Protocolo-Sca Albert Einstein PDF

PROTOCOLO de sndrome coronariana aguda (SCA) - ltima atualizao - novembro/2013
PROTOCOLO de sndrome
coronariana aguda (SCA)
Infarto com supradesnivelamento

de ST e Angina instvel
1 - OBJETIVO
Estabelecer um protocolo de conduta para a abordagem diagnstica e teraputica das SCA
nos vrios nveis de atendimento do Hospital Srio-Libans.
Organizar de forma lgica e rpida aes a serem empregadas em portadores de SCA.
Priorizar o emprego das melhores evidncias da literatura atual, visando segurana,
efetividade e praticidade.
Estabelecer orientaes durante a internao e na alta hospitalar que visem ajudar nas
decises clnicas.
2 - APLICAO
Este documento aplica-se a Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Srio-Libans.
3 - DeSCRIo
A sndrome coronria aguda (SCA) envolve um largo espectro de condies clnicas que incluem
desde a isquemia silenciosa, passando pela angina aos esforos, a angina instvel at o infarto agudo
do miocrdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instvel e o infarto do
miocrdio so as sndromes caracterizadas por pior prognstico, com maior chance de sequelas e
risco aumentado de bito. A doena cardiovascular no Brasil responsvel por cerca de 1/3 de todas
as mortes registradas segundo dados do DATASUS. Nos Estados Unidos da Amrica cerca de 4 a 5
milhes de pessoas procuram os servios de sade com quadro sugestivo de isquemia miocrdica.
Deste total 2 milhes recebem confirmao do diagnstico. Cerca de 1,5 milho apresentam infarto
agudo do miocrdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital
Nesses primrdios, a terapia, que consistia em repouso ao leito, analgesia e sedao, tinha pequeno
impacto na evoluo clnica dos pacientes acometidos.
No incio da dcada de 60, o reconhecimento da morte sbita (mortalidade precoce relacionada s
arritmias ventriculares primrias fibrilao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso) levou
ao desenvolvimento do conceito das unidades coronrias (1,2) idealizando-se a necessidade de
monitorizao cardaca contnua nas primeiras 24 horas de evento com o objetivo do tratamento
precoce atravs da utilizao de cardiodesfibriladores e drogas anti-arrtmicas potentes.
Antes da era do tratamento moderno, a mortalidade decorrente do IAM no curto prazo (primeiros 30
dias) era cerca de 30%. Com o advento das unidadescoronrias e tratamento precoce das arritmias
malignas primrias alm do emprego dos -bloqueadores este ndice caiu pela metade (ao redor de 15%).
Ao final da dcada de 60, a insuficincia ventricular esquerda secundria necrose de grandes
pores do miocrdio passou a ser reconhecida como a principal causa de morte no perodo
intra-hospitalar. Esta constatao motivou o desenvolvimento de estratgias teraputicas que
promoveriam a limitao do dano miocrdico, o que de fato aconteceu, no incio da dcada de
80, com o advento da terapia fibrinoltica e reperfuso mecnica em conjunto com a utilizao de
terapia antiagregante e anticoagulante. Tais intervenes ocasionaram diminuio na mortalidade
do IAM para 6,5% nos primeiros 30 dias de sua evoluo (era da reperfuso).
A) Reconhecimento do IAM com

Supradesnivelamento do Segmento ST/BRE
novo (IAMSST)
Elaborao de texto final aps a reunio:
O incio da estratgia de abordagem dos pacientes admitidos com IAMSST constitui no adequado
reconhecimento e triagem dos casos de dor torcica com rpida admisso sala de Emergncia,
repouso ao leito e realizao de ECG de 12 derivaes num prazo no superior a 10 minutos.
Nesse perodo, a realizao de uma anamnese e exame fsico dirigidos para a queixa referida
devem ser realizados pelo mdico emergencista. O diagnstico eletrocardiogrfico consiste na
presena de supradesnivelamento 1 mm do segmento ST em pelo menos 2 derivaes contguas
(supra de ST > 2 mm de V1 a V3) ou reconhecimento de Bloqueio de Ramo Esquerdo novo.
Em caso de indisponibilidade de ECG prvio do paciente e na vigncia de quadro clnico compatvel,
os critrios eletrocardiogrficos definidos por Sgarbossa e cols (3) podem ser empregados para
auxlio diagnstico:
A - medidas iniciais na emergncia e subsequentes;
supradesnivelamento de segmento ST a 1 mm em concordncia com o QRS;
B - estratgia de reperfuso e critrios para indicao e contra-indicao de fibrinolticos.
infradesnivelamento de segmento ST a 1 mm em V1, V2 e V3;
3.1 - Metodologia
Tpicos foram distribudos entre vrios especialistas no assunto (ver apresentao).
Referncias bibliogrficas foram sugeridas aps pesquisa pelo MEDLINE.
Durante reunio de consenso entre participantes das Unidades de Pronto atendimento, Unidade
Coronariana e Unidade de Terapia intensiva foram feitas discusses e apresentaes de sugestes.
Foi realizada a elaborao de uma proposta de protocolo que vai ser discutida com o corpo clnico.
3.2 - INtroduo
supradesnivelamento de segmento ST a 5 mm em discordncia com o QRS.
No incio da metade do sculo passado, a incidncia de infarto agudo do miocrdio (IAM) cresceu em
propores to alarmantes que passou a constituir a principal causa de mortalidade intra-hospitalar
nas estatsticas dos pases industrializados.
Abaixo segue um organograma das aes preconizadas no atendimento de paciente com IAMSST.
organograma das aes preconizadas no atendimento de paciente com IAMSST
utilizar dose de ataque. Entretanto, quando se indica estratgia invasiva imediata, pode-se
aguardar a definio de anatomia e no necessidade de tratamento cirrgico para
1. Reconhecimento pelo
servio de triagem
Supradesnvel de ST
Monitorizao cardaca contnua: beira de leito, para deteco e terapia precoces
ou BRE novo
3. Anamnese e EF dirigidos
4. Realizao de ECG
( mx 10 minutos)
de arritmias primrias; monitorizao eletrocardiogrfica contnua (na derivao com maior
2. Repouso no leito
Dor torcica
incio do clopidogrel.

supradesnivelamento do segmento ST). A frequncia do controle de presso arterial depende
Incio da Terapia
da gravidade da doena. Controle a cada hora at obter estabilidade, a partir da a cada 4h.
Adjuvante e Eleio da
Obteno de acesso venoso perifrico, para coleta de exames laboratoriais e administrao
Estratgia de Reperfuso
medicamentosa. Deve-se dar preferncia ao membro superior esquerdo.

Analgesia e sedao: diminui a intensidade da dor (que gera ansiedade e amplifica a resposta
A1) Medidas Gerais, Subsequentes e Terapia Adjuvante
autonmica), reduzindo o limiar para desencadeamento de taquiarritmias ventriculares e o
Aps o diagnstico clnico e eletrocardiogrfico, recomenda-se:
consumo miocrdico de oxignio. Recomenda-se sulfato de morfina, na dose de 1 a 3 mg cada
Repouso: por at 24h nos pacientes estveis hemodinamicamente e sem precordialgia.
5 minutos por via intravenosa at o alvio da dor (dose mxima de 25 a 30 mg) ou evidncia
Jejum: no mnimo de 4h em presena de dor para a realizao de exames, para reduzir o risco de
de toxicidade (hipotenso, depresso respiratria ou vmitos frequentes). Raramente doses altas
aspirao pelos vmitos. Aps este prazo, prescrever dieta lquida e no dia seguinte dieta laxativa.
so necessrias. Hipotenso pode ocorrer em pacientes hipovolmicos. Pode ser til tambm na
Oxigenoterapia: deve ser realizada atravs da administrao de catter nasal com fluxo de 3 L/
reduo dos sinais e sintomas de hipertenso venocapilar pulmonar em pacientes com disfuno
min nas primeiras 3-6 horas e depois caso saturao < 90% ou durante episdio de dor.
ventricular esquerda. Caso ocorra bradicardia associada, recomenda-se administrar Atropina
A administrao de oxignio baseada em estudos experimentais que sugerem reduo de
0,5-1,0 mg. Na ocorrncia de depresso respiratria utilizar Naloxona 0,1-0,2 mg. O uso rotineiro de
infarto com essa terapia. Entretanto, no existem evidncias definitivas de benefcio na reduo da
ansiolticos no recomendado. Quando necessrio utilizar Diazepan na dose de 5-10 mg 8/8h
morbimortalidade, a menos que haja hipoxemia.
por 24-48h.
Terapia antiagregante: administrar o cido acetil-salicco (AAS) na dose de 200 mg por via
Nitratos: so medicamentos que promovem vasodilatao arterial e principalmente venosa,
oral, previamente macerados ou mastigados, exceto em casos de reconhecida anafilaxia aos
diminuem a pr e ps-carga ventricular, trabalho cardaco e o consumo de oxignio. No devem
salicilatos ou na presena de sangramentos ativos quando da admisso hospitalar. Deve
ser utilizados de rotina visto que no diminuem mortalidade e sim morbidade. So utilizados para
ser utilizado antes mesmo da realizao do eletrocardiograma quando da suspeita de
alvio de dor isqumica, congesto pulmonar e diminuio pressrica. Logo aps o primeiro ECG,
coronariopatia aguda. O uso precoce do AAS reduz o risco de morte em 23% ( quando utilizado
nos casos em que houver dor torcica isqumica, deve ser administrado nitrato SL (dinitrato de
de forma isolada) e em 42% (quando associada ao fibrinoltico). O derivado tienopiridnico
isossorbida 5 mg ou mononitrato de isossorbida 5 mg), desde que no haja contra-indicaes
- clopidogrel deve ser utilizado de rotina, precocemente, na dose de 75 mg/d, precedida de dose
( infarto de ventrculo direito, uso de sildenafil ou derivados nas ltimas 24h, hipotenso arterial).
de ataque de 300 mg, sempre por via oral. Pacientes com idade superior a 75 anos no devem
Aps 5/10 min do uso do nitrato, deve ser realizado novo ECG para avaliar resoluo ou
manuteno do supradesnvel do ST (afastar espasmo).
B) Estratgia de Reperfuso e Critrios para

