Anticoagulantes

SUMÁRIO
1. Introdução...................................................................................................................... 3

2. Fisiologia da coagulação.............................................................................................. 4

3. Farmacoterapia............................................................................................................. 6
Anticoagulação via parenteral...................................................................................... 7
Anticoagulação via oral............................................................................................... 10
Rivaroxabana e apixabana.......................................................................................... 10

Referências ...................................................................................................................... 14
1. INTRODUÇÃO
Os anticoagulantes são uma classe de medicamento que atua na inibição dos
fatores de coagulação (ex.: heparina) ou na interferência na sua síntese desses fa-
tores (ex.: antagonistas de vitamina K). Juntos com os trombolíticos e antiagregan-
tes, as três classes de fármacos são empregados no tratamento de disfunções da
homeostasia.

Se liga! Os antiagregantes plaquetários possuem a menor potência

homeostática, quando comparado com os outros dois, atuando somente na
etapa de agregação plaquetária. Esses fármacos agem na profilaxia em pacien-
tes com doença vascular, placa aterosclerótica, risco de fissura endotelial, evi-
tando-se um possível evento cardiovascular.
Tanto os anticoagulantes como os trombolíticos/fibrinolíticos atuam na etapa da
coagulação, desfazendo os trombos nos vasos sanguíneos. O que muda entre eles
é a sua potência e, consequentemente, o tempo de sua eficácia. Os trombolíticos
são os mais potentes, desfazendo o trombo imediatamente. Já os anticoagulantes
desfazem em semanas ou meses. No entanto, quanto maior a potência, maior é o
risco de sangramento. Assim, é importante ponderar a necessidade de usar ou um
ou outro, analisando, individualmente, os riscos e benefícios do uso de qual.
Geralmente, usa-se anticoagulante como profilaxia e tratamento, em caso de
trombos venoso ou em câmara cardíacas. Ou seja, caso paciente apresente TVP,
TEP, trombo atrial secundário a FA etc.
Já os trombolíticos são usados em caso de processos trombóticos agudos,
principalmente se existir um trombo arterial com viabilidade de célula. Temos
como exemplos IAMCSST e AVE isquêmico.

Os anticoagulantes são usados tanto no tratamento como na profilaxia de eventos

tromboembolíticos relacionados a patologias de base como fibrilação atrial, trom-
boembolismo venoso profundo e pulmonar (TVP e TEP), uso de próteses valvares,
associadas a cardiopatias estruturais ou secundárias a complicações de um infarto
etc.
Assim, eles atuam impedindo a ocorrência de trombose, limitando a lesão por
reperfusão. No entanto, deve-se ponderar a necessidade e qual dosagem ideal para
que haja uma resposta normal à lesão vascular sem muito risco de sangramento.
Por isso, a dose ideal e segura dos anticoagulantes é pautada por meio de exa-
mes laboratoriais como o tempo de protrombina (TP) e o índice internacional

Anticoagulantes 3
normalizado (INR), auxiliando a manutenção entre o poder terapêutico desse fárma-
co e seu efeito adverso principal: sangramento.
Os valores de referências, respectivos de cada exame, são:

• TP: 10 e 13 segundos;
• INR/RNI: 0,8 a 1. No entanto, em caso de pacientes com alguma patologia ho-
meostática em uso de anticoagulantes orais, consideramos como valor de refe-
rência entre 2 e 3.

Os principais anticoagulantes são: heparina; argatrobana; bivalirudina e desirudi-

na; fondaparinux; dabigatrana; rivaroxabana e apixabana; e varfarina.

2. FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO
Após um traumatismo físico, o sistema vascular ativa um processo fisiológico por
meio de uma série de interações complexas entre plaquetas, células endoteliais e a
cascata de coagulação. O resultado disso culmina na hemostasia, com objetivo de
minimizar a perda sanguínea resultante de tal agressão.
Dentre as fases dessa hemostasia, numa ordem cronológica, temos: 1) adesão
plaquetária na superfície subendotelial exposta; 2) ativação plaquetária, liberando
mediadores químicos para o início da agregação; 3) aglutinação plaquetária, onde
mais plaquetas são reunidas para se agregarem em um tampão plaquetário; 4) for-
mação do coagulo; e 5) fibrinólise, onde há ativação da via fibrinolítica, limitando
o crescimento do coágulo e dissolvendo a rede de fibrina à medida que ocorre a
cicatrização.

Figura 1: Processo de formação do tampão plaquetária durante a hemostasia.

Fonte: Nasky/Shutterstock.com

Anticoagulantes 4
 Os anticoagulantes atuam na etapa 4, em que há a formação do coágulo sanguí-
neo. Esse processo de coagulação, que gera a trombina, ocorre por meio de 2 vias
interrelacionadas, se envolvendo em uma cascata de reações enzimáticas por inú-
meras ativações de fatores plasmáticos. São elas:

• Via intrínseca: É iniciada pela ativação do fator de coagulação XII (XII → XIIa),
que ativa o fator XI (XI → XIa). Assim, o XIa ativa o fator IX (IX → IXa), sendo
UMA das enzimas necessárias para ativação do fator de coagulação X (X →
Xa);
• Via extrínseca: Se inicia com a ativação do fator de coagulação VII (VII → VIIa)
pelo fator tecidual do endotélio, também conhecido como tromboplastina, libe-
rado no sangue após a lesão vascular. Dessa forma, o fator VIIa, assim como o
IXa, ativa o fator de coagulação X.

Ao final de ambas vias, o fator Xa converte a protrombina (fator II) em trombina

(fator IIa), estrutura principal da coagulação, sendo responsável pela produção de
fibrina, resultante da ativação do fibrinogênio presente no plasma. Assim ela formará
a matriz para a malha de coagulação.

Figura 2: Formação do coagulo pelas vias extrínsecas e intrínsecas.

Fonte: joshya/Shutterstock.com

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3. FARMACOTERAPIA
A via de administração dos anticoagulantes pode ser oral ou parenteral (intraveno-
so ou subcutâneo) a depender do fármaco. A primeira possui efeito mais lento que a
segunda, por conta da maior biodisponibilidade dessa administração parenteral.
Como já foi apresentado, a principal complicação da anticoagulação é o sangra-
mento e devemos avaliar se a eficácia do tratamento é mais benéfica que o malefício
desse efeito colateral.

Saiba mais! A terapia tromboembólica por meio de agentes

anticoagulantes consiste numa das formas de diminuir o risco de ventos car-
diovasculares (IAM, angina, AVE, AIT, TVP e TEP) em pacientes com arritmia
(principalmente FA). No entanto, por conta do alto risco de sangramento, de-
vemos ponderar a necessidade de entrar ou não com essa profilaxia, visto que
isso pode causar um malefício pior do que o já instaurado nesse paciente.

Assim, foi criado um critério para estratificarmos o risco de ocorrer esses even-
tos, chamado de escore CHA2DS2-VASc ou de Birmingham 2009 (atualização
do CHADS2). Esse escore está descrito na tabela abaixo:

Escore de risco de birmingham 2009 – (ou cha2ds2-vasc)

CHA(2)DS(2)-VASC CRITÉRIOS PONTOS

C Insuficiência cardíaca 1

H Hipertensão 1

A2 Idade ≥ 75 anos 2

D Diabetes mellitus 1

S2 AIT ou AVC prévio 2

V Doença vascular (IAM prévio, DCA, etc.) 1

A Idade (65 a 74 anos) 1

Sc Sexo (se feminino) 1

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 Admite-se como paciente de:
Alto risco (2 pontos ou mais): Devemos fazer anticoagulação plena no pacien-
te;
Risco intermediário (1 ponto): Avaliamos se optamos por uma anticoagulação
plena ou antiagregação no paciente;
Baixo risco (0 pontos): Realizamos a antiagregação ou nada.

