Disciplina: PRR - Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionados à Assistência à

Saúde.
Identificação da tarefa: Tarefa 3. Envio de arquivo.
Pontuação: 15 pontos.

Tarefa 3

Monte um protocolo sobre TEP (TROMBOEMBOLIA VENOSA) para ser implantado

em uma unidade de terapia intensiva.

PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)

INTRODUÇÃO
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é a terceira causa de mortalidade cardiovascular
no mundo, atrás apenas de infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular
cerebral (AVC). Sabe-se ainda que a maioria dos episódios de TEP (até 60%) ocorre
durante ou após a hospitalização1.
Implementar programa formal para a profilaxia adequada de TEV em hospitais é
recomendação de inúmeras diretrizes e instituições para garantir a segurança dos
pacientes1, já que o TEV é considerado a principal causa de óbito evitável em ambiente
hospitalar3.

OBJETIVO

O objetivo do presente protocolo é servir como guia na tomada de decisão e padronizar

os cuidados envolvendo a profilaxia de tromboembolismo venoso nos pacientes
clínicos e cirúrgicos internados Na UTI do Hospital.
Outros objetivos: Contribuir para a melhoria da segurança dos pacientes internados;
Reduzir o número de eventos tromboembólicos nos pacientes internados; Reduzir a
mortalidade hospitalar atribuída ao tromboembolismo venoso; Racionalizar os custos
da assistência.

DESCRIÇÃO
1 - PROFILAXIA FARMACOLÓGICA: Constitui profilaxia farmacológica aquela
que se utiliza de medicamentos anticoagulantes em dose ajustada para profilaxia. Na
nossa unidade dispomos como medicamentos padronizados com esta finalidade da
heparina de baixo peso molecular (HBPM) enoxaparina, heparina não fracionada (HNF)
e do anticoagulante direto (DOAC) rivaroxabana.

1.1 - POSOLOGIA USUAL:

A profilaxia química com heparina de baixo peso molecular (HBPM), heparina não
fracionada (HNF), demostrou superioridade quando comparado ao placebo e aos
métodos mecânicos na prevenção de TEV.

 Enoxaparina 40mg/0,4ml – 1 seringa subcutânea de 24-24h

 Enoxaparina 20mg/0,2ml – 1 seringa subcutânea de 24-24h – essa dose é
reservada para pacientes com injúria renal aguda, insuficiência renal crônica
dialítica ou não dialítica estágio IV ou V (TFG <30ml/min/1,73m2). Todavia, em
pacientes nesta situação, considere o uso preferencial da heparina não fracionada
à enoxaparina com dose corrigida.
 Heparina sódica (heparina não fracionada – HNF) – ampola de 5.000UI/0,25ml
– 1 ampola subcutânea a cada 8 horas. O intervalo de 12/12h pode ser
considerado, havendo alguma divergência entre fontes da literatura quanto ao
nível de evidência da superioridade entre as doses.
 Rivaroxabana ( Xarelto) 10 mg, VO, 24/24h

1.2 - CONTRAINDICAÇÕES À PROFILAXIA FARMACOLÓGICA:

Absolutas:
1. Hipersensibilidade às heparinas;
2. História pregressa de plaquetopenia induzida por heparina;
3. Sangramento ativo – exceto epistaxe leve e sangramento menstrual fisiológico;
4. Alto risco de sangramento maior;
5. Punção lombar nas últimas 04 horas;
6. Punção lombar programada para as próximas 12 horas;
7. Procedimento cirúrgico programado para as próximas 12 horas;
8. Paciente em uso ou para iniciar anticoagulação terapêutica.

Relativas:
1) Contagem de plaquetas menor que 50.000 ou menor que 100.000, quando
associado a outros fatores de risco adicionais;
2) Hipertensão sistólica não controlada: pelo possível aumento de risco de acidente
vascular cerebral hemorrágico (AVCh). Rassalta-se que não há um valor de
pressão sistólica que sirva como um ponto de corte. Para a tomada de decisão,
deve-se levar em consideração a comparação entre os níveis pressóricos atuais e
os que seriam considerados habituais para aquele paciente e/ou se está diante de
uma urgência/emergência hipertensiva. Ademais, deve-se buscar a presença de
fatores de risco adicionais, principalmente a história pregressa de AVCh
hipertensivo;
3) Diáteses hemorrágicas adquiridas (Ex: uremia) ou hereditárias não tratadas (Ex:
hemofiliae doença de von Willebrand).

2 - PROFILAXIA MECÂNICA:
  Deambulação precoce
 Meias de compressão graduada ou meias antitrombóticas, conforme
disponibilidade;
 Dispositivo de compressão pneumática intermitente, conforme disponibilidade.

2.1- CONTRAINDICAÇÕES PARA PROFILAXIA MECÂNICA:

Absolutas:
1. Fratura exposta;
2. Infecção grave de MMII;
3. Doença arterial periférica suspeita ou comprovada;
4. Enxerto de pele recente;
5. Alergia conhecida ao material de fabricação.

