Fibrilação atrial

1. Definir o conceito de Síndrome do coração pós-feriado (Holiday Heart) – Caso 1.

A síndrome do coração pós-feriado (HHS) é usado para descrever manifestações de

arritmias cardíacas após um período de consumo excessivo de álcool. A HHS está associada
principalmente a arritmias supraventriculares, sendo a fibrilação atrial a arritmia cardíaca mais
comum da síndrome. No entanto, outros tipos menos frequentes de arritmias também podem
ocorrer, tais como flutter atrial, taquicardia atrial paroxística e extrassístoles ventriculares
isoladas.
A HHS foi descrita pela primeira vez em 1978, por Philip Ettinger, como a ocorrência,
em pessoas saudáveis e sem doença cardíaca conhecida por causar arritmia, de uma perturbação
aguda do ritmo cardíaco, mais frequentemente fibrilação atrial, após o consumo abusivo de
bebidas alcoólicas. Posteriormente, diversos estudos investigaram a associação entre o consumo
de álcool e a fibrilação atrial, mostrando que pessoas que consumiram bebidas alcoólicas
haviam maior probabilidade de sofrer um episódio de fibrilação atrial.
• Caso clínico 1: No caso clínico 1, levanta-se a hipótese de síndrome do coração
pós-feriado devido (1) o paciente ser saudável e sem doença cardíaca conhecida por causar
arritmia, (2) com episódio de fibrilação atrial e (3) ingestão de bebida alcoólica na noite anterior
ao atendimento.

2. Descrever os passos do atendimento de emergência do paciente – Caso 1.

1) Anamnese e exame físico.

2) Monitorização (FC, PA, SpO2).
3) Oxigenação (se houver desconforto ou SatO2 < 90%).
4) Acesso venoso central.
5) Exames complementares, principalmente o eletrocardiograma.

3. Descrever o tratamento medicamentoso durante a emergência e posterior para alta

do paciente – Caso 1.

O tratamento medicamentoso engloba a prevenção de fenômenos tromboembólicos,

controle da frequência cardíaca e controle do ritmo cardíaco.

Prevenção de fenômenos tromboembólicos

A anticoagulação crônica é indicada para todos os pacientes com FA e escore CHA2DS2-

VASc ≥ 2 em homens e ≥ 3 em mulheres. Os anticoagulantes orais (ACO) são indicados como
terapia de primeira linha. As opções incluem:
a) Varfarina.
 b) Novos anticoagulantes orais (NACO), como dabigatrana, rivaroxabana,
apixabana e edoxabana.
Os NACO são recomendados, em vez da varfarina, em pacientes elegíveis com FA,
exceto em pacientes com estenose mitral moderada a grave ou válvula cardíaca normal.

Controle da frequência cardíaca

O controle da frequência cardíaca (FC) integra o tratamento da FA e, normalmente, é

suficiente para reduzir os sintomas, além de reduzir a morbidade associada à doença. Os
fármacos mais utilizados incluem:
a) Betabloqueadores.
b) Bloqueadores de canais de cálcio não diidropiridínicos.
c) Digoxina.
d) Drogas antiarrítmicas.
Os betabloqueadores são considerados os fármacos de primeira escolha para o controle
da FC em pacientes com FA. Além disso, são importantes no manejo da FC em pacientes
portadores de IC com disfunção ventricular, desde que hemodinamicamente estáveis.
Os bloqueadores de canais de cálcio não diidropiridínicos, como o verapamil e o
diltiazem, são eficazes no controle da FC na FA, contudo não podem ser utilizados em pacientes
com IC descompensada ou disfunção ventricular esquerda.
A digoxina, mesmo não sendo considerada um agente de primeira linha para o controle
da FC na FA, é utilizada em casos de IC. Porém, devido ao seu pico de ação prolongado, não é a
melhor opção quando há necessidade de rápida redução da resposta ventricular.
As drogas antiarrítmicas da classe III são considerados agentes de segunda linha para
controle de FC. A amiodarona é considerada a droga mais potente devido sua atuação mais
abrangente. Contudo, é menos afetiva quando comparado aos outros fármacos.

Controle do ritmo cardíaco

A reversão aguda do ritmo cardíaco ao ritmo sinusal e a terapia de manutenção são

importantes no manejo do paciente com FA. Ela é realizada por meio da cardioversão química
ou elétrica. Independentemente do CHA2DS2-VASc, a cardioversão deve ser realizada após
anticoagulação.
A cardioversão química é realizada através de drogas antiarrítmicas, como amiodarona,
propafenona e sotalol. A amiodarona tem seu uso restrito a pacientes com IC, enquanto que a
propafenona e o sotalol têm seu uso predominante em pacientes sem doença cardíaca estrutural.
A cardioversão elétrica é o tratamento de escolha em pacientes com FA hemodinamicamente
instável, pois é mais eficaz e rápido.
FA < 48 horas com escore CHA2DS2-VASc 0 ou 1, a administração de heparina, um inibidor do
fator Xa ou inibidor direto da trombina é recomendada antes da cardioversão, sem necessidade
de anticoagulação de longo prazo.
FA < 48 horas com escore CHA2DS2-VASc 2 ou 3, a administração de heparina, um inibidor do
fator Xa ou inibidor direto da trombina é recomendada o mais rápido possível antes da
cardioversão, seguida de terapia anticoagulante de longo prazo.
FA > 48 horas ou desconhecida, independente do escore CHA2DS2-VASc, recomenda-se a
anticoagulação com varfarina, um inibidor do fator Xa ou inibidor direto da trombina por, pelo
menos, 3 semanas antes e, pelo menos, 4 semanas após a conversão, independentemente do
escore CHA2DS2-VASc.
• Caso clínico 1: No caso clínico 1, o controle da frequência cardíaca é feito com
um betabloqueador, como o metoprolol. A anticoagulação pré-cardiovesão é realizada com
heparina e o controle do ritmo cardíaco é feita com cardioversão química, com a propafenona.
Como o paciente apresenta escore CHA2DS2-VASc igual a 0, não é recomendado a terapia de
anticoagulação crônica.
• Caso clínico 2: No caso clínico 2, como o paciente apresenta escore CHA2DS2-
VASc igual a 6, a anticoagulação é realizada com uma NACO. Como o paciente apresenta uma
FA com início > 48 horas, a terapia anticoagulante é realizada por, pelo menos 3 semanas,
seguida por cardioversão química e, em seguida, manter a terapia anticoagulante por, pelo
menos, 4 semanas.