Indicao e Contra-indicao de Fibrinolticos
Tabela 1 - Contra-indicaes Absolutas ao Uso

de Fibrinolticos
Uma vez feito o diagnstico de IAMSST de suma importncia a eleio de adequada estratgia
de reperfuso visando a obteno de fluxo efetivo no territrio da artria acometida. A escolha da
terapia de reperfuso depende da disponibilidade e experincia de cada centro com a estratgia
a ser desempenhada. No HSL recomendamos a realizao de angioplastia primria como primeira
abordagem, esta deciso deva ser realizada no servio de Pronto Atendimento (4), objetivando a
diminuio do tempo de isquemia. Como justificativas para a adoo desta estratgia salientamos
que a angioplastia primria:
1. Implica maior ndice de patncia e fluxo da artria relacionada ao infarto (> 90% em 90 min frente
70% da mdia da terapia fibrinoltica) acarretando menor comprometimento da funo miocrdica;
2. Reduo de mortalidade em condies especficas como no choque cardiognico;
3. Menor ndice de complicaes imediatas relacionadas tcnica de reperfuso (menor taxa de AVC
hemorrgico particularmente em pacientes com mais que 65 anos de idade);
4. Menor taxa de complicaes tardias (reinfarto, reocluso, ruptura ventricular, internaes
decorrentes de disfuno ventricular);
5. Definio precoce da anatomia coronria;
Episdio pregresso de hemorragia intra-craniana (em qualquer poca da vida).

AVC isqumico < 3 meses (exceto os casos com menos de 3h);
Neoplasia Intracraniana conhecida;
Suspeita diagnstica de disseco aguda de aorta;
Sangramento interno ativo (exceto menstruao).
Reduo da expectativa de vida (coma, sepse, neoplasia)
Hipertenso acentuada apresentao (PA >180x110 mmHg) e no controlada;
Histrico de HAS acentuada;
Patologias de SNC no descritas nas contra-indicaes absolutas, assim como outros

antecedentes crebro-vasculares;
Uso corrente de terapia anticoagulante (INR maior ou igual a 2-3) ou conhecida
ditese hemorrgica;
Trauma recente, incluindo trauma cranioenceflico (em 2 a 4 semanas) ou procedimentos de RCP
prolongados (> 10 min);
Procedimentos cirrgicos de grande porte dentro das 3 ltimas semanas;
Punes de vasos sanguneos no passveis de compresso;
Sangramentos internos dentro das ltimas 2 a 4 semanas;
Gestao;
lcera pptica ativa;
Em caso de uso de estreptoquinase: prvia exposio (em perodo compreendido aps os
primeiros 5 dias at 2 anos) ou manifestao alrgica ao fibrinoltico em uso anterior.
Dessa forma, sintetizamos no fluxograma abaixo o conjunto de estratgias envolvidas na abordagem
do paciente com IAM e supradesnvel de segmento ST / BRE novo.
6. Menor perodo de permanncia hospitalar com reduo do custo global do tratamento.

Cabe salientar tambm que a angioplastia primria constituir a nica terapia de reperfuso possvel
nos casos onde houver contra-indicao administrao de fibrinolticos. Abaixo seguem as
condies que constituem contra-indicaes absolutas e relativas (tabelas 1 e 2) adoo de
terapia fibrinoltica.
Dor torcica com supra-ST ou BRE novo
Sero elegveis para reperfuso imediata todos os pacientes que se apresentarem ao Pronto
Atendimento com dor torcica ou sintomas equivalentes de isquemia miocrdica (dispneia, sncope)
e supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo com intervalo do incio do evento 12 horas.
Medidas iniciais
conjunto de estratgias envolvidas

na abordagem do paciente com IAM
e supradesnvel de segmento ST / BRE
Instituio da terapia adjuvante
T de dor a 12h ?
SIM
Em determinadas situaes a indicao de terapia de reperfuso pode ultrapassar esse limite

temporal s custas de potencial benefcio. Tais situaes compreendem:
A presena de isquemia miocrdica recorrente;
Apresentao em choque cardiognico (particularmente em pacientes com histrico de infarto
do miocrdio prvio e idade inferior a 75 anos).

Para a indicao de angioplastia primria deve ser observado os tempos de Porta-Sala de
Hemodinmica < 60 minutos e Porta-Balo < 90 minutos e para a indicao de fibrinoltico
porta-agulha < 30 minutos.
ATC Primria
(1 opo)
Fibrinlise
(2 opo)
SIM
Instabilidade eltrica ?
Isquemia recorrente ?
Choque cardiognico ?*
META t porta-agulha
30 minutos
NO
META t porta-balo
90 minutos
NO
SIM
Manuteno de terapia adjuvante

Admisso em unidade coronria
NO
ATC Resgate
Reperfuso
* Na presena de instabilidade hemodinmica d-se preferncia realizao de ATC primria.
Tipos de Fibrinolticos e Modos de Utilizao

1. Alteplase:
Dever ser administrada EV na forma acelerada:
15 mg EV em bolus
0,75 mg/kg - mximo de 50 mg em 30 minutos
0,50 mg/kg mximo de 35 mg em 60 minutos
Todo paciente dever ter sido medicado com AAS 200 mg
Dever ocorrer infuso concomitante de Heparina no-fracionada endovenosa na seguinte
dosagem: 60 U/kg em bolus mximo de 4000 UI, seguida por infuso contnua e endovenosa
de 12 U/kg/hora, mximo de 1000 U/hora, por 24 horas. O objetivo manter o tempo de
tromboplastina parcial ativada entre 50-70 segundos (1,5 a 2,0 x o valor de referncia)
Os fibrinolticos no-especficos, como a estreptoquinase, tm ao anticoagulante por mais de 24h,

tornando desnecessrio o uso de heparina, a no ser que o risco de embolia sistmica seja elevado.
Por outro lado, a estreptoquinase pode exercer um efeito paradoxal pr-coagulante, levando alguns
a defender o uso rotineiro da heparina nesta situao.
4- Principais efeitos indesejveis dos fibrinolticos

- os fibrinolticos esto associados com um pequeno, mas significativo excesso de 4 casos de
AVC (principalmente hemorrgico) a cada mil pacientes tratados no primeiro dia de evoluo;
- pode ocorrer hipotenso arterial com estreptoquinase, devido ao seu efeito vasodilatador;
- as complicaes hemorrgicas em outros stios que no o cerebral so relativamente comuns,
embora na maioria dos casos seja de pequena monta;
- mesmo com a estreptoquinase, a incidncia de reaes alrgicas rara.
Poder ser usado, novamente, em caso de recorrncia do supradesnivelamento do segmento ST.
Angioplastia Primria e de Resgate
2. Tenecteplase:
1. Interveno coronria percutnea como alternativa tromblise (Angioplastia Primria):
Poder ter seu uso sugerido ao mdico do paciente, em situaes de IAM com supradesnivelamento
do segmento ST, em ambiente extra-hospitalar, onde o socorro est sendo prestado por mdico
plantonista do HSL.
Administrao em bolus endovenoso nico, em 5 a 10 segundos,
com dose ajustada pelo peso do paciente:
< 60 kg: 30 mg
60 69 kg: 35 mg
70 79 kg: 40 mg
80 89 kg: 45 mg
> ou = 90 kg: 50 mg
Todo paciente dever ter sido medicado com AAS 200mg.
Dever ocorrer infuso concomitante de Enoxaparina na dose de 30 mg em bolus endovenoso,
seguido pela administrao de 1 mg/kg subcutnea a cada 12 horas, por 24-48h. Para indivduos
com idade superior a 75 anos deve-se administrar heparina no fracionada IV, devido a chance
aumentada de sangramento no SNC.
3. Estreptoquinase
Dose total de infuso de 1.500.000 UI IV, diluda em 100 ml de soluo fisiolgica 0,9%, sendo
200.000 UI (14 ml) em bolus e o restante 1.300.000 UI (86 ml) em 30 a 60 minutos. Caso ocorram
efeitos colaterais, diminuir o gotejamento ou suspender a infuso temporiariamente. O seu uso est
restrito aos pacientes com idade superior a 75 anos. Contra-indicao ao uso de estreptoquinase
ocorre em pacientes com reao alrgica em uso anterior. Deve ser respeitado um intervalo superior
a 2 anos aps o uso de estreptoquinase.
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a) IAMSST ou BCRE novo com < 12 horas do incio dos sintomas de isquemia ou > 12 horas
se estes ainda persistirem.
b) Pacientes que desenvolvem choque cardiognico, dentro das 36 horas do IAM e que podem
ser abordados de preferncia em at 18 horas do incio do choque. (pacientes preferentemente
< 75 anos).
c) Pacientes com contra-indicao ao uso de fibrinolticos.

