 A hemostasia é o conjunto de eventos mecânicos e bioquímicos pelos quais o

organismo faz com que o sangue permaneça circulando nos vasos sanguí-
neos no estado líquido;
 Quando o vaso é lesado ocorre formação de coágulo para coibir a hemorra-
gia, reparar a lesão e dissolver o coágulo previamente formado.

 O endotélio dos vasos sanguíneos, fisiologicamente, inibe a aderência das

plaquetas e leucócitos, evitando a formação de trombos;
 Quando existe lesão vascular, o colágeno do vaso lesado é exposto, dessa
forma, os mecanismos hemostáticos agem a fim de coibir a hemorragia.

1. Hemostasia Primária - Ação conjunta dos vasos sanguíneos e plaquetas.

Lesão gera estímulo de vasoconstrição à musculatura lisa vascular (diminui
o fluxo sanguíneo e permeabilidade vascular).
As plaquetas são ativadas e se agregam no local da lesão formando
tampão plaquetário.
A adesão e agregação plaquetária ocorre sob presença do Fator Von-
Willerbrand, que se une ao colágeno e libera aminas vasoativas
(vasoconstrição) que liberam ADP.
A presença de ADP e íons cálcio no local da lesão estimulam a ativação
plaquetária. As plaquetas armazenam fatores de coagulação, que irão
estimular a hemostasia secundária.

2. Hemostasoia Secundária - Dependente da ação dos fatores de coagulação.

Nessa etapa ocorre a cascata de coagulação, série de reações sequenciais que
ao final formam um coágulo estável de fibrina.
A maioria dos fatores de coagulação são sintetizados no fígado e circulam
em sua forma inativa.
A cascata da coagulação se divide em duas vias, a intrínseca, que é
ativada pelo contato do sangue com o colágeno da parede vascular
traumatizada.
 a) O fator XII é ativado e em seguida ativa o fator XI, que ativa em
seguida o fator IX, que na presença de cálcio e do fator plaquetário III
(tecidual) ativam o fator VIII finalizando a via intrínseca.

A via extrínseca é ativada por lesão vascular, quando há contato com o

tecido extravascular, dessa forma, o sangue fica exposto a tromboplastina
tecidual.

b) Inicia-se com a ativação do fator VII, que pela ativação do fator VIII
pela via intrínseca, na presença de cálcio e fosfolipídeos e ativam a via
comum.
c) A via comum inicia-se pela ativação do fator X que converte a
protrombina (fator II) em trombina e o fibrinogênio (fator I) em
fibrina, e assim é formado o coágulo de fibrina, que sobre ação do fator
XIII é estabilizado (ligação entre fibrinas).

A cascata da coagulação necessita de vitamina K para a formação e

ativação dos fatores de coagulação (principalmente o fator IV, VII, X e II)
3. Hemostasia Terciária - Sistema fibrinolítico. Nessa etapa ocorre a
fibrinólise, que degrada a fibrina enzimaticamente, eliminando o coágulo
formado anteriormente e reparação do vaso sanguíneo.

a) Inicialmente, são formados os ativadores do plasminogênio;

b) O plasminigênio é convertido em plasmina;
c) Ocorre a fibrinólise pela quebra da fibrina em PDF's (peptídeos derivados da
fibrina) - Fragmentos do coágulo liberados na circulação e eliminados por
macrófagos.
  Infarto agudo do miocárdio (IAM);
 AVE isquêmico ou tromboembolítico; Trombose venosa profunda;
 Embolia pulmonar e cerebral;
 Fatores de risco são: Tabagismo, obesidade, hipertensão, diabetes, gravidez,
dislipidemias, traumas, cirurgias, imobilização prolongada, uso de AC oral.

Os medicamentos que atuam modificando a hemostasia e a trombose podem

atuar de três maneiras distintas:

1. Medicamentos antiagregantes plaquetários (atuam bloqueando a formação

do tampão plaquetário);
2. Anticoagulantes (atuam na cascata de coagulação inibindo a formação da
fibrina). Podem agir de forma direta sobre os fatores de coagulação ou
indireta sobre moléculas que inativam os fatores de coagulação;
3. Fibrinolíticos (promovem a degradação da fibrina).

 Profilaxia IAM; Angina estável e instável (↓ do fluxo coronário); Ataques

isquêmicos cerebrais transitórios (↓ coágulo);
 Diabéticos; Hipertensos; Secundário à IAM;
 AVE isquêmico; Trombose arterial; IAM; AVE isquêmico agudo;
 O AAS promove inibição irreversível da COX-1 (localizada em plaquetas)
causando a diminuição de tromboxano A2 - ↓ ativação e agregação plaquetária.

 Doses de 100-200 mg/dia;

 ↑ Incidência de AVC hemorrágico e hemorragias;

 Distúrbios do TGI - Náusea, hemorragias gastrointestinais, exacerbação de
úlcera péptica e dor abdominal;
 Deve ser suspenso 7-10 dias antes de cirurgias (devido a inibição
irreversível da cox-1 é o tempo necessário para que as plaquetas sejam reno-
vadas e funcionais). Em caso de cirurgia emergencial deve-se realizar a
transfusão de plaquetas.
 Age pelo bloqueio dos receptores específicos de ADP (P2Y12), gerando
diminuição do AMPc e ativação de GPIIb/IIIa e diminui agregação plaquetária.

 Início de ação é lento (são necessários 3-7 dias para atingir seu efeito);
 Possui muitos efeitos adversos (neutropenia severa - não indicado uso por
mais de três meses seguidos);
 Hemorragia, distúrbios gastrointestinais (náusea, dispepsia e diarreia).

Apresenta o mesmo mecanismo de ação que a ticlopidina, todavia, é um pró-

fármaco e tem ação mais lenta e menos incidência dos efeitos colaterais.

 Pode ser usada dose de ataque (300mg) que diminui em 80% a atividade
plaquetária em até 5 horas;
 Usos clínicos: Prevenção secundária de eventos tromboembolíticos (AVE,
TVP); Uso associado ao AAS após angioplastia (1 ano).
 Metabolismo CYP2C19 (bloqueio da bomba de prótons pode ↓ sua ação).

O abciximab é um anticorpo monoclonal que age pelo bloqueio direto e

irreversível do receptor GPIIb/IIIa, de modo que bloqueia ativação plaquetária.

 Uso Injetável - antes de angioplastia ou em infusão contínua;

 Indicado para angioplastia de pacientes com alto risco como adjuvantes da
heparina e aspirina; Diminui o risco de estenose cardíaca;
 Reação adversa: Hemorragia.

Age bloqueando a enzima fosfodiasterase (PDE) nas plaquetas, responsável

por converter AMPc em AMP. Assim, aumenta a concentração do AMPc e potencia-
liza a ação inibidoras das PGI2 sobre as plaquetas.

 Terapia adjuvante à Warfarina na prevenção de tromboembolismo (prótese);

Terapia adjuvante ao AAS na prevenção de IAM, AVE isquêmico e
trombose.
  Pode gerar cefaleia como efeito colateral devido a vasodilatação;
 Potencializa o efeito antiagregante.

 Trombose venosa profunda;

 Embolia Pulmonar;
 Angina instável; IAM; CIVD;
 Pós operatório: Imobilização no leito; Obesidade, Infecção grave; Fibrilação
arterial e condições que levam à coagulação vascular disseminada.

Se liga à antitrombina III e aumenta sua atividade; ↑ da degradação do do

fator X ativado e do fator II ativado (trombina); ↓ conversão em fibrina a
coagulação.
 Possui ação rápida e aguda;
 Produzida naturalmente (pulmão bovino/intestino suíno);
 Efeito colateral: Hemorragia.

Heparina comum (alto peso molecular) 15.000 Da - degrada fator IIa e Xa

Heparina de baixo peso molecular 5.000 Da - degrada fator Xa e pouco IIa

Indaparinux (muito baixo peso) 1500 Da - Degrada apenas fator Xa

1. HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR (HMW): Ação mais intensa
sobre a degradação da trombina; Ação mais potente e maior risco de hemor-
ragias (Via IV ou SC); Monitoração constante (altera PTTK); Uso hospitalar;
2. HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (LMW): Ação mais intensa
sobre a degradação de fator X ativado; Administração SC; Duração de ação
mais prolongada; Não causa alteração de PTTK; Viabiliza tratamento
domiciliar; Menor risco de hemorragia.

 Não possui absorção oral;

 Via IV (ação imediata); Via SC (ação lenta - 60 min); Via IM (hematomas);
 Metabolização é hepática - Heparinase;
 Excreção renal (dose-dependente).

 Hemorragias - Monitoramento constante (PTTK - 1,5 a 2,5 acima do tempo

normal) - Utilizar sulfato de protamina;
 Trombocitopenia (8-14 dias de uso consecutivo);
 Osteoporose (fraturas espontâneas 6 ou + meses de uso contínuo);
 Reações de hipersensibilidade; Alopécia e necrose de pele.

 Hipertensos; Hemofílicos (distúrbio da coagulação); Alcoólatras; Lesões

ulcerativas no TGI; Tuberculose ativa; Metástase cerebral; Pós cirurgias
cerebral, oftálmica ou na medula espinhal.

