Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Cetoacidose Diabética

Atualmente, podemos definir a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) em: CAD_ é um desequilíbrio metabólico grave decorrente da severa deficiência de insulina. Caracteriza-se pela tríade clínica com glicemia elevada (>250 mg/dl), acompanhada por acidose (pH <7,3 e bicarbonato < 15 mEq/L) na presença de cetonemia. EHH_ descompensação diabética aguda com glicemia extremamente elevada (> 600 mg/dl) acompanhado de osmolaridade efetiva (> 320 mOsm/kg), ausência de acidose e cetonemia ausente ou discreta, com alterações do nível de consciência, que pode progedir do estupor para o coma. Fatores Desencadeantes Os fatores que habitualmente desencadeiam um episódio de CAD ou EHH são:
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Sub-insulinização por omissão, redução da dose ou má administração da insulina (mais comum em adolescentes); Processos infecciosos (mais comum em pré-púberes); Transgressão alimentar; Problemas psicológicos, econômicos e sociais; Vômitos repetidos; Estresse cirúrgico; Gravidez; Síndrome de Münchausen.

Quadro Clínico Na CAD o quadro clínico não é específico. A poliúria, polidpsia, perda de peso e desidratação ocorrem com frequência. Geralmente o paciente está em alerta. No entanto, muitas vezes, devido efeito das prostaglandinas, o paciente pode apresentar hipertermia. Há taquicardia podendo haver hipotensão e até mesmo choque. O hálito cetônico e muito comum e a respiração Kusmaul indica acidose metabólica. No EHH o exame clínico revela importante desidratação e alguns pacientes podem estar em estado de choque hipovolêmico, devido a poliúria. A taquicardia está presente. depressão do sensorium relaciona-se com o grau de hiperosmolaridade, podendo em alguns casos, apresentar coma, convulsões e quadros neurológicos de paresia ou plegia. Cuidados de Enfermagem O enfermeiro intensivista deve reconhecer o quadro clínico da cetoacidose diabética e iniciar as medidas de suporte para evitar as complicações. Deve-se estar atento aos estados de choque hipovolêmico, distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, pois o paciente quando é admitido na UTI geralmente encontra-se num grau avançado de desidratação. O objetivo do tratamento é a reposição volêmica do paciente descompensado. Com finalidade didática a abordagem terapêutica será dividida em medidas gerais e medidas específicas no atendimento de admissão de um paciente com cetoacidose diabética na UTI.
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Assegurar o “ABCD" primário verificando as condições clínicas do paciente. Avaliar o nível de consciência chamando o paciente pelo nome e avaliar sua

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vômitos incoercíveis. a estratégia de controle glicêmico rígido. até então. Iniciar dieta zero até que o paciente esteja consciente. Mais recentemente. BlogEnfermagem. e o emprego da drotrecogina alfa (Xigris) em pacientes com sepse têm demostrado redução de mortalidade em unidades de terapia intensiva (UTI). distensão abdominal. • Instalar catéter de oxigênio a 2 L/min mediante a avaliação do padrão respiratório. Correção dos distúrbios eletrolíticos.com . • • • • • • • • • Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Uso de Insulinoterapia Contínua em Bomba de Infusão Durante alguns anos. vômito ou distensão abdominal. Mesmo assim. com insulinoterapia endovenosa em bomba de infusão contínua. a abordagem de pacientes críticos baseava-se essencialmente em suporte hemodinâmico e ventilatório adequados e no emprego de antibióticos. Reposição de insulina. isolados. e a passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico. e proporcionalmente é onde se destina grande parte dos recursos de um hospital. sem náusea. nenhum fármaco ou terapêutica que. principalmente naqueles com sepse. pois geralmente o paciente encontra-se num grau severo de desidratação e a reposição volêmica endovenosa é a prioridade. íleo paralítico. Monitorar o paciente e ficar atento a possíveis arrtimias devido a espoliação de potássio. como laboratório e RX.capacidade de resposta. iniciando com líquidos até ter certeza de que o paciente tolera alimentos sólidos. Contactar com setores de apoio. Não se conhecia. Avaliar necessidade da passagem de SNG devido diminuição do nível de consciência com risco de aspiração. Reiniciar alimentação por via oral de modo progressivo. Obter um ou mais acessos venosos calibroso. pudessem causar impacto na sobrevida destes pacientes. Correção da acidose metabólica. esta permanece superior a 20% nestas unidades.

