Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Cetoacidose Diabética

Atualmente, podemos definir a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) em: CAD_ é um desequilíbrio metabólico grave decorrente da severa deficiência de insulina. Caracteriza-se pela tríade clínica com glicemia elevada (>250 mg/dl), acompanhada por acidose (pH <7,3 e bicarbonato < 15 mEq/L) na presença de cetonemia. EHH_ descompensação diabética aguda com glicemia extremamente elevada (> 600 mg/dl) acompanhado de osmolaridade efetiva (> 320 mOsm/kg), ausência de acidose e cetonemia ausente ou discreta, com alterações do nível de consciência, que pode progedir do estupor para o coma. Fatores Desencadeantes Os fatores que habitualmente desencadeiam um episódio de CAD ou EHH são:
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Sub-insulinização por omissão, redução da dose ou má administração da insulina (mais comum em adolescentes); Processos infecciosos (mais comum em pré-púberes); Transgressão alimentar; Problemas psicológicos, econômicos e sociais; Vômitos repetidos; Estresse cirúrgico; Gravidez; Síndrome de Münchausen.

Quadro Clínico Na CAD o quadro clínico não é específico. A poliúria, polidpsia, perda de peso e desidratação ocorrem com frequência. Geralmente o paciente está em alerta. No entanto, muitas vezes, devido efeito das prostaglandinas, o paciente pode apresentar hipertermia. Há taquicardia podendo haver hipotensão e até mesmo choque. O hálito cetônico e muito comum e a respiração Kusmaul indica acidose metabólica. No EHH o exame clínico revela importante desidratação e alguns pacientes podem estar em estado de choque hipovolêmico, devido a poliúria. A taquicardia está presente. depressão do sensorium relaciona-se com o grau de hiperosmolaridade, podendo em alguns casos, apresentar coma, convulsões e quadros neurológicos de paresia ou plegia. Cuidados de Enfermagem O enfermeiro intensivista deve reconhecer o quadro clínico da cetoacidose diabética e iniciar as medidas de suporte para evitar as complicações. Deve-se estar atento aos estados de choque hipovolêmico, distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, pois o paciente quando é admitido na UTI geralmente encontra-se num grau avançado de desidratação. O objetivo do tratamento é a reposição volêmica do paciente descompensado. Com finalidade didática a abordagem terapêutica será dividida em medidas gerais e medidas específicas no atendimento de admissão de um paciente com cetoacidose diabética na UTI.
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Assegurar o “ABCD" primário verificando as condições clínicas do paciente. Avaliar o nível de consciência chamando o paciente pelo nome e avaliar sua

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iniciando com líquidos até ter certeza de que o paciente tolera alimentos sólidos. esta permanece superior a 20% nestas unidades. • • • • • • • • • Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Uso de Insulinoterapia Contínua em Bomba de Infusão Durante alguns anos. vômito ou distensão abdominal.capacidade de resposta. a abordagem de pacientes críticos baseava-se essencialmente em suporte hemodinâmico e ventilatório adequados e no emprego de antibióticos. até então. Reiniciar alimentação por via oral de modo progressivo.com . Mesmo assim. Iniciar dieta zero até que o paciente esteja consciente. como laboratório e RX. Não se conhecia. e proporcionalmente é onde se destina grande parte dos recursos de um hospital. Monitorar o paciente e ficar atento a possíveis arrtimias devido a espoliação de potássio. Correção da acidose metabólica. distensão abdominal. isolados. Mais recentemente. Avaliar necessidade da passagem de SNG devido diminuição do nível de consciência com risco de aspiração. sem náusea. BlogEnfermagem. principalmente naqueles com sepse. Correção dos distúrbios eletrolíticos. Obter um ou mais acessos venosos calibroso. e a passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico. nenhum fármaco ou terapêutica que. pois geralmente o paciente encontra-se num grau severo de desidratação e a reposição volêmica endovenosa é a prioridade. e o emprego da drotrecogina alfa (Xigris) em pacientes com sepse têm demostrado redução de mortalidade em unidades de terapia intensiva (UTI). a estratégia de controle glicêmico rígido. • Instalar catéter de oxigênio a 2 L/min mediante a avaliação do padrão respiratório. íleo paralítico. pudessem causar impacto na sobrevida destes pacientes. Contactar com setores de apoio. com insulinoterapia endovenosa em bomba de infusão contínua. vômitos incoercíveis. Reposição de insulina.

hemotransfusões. 70% a 80%. Por muito tempo. a maioria no pós-operatório de cirurgia cardíaca (63%). Um estudo prospectivo e randomizado. Convencionalmente. e que ao contrário da hipoglicemia. a hiperglicemia só era tratada se os níveis glicêmicos ultrapassassem ~200mg. Alguns autores chegam a citá-lo como o maior avanço ocorrido na terapia intensiva desde a introdução da reanimação volêmica e ventilação mecânica com pressão expiratória positova. como infecções hematológicas e sepse. incluíndo 1548 pacientes críticos (diabéticos e não diabéticos) de UTI cirúrgica. a prevalência de DM em UTI é de 20% a 30%. mesmo em indivíduos não diabéticos. tempo de ventilação mecânica e de internação em UTI.dL-1. obtido pela infusão venosa ontínua de insulina. BlogEnfermagem.Bases para a insulinoterapia nos doentes críticos A hiperglicemia aguda é comum nos doentes críticos com ou sem diagnóstico de diabete melito (DM). O controle glicêmico intensivo reduziu a mortalidade intra-hospitalar em 34% e reduziu de modo contundente. a hiperglicemia aguda foi encarada como uma resposta adaptativa ao estresse. Nos últimos anos. apesar ter sido realizado em um único centro e de terem sido estudados apenas doentes cirúrgicos. Em alguns trabalhos. reduziu dramaticamente a mortalidade e morbidade quando comparada à terapia conservadora (início da insulina endovenosa quando glicemia > 215mg. O seu conceito tem sido descrito como níveis glicêmicos agudamente elevados à níveis superiores a 200mg.al. insuficiência renal aguda e emprego de terapia de substituição renal (hemodiálise e diálise peritoneal).dL-1 (>11mmol. mostrou que o controle intensivo dos níveis glicêmicos (alvo de 80-110mg. o controle glicêmico intensivo. e não se conhece muito bem a sua real incidência em UTI. Tal estudo foi proposto por Van De Berghe et. Os resultados encontrados neste estudo.dL-1.dL-1) com insulinoterapia endovenosa contínua. porém tais níveis têm sido questionados. serviram de suporte para implementação desta terapêutica em populações de doentes críticos mais heterogêneas. com o objetivo de manter 180-200mg.dL-1).com .L-1). publicado no New England Journal of Medicine em 2001 e adotado internacionalmente como protocolo. morbidades que interferem no prognóstico de doentes críticos. passou a ocupar lugar d edestaque no manuseio dos pacientes críticos. não produzia malefícios. e a de hiperglicemia aguda.

Avaliar primeiramente a via de administração (central ou periférica) 2. 10. BlogEnfermagem.7% vs 3. 9. hipotermia. geralmente usa-se a bureta de bomba de infusão. Programar corretamente a velocidade de infusão. 7. Verificar se o paciente obedece os critérios de inclusão no protocolo. que são: Uso de dieta enteral ou parenteral. e colaboradores descreveram como único efeito adverso da insulinoterapia intensiva.com . Tal efeito deve ser reconhecido pela equipe de enfermagem intensiva para sua imediata correção. Avisar imediatamente o intensivista se valor de glicemia capilar for > 380 mg/Dl com paciente em uso de insulina endovenosa. E apesar de não ter havido óbito relacionado à tal terapia. Acompanhar exames laboratoriais e glicemia capilar. Cuidados de Enfermagem 1.001). mediante protocolo préestabelecido da instituição e ajustar a velocidade de infusão conforme os valores glicêmicos. rebaixamento do nível de consciência. e portanto. 8. 11. a hipoglicemia pode causar dano. taquicardia. tontura. fadiga. Garantir o rodízio de punção capilar para realização das glicemias. Estar atento para possíveis arrtimias cardíacas. Estar atento a sinais de hiperglicemia (poliúria. tremor. a HIPOGLICEMIA. Preparo e administração da solução em bomba de infusão contínua. confusão mental. sinais de desidratação.1%. 4. coma) 6. 3. Estar atento a sinais de hipoglicemia (sudorese. foi identificada como um fator independente de risco letal nos pacientes clínicos de UTI. 5. torpor. náuseas. A insulinoterapia intensiva aumentou em seis vezes a incidência de hipoglicemia (18. p<0.Efeitos adversos do controle glicêmico intensivo Van den Bergher . Interromper imediatamente a terapêutica insulínica se valor de glicemia capilar for <60 mg/dL. astenia. coma). valores glicêmicos acima dos 110 mg/dL mesmo em pacientes não diabéticos ou em jejum.

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