OBS: indicado o uso de inibidores da GPIIb/IIIa pr ou durante a angioplastia primria, devendo
ter seu incio de infuso na sala de hemodinmica.
2. Interveno coronria percutnea ps-tromblise sem critrios de sucesso

a) Pacientes com objetiva recorrncia de infarto ou isquemia (angioplastia de resgate
ou alvamento).
b) Choque cardiognico ou instabilidade hemodinmica.
c) Angina recorrente sem sinais objetivos de isquemia ou infarto.
d) Angioplastia da artria culpada em horas a dias (48 hs) ps tromblise com sucesso, em
pacientes assintomticos sem evidncia clinica ou indutvel de isquemia.
OBS: Colher exames em at 24 hs da internao: colesterol total e fraes, triglicrides e cido rico.
11
Tratamento Medicamentoso
1. AAS e outros antiplaquetrios orais
A aspirina inibe a agregao plaquetria atravs do bloqueio da formao do tromboxane A2.
Esta inibio enzimtica persiste por aproximadamente 7 dias pois as plaquetas no so capazes
de regenerar a ciclo-oxigenase. As clulas endoteliais, porm, produzem esta enzima reduzindo a
durao do efeito da aspirina sobre as plaquetas.
Analisados conjuntamente, os dados de 145 estudos que fizeram parte do Antiplatelet Trialists
Collaboration, com aproximadamente 70.000 pacientes de alto risco e 30.000 pacientes de baixo
risco, demonstraram uma reduo de 30% nos eventos vasculares de pacientes com infarto agudo
no fatal com uso de AAS.
Os efeitos colaterais mais frequentes esto relacionados ao trato gastrointestinal, os quais podem ser
reduzidos atravs do uso de protetores gstricos, aspirinas tamponadas ou de ao entrica.
Deve-se administrar aspirina a todos os pacientes, o mais precocemente possvel, na chegada ao
hospital. Manter o seu uso contnua e indefinidamente.
Dose inicial: 200 mg macerados por via oral
Dose de manuteno: 75 a 162 mg/dia por via oral em dose nica aps almoo a dose mais
utilizada de 100mg/d
Contra-indicaes absolutas:
- Pacientes com hiper-sensibilidade salicilatos
- Hemorragia digestiva ativa
Contra-indicaes relativas:
- Pacientes com gastrite ou lcera gastroduodenal prvia, devendo seu uso ser cauteloso e
associado a inibidor de bomba protnica.
- Uso cauteloso em pacientes com discrasias sanguneas ou com insuficincia heptica.
1.2 Clopidogrel
um anti-agregante plaquetrio que atua como antagonista do receptor da adenosina. Possui
ao semelhante a ticlopidina, mas apresenta menor incidncia de efeitos colaterais (neutropenia
reversvel e prpura trombocitopnica trombtica) e maior rapidez no incio de sua atividade antiplaquetria, quando utilizado em dose de ataque.
Deve ser utilizado como substituto aspirina nos casos de reao de hipersensibilidade e nos
pacientes submetidos angioplastia primria com colocao de stent, associado ao uso de aspirina.
Dose de ataque: 300 mg por via oral em dose nica.
Dose de manuteno: 75 mg/dia por via oral por 1 a 9 meses.
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OBS: Nos pacientes com indicao de tratamento cirrgico o uso de aspirina e clopidogrel eleva o
risco de sangramento ps-operatrio. Nestes pacientes orientamos a suspenso destas medicaes
por 5 a 7 dias, previamente a data da cirurgia.
1.3 Ticlopidina
um antagonista do receptor da adenosina, cujo efeito inibitrio sobre a agregao plaquetria
ocorre de 24 a 48 horas aps a sua administrao, no sendo adequado o seu uso na fase aguda do
infarto do miocrdio.
1.4 Prasugrel
Novo tienopiridnico que foi testado em estudo recente (Triton) com mais de 13.000 pacientes
com sndrome coronariana aguda. Ao final do seguimento, o prasugrel mostrou-se superior ao
clopidogrel em relao meta principal de bito cardiovascular, infarto ou AVC. Est indicado no
IAM com supra submetido angioplastia. Provavelmente substituir o clopidogrel, mas aguarda-se a
recomendao das Diretrizes Brasileiras.
Dose de ataque: 60 mg via oral em dose nica.
Dose de manuteno: 10 mg/dia.
1.5. Ticagrelor
Novo antiplaquetrio que se mostrou superior ao clopidogrel.
Dose de ataque: 180 mg via oral em dose nica.
Dose de manuteno: 90 mg 2 x dia.
2. Heparina
Utilizar em todos os pacientes submetidos a angioplastia primria, por via endovenosa, visando
como meta teraputica um TCa de 300 segundos. No caso de tromblise com t-PA, utilizar o
seguinte esquema:
Bolus inicial: 60 U/kg (mximo 4000 U) por via endovenosa;
Dose de manuteno: inicial 12 U/kg/h (mximo 1000 U/h) por via endovenosa;
Meta teraputica: TTPa de 50 a 70 segundos - 1,5 a 2,0 vezes o controle laboratorial.
Outras indicaes incluem pacientes com alto risco de ocorrncia de embolia sistmica, como por
exemplo: infarto agudo do miocrdio com grandes reas discinticas, fibrilao atrial, embolia prvia,
trombo no ventrculo esquerdo. A heparina no fracionada pode tambm ser utilizada nos pacientes
no submetidos a tromblise, e no tratados inicialmente com heparina, como teraputica
preventiva de trombose venosa profunda.
13
Dose: 7500 U por via subcutnea a cada 12 horas.
como adjuvante a tratamento fibrinoltico. Por outro lado, publicaes recentes sugerem que o
inibidor IIb/IIIa til como medicao adjuvante em pacientes com IAM submetidos a ICP primria.
Controle laboratorial: o ajuste do nvel teraputico deve se basear no controle de TTPa a cada 6
horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em nveis teraputicos, o novo controle
pode ser feito aps 24 horas.
Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa esto indicados no IAMSST como adjuvantes na angioplastia

primria, estando sua indicao a critrio do mdico assistente e do hemodinamicista.
Contagem do nmero de plaquetas, determinao da hemoglobina e hematcrito devem ser

realizados diriamente durante a terapia com heparina no fracionada.
No Brasil existem dois inibidores disponveis, o Abciximab e o Tirofiban. Recomenda-se o uso nas
seguintes doses:
No caso de ocorrncia de sangramento importante, a protamina pode ser utilizada na dose de 1 mg

para cada 100 U de heparina, para reverso do efeito anticoagulante.
Abciximab (Reopro)
2.2 Heparina de Baixo Peso Molecular

Utilizar em todos os pacientes submetidos a angioplastia primria, por via endovenosa, visando
como meta teraputica um TCa de 300 segundos. No caso de tromblise com t-PA, utilizar o
seguinte esquema:
Apresenta perfil farmacolgico mais estvel, meia-vida mais longa e dispensa controle de TTPA por
causa de sua ao preferencial sobre o fator Xa, tendo efeito mais previsvel e sustentado.
As evidncias cientficas para que a HPBM pudesse ser utilizada no IAM com supradesnvel derivam
do EXTRACT-TIMI 25 que comparou os dois tipos de heparina em mais de 20.000 pacientes.
Dose:
- A enoxaparina deve ser utilizada na dose 1 mg/kg SC a cada 12/12h, precedida de 30 mg EV
em bolus.
- Nos pacientes com mais de 75 anos no se deve realizar dose de ataque; a dose de manuteno
ser de 0,75 mg/Kg 12/12h.
- Em pacientes com clearance menor que 30, no se faz a dose de ataque e a manuteno ser
de 1 mg/kg 1x/d.
3. Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa
Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa atuam inibindo a agregao plaquetria atravs do bloqueio
dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa presentes na superfcie das plaquetas e que se encontram
ativados com maior afinidade pelo fibrinognio e por outras protenas de ligao no momento do
infarto agudo do miocrdio.
A terapia combinada de fibrinoltico em dose reduzida com inibidor da glicoprotena IIb/IIIA, em
pequenos estudos iniciais, aparentemente seria til no sentido de aumentar a patncia da artria
relacionada ao IAM. Entretanto, estes compostos foram testados em dois grandes estudos, o
GUSTO V e o ASSENT-3, que tiveram como meta principal desfechos clnicos, inclusive bito, e no
demonstraram nenhum benefcio. Assim, no existe indicao para a utilizao de inibidor IIb/IIIa
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Dose de ataque: 0,25 mg/kg em bolus por via endovenosa