Vale ressaltar que anti-inflamatórios e analgésicos, como o ácido acetilsalicílico

(AAS) contribui no aumento da potência dos anticoagulantes, podendo serem usa-
dos associados ou não, a depender da terapia otimizada.

Anticoagulação via parenteral

Heparinas (heparina não fracionada e heparina de

baixo peso molecular)
As heparinas são anticoagulantes injetáveis de rápida ação, sendo usadas com
frequência para interferir na formação de trombos. As mais usadas são a heparina
não fracionada (HNF) e a de baixo peso molecular (HBPM). Ambas possuem mesma
função (aceleram a inativação dos fatores de coagulação pela antitrombina), mesmo
uso terapêutico e mesmos efeitos adversos, apenas divergindo quanto ao mecanis-
mo de ação e farmacocinética.
As HNF consistem numa mistura de glicosaminoglicanos aniônicos de cadeias
retas, com ampla faixa de massas moleculares.

• Mecanismo de ação: O efeito anticoagulante da HNF ocorre por meio de sua

interação com antitrombina III (ATIII), resultando numa rápida inativação da
coagulação. Essa alfa-globulina que atua inibindo os fatores IIa (trombina), Xa,
IXa, XIa e XIIa. A HNF apenas acelera essa inibição. Após a ligação com a ATIII,
há uma alteração conformacional na HNF que ajuda na catálise de inúmeras
outras ATIII;
• Farmacocinética: Não são bem absorvidas pelo trato gastrointestinal, sendo
administradas por via subcutânea ou intravenosa contínua (sempre titulando
sua dose visando um tempo de tromboplastina parcial ativado – TTPa – igual a
1,5 e 2,5 vezes o valor de referência). Sua ativação em minutos, por via IV, e em
1-2 horas, por via SC. Pode se ligar com diversas proteínas plasmáticas, o que
reduz sua meia-vida para 1,5 h aproximadamente. Possuem como antídoto o
sulfato de protamina, ajudando na reversibilidade de ação.
Já as HBPM são moléculas derivadas das HNF submetidas a processo de despo-
limerização, reduzindo 2/3 do seu peso molecular original:

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 • Mecanismo de ação: Ao se ligarem com a ATIII, inativam, predominantemente,
o fator Xa, se ligando menos à trombina. Após a ligação com a ATIII, há uma
alteração conformacional na HBPM que ajuda na catálise de inúmeras outras
ATIII;
• Farmacocinética: São administradas via SC, tendo ativação máxima após 4 h
da injeção. Por conta da previsibilidade do efeito anticoagulante, a monitoriza-
ção dos valores de coagulação não é necessária, sendo o teste preconizado
à dosagem dos níveis de anti-Xa. Por conta da redução na sua conformação,
quando comparada com a HNF, há uma redução na ligação dela a proteínas
plasmáticas, tendo uma meia-vida de 3 a 12 horas. Diferente da HNF, ela não
possui antídoto para reversão rápida de sua ação.

Figura 3: Diferença no mecanismo de ação das HNF e HBPM.

Fonte: Autoria própria

Ambos são biotransformados no fígado, sendo excretados por via renal.

As heparinas limitam a formação de trombos, tendo uso terapêutico no tratamen-
to de tromboembolismos venoso agudo e na profilaxia de trombose venosa profunda

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(TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) em paciente com síndrome coronariana
aguda (SCA) ou pós-cirurgia (ficar muito tempo acamado) e com arritmia, como fibri-
lação atrial (FA).
Seus principais efeitos adversos são: sangramento (pode ser controlado inter-
rompendo o tratamento ou usando sulfato de protamina, o infundindo lentamente),
trombocitopenia (deve ser interrompido se for acentuada) e osteoporose (tratamento
prolongado). Vale lembrar que esses efeitos são mais potentes em pacientes com
HNF que HBPM.
Heparinas são contraindicadas em pacientes com: hipersensibilidade à heparina;
lactantes; distúrbio de coagulação; alcoolismo; neurocirurgias recentes no cérebro
ou medula; procedimentos cirúrgicos oftálmicos.

