Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Cetoacidose Diabética

Atualmente, podemos definir a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) em: CAD_ é um desequilíbrio metabólico grave decorrente da severa deficiência de insulina. Caracteriza-se pela tríade clínica com glicemia elevada (>250 mg/dl), acompanhada por acidose (pH <7,3 e bicarbonato < 15 mEq/L) na presença de cetonemia. EHH_ descompensação diabética aguda com glicemia extremamente elevada (> 600 mg/dl) acompanhado de osmolaridade efetiva (> 320 mOsm/kg), ausência de acidose e cetonemia ausente ou discreta, com alterações do nível de consciência, que pode progedir do estupor para o coma. Fatores Desencadeantes Os fatores que habitualmente desencadeiam um episódio de CAD ou EHH são:
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Sub-insulinização por omissão, redução da dose ou má administração da insulina (mais comum em adolescentes); Processos infecciosos (mais comum em pré-púberes); Transgressão alimentar; Problemas psicológicos, econômicos e sociais; Vômitos repetidos; Estresse cirúrgico; Gravidez; Síndrome de Münchausen.

Quadro Clínico Na CAD o quadro clínico não é específico. A poliúria, polidpsia, perda de peso e desidratação ocorrem com frequência. Geralmente o paciente está em alerta. No entanto, muitas vezes, devido efeito das prostaglandinas, o paciente pode apresentar hipertermia. Há taquicardia podendo haver hipotensão e até mesmo choque. O hálito cetônico e muito comum e a respiração Kusmaul indica acidose metabólica. No EHH o exame clínico revela importante desidratação e alguns pacientes podem estar em estado de choque hipovolêmico, devido a poliúria. A taquicardia está presente. depressão do sensorium relaciona-se com o grau de hiperosmolaridade, podendo em alguns casos, apresentar coma, convulsões e quadros neurológicos de paresia ou plegia. Cuidados de Enfermagem O enfermeiro intensivista deve reconhecer o quadro clínico da cetoacidose diabética e iniciar as medidas de suporte para evitar as complicações. Deve-se estar atento aos estados de choque hipovolêmico, distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, pois o paciente quando é admitido na UTI geralmente encontra-se num grau avançado de desidratação. O objetivo do tratamento é a reposição volêmica do paciente descompensado. Com finalidade didática a abordagem terapêutica será dividida em medidas gerais e medidas específicas no atendimento de admissão de um paciente com cetoacidose diabética na UTI.
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Assegurar o “ABCD" primário verificando as condições clínicas do paciente. Avaliar o nível de consciência chamando o paciente pelo nome e avaliar sua

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a abordagem de pacientes críticos baseava-se essencialmente em suporte hemodinâmico e ventilatório adequados e no emprego de antibióticos.capacidade de resposta. esta permanece superior a 20% nestas unidades. Reiniciar alimentação por via oral de modo progressivo. com insulinoterapia endovenosa em bomba de infusão contínua. como laboratório e RX. Reposição de insulina. pudessem causar impacto na sobrevida destes pacientes.com . e proporcionalmente é onde se destina grande parte dos recursos de um hospital. a estratégia de controle glicêmico rígido. BlogEnfermagem. Correção dos distúrbios eletrolíticos. • • • • • • • • • Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Uso de Insulinoterapia Contínua em Bomba de Infusão Durante alguns anos. Mais recentemente. e a passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico. íleo paralítico. distensão abdominal. vômitos incoercíveis. e o emprego da drotrecogina alfa (Xigris) em pacientes com sepse têm demostrado redução de mortalidade em unidades de terapia intensiva (UTI). Não se conhecia. Monitorar o paciente e ficar atento a possíveis arrtimias devido a espoliação de potássio. Contactar com setores de apoio. iniciando com líquidos até ter certeza de que o paciente tolera alimentos sólidos. principalmente naqueles com sepse. vômito ou distensão abdominal. sem náusea. Correção da acidose metabólica. Iniciar dieta zero até que o paciente esteja consciente. isolados. Avaliar necessidade da passagem de SNG devido diminuição do nível de consciência com risco de aspiração. pois geralmente o paciente encontra-se num grau severo de desidratação e a reposição volêmica endovenosa é a prioridade. até então. nenhum fármaco ou terapêutica que. • Instalar catéter de oxigênio a 2 L/min mediante a avaliação do padrão respiratório. Mesmo assim. Obter um ou mais acessos venosos calibroso.

o controle glicêmico intensivo. obtido pela infusão venosa ontínua de insulina. Um estudo prospectivo e randomizado.dL-1. a hiperglicemia aguda foi encarada como uma resposta adaptativa ao estresse.L-1). não produzia malefícios. mesmo em indivíduos não diabéticos. a hiperglicemia só era tratada se os níveis glicêmicos ultrapassassem ~200mg. Em alguns trabalhos. passou a ocupar lugar d edestaque no manuseio dos pacientes críticos. mostrou que o controle intensivo dos níveis glicêmicos (alvo de 80-110mg. BlogEnfermagem. 70% a 80%. Os resultados encontrados neste estudo. hemotransfusões. Alguns autores chegam a citá-lo como o maior avanço ocorrido na terapia intensiva desde a introdução da reanimação volêmica e ventilação mecânica com pressão expiratória positova.com . apesar ter sido realizado em um único centro e de terem sido estudados apenas doentes cirúrgicos. Nos últimos anos. porém tais níveis têm sido questionados. Por muito tempo. O seu conceito tem sido descrito como níveis glicêmicos agudamente elevados à níveis superiores a 200mg. reduziu dramaticamente a mortalidade e morbidade quando comparada à terapia conservadora (início da insulina endovenosa quando glicemia > 215mg.dL-1.dL-1).dL-1 (>11mmol. serviram de suporte para implementação desta terapêutica em populações de doentes críticos mais heterogêneas. com o objetivo de manter 180-200mg. como infecções hematológicas e sepse. publicado no New England Journal of Medicine em 2001 e adotado internacionalmente como protocolo. morbidades que interferem no prognóstico de doentes críticos. a maioria no pós-operatório de cirurgia cardíaca (63%). a prevalência de DM em UTI é de 20% a 30%. O controle glicêmico intensivo reduziu a mortalidade intra-hospitalar em 34% e reduziu de modo contundente. e que ao contrário da hipoglicemia. tempo de ventilação mecânica e de internação em UTI. insuficiência renal aguda e emprego de terapia de substituição renal (hemodiálise e diálise peritoneal). e a de hiperglicemia aguda. incluíndo 1548 pacientes críticos (diabéticos e não diabéticos) de UTI cirúrgica. e não se conhece muito bem a sua real incidência em UTI. Convencionalmente.dL-1) com insulinoterapia endovenosa contínua. Tal estudo foi proposto por Van De Berghe et.al.Bases para a insulinoterapia nos doentes críticos A hiperglicemia aguda é comum nos doentes críticos com ou sem diagnóstico de diabete melito (DM).

Efeitos adversos do controle glicêmico intensivo Van den Bergher . p<0. 5. hipotermia. valores glicêmicos acima dos 110 mg/dL mesmo em pacientes não diabéticos ou em jejum. Estar atento para possíveis arrtimias cardíacas. 4. 7. Avisar imediatamente o intensivista se valor de glicemia capilar for > 380 mg/Dl com paciente em uso de insulina endovenosa. e colaboradores descreveram como único efeito adverso da insulinoterapia intensiva. 11. fadiga. a hipoglicemia pode causar dano. Estar atento a sinais de hipoglicemia (sudorese. foi identificada como um fator independente de risco letal nos pacientes clínicos de UTI. Garantir o rodízio de punção capilar para realização das glicemias. que são: Uso de dieta enteral ou parenteral. Verificar se o paciente obedece os critérios de inclusão no protocolo. 8. confusão mental. Estar atento a sinais de hiperglicemia (poliúria. 3. Interromper imediatamente a terapêutica insulínica se valor de glicemia capilar for <60 mg/dL. 10. náuseas. torpor. E apesar de não ter havido óbito relacionado à tal terapia. Cuidados de Enfermagem 1. A insulinoterapia intensiva aumentou em seis vezes a incidência de hipoglicemia (18. taquicardia. Preparo e administração da solução em bomba de infusão contínua.7% vs 3. mediante protocolo préestabelecido da instituição e ajustar a velocidade de infusão conforme os valores glicêmicos.001).1%.com . geralmente usa-se a bureta de bomba de infusão. Acompanhar exames laboratoriais e glicemia capilar. sinais de desidratação. coma). tontura. BlogEnfermagem. Tal efeito deve ser reconhecido pela equipe de enfermagem intensiva para sua imediata correção. rebaixamento do nível de consciência. a HIPOGLICEMIA. 9. e portanto. Programar corretamente a velocidade de infusão. tremor. Avaliar primeiramente a via de administração (central ou periférica) 2. coma) 6. astenia.

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