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INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE

CAMPANHA DE SOBREVIVNCIA A SEPSE


PROTOCOLO CLNICO

Atendimento ao paciente com sepse /choque sptico

1- Importncia do protocolo

A importncia da implementao de protocolos gerenciados se deve a


elevada prevalncia, elevada taxa de morbidade e mortalidade da sepse, alm
dos elevados custos.

2- Diagnstico da sepse

Sepse deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso. A


equipe multidisciplinar deve estar atenta presena dos critrios de resposta
inflamatria sistmica, que definem a presena de sepse.

temperatura central > 38,3 C ou < 36C;

frequncia cardaca > 90 bpm;

frequncia respiratria > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg

leuccitos totais > 12.000/mm; ou < 4.000/mm ou presena de > 10% de

formas jovens (desvio esquerda).

Nos pacientes com critrios de SIRS, a presena de disfuno orgnica define


o diagnstico de sepse. As principais disfunes orgnicas so:

hipotenso (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40


mmHg)
oligria (0,5mL/Kg/h) ou elevao da creatinina (>2mg/dL)
relao PaO2/FiO2 < 300 necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%

Revisado em: maro de 2016


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contagem de plaquetas < 100.000/mm ou reduo de 50% no nmero de


plaquetas em relao ao maior valor registrado nos ltimos 3 dias
acidose metablica inexplicvel: dficit de bases 5,0mEq/L e lactato > do
valor normal
rebaixamento do nvel de conscincia, agitao, delirium
aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referncia)

Choque sptico definido pela presena de hipotenso no responsiva


volume.

Lembre-se:

A ausncia dos critrios de SIRS no exclui o diagnstico de sepse. Alguns


pacientes, principalmente idosos e imunossuprimidos, no apresentam esses
sinais. Assim, na presena de uma dessas disfunes, sem outra explicao
plausvel, pense em sepse e inicie as medidas preconizadas nos pacotes.

Caso seja comprovado posteriormente no se tratar de sepse, sempre


poderemos suspender o tratamento com antimicrobianos!

3. Rotina para atendimento

Aps identificao do paciente com SUSPEITA de sepse os seguintes passos


devem ser cumpridos.

1. Registre seu diagnstico no pronturio ou na folha especifica de triagem do


protocolo institucional. Todo o sistema de coleta de dados est baseado no
registro em pronturio. Lembre-se: o que no estiver documentado
considerado no realizado.

2. Lembre-se que as 3 horas e 6 horas contam a partir do momento do registro


feito acima. Ou seja, seu paciente dever a partir de agora ser tratado com
urgncia mdica.

Pacote de 3 horas

3. Colha lactato arterial srico. Todos os pedidos devem ser identificados como
parte do protocolo de sepse de forma a garantir o atendimento diferenciado
pelo laboratrio.

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Obs: O lactato deve ser imediatamente encaminhado ao laboratrio por quem


estiver imediatamente disponvel. O objetivo ter esse resultado em menos
que 30 minutos.

4. Colha duas hemoculturas conforme rotina especfica do hospital. Prescreva


essa coleta, colocando horrio, pois o momento da mesma deve ficar
registrado no pronturio. Coloque sempre a observao: colher hemocultura
antes da administrao do antimicrobiano. Colha culturas de todos os outros
stios pertinentes.

5. Prescreva terapia antimicrobiana de amplo espectro. Coloque o horrio em


que a mesma foi prescrita. Entregue na mo do(a) enfermeiro(a) do leito, que
tem 30 minutos para administrar a medicao. O fluxo para o antimicrobiano da
primeira hora dever permitir a administrao em tempo hbil. Na escolha da
terapia antimicrobiana emprica, consulte o protocolo desenvolvido pela
Comisso de Epidemiologia Hospitalar.

6. Pacientes com lactato alterado - hiperlactatemia inicial (duas vezes o valor


de referncia institucional) devem receber ressuscitao hemodinmica,
conforme fluxograma de tratamento disponvel no site www.ilasonline.org.br.

7. Pacientes hipotensos (presso arterial sistlica abaixo de 90mmHg, presso


arterial mdia <65mmHg ou reduo da presso sistlica em 40mmHg da
presso habitual) devem receber ressuscitao hemodinmica, conforme
fluxograma de tratamento disponvel no site www.ilasonline.org.br.

8. Nesses pacientes, iniciar imediatamente reposio volmica agressiva (pelo


menos 30 mL/kg de cristaloides). Coloides proteicos, a albumina, ou soro
albuminado, pode fazer parte dessa reposio inicial. O uso de amidos est
contraindicado, pois est associado a aumento da incidncia de disfuno
renal. Esse volume deve ser infundido o mais rpido possvel, idealmente em
30 a 60 minutos. Pacientes cardiopatas podem necessitar reduo na
velocidade de infuso, conforme a presena ou no de disfuno diastlica ou
sistlica moderada/grave. Nesses pacientes, o uso de vasopressores para
garantir presso de perfuso adequada eventualmente necessita ser
antecipado.