Manuteno: 0,125 g/kg durante 12 horas por via endovenosa
Tirofiban
Dose de ataque: 10 g/kg em 30 minutos por via endovenosa
Manuteno: 0,15 g/kg/min por 24 horas
4. Fondaparinux
Fondaparinux um inibidor sinttico e especfico do fator X ativado (Xa). A atividade antitrombtica
de fondaparinux o resultado da inibio seletiva do Fator Xa mediada pela antitrombina III (ATIII).
Atravs da ligao seletiva ATIII, fondaparinux potencializa (em aproximadamente 300 vezes) a
neutralizao fisiolgica do Fator Xa pela ATIII. A neutralizao do Fator Xa interrompe a cascata da
coagulao sangnea e assim inibe a formao de trombina e o desenvolvimento do trombo.
O OASIS 6 um estudo duplamente cego, aleatrio, internacional para avaliao da eficcia e
segurana do fondaparinux em doentes com IAM. O OASIS 6 avaliou 12.092 doentes em 447 locais
espalhados por 41 pases.
Os doentes foram aleatorizados para receberem injees subcutneas de 2,5 mg de fondaparinux
uma vez por dia durante um perodo de at 8 dias (6.036 doentes) ou tratamento normalizado
(heparina no fracionada ou placebo, 6.056 doentes). A aleatorizao estava dependente de existir
ou no uma indicao de heparina no fracionada, com base na avaliao do investigador. Todos
os doentes foram acompanhados por um perodo mnimo de 90 dias e por um perodo mximo
de 180 dias. A grande maioria dos doentes recebeu tambm um medicamento ou foi alvo de um
procedimento de medicao para ajudar a abrir uma artria cardaca bloqueada.
O objetivo primrio do estudo foi o de avaliar se o fondaparinux superior ao tratamento
normalizado (heparina no fracionada ou placebo) na preveno de morte ou de infarto do
miocrdio (IM) recorrente at ao dia 30 em doentes com STEMI. O perfil de segurana do
fondaparinux em comparao com tratamento normalizado foi avaliado em termos de hemorragias
graves at ao dia 9.
15
Os objetivos secundrios incluram a avaliao de se o fondaparinux tem um efeito benfico em

comparao com o tratamento normalizado na preveno de morte e de IM recorrente at ao dia
9 e se este pode ser mantido at ao dia 90 e 180, assim como a avaliao de se o fondaparinux era
superior ao tratamento normalizado na preveno de morte, IM recorrente e isquemia refratria
em todos os pontos temporais. Hemorragias menores e graves assim como efeitos adversos foram
includos nos pontos finais de segurana secundrios.
O estudo atingiu o objetivo primrio (morte ou reinfarto em 30 dias) de forma significativa. Porm,
pacientes submetidos a ICP primria no obtiveram benefcio com fondaparinux e apresentaram
aumento do risco de trombose de cateter.
Posologia e formas de administrao:

O beta-bloqueador oral deve ser iniciado de forma rotineira em pacientes sem contra-indicaes e
mantido indefinidamente, iniciando-se o tratamento com o paciente estvel, em doses pequenas
que devem ser aumentadas de maneira gradual. Em pacientes com disfuno ventricular esquerda,
iniciar aps 48h de evoluo. Naqueles sem disfuno, iniciar imediatamente. O beta-bloqueador IV
deve ser feito de acordo com cada caso. Essa formulao deve ser restrita a pacientes estveis, sem
evidncia de disfuno ventricular esquerda, com dor isqumica persistente e/ou taquicardia no
compensatria. Seu uso foi testado no estudo COMMIT/CCS2, que demonstrou definitivamente que
essa droga deve ser realizada somente pacientes KILLIP I.
5. Nitratos
Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa atuam inibindo a agregao plaquetria atravs do bloqueio
dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa presentes na superfcie das plaquetas e que se encontram
ativados com maior afinidade pelo fibrinognio e por outras protenas de ligao no momento do
infarto agudo do miocrdio.
Recomenda-se o uso nas primeiras 24/48h de evoluo do IAMSST, na presena de isquemia
recorrente, ICC ou hipertenso. A dose inicial de 5-10 cg/min devendo-se aumentar
progressivamente at a obteno dos resultados, aparecimento de efeitos colaterais, objetivandose reduo de 10% PAS em normotensos ou 30% em hipertensos. Na fase aguda de IAMSST como
coadjuvante a tromblise ou angioplastia quando no h evidncia de reperfuso com o objetivo de
reduo da rea de infarto e melhora funcional de rea lesada.
Contra indicaes:
uso de sildenafil ou anlogos nas ultimas 24 h;
suspeita de infarto de VD;
estenose aortica grave.
5.1 Betabloqueadores
Intervalo PR > 0,24 seg

BAV 2 ou 3 grau
DPOC grave
Histria de asma
Doena vascular perifrica grave contra-indicao relativa
Diabetes Mellitus contra-indicao relativa
O objetivo do tratamento atingir uma frequncia cardaca de = 55-60

Atenolol 5-10 mg EV seguido por 50100 mg VO/dia.
Metoprolol 15 mg EV (3 doses 5 mg a cada 2 min de intervalo) seguido por 50 mg VO 2x dia at
100 mg VO 2x dia.
Esmolol 1 mg/kg em bolus s/n seguido de 50-200 cg/kg quando houver duvida quanto a

possibilidade de uso de bloqueador devido a meia vida curta (8 a 10 min).
6. Bloqueadores de enzima de converso
Os benefcios dos inibidores da ECA foram demonstrados em uma srie de estudos clnicos
randomizados que analisaram em conjunto mais de 100.000 pacientes. A maioria iniciou o
tratamento entre 3 e 6 dias do IAM e mantiveram por 2 a 4 anos. O nmero de vidas salvas para
cada 1000 pacientes tratados variou de 40 a 76. Devem ser utilizados nas primeiras 24h do
IAMSST na ausncia de hipotenso (PAS < 100mmHg) ou outra contra indicao a uso de IECA.
O uso de bloqueadores baseado em evidncias de reduo de mortalidade de 10 a 15% na era

pr-tromboltica, posteriormente confirmados na era ps tromboltica com reduo de mortalidade
em ate 40%.
As indicaes incluem:
FE < 40% ou ICC clnica ps IAM.
Pacientes ps IAM com funo VE nl ou disfuno leve.
Est indicada a sua introduo precocemente aps IAM independente de tromblise ou angioplastia
concomitante. Principalmente quando h isquemia recorrente, ocorrncia de taquiarritmias
(FA alta resposta ventricular), disfuno moderada de VE (sinais de congesto e sem evidncias
de baixo dbito).
Contra-indicao:
Hipotenso (PAS < 90 mmHg).
Estenose renal bilateral.
Alergia prvia.
Insuficincia renal no dialitica (contra indicao relativa).
Contra Indicao

16
FC < 60 bpm
PAS < 100 mmHg
Disfuno grave de VE
Hipoperfuso perifrica
Posologia e formas de administrao:

As doses devem ser crescentes a cada administrao at atingir dose mxima ou PAS < 100 mmHg,
sendo a via oral preferencial. Deve-se dar prioridade ao uso de IECA em relao aos nitratos na
ausncia de isquemia persistente
Captopril 6,25 mg (dose inicial) 25 a 50 mg VO 8/8 hs
Enalapril 2,5 mg (dose inicial) 10 a 20 mg VO 12/12 hs
Lisinopril 2,5 mg (dose inicial) 5 a 10 mg VO /dia
17
7- Antagonista da aldosterona
Em relao ao bloqueio especfico da aldosterona, o estudo EPHESUS demonstrou que este
bloqueio, em pacientes com frao de ejeo < 40% e quadro clnico de insuficincia cardaca e/
ou diabetes, leva a diminuies significativas nas incidncias de bito (inclusive morte sbita) e
necessidade de re-hospitalizao. Muito importante: os benefcios tornam-se evidentes j a partir do
1 ms de seguimento.
O bloqueador de aldosterona deve ser introduzido na fase hospitalar e mantido indefinidamente
em pacientes com disfuno ventricular esquerda (FE < 40%) e sintomas de ICC ou diabetes, na
ausncia de disfuno renal (creatinina < 2,5 mg/dL em homens e < 2 mg/dL em mulheres) e/ou
hipercalemia (K > 5 mEq/L).
Salientamos que um novo ECG deve ser realizado quando houver suspeita de recorrncia de
isquemia ou instabilidade clnica e/ou hemodinmica.
2. Ecodopplercardiograma
Recomenda-se a realizao de ecodopplercardiograma no primeiro dia de internao e no dia
da alta para o quarto (a critrio mdico). Repetir o ECO a qualquer momento na suspeita de
complicao mecnica ou instabilidade clnica e/ou hemodinmica.
3. Marcadores bioquimicos
Colher CK-MB massa na chegada ao hospital e a cada 8 horas nas primeiras 24h. A partir da,
diariamente at normalizao.
Colher troponina na chegada.
8. Bloqueadores de clcio
No apresentam indicao em fase aguda de IAM pela ausncia de evidncias em diminuio de
mortalidade e pelos efeitos deletrios de dihidroperidinas de ao curta.
4. Outros exames laboratoriais
Uso de verapamil ou diltiazen pode estar indicado em pacientes com angina ps IAM em que o
uso de bloqueadores seja ineficiente outra contra-indicado, ou para tratamento de isquemia
persistente ou fibrilao atrial de alta resposta na ausncia de ICC, disfuno de VE ou presena de
bloqueio atrioventricular.
Radiografia do trax.
9. Hipolipemiantes
No existem critrios estabelecidos at o momento para uso em fase aguda de IAM. Porm, seu
uso deve ser iniciado o mais precocemente possvel, com meta a longo prazo de se alcanar 70
mg/dl de colesterol LDL. Devido a reduo de eventos coronarianos em preveno primria em
pacientes com ICO crnica, reduo dos nveis de lipoprotenas aterognicas, atenuao do
precesso inflamatrio coronariano , modulao da trombognese e tromblise, melhora da
disfuno endotelial e diminuio da leses de isquemia/ reperfuso, recomenda-se o uso em
pacientes com LDL >130.
Posologia e forma de administrao:
Atorvastatina: 10-80 mg
Pravastatina: 10-40 mg
Sinvastatina: 10-80 mg
18
Colher na chegada ao hospital hemograma, coagulograma, NA/K, U/C, glicemia e
Colher com 12 horas de jejum colesterol total e fraes, triglicrides e cido rico.
G. Estratificao de Risco
1. ALTO RISCO
Choque cardiognico
Insuficincia cardaca
Arritmia grave persistente
IAM anterior extenso
IAM nfero-latero-dorsal + VD
Aparecimento ou agravamento de sopro
2. RISCO DE NOVOS EVENTOS
EXAMES
Quantidade de msculo em risco de isquemia residual
1. Eletrocardiograma
Disfuno ventricular
O primeiro ECG deve ser feito no PA imediatamente aps a chegada (no mximo 10 minutos)
com suspeita de IAM (supra de ST 1 mm em 2 ou mais derivaes correlacionadas). O segundo
ECG deve ser feito aps administrao de nitratos e aps terapia de reperfuso (tromblise ou
angioplastia primria). A partir de ento deve ser realizado um ECG dirio at a alta para o quarto.
Trombose cavitria ou potencial de trombose cavitria