 Drogas antiagregantes plaquetárias ou que causem disfunção plaquetária

(↑ risco de hemorragias);
 Anti-histamínicos; tetraciclinas; neomicina; quinidina; quinina (inibem a
heparina in vivo);
 Diidroergotamina - Sinergia (melhora profilaxia da trombose venosa
profunda após cirurgia. Promove vasoconstrição, ↑ fluxo venoso.
 Dissolve trombos localizados e evita a formação de novos coágulos; Prolonga
o tempo de sangramento e favorece a fibrinólise.

Retém água favorecendo a hidratação do tecido e estimula a regeneração do

tecido conjuntivo.

 Indicada para distensões e contusões;

 Flebites; Tromboflebites e tromboses superficiais;
 Infiltrados inflamatórios e hematomas;
 Tenissinovites e epicondilites.

Bloqueia a enzima vitamina K epóxido redutase (recicla vitamina K, que

realiza maturação dos fatores de coagulação).

Inibe a reciclagem de vitamina K impedindo a maturação dos fatores de

coagulação vitamina K dependentes (fatores VII, IX e X), dessa forma, não há
formação da fibrina.

 Vitamina K Epóxido Redutase: Transformação de vitamina K epóxido em

hidroquinona, que é sua forma ativa.
 Absorção oral, rápida e completa; Os alimentos ↓ absorção;
 Alto índice de ligação com proteínas plasmáticas, pode ser deslocado (AAS).

 Hemorragias - Realizar monitoramento da coagulação sanguínea pelo tempo

de protombina. O tratamento é feito pela suspensão da varfarina e adminis-
tração IV de vitamina K.
 Necrose Cutânea devido à ↓ da atividade da proteína C (fator associado à
coagulação);
 Efeito teratogênico - má formação, distúrbio hemorrágico no feto, aborto;
 TAP (adição de protombina no plasma citratado) - mede a coagulação; INR
(monitoramento dos anticoagulantes orais).

 Antagosnistas do efeito anticoagulante: Colestiramina; Fármacos que ↑

clearance metabólico (TFG); ↑ absorção da vit K (abacate); Álcool (crônico).
  Potencializam o efeito anticoagulante: Fármacos que inibem o clearance
metabólico; cetoconazol; metronidazol; clopidogrel;
 Deslocam proteínas plasmáticas: fenibutazona; furosemida e valproato;
 Aumentam o catabolismo dos fatores de coagulação: hormônios da tireóide.

FATORES QUE PODEM ↑ A ATIVIDADE DOS ANTICOAGULANTES E O

RISCO DE HEMORRAGIA

 Deficiência de Vitamina K (dietas inadequadas; doenças do intestino

delgado e uso de antibióticos - bactérias intestinais produzem vit K);
 Moléstias hepáticas e alcoolismo (dificulta síntese dos fatores de coagulação)
 Estados hipermetabólicos (aumentam o consumo dos fatores de coagulação);
 ↑ do catabolismo dos fatores de coagulação dependentes de vit K.

Inibidor direto do fator X ativado, dessa forma possui menos efeitos

colaterais (especificidade).

Inibidor direto da trombina (fator II ativado), apresenta menor risco de

hemorragias.

 Estreptoquinase; Alteplase; Tenecteplase; Reteplase;

 Promovem a ativação do plasminogênio em plasmina e a plasmina promove
a digestão da fibrina (usados quando já existe o trombo).

 IAM (6-12h após início) - se for causado por coágulo;

 AVC isquêmico (até 3h após início confirmado em tomografia) - Oclusão do
vaso sanguíneo;
 Trombose arterial periférica ou Trombose venosa profunda;
 Embolia pulmonar com comprometimento hemodinâmico (sistema cardio-
vascular) significativo.
 Aumenta a atividade do plasminogênio, gerando mais plasmina, que por sua
vez faz a degradação do fibrinogênio e fatores V e VII.

Se houverem anticorpos (antiestreptoquinase) contra a proteína PM pode

ocorrer interferência na ação do medicamento.

Ativador plasminogênico do tipo tecidual que ligado à fibrina, induz a

conversão de plasminogênio em plasmina, promovendo a dissolução da fibrina do
coágulo. Eficaz na dissolução de trombos antigos.

 Previamente devem ser realizados tempo de protombina e trombina, PTTK e

outros exames para monitoramento;
 Via IV (rápida, baixo custo e ↓ risco que a cateterização);
 Via Intra-Arterial (Na trombose arterial periférica);
 Cateterização cardíaca (primeiras horas após infarto - janela terapêutica).

 Hemorragias - Podem ser tratadas com ácido tranexâmico (inibe a ativação

do plasminogênio);
 Reações alérgicas (estreptoquinase);
 Febre.