Pacote de 6 horas Choque

1. Caso a presso arterial mdia (PAM) permanea abaixo de 65 (aps a


infuso de volume inicial), iniciar vasopressores. No se deve tolerar presses
abaixo de 65 mmHg por perodos superiores a 30-40 minutos. Por isso, embora
tenha sido colocado dentro do pacote de 6 horas, o vasopressor deve ser
iniciado mesmo dentro das 3 primeiras horas nos pacientes em que ele est
indicado. Em casos de hipotenso ameaadora a vida, pode-se iniciar o
vasopressor mesmo antes da reposio volmica. fundamental garantir
presso de perfuso enquanto se continua a reposio volmica. Assim, o
vasopressor pode ser iniciado mesmo em veia perifrica, enquanto se

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providencia o acesso central. A droga de escolha a noradrenalina. Dopamina,


em doses acima de 5 g/kg, deve ser restrita a pacientes com baixo risco de
arritmia e com disfuno cardaca associada. O uso de dopamina em dose
dopaminrgica est contraindicado.

2. Idealmente, os pacientes com choque sptico (enquanto em uso de


vasopressor) devem ser monitorados com presso arterial invasiva. A aferio
por manguito no fidedigna nessa situao, mas pode ser utilizada nos locais
onde a monitorizao invasiva no est disponvel.

3. O paciente hipotenso e/ou com hiperlactatemia inicial, a despeito da


otimizao da reposio volmica, tem indicao de reavaliao do estado
volmico ou de parmetros perfusionais pela equipe mdica, dentro das
primeiras 6 horas de tratamento. As seguintes formas de reavaliao podero
ser consideradas:

Mensurao de PVC
Variao de presso de pulso
Variao de distensibilidade de cava
Elevao passiva de membros inferiores
Qualquer outra forma de responsividade a fludos
Mensurao de SvcO2
Tempo de enchimento capilar
Intensidade de livedo
Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nvel de conscincia ou presena
de diurese)

4. Continuar reposio volmica, orientado pelas formas de realizao do


status perfusional, visando atingir o alvo teraputico. Nas unidades de terapia
intensiva onde o delta de presso de pulso (ou outro mtodo de avaliao de
responsividade a volume) estiver disponvel, pode-se guiar a ressuscitao por
esse parmetro.

5. Utilizar toda a estratgia de otimizao descrita no fluxograma em anexo.


Dela fazem parte: a reposio volmica, noradrenalina, dobutamina e,
eventualmente, concentrado de hemcias. Os pacientes com hemoglobina <7,0
g/dL devem receber transfuso. Em pacientes com hemoglobina > 7,0 g/dL a
estratgia inicial recomendada o uso de dobutamina e no a transfuso. A
dose inicial de 2,5 g/Kg. A dose deve ser progressivamente aumentada, em
incrementos de 2,5 g/Kg, at que se obtenha SvcO2>70%, ou at que haja
efeitos colaterais. A ausncia de resposta ao aumento da dose deve
desestimular novos aumentos. A dose mxima recomendada de 20 g/Kg.
Caso a SvcO2 continue abaixo de 70% aps inicio de dobutamina, em
pacientes com hemoglobina < 9,0 g/dL (hematcrito < 30%) pode-se tentar
otimizar a oferta tecidual com transfuso de hemceas. Deve ser administrada
uma unidade de cada vez com novo controle de SvcO2. Caso a SvcO2 no

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atinja 70% aps essas manobras, considerar intubao e sedao para


reduo do consumo de oxignio. A temperatura corporal deve ser
normalizada.

6. Nos pacientes com lactato alterado (duas vezes o valor de referncia


institucional), a meta teraputica o clareamento do mesmo. Assim, dentro das
seis horas aps o incio do protocolo de sepse, e aps ressuscitao volmica
adequada, nova dosagem deve ser solicitada. O objetivo obter clareamento
de 10 a 20% em relao aos nveis anteriores, visando normalizao do
mesmo.

7. Pacientes spticos podem se apresentar hipertensos, principalmente se j


portadores de hipertenso arterial sistmica. Nesses casos, a reduo da ps-
carga pode ser necessria para o restabelecimento da adequada oferta de
oxignio. No se devem usar medicaes de efeito prolongado, pois esses
pacientes podem rapidamente evoluir com hipotenso. Assim, vasodilatadores
endovenosos so preferveis.

8. No est indicado o uso de bicarbonato nos casos de acidose ltica em


pacientes com pH >7,15, pois o tratamento dessa acidose o restabelecimento
da adequada perfuso. Nos pacientes com pH abaixo desse valor ela pode ser
avaliada.

Outras recomendaes:
1. Somente em paciente com choque sptico refratrio, pode-se avaliar a
prescrio de hidrocortisona 50 mg 6/6 hs. No usar rotineiramente essa
medicao em todos os pacientes.

2. Caso o paciente esteja em ventilao mecnica, todos os esforos devem


ser feitos para manter a presso de plat abaixo de 30 cmH2O. A equipe de
fisioterapia deve registrar em todas as suas evolues o plat utilizado.

3. Deve-se usar estratgia para controle glicmico, objetivando glicemias entre


80-180 mg/dL. Evitar hipoglicemias.

O ATENDIMENTO AO PACIENTE SPTICO MULTIDISCIPLINAR E


TODOS DEVEM ESTAR ENVOLVIDOS PARA QUE NOSSO OBJETIVO
SEJA ATINGIDO!

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