Arritmia ventricular grave
Aparecimento ou agravamento de sopro
19
3.3 - Referncia Bibliografica

Lown, B., Fakhro, A.M., Hood, W.B. and Thorn, G.W. JAMA 1967,199:188-98
Sgarbossa, E.B., et al. J Am Coll Cardiol 1998,31:105
DANAMI-2 Investigators. NEJM 2003,349:733-42
Weaver, W.D., et al. JAMA 1997,27:2093-8
Hochman, J.S., et al. SHOCK registry investigators. Circulation 1995,91:873-81
Hochman, J.S., et al. N Eng J Med 1999,341:625-34
Serrano CV., Timerman, A, Stefanini E. Manual de Cardiologia da SOCESP, Editora Atheneu 2008, 2. Edio.
ACC/AHA Guidelines for the Manegement of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation
2004, 110(9):82
ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography,JACC 1999,33:1756-817
Tratamento Atual das Sndromes Coronarianas Agudas, Revista da SOCESP Julho/Agosto de 2001(11) No. 4
Acute Coronary Syndromes (Acute myocardial Infarction). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

Circulation 2000.102(Suppl I): I-172-I-203
III Diretrizes Brasileira sobre Dislipidemias e Diretriz de Preveno da Aterosesclerose do Departamento de
Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia,Arq. Bras. de Cardiol 2001,77(Supl III)

ACC/AHA 2008 Statement on Performance Measurement and Reperfusion Therapy. A Report of the
ACC/AHA Task Force on Performance Measures (Work Group to Address the Challenges of Performance
Measurement and Reperfusion Therapy)

Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, et al, for the ExTRACT - TIMI 25 Investigators. Enoxaparin versus
unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;354:1477-1488.
COMMIT/CCS-2: Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al, for the CLARITY - TIMI 28 investigators. Addition of clopidogrel
to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med.
2005;352:1179-1189
Autores:
Ana Maria Betim, Eduardo Dante Bariani Perez, Leonardo Vieira da Rosa, Marcelo Cantarelli, Pedro Seferian
Junior, Silvia Pinella,Vera Maria Cury Salemi
Consultores:
Ana Maria Betim, Ariane Macedo, Daniela Bulhes Vieira Nunes, Danielle Gualandro, Edson Stefanini,
Fbio B. Jatene, Fbio Sndoli de Brito, Fausto Hironaka, Fernando Ganem, Leonardo Vieira da Rosa, Luiz
Francisco Cardoso, Mariana Andrade, Maristela Monachini, Pedro de Azevedo Nunes, Pedro Lemos,
Roberto Kalil Filho, Srgio Ferreira de Oliveira, Walter Lunardi
20
21
infarto sem supradesnivelamento de ST
22
23
3.1 - Metodologia
Tpicos foram distribudos entre vrios especialistas no assunto (ver apresentao).
1 - OBJETIVO
Referncias bibliogrficas foram sugeridas aps pesquisa pelo MEDLINE.

Estabelecer um protocolo de conduta para a abordagem diagnstica e teraputica das
SCA nos vrios nveis de atendimento do Hospital Srio-Libans.
Organizar de forma lgica e rpida aes a serem empregadas em portadores de SCA.
Priorizar o emprego das melhores evidncias da literatura atual, visando segurana,
efetividade e praticidade.
Durante reunio de consenso entre participantes das Unidades de Pronto atendimento,

Unidade Crtica Cardiolgica, Unidade de Terapia intensiva e especialistas do Centro de
Cardiologia foram feitas discusses e apresentaes de sugestes.
Realizado a elaborao de uma proposta de protocolo que foi discutida com o corpo clnico.
Elaborao de texto final aps a reunio.
Estabelecer orientaes durante a internao e na alta hospitalar que visem ajudar nas
decises clnicas.
2 - APLICAO
Pacientes com angina instvel/ infarto sem supradesnivelamento de ST
3 - DESCRIO DO PROTOCOLO
A sndrome coronria aguda (SCA) envolve um largo espectro de condies clnicas que inclui
desde a isquemia silenciosa, passando pela anginas aos esforos, a angina instvel
at o infarto agudo do miocrdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina
instvel e o infarto do miocrdio so as sndromes caracterizadas por pior prognstico, com maior
chance de sequelas e risco aumentado de bito. A doena cardiovascular no Brasil responsvel
por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do DATASUS. Nos Estados Unidos
da Amrica cerca de 4 a 5 milhes de pessoas procuram os servios de sade com quadro
sugestivo de isquemia miocrdica. Deste total 2 milhes recebem confirmao do diagnstico.
Cerca de 1,5 milho apresentam infarto agudo do miocrdio e aproximadamente 250 mil morrem
antes de chegar ao hospital.
24
3.2 - Angina instvel/Infarto sem

supradesnivelamento de ST
3.2.1 - Diagnstico e Estratificao de Risco
Sndrome isqumica aguda sem supra do segmento ST engloba pacientes com angina
instvel (AI) ou com infarto agudo do miocrdio sem supra do ST (IAMSST). Ela caracterizada
por uma desproporo abrupta entre a oferta e a demanda de 02 pelo miocrdio. Est geralmente
associada a ruptura de placa aterosclertica coronria acompanhada de estreitamento da artria
coronria devido a um trombo no oclusivo e tambm a risco aumentado de morte cardaca.
A AI e o IAMSST so condies clnicas muito semelhantes e dependendo da intensidade da isquemia
podem provocar leso miocrdica e a presena de marcadores de leso na corrente sangunea.
Contudo, a apresentao clnica de pacientes portadores desta sndrome frequentemente se
sobrepem com a daqueles que no apresentam doena aguda coronria. Desta forma, a abordagem
inicial adequada e o diagnstico eficiente so importantes na conduo tima do caso.
A avaliao inicial deve ser usada para providenciar informaes com relao ao diagnstico e
prognstico e deve responder a duas questes bsicas: a) Qual a probabilidade dos sinais e sintomas
representarem uma Sndrome Coronria Aguda secundria doena arterial coronria obstrutiva?
b) Qual a probabilidade de um resultado adverso? Estas determinaes devem ser feitas em todos os
pacientes com desconforto torcico e deve ser baseada na tabela I. A histria clnica, o exame fsico,
o ECG e os marcadores bioqumicos de leso miocrdica realizados em pacientes com SCA no
momento da admisso podem ajudar a estimar o risco de morte e eventos cardacos no fatais.
25
3.2.2 - Manuseio do Paciente
TABELA I - Estratificao de risco

Caractersticas
Alto
Moderado
Histria
Idade 75 anos; diabetes

Dor progressiva, sintomas nas
ltimas 48 horas
Idade 70-75 anos; IAM prvio;

doena vascular perifrica;
cirurgia de revascularizao
miocrdica; uso prvio de
AAS (ltima semana)
Dor precordial
Prolongada (> 20 min.),

em repouso
Prolongada (> 20 min.), em

repouso, mas com alvio
espontneo ou nitrato
Exame fsico
Edema pulmonar; piora ou surgimento

de sopro de regurgitao mitral;
B3, hipotenso; bradicardia e taquicardia
ECG
Infradesnvel do segmento ST 0,5 mm

(associado ou no a episdio anginoso);
alterao dinmica do ST; bloqueio
completo de ramo novo ou
presumidamente novo; taquicardia
ventricular sustentada
Inverso da onda T > 2 mm;

ondas Q patolgicas
Acentuadamente elevados
( 0,6 ng/ml)*
Elevados discretamente
(0,1 - 0,5 ng/ml)*
Baixo
Pacientes com suspeita de SCA devem ser mantidos em Unidade de Pronto Atendimento at a
confirmao do diagnstico.
A. Medidas gerais
Repouso
ECG 12 derivaes
Sintomas novos de angina
classe III ou VI da CCS nas
ltimas 2 semanas sem dor
em repouso prolongada
(> 20 min.)
Radiografia de trax
Aspirina (200 mg) macerada exceto se houver contra-indicao
Sedao leve se necessria Diazepam 5 a 10 mg
Analgesia (se necessria) - Morfina soluo decimal 1 a 3 mg EV
Oximetria: Manter com O2 atravs cateter nasal de 3 L/min nas primeiras 3
horas e depois caso saturao < 90% ou durante episdio de dor
Acesso venoso perifrico
Marcadores
bioqumicos de
dano miocrdio
Monitorizao cardaca contnua

Normal ou inalterado
durante o episdio de dor
Afastar situaes com consumo elevado de O2 e diferencial de IAM

Exames laboratoriais: Na, K, U, C, glicemia, hemograma, CKMB, troponina, TP, TTPA
B. Conduta nos pacientes de baixo risco

Normais (0 - 0,05 ng/ml)
Observao e tratamento no Pronto Atendimento

ECGs seriados de 3 em 3h at 9h do inicio do quadro ou a qualquer momento
em caso de recorrncia dos sintomas
Marcadores bioqumicos de dano miocrdico acentuadamente elevados: acima do percentil 99.