reduziu dramaticamente a mortalidade e morbidade quando comparada à terapia conservadora (início da insulina endovenosa quando glicemia > 215mg. publicado no New England Journal of Medicine em 2001 e adotado internacionalmente como protocolo.com . O seu conceito tem sido descrito como níveis glicêmicos agudamente elevados à níveis superiores a 200mg.Bases para a insulinoterapia nos doentes críticos A hiperglicemia aguda é comum nos doentes críticos com ou sem diagnóstico de diabete melito (DM). apesar ter sido realizado em um único centro e de terem sido estudados apenas doentes cirúrgicos. como infecções hematológicas e sepse. a hiperglicemia só era tratada se os níveis glicêmicos ultrapassassem ~200mg. Por muito tempo. obtido pela infusão venosa ontínua de insulina. e não se conhece muito bem a sua real incidência em UTI.dL-1 (>11mmol. Tal estudo foi proposto por Van De Berghe et.dL-1). hemotransfusões. passou a ocupar lugar d edestaque no manuseio dos pacientes críticos. a prevalência de DM em UTI é de 20% a 30%. Os resultados encontrados neste estudo. Alguns autores chegam a citá-lo como o maior avanço ocorrido na terapia intensiva desde a introdução da reanimação volêmica e ventilação mecânica com pressão expiratória positova. mostrou que o controle intensivo dos níveis glicêmicos (alvo de 80-110mg. 70% a 80%.dL-1. Nos últimos anos. Convencionalmente. Em alguns trabalhos. morbidades que interferem no prognóstico de doentes críticos.dL-1) com insulinoterapia endovenosa contínua. a maioria no pós-operatório de cirurgia cardíaca (63%). serviram de suporte para implementação desta terapêutica em populações de doentes críticos mais heterogêneas. Um estudo prospectivo e randomizado. tempo de ventilação mecânica e de internação em UTI.L-1). O controle glicêmico intensivo reduziu a mortalidade intra-hospitalar em 34% e reduziu de modo contundente. não produzia malefícios. BlogEnfermagem. o controle glicêmico intensivo. e a de hiperglicemia aguda.dL-1. a hiperglicemia aguda foi encarada como uma resposta adaptativa ao estresse. mesmo em indivíduos não diabéticos. com o objetivo de manter 180-200mg. e que ao contrário da hipoglicemia. incluíndo 1548 pacientes críticos (diabéticos e não diabéticos) de UTI cirúrgica. insuficiência renal aguda e emprego de terapia de substituição renal (hemodiálise e diálise peritoneal).al. porém tais níveis têm sido questionados.

e portanto. Tal efeito deve ser reconhecido pela equipe de enfermagem intensiva para sua imediata correção. confusão mental.001). 7. BlogEnfermagem.1%. a HIPOGLICEMIA. coma) 6. Garantir o rodízio de punção capilar para realização das glicemias.com .Efeitos adversos do controle glicêmico intensivo Van den Bergher . hipotermia. Estar atento a sinais de hipoglicemia (sudorese. 3. 5.7% vs 3. Avaliar primeiramente a via de administração (central ou periférica) 2. A insulinoterapia intensiva aumentou em seis vezes a incidência de hipoglicemia (18. tontura. Estar atento a sinais de hiperglicemia (poliúria. Acompanhar exames laboratoriais e glicemia capilar. valores glicêmicos acima dos 110 mg/dL mesmo em pacientes não diabéticos ou em jejum. 10. e colaboradores descreveram como único efeito adverso da insulinoterapia intensiva. 11. Programar corretamente a velocidade de infusão. Preparo e administração da solução em bomba de infusão contínua. Avisar imediatamente o intensivista se valor de glicemia capilar for > 380 mg/Dl com paciente em uso de insulina endovenosa. foi identificada como um fator independente de risco letal nos pacientes clínicos de UTI. torpor. rebaixamento do nível de consciência. astenia. Estar atento para possíveis arrtimias cardíacas. Cuidados de Enfermagem 1. náuseas. tremor. Interromper imediatamente a terapêutica insulínica se valor de glicemia capilar for <60 mg/dL. que são: Uso de dieta enteral ou parenteral. sinais de desidratação. 8. fadiga. geralmente usa-se a bureta de bomba de infusão. p<0. 9. coma). E apesar de não ter havido óbito relacionado à tal terapia. mediante protocolo préestabelecido da instituição e ajustar a velocidade de infusão conforme os valores glicêmicos. Verificar se o paciente obedece os critérios de inclusão no protocolo. 4. taquicardia. a hipoglicemia pode causar dano.

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