4. Descrever o eletrocardiograma típico da fibrilação atrial e conceituar a fibrilação

atrial de baixa resposta, resposta normal e de alta resposta.

O diagnóstico de FA requer a documentação do ritmo cardíaco pelo eletrocardiograma.

Sugere-se FA quando um registro de ECG padrão de 12 derivações ou um traçado de ECG de
derivação única de > 30 segundos apresenta:
a) Ritmo sem ondas P repetidas discerníveis, com aspecto serrilhado da linha de
base.
b) Intervalos RR irregulares.
O livro Braunwald – Tratado de Doenças Cardiovasculares caracteriza a fibrilação atrial
por oscilações de baixa amplitude da linha base (ondas F). A frequência das ondas F é de 300 a
600 bpm e varia em amplitude, forma e duração. Em alguns pacientes, as ondas F são muito
pequenas e imperceptíveis ao eletrocardiograma, e o diagnóstico da FA é fundamentado no
ritmo ventricular irregular.
A fibrilação atrial pode ser classificada, de acordo com a frequência ventricular, em:
a) FA de alta reposta ventricular (FC > 120 bpm).
b) FA com controle inadequado (FC 90 – 120 bpm).
c) FA com controle adequado (FC 60 – 90 bpm).
 d) FA de baixa resposta ventricular (FC < 60 bpm).

5. Descrever os escores de risco de AVC e sangramento no tratamento da fibrilação

atrial – Caso 1 e 2.

Para evitar fenômenos tromboembólicos e realizar o tratamento anticoagulante em

pacientes com FA, foi criado o escore CHA2DS2-VASc.
Escore CHA2DS2-VASc
Congestive heart failure/left ventricular dysfunction (ICC/disfunção 1
ventricular esquerda)
Hypertension (hipertensão) 1
Age ≥ 75 yrs (idade ≥ 75 anos) 2
Diabetes mellitus (diabetes melito) 1
Stroke/transient ischaemic attack/TE (histórico de AVC) 2
Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or 1
aortic plaque) (doença vascular)
Age 65–74 years (idade entre 65 e 74 anos) 1
Sex category (i.e., female gender) (sexo feminino) 1
Pacientes com FA apresentam maior risco de hemorragia quando tratados com
anticoagulantes orais. Portanto, torna-se necessário avaliar o risco de hemorragia quando os
anticoagulantes orais forem prescritos. O escore de risco de hemorragia mais empregado na
atualidade é o HAS-BLED, cuja pontuação > 3 indica maior risco de hemorragia pelo ACO.
Escore HAS-BLED
Hypertension (hipertensão) 1
Abnormal renal or liver function (1 point each) (alteração da função renal 1 ou 2
ou hepática)
Stroke (AVC) 1
Bleeding (sangramento prévio) 1
Labile INRs (labilidade de RNI) 1
Elderly (e.g. age > 65 years) (idade > 65 anos) a 1
Drugs or alcohol (1 point each) (uso de drogas ou álcool) 1 ou 2
• Caso clínico 1: No caso clínico 1, o paciente apresenta um escore CHA2DS2-
VASc igual a 0 e HAS-BLED igual a 1.
• Caso clínico 2: No caso clínico 2, a paciente apresenta um escore CHA2DS2-
VASc igual a 6 e HAS-BLED igual a 1.

6. De acordo com os escores de risco dos pacientes, descrever as indicações e

contraindicações de anticoagulação – Caso 1 e 2.
 A anticoagulação é indicada para todos os pacientes com FA e escore CHA2DS2-VASc ≥
2 em homens e ≥ 3 em mulheres. As poucas contraindicações absolutas para ACO incluem
sangramento (onde a fonte deve ser identificada e tratada), comorbidades associadas (por
exemplo, trombocitopenia grave <50 plaquetas/µl, anemia grave sob investigação, etc.), ou um
evento hemorrágico recente de alto risco, como hemorragia intracraniana (HIC). Opções não
medicamentosas pode ser considerado nesses casos.

7. Descrever os exames necessários ambulatorialmente no atendimento do paciente.

Exames deverão ser solicitados para acompanhamento da evolução e verificar possível

quadro secundário. São eles: troponina, PCR, eletrólitos, hemograma, função renal,
aminotransferases, radiografia de tórax, EAS, hormônio tireoestimulante. Se houve rsuspeita de
IC, solicitar BNP. Para avaliação de trombos cardíacos deve-se realizar ecocardiograma
transesofágico.