra fosfolipídeos (anti-
coagulante lúpico, anti-cardiolipina, anti-beta 2 glicoproteína 1).
Por que a SAF pode dar trombose? Os fosfolipídeos se localizam no
endotélio e, com a ação dos autoanticorpos, esse endotélio é
constantemente lesado, ativando sempre a cascata da coagulação.
Por que a SAF pode dar plaquetopenia? A plaqueta também possui
fosfolipídeos em sua membrana, sendo mais um alvo para os
anticorpos da SAF.

CONDUTA: DIAGNÓSTICO:
• pontuação < 4: pedir D dímero (se normal, exclui Clínica + anticorpos positivos em 2 ou mais ocasiões com pelo menos
possibilidade / se aumentado, pedir angio TC) 12 semanas de diferença entre elas.
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Atenção! A pesquisa de SAF não pode ser feita em casos de trombose
aguda – na trombose aguda o anticorpo estará consumido, podendo
dar um falso negativo.

• história familiar positiva + TEV < 45 anos: trombofilia

• história familiar negativa:
▪ TEV < 45 anos: trombofilia e SAF
▪ trombose recorrente: trombofilia, SAF e CA
▪ trombose de múltiplos sítios ou sítio não usual:
trombofilia, SAF, CA, JAK2 (doença
mieloproliferativa) e HPN (hemoglobinúria
paroxística noturna)
▪ trombose não usual e pancitopenia: HPN
• trombose arterial: SAF

Quando testar o paciente? 2 semanas após suspensão de

anticoagulante e longe de trombose aguda, gestação ou puerpério.

• 1 episódio de TEV não provocado em > 45 anos sem história

familiar
• 1 episódio de TEV provocado
• CA ativo
• doença inflamatória óssea
• doença mieloproliferativa
• HIT (trombocitopenia induzida por heparina)
• 1 episódio de trombose venosa em MMSS

CONTEÚDO:
 anotações da aula TEV disponibilizada pela disciplina, ministrada
por Daniela Colombo
 Sanarflix – Hemostasia, Trombose, Embolia e Hemorragia
 anotações Simpósio de Clínica Médica Guilhermo Lopez Lopez

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