Relativas:
1. Presença de úlceras ou feridas;
2. Neuropatia periférica ou outras causas de deficiência sensorial;
3. Edema de MMII;
4. Deformidade dos MMII, impedindo o ajuste adequado;

3 - AVALIAÇÃO DE RISCOS EM PACIENTES CLÍNICOS

Recomenda-se que todos os pacientes internados, sejam avaliados quanto ao risco de
desenvolver tromboembolismo venoso. Caso o risco avaliado seja alto, recomenda-se na
sequência avaliação do risco de sangramento, antes que a profilaxia farmacológica seja
prescrita.

3.1- DEFINIÇÃO DE MAGNITUDE DOS RISCOS

Com essa ferramenta, são considerados de baixo risco aqueles pacientes com pontuação
menor que quatro pontos (risco de TEV sintomático de 0,3% em 3 meses) e de alto risco
aqueles pacientes com pontuação maior ou igual a 4 pontos (risco de 11% em 3 meses).

 Baixo risco de TEV: julgamento clínico e/ou pontuação menor que 4 no escore
PADUA;
 Baixo risco de sangramento: julgamento clínico e/ou pontuação menor que 7 no
escore IMPROVE;
 Alto risco de TEV: julgamento clínico e/ou pontuação maior ou igual a 4 no
escore PADUA;
 Alto risco de sangramento: julgamento clínico e/ou pontuação maior ou igual a 7
no escore IMPROVE.

3.2 - POPULAÇÕES ESPECIAIS

 Adulto de baixo peso corpóreo

Em paciente com IMC < 18 Kg/mu peso < 55 Kg sugere-se enoxaparina 20mg/dia ou
HNF na dose de 5.000 UI a cada 12h.

 Idoso
A idade acima de 75 anos é um fator de risco independente para o TEV, devendo receber
dose habitual de antitrombóticos para profilaxia ajustada conforme função renal.
Tratando-se de população com maior risco de sangramento, sugere-se priorizar o uso de
HNF 5.000 UI a cada 8 horas, por ser disponível antagonismo com protamina.

 Paciente obeso
Considere o uso de enoxaparina na dose de 40mg a cada 12h para profilaxia de TEV em
pacientes obesos, com IMC acima de 40kg/m2 que não apresente comprometimento
importante da função renal (TFG <30ml/min/1,73m2).
Avalie o peso total do paciente, e não apenas o IMC. Pacientes com estatura baixa e
IMC elevado podem não se beneficiar de doses aumentadas de heparina

 Paciente com disfunção renal

Em paciente com clearence de creatinina (ClCr) <30 mL/min recomenda- se HNF UI
SC a cada 8 ou 12 horas. O uso de HBPM não é proibitivo, mas sugere-se a redução da
dose prescrita em 50% e monitorização da anticoagulação através da atividade fator
anti-Xa para ajustes de dose. Se disfunção renal durante a internação sugere-se
descontinuar o uso de HBPM e substituir por HNF6.
Indique o uso de HNF e não a HBPM em pacientes com IRA, DRC dialítica e não
dialítica estágio IV e V (TFG <30ml/min/1,73m2)

 Hepatopatas
Além da avaliação habitual de risco de TEV e sangramento*, deve-se avaliar com
cautela a presença de plaquetopenia, alterações do coagulograma, varizes de esôfago e
história pregressa de sangramento.
Considere o uso da profilaxia farmacológica apenas aos pacientes que apresentem
predominância do risco de TEV sobre o risco de sangramento.

 Acidente Vascular Cerebral isquêmico

Se disponível, recomenda-se o uso da compressão pneumática intermitente, o mais
precocemente possível, com início preferencial nas primeiras 72h do quadro
Considere o uso da profilaxia farmacológica nos pacientes que apresentem redução da
mobilidade e/ou outros fatores de risco associados, a não ser que o risco de sangramento
supere os possíveis benefícios da intervenção.
Recomenda-se CONTRA o uso da profilaxia farmacológica dentro das primeiras 24h
após a utilização de trombolíticos.

 Acidente vascular cerebral hemorrágico intraparenquimatoso

Se disponível, recomenda-se o uso da compressão pneumática intermitente, o mais
precocemente possível, com início preferencial nas primeiras 72h do quadro.
Considerar o uso da profilaxia farmacológica apenas após avaliação pormenorizada do
caso:
- avaliar o grau de redução da mobilidade;
- presença de outros fatores de risco de TEV e ou sangramento;
- controle dos níveis pressóricos;
- exame de imagem de controle após 48h do início do quadro, mostrando estabilidade
ou involução do sangramento.
 Pacientes em cuidados paliativos
Recomenda-se CONTRA o uso de profilaxia farmacológica ou mecânica em pacientes
internados para cuidados terminais ou naqueles em que foram iniciados cuidados de fim
de vida.

4 - AVALIAÇÃO DE RISCOS DE PACIENTES CIRÚRGICOS

Recomenda-se que todos os pacientes sejam avaliados, durante o período pré-
operatório, quanto ao risco de TEV e sangramento. Deve-se levar em consideração o
risco intrínseco do paciente (Ex: história pregressa de TEV, comorbidades) e o risco
associado ao procedimento.
Considere o uso do escore de Caprini como ferramenta de auxílio à determinação e
classificação do risco de TEV em pacientes que irão se submeter a procedimentos não
ortopédicos.