Argatrobana
Esse anticoagulante é um inibidor direto de trombina, sendo usado na prevenção
de trombose em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina (TIH) e em
pacientes que serão submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP). Ao ser
optado esse tratamento, devemos monitorar o TTPa, hemoglobina e hematócrito do
paciente.
Ele é biotransformado por via hepática, podendo ser usado em pacientes com
disfunção renal por seus metabólitos não serem nefrotóxicos. No entanto, deve ser
usado com cautela nos pacientes com insuficiência hepática.
Possui meia-vida de 39 a 51 minutos.
Como todo anticoagulante, seu efeito adverso principal é o sangramento.

Bivalirudina e desirudina
São análogos à hirudina, um inibidor da trombina derivado da saliva de sangues-
suga. Assim, atuam como inibidores reversíveis diretos seletivos das trombinas,
agindo tanto nos centros catalíticos dessas enzimas livres, como naquelas ligadas
ao coágulos. Por inibirem a trombina, acabam aumentando o TTPa, sendo recomen-
dado sua monitorização. São administrados por via IV.
A bivalirudina é uma alternativa à heparina em pacientes que são submetidos: à
ICP, que tem risco ou podem desenvolver TIH; à angioplastia, tendo histórico de an-
gina instável. Geralmente, tem meia-vida de 25 minutos, necessitando de ajuste em
dosagem se o paciente apresentar disfunção renal.
Já a desirudina é indicada como prevenção de TVP em pacientes acamados após
cirurgia de substituição de bacia.
O efeito adverso principal desses inibidores direto de trombina é o sangramento.

Fondaparinux
Esse anticoagulante é um inibidor seletivo do fator Xa. Ao se ligar a ATIII, o
fondaparinux potencializa a inibição natural do fator Xa pela ATIII. É usado como

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tratamento de TVP e TEP, além de servir como profilaxia de trombose venosa em pa-
cientes acamados após cirurgias ortopédicas e abdominais.
É administrado por via SC e tem farmacocinética previsível e, por isso, não neces-
sita de monitorização de mesma magnitude que a HNF. Possui meia-vida de 17-21
horas e é eliminada, praticamente inalterado, por via urinária.
Seus efeitos adversos são: sangramento e trombocitopenia (menos acentuada
que a causada pela heparina). Não existe antídoto para fondaparinux.
É contraindicado em pacientes submetidos a punção lombar ou cirurgia de medu-
la espinhal.

Anticoagulação via oral

Dabigratana
Esse anticoagulante consiste num inibidor direto de trombina de ação lenta, au-
mentando a velocidade na ação inibitória da ATIII na trombina livre e na ligada ao
coágulo.
Seu uso terapêutico é recomendado na profilaxia de AVE e tromboembolismo nos
pacientes com fibrilação atrial não valvar. É uma alternativa à enoxaparina na profila-
xia de trombose em cirurgia ortopédicas por possuir farmacocinética previsível, não
precisando de monitorização.
É administrado por via oral e é bastante hidrolisado, sendo necessário ser ingerido
com cápsulas para evitar redução na potência desse fármaco. É bastante absorvido
pelo trato GI e em pH ácido (o uso de inibidor de bomba de próton pode reduzir sua
absorção), na sua forma pró-fármaco (etexilato de dabigatrana), não havendo intera-
ção com alimentos. Sua ação tem início após 2 horas e meia-vida de 12 a 17 horas.
Sua eliminação é, predominantemente, pelo rim.
Seus efeitos adversos consistem em: hemorragia; dispepsia; dor abdominal; eso-
fagite. Deve-se evitar interrupção abrupta de sua terapia.
Já suas contraindicações são mais relevantes: pacientes com válvulas cardíacas
prostéticas mecânicas (C.I. absoluta) ou bioprostéticas (C.I. relativa). Deve-se ter
cautela com seu uso, principalmente em pacientes com insuficiência renal, pois há,
neles, um maior risco de sangramento.