Elevao discreta: acima do nvel de deteco e inferior ao percentil 99. Entretanto, a tabela I
no abrange todos os pacientes que apresentam angina instvel ou infarto sem supra do ST.
Antman et al. (2000) desenvolveram um escore de risco que varia de 0 a 7, baseado na idade
acima de 65 anos, doena arterial coronria documentada, mais que trs fatores de risco
coronrio, infra desnvel do ST, mais que 2 eventos anginosos dentro das ltimas 24 horas,
uso de aspirina nos ltimos 7 dias e marcadores de isquemia sricos elevados. A medida que
o escore aumenta, maiores so as taxas de morte, infarto (re-infarto) e isquemia recorrente,
necessitando de revascularizao miocrdica. Este escore de risco deve ser usado como
informao complementar a tabela acima, principalmente quando o paciente classificado
de baixo risco.
Colher CKMB-troponina na admisso e aps 9hs do incio da dor

Considerar enoxaparina em pacientes com vrios fatores de risco
3.2.2 - Manuseio do Paciente

A estratificao pode ser realizada com o teste ergomtrico (TE) desde que o paciente tenha condio
de andar na esteira e que no haja alteraes eletrocardiogrficas, medicamentosas ou metablicas de
base que possam prejudicar a avaliao do TE:
bloqueio de ramo esquerdo;
ritmo de marcapasso;
fibrilao atrial ou outras arritmias;
uso de betabloqueadores, digitlicos ou bloqueadores dos canis de clcio;
distrbios metablicos (hipopotassemia ou hiperpotassemia);
cicatriz de infarto;
26
27
sobrecarga de VE;
estenose artica;
insuficincia cardaca congestiva;
uma menor incidncia de eventos adversos graves e maior rapidez na sua atividade (principalmente
quando se utiliza dose de ataque de 300 a 600 mg).
hipertenso arterial sistmica grave.
O uso de clopidogrel est indicado como substituto aspirina caso haja intolerncia ou
reao de hipersensibilidade.
Na impossibilidade da realizao do TE, o paciente deve ser submetido ainda no Pronto

Atendimento ao Ecocardiograma de Estresse (ECOESTRESSE) ou cintilografia miocrdica de perfuso
ou angiotomografia coronria, a depender da condio clnica e indicao do mdico responsvel.
Pacientes hospitalizados com perspectiva de abordagem no invasiva, aqueles que foram submetidos
a angioplastia e aqueles que, aps a estratificao invasiva, foi optado por tratamento clnico, devem
receber clopidogrel por 1 a 9 meses, em associao a aspirina.
No caso da pesquisa resultar positiva, o paciente deve ser internado na Unidade Coronariana. No caso
da pesquisa ser considerada negativa, o paciente deve ser encaminhado para acompanhamento
ambulatorial com o especialista. Na impossibilidade da realizao da estratificao no invasiva no
Pronto Atendimento, o paciente deve ser internado na Unidade de internao.
importante salientar que pacientes em uso de clopidogrel associado aspirina, quando submetidos
a cirurgia para revascularizao do miocrdio, apresentam aumento significativo de sangramento
ps-opertorio. Tal dado justifica a orientao de se suspender seu uso por 5 a 7 dias antes da data
da cirurgia. Portanto, pacientes de alto risco devem receber o clopidogrel preferencialmente aps o
conhecimento da anatomia coronariana.
3.2.4 Conduta nos Pacientes de Risco

Intermedirio e Alto
Pacientes com SCA classificados neste grupo devem ser admitidos na Unidade Coronariana
para acompanhamento e monitorizao.
Antiplaquetrio Oral
1a - Aspirina
A Aspirina bloqueia a formao de tromboxane A2 (substncia vasoconstritora e protrombtica),
interferindo no metabolismo do cido aracdnico e inibindo a formao da ciclooxigenase 1, enzima
fundamental ao processo de agregao plaquetria.
Analisados conjuntamente, os dados de 4 estudos clnicos controlados envolvendo mais de 2000
pacientes com angina instvel demonstram uma reduo do desfecho combinado de bito e/ou
infarto no fatal de 11,8% (controle) para 6,9% (aspirina).
Os efeitos colaterais mais freqentes so relacionados ao trato gastrointestinal (TGI).
Embora em algumas sries at 40% dos pacientes se queixem de nuseas, vmitos ou dispepsia, a
frequncia de sangramento de TGI inferior a 5% ao ano.
A aspirina deve ser administrada a todos os pacientes, o mais precocemente possvel, e
continuada indefinidamente. A dose inicial deve ser de 200 mg macerados, por via oral no momento
da chegada ao hospital, seguida de 200 mg/dia, em dose nica aps o almoo.
1b - Derivados tienopiridnicos
A ticlopidina e o clopidogrel so antagonistas da ativao plaquetria mediada pelo difosfato de
adenosina. Seus efeitos na ativao plaquetria so reversveis mas demandam alguns dias para se
manifestar por completo. O clopidogrel a droga de escolha desta classe de medicaes devido a
28
A dose recomendada de clopidogrel de 300 mg no primeiro dia seguido por 75 mg ao dia a seguir.
O Prasugrel um novo tienopiridnico que foi testado em estudo recente (Triton) com mais de 13.000
pacientes com sndrome coronariana aguda. Ao final do seguimento, o prasugrel mostrou-se superior
ao clopidogrel em relao meta principal de bito cardiovascular, infarto ou AVC.
Dose de ataque: 60 mg via oral em dose nica
Dose de manuteno: 10 mg/dia
O Ticagrelor um outro novo antiplaquetrio que se mostrou superior ao clopidogrel, e pode ser
usado no paciente submetido interveno percutnea.
Dose de ataque: 180 mg via oral em dose nica
Dose de manuteno: 90 mg 2x dia
Aguardamos as novas recomendaes das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia de a serem
publicadas at o final de 2013.
Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa

Os receptores da glicoprotena IIb/IIIa so abundantes na superfcie plaquetria. Quando as plaquetas
so ativadas, este receptor aumenta sua afinidade pelo fibrinognio e outras protenas de ligao,
resultando na agregao plaquetria. Existem dois inibidores da glicoprotena IIb/IIIa disponveis no
mercado brasileiro, Abciximab e Tirofiban.
O uso de Tirofiban est indicado no paciente classificado como de alto risco, devendo ser iniciada sua
utilizao imediatamente aps a estratificao do risco, juntamente com a heparina, e continuada por
48 horas. Caso o paciente seja submetido a angioplastia coronria, com ou sem stent, o bloqueador
IIb/IIIa deve ser mantido at 12 a 24 horas aps a angioplastia. A dose recomendada do Tirofiban
de 0,4 g/kg/min por 30 minutos, seguida da dose de manuteno de0,1 g/kg/min.
29
Caso haja indicao cirrgica, e a revascularizao do miocrdio for agendada ainda dentro das 48
horas de infuso, o medicamento deve ser suspenso 8 horas antes do procedimento.
Eventualmente, a introduo do inibidor de glicoprotena IIb/IIIa deve ser realizada na sala de
hemodinmica, a critrio do mdico assistente e do hemodinamicista aps a avaliao da anatomia
coronria e escolha pelo tratamento percutneo. Nesta situao, recomenda-se utilizar o Abciximab,
na dose de 0,25 mg/kg em bolus, seguida de uma administrao de 0,125 g/kg durante 12 a 24h, ou
o Tirofiban, na dose de 10 g/kg administrada em bolus em 3 min, seguida de 0,15 g/kg/min por 24h.
Heparinas
Nos pacientes de alto risco deve ser utilizada a heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou a
heparina no fracionada, juntamente com o bloqueador IIb/IIIa. Uma vez optado por um tipo de
heparina, esta deve ser mantida durante toda a durao do tratamento, se possvel, visando reduzir o
risco de sangramento.
Tabela II - Normograma de ajuste de heparina