4.1 - Pacientes com risco muito baixo TEV (escore de Caprini de 0):

Recomenda-se CONTRA o uso de profilaxia farmacológica ou mecânica – Estimule a

deambulação precoce.

4.2 - Pacientes com risco baixo TEV (escore de Caprini de 1-2 pontos):
Recomenda-se que todos os pacientes sejam estimulados a realizar medidas gerais de
tromboprofilaxia (Ex: deambulação precoce, hidratação adequada) em vez de utilizar
medidas farmacológicas ou mecânicas.

4.3 - Pacientes com risco moderado de TEV (escore de Caprini de 3-4 pontos):
Recomenda-se que todos os pacientes sejam estimulados a realizar medidas gerais de
tromboprofilaxia (Ex: deambulação precoce, hidratação adequada);
Recomenda-se o uso da profilaxia farmacológica a maioria dos pacientes;
Considere o uso da profilaxia mecânica, quando disponível, em pacientes com risco
aumentado de complicações hemorrágicas, até que este risco diminua e se possa iniciar
a profilaxia farmacológica

4.4- Pacientes com risco alto de TEV (escore de Caprini ≥ 5 pontos):

Recomenda-se que todos os pacientes sejam estimulados a realizar medidas gerais de
tromboprofilaxia (Ex: deambulação precoce, hidratação adequada).

5 - CIRURGIA PÓS GRANDES TRAUMAS

Recomenda-se o uso da profilaxia farmacológica em pacientes com redução da
mobilidade e/ou outros fatores de risco de TEV associados, desde que o risco de
sangramento não supere os prováveis benefícios da intervenção;
Considere o uso da heparina de baixo peso molecular em relação a heparina não
fracionada.

6 - CIRURGIAS ORTOPÉDICAS
Recomenda-se o uso rotineiro da profilaxia farmacológica;
Posologia da enoxaparina: 40mg SC 24/24h;
Quando indicado, recomenda-se iniciar a profilaxia entre 12 e 24h antes da cirurgia,
com retorno 12h após o procedimento;
Posologia dos anticoagulantes orais diretos: Rivaroxabana: 10 mg/dia

7 - ANTÍDOTOS
Reversão da heparinização:
- Sulfato de Protamina 1 mg: 100 ui HNF, dose máxima 50 mg Protamina;
- Sulfato de Protamina 1 mg: Enoxaparina 1 mg;
- Considerar administração de plasma fresco congelado quando houver evidência ou
suspeita de sangramento maior em curso.
8 - FLUXOGRAMA DE PROFILAXIA TEV NAS UTIS
A abordagem inicial será feita pelo médico da unidade, que identifica o risco de TEV e a
necessidade de tromboprofilaxia.
O médico plantonista prescreve ou contraindica a profilaxia de TEV, justificando em
prontuário.
A reavaliação da manutenção ou mudança no tratamento de profilaxia TEV será
realizada a cada 24 horas.
A indicação da medicação utilizada vai ser realizada conforme os anexos de profilaxia
TEV no paciente clínico e no paciente cirúrgico.

REFERÊNCIAS

1 Protocolo de Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) em hospitais

brasileitos – PROTEV Brasil. J Vac Bras 19-2020.
https://www.scielo.br/j/jvb/a/KbrgFCKrJCwQSyQjBWW6gps/?lang=pt
2 Protocolo sobre profilaxia de tromboembolismo venoso – SANTA CASA DE
BH
3 Fátima Cristiane Lopes Goularte Farhat, Hellen Caroliny Torres Gregório et al.
Profilaxia da trombose venosa profunda. J Vasc Bras. 2018 Jul.-Set.;17(3):184-
192. < https://www.scielo.br/j/jvb/a/p9vrkYLJqKyZM4yXYjmxcRL/?
format=pdf&lang=pt>
4 Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting
(ENDORSE study): a multinational cross-sectional study.Lancet: Vol 371. 2 de
fevereiro de 2008.
5 Lopes BAC, Teixeia IP, et al. Sabemos prescrever profilaxia de
tromboembolismo venoso nos pacientes internados?. J. Vasc. Bras. 16 (3), Jul-
Sep2017.
6 UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE
CLÍNICA. ® 2021, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Todos os
direitos reservados. www.Ebserh.gov.br
7 PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV). Hospital Sao
Mateus. Fevereiro 2019.
https://hmsm.com.br/wp-content/uploads/2019/05/protocolo-de-profilaxia-de-
tev-atualizado.pdf.
8 ROCA JB, et al. Rivaroxaban for venous thromboembolism prophylaxis in ab-
dominoplasty after massive weight loss: 396 case. Rev. Bras. Cir. Plást.
2019;34(2):268-273. <http://rbcp.org.br/details/2537/pt-BR/rivaroxabana-para-
profilaxia-de-tromboembolismo-venoso-em-abdominoplastia-apos-grande-
perda-ponderal--396-casos