Rivaroxabana e apixabana
Ambos anticoagulantes são inibidores do fator Xa, se ligando ao centro ativo des-
sa enzima e impedindo a conversão de protrombina em trombina. Da mesma forma
que dabigatrana, para eles não há exigência de uso de monitoramento.
O rivaroxabano é recomendado para a profilaxia tromboembólica (TEP, TVP e
AVE) em pacientes com fibrilação atrial não valvar. É bem absorvido pelo trato GI,

Anticoagulantes 10
principalmente quando há ingestão de alimento, se ligando facilmente à proteína
plasmática, sendo biotransformado por via hepática, formando metabólitos inativos
que serão eliminados pela urina e fezes. Cerca de 1/3 do medicamento original é ex-
cretado via urinária.
O apixabano é indicado como profilaxia de AVE na fibrilação atrial não valvar.
Também é bem absorvido pela mucosa gastrointestinal, sendo metabolizado no fíga-
do. 27% do fármaco original é excretado por via renal.
O efeito adverso principal desses inibidores direto de trombina é o sangramento.
Assim, se o paciente possuir disfunção renal, pode haver prolongamento da hemorra-
gia (menor eliminação renal do fármaco). Não há antídotos para ambos.
Por fim, sua contraindicação consiste em pacientes com disfunção renal grave,
apresentando clearence de creatina < 15 mL/min.

Varfarina
A varfarina consiste no antagonista de vitamina K mais difundido, clinicamente,
quando comparado com outros anticoagulantes cumarínicos.
Deve ser administrada juntamente com monitoramento das funções hemostáti-
cas, tendo o INR como padrão, por conta de seu índice terapêutico estreito. Sendo
assim, o objetivo de seu tratamento é manter, para a maioria dos pacientes, um INR
entre 2 e 3. Com exceção dos pacientes que possuam válvulas mecânicas, em que
seu INR deve estar entre 2,5 e 3,5.
Ela é indicada: na prevenção e no tratamento de TVP e TEP; na prevenção de AVE
em paciente com/sem FA e/ou válvulas cardíacas prostéticas; na deficiência de pro-
teína C e S; na síndrome antifosfolipídica; na profilaxia de TVP após procedimentos
cirúrgicos ortopédicos ou ginecológicos.
O mecanismo de ação desse antagonista consiste na inibição da enzima que re-
duz a vitamina K em cofator necessário para produção dos fatores de coagulação.
Essa enzima é conhecida como vitamina K-epóxido-redutase. Sendo assim, após
essa vitamina sofrer a oxidação durante a produção do resíduo de γ-carboxiglutami-
la, a varfarina inibe a redução, produzindo menos vitamina K reduzida para formação
de mais fatores de coagulação.

Conceito: A vitamina K reúne um grupo de substâncias lipos-

solúveis que têm papel fundamental nas reações metabólicas que regem a
coagulação sanguínea. Isso ocorre devido à necessidade dessa vitamina pa-
ra produção dos fatores II, VII, IX e X no fígado. Ao ser reduzida, ela funciona
como cofator na produção desses fatores da coagulação, por meio da adição
de resíduos γ-carboxiglutamila, estrutura resultante da reação entre O2, CO2 e
precursores desses fatores de coagulação. Esse resíduo compõe a estrutura
molecular dos fatores II, VII, IX e X em sua forma inativa. Além desse resíduo,
também é produzida vitamina K epóxido.

Anticoagulantes 11
 A redução da vitamina K é feita pela vitamina K-epóxido-redutase com um
auxílio de NADPH. Assim, essas duas estruturas, ao encontrarem a vitamina K
epóxido, reduzem essa molécula lipossolúvel, oferecendo novamente esse co-
fator como substrato para a formação de mais fatore de coagulação.