Bolus inicial: 60-70 U/Kg (mximo 5.000).
infuso inicial: 12-15 UI/Kg/hora (mximo 1.000 U/h).
Meta da teraputica: TTPa de 50-70 segundos (1,5 a 2,5 vezes o controle laboratorial)
TTPa (segundos)
Bolus
Suspenso da
infuso da heparina
Alterao na
velocidade da infuso
Repetio do TTPa
< 36
Repetir bolus
conforme descrito
0 min
+1 ml/h
6h
36-49
50-70
71-80
81-100
101-130
>130
0
0
0
0
0
0
0 min
0 min
0 min
30 min
60 min
90 min
+1 ml/h
0 (no mudar)
-2 ml/h
-4 ml/h
-6 ml/h
-12 ml/h
prxima manh
prxima manh
6h
6h
6h
6h
A heparina no fracionada deve ser administrada da seguinte forma (Tabela II):

a) Bolus inicial: 60 U/kg (mximo 5.000 U).
b) Infuso inicial: 12 UI/kg/hora (mximo 1000 U/hora).
c) Meta da teraputica: TTPa de 50-70 segundos = 1,5 a 2,5 vezes o controle laboratorial, com tempo
mnimo de 48 horas.
O ajuste da dose de heparina para nveis teraputicos, deve se basear no controle de TTPa a cada 6
horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em nveis teraputicos, o novo controle
pode ser feito aps 24 horas. (ver normograma)
No caso de mudana no quadro clnico (isquemia recorrente, sangramento, hipertenso), o TTPa deve
ser medido prontamente e a dose ajustada se necessrio.
Dosagem do nmero de plaquetas, hemoglobina e hematcrito so recomendados diariamente
durante a terapia com heparina no fracionada. O efeito anticoagulante da heparina desaparece
algumas horas aps a suspenso do frmaco. Hemorragias brandas secundrias heparina
costumam ser controladas sem que seja necessria a administrao de um antagonista. Todavia,
quando necessrio utiliza-se a protamina, na dose de 1 mg para cada 100 U de heparina que foram
administradas ao paciente.
A enoxaparina deve ser administrada na dose de 1 mg/kg de peso subcutnea a cada 12h. No
necessrio o controle de TTPa em pacientes recebendo HBPM. A administrao de HBPM deve ser
cuidadosa em pacientes com condies de alto risco de sangramento, como: obesidade, insuficincia
heptica, distrbio hemorrgico adquirido ou congnito, alteraes secundrias da hemostasia,
histria de lcera pptica ou de doena gastrintestinal angiodisplsica, acidente vascular cerebral
isqumico recente, hipertenso arterial grave no controlada, retinopatia diabtica,
neurocirurgia ou cirurgia oftalmolgica recentes e insuficincia renal. Nestes casos, recomenda-se
a dosagem do anti-fator Xa (valores de anti-fator Xa entre 0,6 a 1,0 U/ml) ou o uso de heparina no
fracionada. Em pacientes com idade maior que 75 anos, recomenda-se a enoxaparina 0,75mg/kg
subcutnea cada 12hs e dosagem do anti-Xa.
30
No paciente de risco intermedirio, recomenda-se o uso da heparina de baixo peso molecular.
Betabloqueadores
Os betabloqueadores so fundamentais na terapia anti-isqumica pois diminuem o consumo de
oxignio miocrdico (inotrpicos e cronotrpicos negativos) . Alm disso, so medicamentos que
controlam a presso arterial. Os betabloqueadores devem ser administrados na forma venosa em
indivduos com dor anginosa persistente, especialmente com hipertenso e taquicardia. Nos demais
pacientes o betabloqueador deve ser iniciado por via oral nas primeiras 24 horas da admisso, para
manter a freqncia cardaca entre 55-60 bpm. As contra-indicaes ao uso dos betabloqueadores
so: BAV de primeiro grau grave (> 0,24 s, BAV de segundo ou terceiro graus na ausncia de um marca
passo funcionante, bradicardia grave (FC < 50 bpm), hipotenso (PAS < 90 mmhg), edema agudo de
pulmo, sinais de disfuno ventricular e asma. Em portadores de DPOC pode se tentar uma dose
baixa de uma droga de ao curta 1 seletiva. Os betabloqueadores padronizados para o
uso esto expostos na Tabela III.
Tabela III - Betabloqueadores padronizados,

dose e via de administrao
Betabloqueador
Dose diria usual
Atenolol
VO: 50 - 200 mg
Metroprolol
EV: 5 - 15 mg
VO: 50 - 200 mg (dose iniciada 15 min. aps a dose EV)
Propanolol
EV: 1 a 3 mg EV at 0,15 mg/Kg

VO: 40 - 160 mg
Carvedilol
VO: 3,125 a 100 mg/dia
Esmolol
Ataque: 0,5 mg/kg em 1 minuto

Manuteno: 50 - 300 g/Kg/min
31
Tabela V - Inibidores da enzima de converso,

Dose e via de administrao
Bloqueadores dos canais de clcio

Os bloqueadores dos canais de clcio (BCC) no so medicamentos de primeira escolha no tratamento
das SCA j que a evidncia disponvel ao seu uso predominantemente para controle dos sintomas
e no para mudana da histria natural da doena (reduo do infarto e morte). Entretanto,
podem ser usados para controlar sintomas relacionados isquemia persistente em pacientes que
j estejam em uso de betabloqueadores e nitratos, naqueles que apresentem intolerncia a esses
medicamentos ou nos casos de angina variante. Os BCC tambm podem ser usados em casos de
angina instvel recorrente e HAS e com a finalidade de reduzir a freqncia cardaca em portadores
de arritmias supra-ventriculares. A Nifedipina de curta durao no deve ser usada na ausncia de
betabloqueadores. O Diltiazem e o Verapamil devem ser evitados em indivduos com congesto
pulmonar, disfuno ventricular esquerda grave e distrbios de conduo. Os BCC que reduzem a
frequncia cardaca (Diltiazem e Verapamil) so uma alternativa para os indivduos que no podem
receber betabloqueadores.
Os bloqueadores dos canais de clcio padronizados esto expostos na Tabela IV.
Tabela IV - Bloqueadores de canais de clcio,

dose e via de administrao
Betabloqueador
Amlodipina
Diltiazem
Dose diria usual

VO: 2,5 - 10 mg
EV: 20 mg em 2 min, seguidos de infuso contnua
de 5 a 15 mg/h
VO: 90 - 360mg
Verapamil
EV: 5 - 10 mg
VO: 120 - 480 mg
Nifedipina
VO: 30 - 90 mg
Inibidores da enzima de converso

Captopril
25 - 100 mg
Enalapril
5 - 40 mg
Lisinopril
5 - 40 mg
Ramipril
2,5 - 10 mg
Nitratos
Indivduos que apresentem dor sugestiva de isquemia miocrdica devero receber nitratos. A
nitroglicerina endovenosa pode ser usada nos pacientes com angina instvel de risco moderado e
alto e nos indivduos com IAM, preferencialmente nos que apresentem sinais de isquemia miocrdica,
congesto pulmonar, infarto de parede anterior extenso ou hipertenso.
As principais contra-indicaes ao seu uso so: infarto de ventrculo direito, presso arterial sistlica <
90 mmhg ou bradicardia grave (FC < 50 bpm), uso de sildenafil nas ltimas 24 horas. O uso de nitratos
dever ser descontinuado ou reduzido caso haja hipotenso persistente ou intolerncia ao seu uso.
Os nitratos padronizados esto expostos na Tabela VI.
Tabela VI - Inibidores da enzima de converso,

Dose e via de administrao
Nitratos
Dinitrato de isossorbida
Nitroglicerina
Inibidores da enzima de converso (IECA)

Os IECA reduzem a mortalidade em pacientes com IAM com disfuno ventricular esquerda sistlica
sintomticos ou assintomticos e em pacientes com doena arterial coronria sem disfuno
ventricular. Portanto, devemos introduzir IECA em pacientes com disfuno ventricular esquerda
assintomtica (FE < 40%) ou sintomtica, diabetes mellitus ou hipertenso arterial.
As contra-indicaes ao seu uso so: histria de intolerncia, alergia ou hipercalemia.
Na presena de intolerncia a IECA podem ser usados bloqueadores do receptor da angiotensina.
Dose diria usual
Dose usual
SL: 2,5 - 5 mg
VO: 10 mg (4x / dia)
EV: 5 - 200 mg/min ou quando haja queda da PAS >
20 mmHg; ou PAS < 100 mmHg ou FC > 10% do basal
Transdrmica: 5 - 10 mg/dia
Mononitrato de isossorbida
VO: 40 - 80 mg/dia
Propatilnitrato
SL: 10 mg
VO: 10 mg (4x / dia)
Os IECA padronizados esto expostos na Tabela V.
32
33
Hipolipemiantes
As vastatinas esto indicadas para os indivduos portadores de angina instvel de alto risco e IAM
independente do nvel de colesterol. Para pacientes com LDL alto, a dose deve ser ajustada para
manter o LDL abaixo de 100 mg/dl ou 70 mg/dl (a critrio do mdico do paciente).
Os hipolipemiantes padronizados esto expostos na Tabela VII.
Estatinas
Dose usual
Atorvastatina
10 - 80 mg
Pravastatina
10 - 40 mg
Sinvastatina
10 - 80 mg
3.2.5 Investigao
Eletrocardiograma
Um primeiro traado deve ser obtido dentro de 10 minutos da admisso de todo paciente com
suspeita de SCA. Deve-se realizar um traado no paciente sintomtico e um segundo traado (cerca de
30 minutos) aps o desaparecimento ou alvio dos sintomas, a critrio do mdico. Quando disponvel,
deve-se comparar o traado atual com traados antigos.
No caso do primeiro ECG j ser considerado diagnstico (presena de infradesnivelamento de ST >
1,00 mm ou inverso de onda T > 1,00 mm, em duas derivaes contguas), realizar novo ECG aps 6 e
12 horas da admisso e, a partir da, diariamente.
No caso do primeiro ECG no ser considerado diagnstico, o traado deve ser repetido a cada 3 horas
nas primeiras 12 horas e, posteriormente, um traado dirio.
A troponina no til na determinao de episdios isqumicos recorrentes porque permanece

