Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Cetoacidose Diabética

Atualmente, podemos definir a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) em: CAD_ é um desequilíbrio metabólico grave decorrente da severa deficiência de insulina. Caracteriza-se pela tríade clínica com glicemia elevada (>250 mg/dl), acompanhada por acidose (pH <7,3 e bicarbonato < 15 mEq/L) na presença de cetonemia. EHH_ descompensação diabética aguda com glicemia extremamente elevada (> 600 mg/dl) acompanhado de osmolaridade efetiva (> 320 mOsm/kg), ausência de acidose e cetonemia ausente ou discreta, com alterações do nível de consciência, que pode progedir do estupor para o coma. Fatores Desencadeantes Os fatores que habitualmente desencadeiam um episódio de CAD ou EHH são:
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Sub-insulinização por omissão, redução da dose ou má administração da insulina (mais comum em adolescentes); Processos infecciosos (mais comum em pré-púberes); Transgressão alimentar; Problemas psicológicos, econômicos e sociais; Vômitos repetidos; Estresse cirúrgico; Gravidez; Síndrome de Münchausen.

Quadro Clínico Na CAD o quadro clínico não é específico. A poliúria, polidpsia, perda de peso e desidratação ocorrem com frequência. Geralmente o paciente está em alerta. No entanto, muitas vezes, devido efeito das prostaglandinas, o paciente pode apresentar hipertermia. Há taquicardia podendo haver hipotensão e até mesmo choque. O hálito cetônico e muito comum e a respiração Kusmaul indica acidose metabólica. No EHH o exame clínico revela importante desidratação e alguns pacientes podem estar em estado de choque hipovolêmico, devido a poliúria. A taquicardia está presente. depressão do sensorium relaciona-se com o grau de hiperosmolaridade, podendo em alguns casos, apresentar coma, convulsões e quadros neurológicos de paresia ou plegia. Cuidados de Enfermagem O enfermeiro intensivista deve reconhecer o quadro clínico da cetoacidose diabética e iniciar as medidas de suporte para evitar as complicações. Deve-se estar atento aos estados de choque hipovolêmico, distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, pois o paciente quando é admitido na UTI geralmente encontra-se num grau avançado de desidratação. O objetivo do tratamento é a reposição volêmica do paciente descompensado. Com finalidade didática a abordagem terapêutica será dividida em medidas gerais e medidas específicas no atendimento de admissão de um paciente com cetoacidose diabética na UTI.
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Assegurar o “ABCD" primário verificando as condições clínicas do paciente. Avaliar o nível de consciência chamando o paciente pelo nome e avaliar sua

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BlogEnfermagem. Não se conhecia. e o emprego da drotrecogina alfa (Xigris) em pacientes com sepse têm demostrado redução de mortalidade em unidades de terapia intensiva (UTI). Iniciar dieta zero até que o paciente esteja consciente. Mais recentemente. Contactar com setores de apoio. principalmente naqueles com sepse. distensão abdominal. • • • • • • • • • Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Uso de Insulinoterapia Contínua em Bomba de Infusão Durante alguns anos. Reposição de insulina. isolados. a abordagem de pacientes críticos baseava-se essencialmente em suporte hemodinâmico e ventilatório adequados e no emprego de antibióticos. como laboratório e RX. íleo paralítico. Correção dos distúrbios eletrolíticos. nenhum fármaco ou terapêutica que. vômitos incoercíveis. esta permanece superior a 20% nestas unidades. vômito ou distensão abdominal. Correção da acidose metabólica. pois geralmente o paciente encontra-se num grau severo de desidratação e a reposição volêmica endovenosa é a prioridade. e proporcionalmente é onde se destina grande parte dos recursos de um hospital. Mesmo assim. a estratégia de controle glicêmico rígido. Monitorar o paciente e ficar atento a possíveis arrtimias devido a espoliação de potássio. iniciando com líquidos até ter certeza de que o paciente tolera alimentos sólidos. pudessem causar impacto na sobrevida destes pacientes. com insulinoterapia endovenosa em bomba de infusão contínua. Avaliar necessidade da passagem de SNG devido diminuição do nível de consciência com risco de aspiração. sem náusea. • Instalar catéter de oxigênio a 2 L/min mediante a avaliação do padrão respiratório. até então. Obter um ou mais acessos venosos calibroso. e a passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico.capacidade de resposta.com . Reiniciar alimentação por via oral de modo progressivo.

e a de hiperglicemia aguda. O seu conceito tem sido descrito como níveis glicêmicos agudamente elevados à níveis superiores a 200mg.dL-1.dL-1 (>11mmol. a prevalência de DM em UTI é de 20% a 30%. porém tais níveis têm sido questionados. O controle glicêmico intensivo reduziu a mortalidade intra-hospitalar em 34% e reduziu de modo contundente. