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Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Cetoacidose Diabética

Atualmente, podemos definir a cetoacidose diabética (CAD) e o estado


hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) em:
CAD_ é um desequilíbrio metabólico grave decorrente da severa
deficiência de insulina. Caracteriza-se pela tríade clínica com glicemia
elevada (>250 mg/dl), acompanhada por acidose (pH <7,3 e bicarbonato
< 15 mEq/L) na presença de cetonemia.
EHH_ descompensação diabética aguda com glicemia extremamente
elevada (> 600 mg/dl) acompanhado de osmolaridade efetiva (> 320 mOsm/kg),
ausência de acidose e cetonemia ausente ou discreta, com alterações do nível de
consciência, que pode progedir do estupor para o coma.

Fatores Desencadeantes
Os fatores que habitualmente desencadeiam um episódio de CAD ou EHH são:

• Sub-insulinização por omissão, redução da dose ou má administração da insulina


(mais comum em adolescentes);
• Processos infecciosos (mais comum em pré-púberes);
• Transgressão alimentar;
• Problemas psicológicos, econômicos e sociais;
• Vômitos repetidos;
• Estresse cirúrgico;
• Gravidez;
• Síndrome de Münchausen.

Quadro Clínico
Na CAD o quadro clínico não é específico. A poliúria, polidpsia, perda de peso e
desidratação ocorrem com frequência. Geralmente o paciente está em alerta. No entanto,
muitas vezes, devido efeito das prostaglandinas, o paciente pode apresentar hipertermia.
Há taquicardia podendo haver hipotensão e até mesmo choque. O hálito cetônico e
muito comum e a respiração Kusmaul indica acidose metabólica.
No EHH o exame clínico revela importante desidratação e alguns pacientes podem estar
em estado de choque hipovolêmico, devido a poliúria. A taquicardia está presente.
depressão do sensorium relaciona-se com o grau de hiperosmolaridade, podendo em
alguns casos, apresentar coma, convulsões e quadros neurológicos de paresia ou plegia.

Cuidados de Enfermagem
O enfermeiro intensivista deve reconhecer o quadro clínico da cetoacidose diabética e
iniciar as medidas de suporte para evitar as complicações. Deve-se estar atento aos
estados de choque hipovolêmico, distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, pois o paciente
quando é admitido na UTI geralmente encontra-se num grau avançado de desidratação.
O objetivo do tratamento é a reposição volêmica do paciente descompensado.
Com finalidade didática a abordagem terapêutica será dividida em medidas gerais e
medidas específicas no atendimento de admissão de um paciente com cetoacidose
diabética na UTI.

• Assegurar o “ABCD" primário verificando as condições clínicas do paciente.

• Avaliar o nível de consciência chamando o paciente pelo nome e avaliar sua

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capacidade de resposta.

• Instalar catéter de oxigênio a 2 L/min mediante a avaliação do padrão


respiratório.

• Monitorar o paciente e ficar atento a possíveis arrtimias devido a espoliação de


potássio.

• Obter um ou mais acessos venosos calibroso, pois geralmente o paciente


encontra-se num grau severo de desidratação e a reposição volêmica endovenosa
é a prioridade.

• Contactar com setores de apoio, como laboratório e RX.

• Iniciar dieta zero até que o paciente esteja consciente, sem náusea, vômito ou
distensão abdominal.

• Reiniciar alimentação por via oral de modo progressivo, iniciando com líquidos
até ter certeza de que o paciente tolera alimentos sólidos;

• Avaliar necessidade da passagem de SNG devido diminuição do nível de


consciência com risco de aspiração, vômitos incoercíveis, distensão abdominal,
íleo paralítico, e a passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico.

• Reposição de insulina;

• Correção dos distúrbios eletrolíticos;

• Correção da acidose metabólica.

Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Uso de Insulinoterapia


Contínua em Bomba de Infusão
Durante alguns anos, a abordagem de pacientes críticos baseava-se
essencialmente em suporte hemodinâmico e ventilatório adequados e
no emprego de antibióticos. Não se conhecia, até então, nenhum
fármaco ou terapêutica que, isolados, pudessem causar impacto na
sobrevida destes pacientes, principalmente naqueles com sepse.

Mais recentemente, a estratégia de controle glicêmico rígido, com


insulinoterapia endovenosa em bomba de infusão contínua, e o
emprego da drotrecogina alfa (Xigris) em pacientes com sepse têm
demostrado redução de mortalidade em unidades de terapia intensiva (UTI). Mesmo
assim, esta permanece superior a 20% nestas unidades, e proporcionalmente é onde se
destina grande parte dos recursos de um hospital.

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Bases para a insulinoterapia nos doentes críticos

A hiperglicemia aguda é comum nos doentes críticos com ou sem diagnóstico de


diabete melito (DM). O seu conceito tem sido descrito como níveis glicêmicos
agudamente elevados à níveis superiores a 200mg.dL-1, porém tais níveis têm sido
questionados, e não se conhece muito bem a sua real incidência em UTI. Em alguns
trabalhos, a prevalência de DM em UTI é de 20% a 30%, e a de hiperglicemia aguda,
70% a 80%. Nos últimos anos, o controle glicêmico intensivo, obtido pela infusão
venosa ontínua de insulina, passou a ocupar lugar d edestaque no manuseio dos
pacientes críticos. Alguns autores chegam a citá-lo como o maior avanço ocorrido na
terapia intensiva desde a introdução da reanimação volêmica e ventilação mecânica com
pressão expiratória positova. Por muito tempo, a hiperglicemia aguda foi encarada como
uma resposta adaptativa ao estresse, mesmo em indivíduos não diabéticos, e que ao
contrário da hipoglicemia, não produzia malefícios. Convencionalmente, a
hiperglicemia só era tratada se os níveis glicêmicos ultrapassassem ~200mg.dL-1
(>11mmol.L-1).
Um estudo prospectivo e randomizado, incluíndo 1548 pacientes críticos (diabéticos e
não diabéticos) de UTI cirúrgica, mostrou que o controle intensivo dos níveis
glicêmicos (alvo de 80-110mg.dL-1) com insulinoterapia endovenosa contínua, reduziu
dramaticamente a mortalidade e morbidade quando comparada à terapia conservadora
(início da insulina endovenosa quando glicemia > 215mg.dL-1, com o objetivo de
manter 180-200mg.dL-1).
Tal estudo foi proposto por Van De Berghe et.al, publicado no New England Journal of
Medicine em 2001 e adotado internacionalmente como protocolo. O controle glicêmico
intensivo reduziu a mortalidade intra-hospitalar em 34% e reduziu de modo
contundente, morbidades que interferem no prognóstico de doentes críticos, como
infecções hematológicas e sepse, insuficiência renal aguda e emprego de terapia de
substituição renal (hemodiálise e diálise peritoneal), hemotransfusões, tempo de
ventilação mecânica e de internação em UTI.
Os resultados encontrados neste estudo, apesar ter sido realizado em um único centro e
de terem sido estudados apenas doentes cirúrgicos, a maioria no pós-operatório de
cirurgia cardíaca (63%), serviram de suporte para implementação desta terapêutica em
populações de doentes críticos mais heterogêneas.

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Efeitos adversos do controle glicêmico intensivo

Van den Bergher , e colaboradores descreveram como único efeito adverso da


insulinoterapia intensiva, a HIPOGLICEMIA. A insulinoterapia intensiva aumentou em
seis vezes a incidência de hipoglicemia (18,7% vs 3,1%, p<0,001). E apesar de não ter
havido óbito relacionado à tal terapia, a hipoglicemia pode causar dano, e portanto, foi
identificada como um fator independente de risco letal nos pacientes clínicos de UTI.
Tal efeito deve ser reconhecido pela equipe de enfermagem intensiva para sua imediata
correção.

Cuidados de Enfermagem

1. Avaliar primeiramente a via de administração (central ou periférica)


2. Verificar se o paciente obedece os critérios de inclusão no protocolo, que são:
Uso de dieta enteral ou parenteral, valores glicêmicos acima dos 110 mg/dL
mesmo em pacientes não diabéticos ou em jejum.
3. Preparo e administração da solução em bomba de infusão contínua, geralmente
usa-se a bureta de bomba de infusão.
4. Programar corretamente a velocidade de infusão, mediante protocolo pré-
estabelecido da instituição e ajustar a velocidade de infusão conforme os
valores glicêmicos.
5. Estar atento a sinais de hipoglicemia (sudorese, tremor, taquicardia, tontura,
confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, coma)
6. Estar atento a sinais de hiperglicemia (poliúria, sinais de desidratação, fadiga,
astenia, náuseas, hipotermia, torpor, coma).
7. Acompanhar exames laboratoriais e glicemia capilar.
8. Estar atento para possíveis arrtimias cardíacas.
9. Garantir o rodízio de punção capilar para realização das glicemias.
10. Interromper imediatamente a terapêutica insulínica se valor de glicemia capilar
for <60 mg/dL.
11. Avisar imediatamente o intensivista se valor de glicemia capilar for > 380
mg/Dl com paciente em uso de insulina endovenosa.

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