elevada na circulao por aproximadamente 10-14 dias. A CKMB massa deve ser dosada na admisso
e repetida aps 6 e 12 horas. Nos casos em que haja elevao da CKMB, caracterizando um infarto do
miocrdio, deve-se realizar dosagem seriada deste marcador de 8 em 8 horas at o pico e, ento, a
cada 12 horas at a sua normalizao. Dosagens adicionais devem ser realizadas sempre que houver
suspeita de um novo quadro isqumico.
3b - Exames de rotina
Solicitar na chegada do paciente: sdio, potssio, glicemia, hemograma, coagulograma, uria
e creatinina. Aps a internao solicitar colesterol e fraes, triglicrides e cido rico.
Ecocardiograma bidimensional
Deve ser realizado na chegada do paciente emergncia, para fornecer informaes quanto funo
ventricular e ajudar no diagnstico diferencial da dor torcica com estenose artica, pericardite e
disseco de aorta. Lembrar que alteraes de contrao segmentar podem ser evidenciadas durante
um episdio de dor e a funo ventricular pode se normalizar aps a resoluo do episdio isqumico.
Estudo hemodinmico
A cineangiocoronariografia ainda o nico exame capaz de determinar a presena e a
extenso da doena coronria, a identificao da leso culpada pelo evento agudo e as funes
regional e global do VE, trazendo informaes importantes para o prognstico e para a deciso
teraputica visando um tratamento intervencionista por angioplastia ou cirurgia de revascularizao.
Em pacientes com angina instvel e IAM sem supra, a cinecoronariografia exibe doena significativa
uniarterial em 38%, multiarterial em 44 a 59% e em tronco de coronria esquerda de 4 a 8%,
denotando-se assim a importncia de sua indicao, devendo esta ser mais precoce em pacientes
de alto risco.
A cineangiocoronariografia est indicada em:
Radiografia de trax
Sempre solicitar uma radiografia de trax na admisso do paciente.
Exames de rotina
3a - Marcadores bioqumicos de leso miocrdia
A troponina I deve ser dosada na
admisso e, se considerada normal, repetida aps 6 e 12 horas. Caso o ltimo episdio de dor torcica
tenha ocorrido h mais de 12 horas da determinao da troponina inicial e na ausncia de algum
outro indcio de suspeita, uma segunda amostra pode ser omitida. O valor de corte para a elevao de
troponina deve ser baseado no percentil 99 dos nveis obtidos entre controles saudveis.
34
Pacientes de alto risco:

a) Naqueles que estabilizam aps o tratamento clnico inicial, ela deve ser realizada
preferencialmente dentro das primeiras 48 horas (estratgia invasiva).
b) Naqueles que no estabilizam aps a abordagem inicial com terapia agressiva,
apresentando isquemia recorrente e refratria ou instabilidade hemodinmica ou
eltrica, ela deve ser realizada de emergncia.
c) Balo Intrartico deve ser considerado na instabilidade hemodinmica ou
refratariedade como adjuvante do tratamento intervencionista.
35
Pacientes de risco intermedirio:

a) A cineangiocoronariografia poder ser realizada dentro do perodo de internao, a
critrio do mdico responsvel.
b) Em pacientes com antecedentes de angioplastia coronria a menos de 6 meses ou
revascularizao miocrdica prvia, a coronariografia deve ser preferencialmente
realizada dentro das primeiras 48 horas (estratgia invasiva), exceto se no haja
elegibilidade destes para novas intervenes (intensa ou extensa co-morbidade ou
recusa do paciente).
c) Pode ser realizada a estratificao no invasiva com ecocardiograma com estresse ou
cintilografia miocrdica com estresse farmacolgico ou fsico em pacientes estveis.
3.2.6 referncia bibliogrfica

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation
Myocardial InfarctionExecutive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the
Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol
2007 50 : 652-726
ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE
Committee to Update the 1997 Guidelines for theClinical Application of Echocardiography). J. Am. Coll. Cardiol.,
Sep 2003; 42 : 954 - 970
Appropriateness Criteria for Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging*
A Report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee
Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed
Tomography, Society for
Cardiovascular Magnetic Resonance, AmericanSociety of Nuclear Cardiology, North American Society for
Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional
Radiology. J Am Coll Cardiol Vol. 48, No. 7, 2006
Role of cardiac computed tomography and magnetic resonance imaging in the evaluation of acute chest
pain in the emergency department. J Nucl Cardiol 2004;11:470-81.
Multi-biomarker approach to acute coronary syndrome. Seino Y, Ogawa A, Yamashita T,
Fujita N, Ogata K.Nippon Rinsho. 2006 Apr;64(4):691-9. Review. Japanese.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem
Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007) Arq. Bras. Cardiol. 2007;89(4): e 89-e131.
Autores: Andr Moreira Bento, Fernando Ganem, Joo Clima, Marcelo Cantarelli, Paulo Ferreira Leite, Raul
Dias dos Santos, Silvia Ayub.
Consultores: Ana Maria Betim, Ariane Macedo, Daniela Bulhes Vieira Nunes, Danielle
Gualandro, Edson Stefanini, Fbio B. Jatene, Fbio Sndoli de Brito, Fausto Hironaka, Fernando Ganem,
Leonardo Vieira da Rosa, Luiz Francisco Cardoso, Mariana Andrade, Maristela Monachini, Pedro de Azevedo
Nunes, Pedro Lemos, Roberto Kalil Filho, Srgio Ferreira de Oliveira, Walter Lunardi.
36
37
Anotaes
38
39
Rua Dona Adma Jafet, 91 Bela Vista

CEP 01308-50 So Paulo SP Brasil
www.hospitalsiriolibanes.org.br
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PROTOCOLO de sndrome coronariana aguda (SCA) - ltima atualizao - novembro/2013

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Infarto com supradesnivelamento

PROTOCOLO de sndrome coronariana aguda (SCA) - ltima atualizao - novembro/2013

A) Reconhecimento do IAM com

Elaborao de texto final aps a reunio:

A - medidas iniciais na emergncia e subsequentes;

supradesnivelamento de segmento ST a 1 mm em concordncia com o QRS;

B - estratgia de reperfuso e critrios para indicao e contra-indicao de fibrinolticos.

infradesnivelamento de segmento ST a 1 mm em V1, V2 e V3;

PROTOCOLO de sndrome coronariana aguda (SCA) - ltima atualizao - novembro/2013

supradesnivelamento de segmento ST a 5 mm em discordncia com o QRS.

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organograma das aes preconizadas no atendimento de paciente com IAMSST

Monitorizao cardaca contnua: beira de leito, para deteco e terapia precoces

de arritmias primrias; monitorizao eletrocardiogrfica contnua (na derivao com maior

supradesnivelamento do segmento ST). A frequncia do controle de presso arterial depende

Obteno de acesso venoso perifrico, para coleta de exames laboratoriais e administrao

medicamentosa. Deve-se dar preferncia ao membro superior esquerdo.

A1) Medidas Gerais, Subsequentes e Terapia Adjuvante

autonmica), reduzindo o limiar para desencadeamento de taquiarritmias ventriculares e o

Aps o diagnstico clnico e eletrocardiogrfico, recomenda-se:

consumo miocrdico de oxignio. Recomenda-se sulfato de morfina, na dose de 1 a 3 mg cada

Repouso: por at 24h nos pacientes estveis hemodinamicamente e sem precordialgia.

de toxicidade (hipotenso, depresso respiratria ou vmitos frequentes). Raramente doses altas

ventricular esquerda. Caso ocorra bradicardia associada, recomenda-se administrar Atropina

A administrao de oxignio baseada em estudos experimentais que sugerem reduo de

ansiolticos no recomendado. Quando necessrio utilizar Diazepan na dose de 5-10 mg 8/8h

morbimortalidade, a menos que haja hipoxemia.

Nitratos: so medicamentos que promovem vasodilatao arterial e principalmente venosa,

oral, previamente macerados ou mastigados, exceto em casos de reconhecida anafilaxia aos

diminuem a pr e ps-carga ventricular, trabalho cardaco e o consumo de oxignio. No devem

salicilatos ou na presena de sangramentos ativos quando da admisso hospitalar. Deve

ser utilizado antes mesmo da realizao do eletrocardiograma quando da suspeita de

de forma isolada) e em 42% (quando associada ao fibrinoltico). O derivado tienopiridnico

isossorbida 5 mg ou mononitrato de isossorbida 5 mg), desde que no haja contra-indicaes

PROTOCOLO de sndrome coronariana aguda (SCA) - ltima atualizao - novembro/2013

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B) Estratgia de Reperfuso e Critrios para

Tabela 1 - Contra-indicaes Absolutas ao Uso

Episdio pregresso de hemorragia intra-craniana (em qualquer poca da vida).

6. Menor perodo de permanncia hospitalar com reduo do custo global do tratamento.

Dor torcica com supra-ST ou BRE novo

conjunto de estratgias envolvidas

Instituio da terapia adjuvante

Em determinadas situaes a indicao de terapia de reperfuso pode ultrapassar esse limite

Manuteno de terapia adjuvante

* Na presena de instabilidade hemodinmica d-se preferncia realizao de ATC primria.

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Tipos de Fibrinolticos e Modos de Utilizao

Os fibrinolticos no-especficos, como a estreptoquinase, tm ao anticoagulante por mais de 24h,

4- Principais efeitos indesejveis dos fibrinolticos

Poder ser usado, novamente, em caso de recorrncia do supradesnivelamento do segmento ST.

Angioplastia Primria e de Resgate

1. Interveno coronria percutnea como alternativa tromblise (Angioplastia Primria):

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2. Interveno coronria percutnea ps-tromblise sem critrios de sucesso

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