Figura 4: Mecanismo de inibição feito pela varfarina.

Fonte: Autoria própria

A varfarina possui rápida absorção pelo trato GI, tendo biodisponibilidade de

100% e se ligando bem à albumina (evitando sua difusão para líquor, urina e leite
materno). Seu pico de ativação ocorre em 90 minutos, tendo meia-vida de 36 a 42
horas. São biotransformados no fígado e seus metabólicos são eliminados na urina
e fezes.
Seu efeito farmacológico é: potencializado por intoxicação aguda de álcool, amio-
darona, fluconazol, metronidazol e sulfametoxazol com trimetoptima; atenuado por
consumo crônico de álcool, barbitúricos, dicloxacilina e rifampicina.
Como efeitos adversos, a varfarina apresenta: hemorragia; dermatite; necrose
da mama, da parede abdominal, pênis e pele nas extremidades inferiores; irritação
gastrointestinal, urticária; elevação das transaminases. Seu antídoto consiste na ad-
ministração de vitamina K por via oral ou IV, e depende da gravidade, tendo reversão
dos sintomas após 24 horas.
Como contraindicação absoluta temos a gestação, devido a sua alta potência te-
ratogênica. Assim, em gravidades, o recomendado é heparina.

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 MAPA MENTAL

Hipersensibilidade, lactantes, Profilaxia de AVE, TEP e TVP em

distúrbio de coagulação, alcoolismo, C.I pacientes com FA não valvar OU Indicações
cirurgias de cérebro, medula e olhos acamados após cirurgia ortopédica
Heparinas
Hemorragia, E.A. Hemorragia, e sintomas
trombocitopenia e osteoporose GI (dispepsia, dor E.A.
Tratamento de TVP e TEP; abdominal e esofagite)
Prevenção de TVP e TEP em Indicações ANTICOAGULANTES Relativas: Pacientes com
pacientes com SCA, FA ou acamados VIA PARENTERAL biorpoteses valvares cardíacas
e com disfunção renal. C.I.
Acelera inibição da Xa HBPM Absoluta: Pacientes com próteses
valvares mecânicas
Antídoto: Sulfato de protamina HNF
Inibidores
Dabigatrana
Acelera inibição de trombina, direto de trombina
Xa, IXa, XIa e XIIa
E.A. Hemorragia
Fondaparinux Inibidores de Xa
Disfunção renal grave (depuração
C.I. de Cr < 15 mL/min)
Sangramento;
E.A.
trombocitopenia ANTICOAGULANTES INDICAÇÃO: Prevenção de AVE
Apixabano
Punção lombar; VIA ORAL em pacientes com FA não valvar
C.I Cirurgia de medula espinhal; INDICAÇÃO: Prevenção de TVP,
Tratamento de TVP e TEP; Rivaroxabano TEP e AVE em pacientes com FA
Prevenção de trombose em não valvar
Indicações pacientes após cirurgias Antagonista
ortopédicas e abdominais de vitamina K Inibidores de Xa
INDICAÇÃO: TIH, ICP
pacientes anginosos Inibidores direto de trombina
instáveis submetidos E.A. Hemorragia; dermatite; necrose de mama, parede abdominal e
a angioplastia Bivalirudina Seletivo pênis; irritação GI; urticária; elevação de transaminases

INDICAÇÃO: Prevenção C.I. Gestação

de TVP em pacientes Desirudina Prevenção e tratamento de TVP e TEP; na prevenção de AVE em
acamados após cirurgia paciente com/sem FA e/ou válvulas cardíacas prostéticas; na
de substituição da bacia Indicações
Hemorragia E.A. deficiência de proteína C e S; na síndrome antifosfolipídica; na profilaxia
Antídoto: de TVP após procedimentos cirúrgicos ortopédicos ou ginecológicos
INDICAÇÃO: TIH e ICP Argatrobana Não seletivo Vitamina K

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REFERÊNCIAS
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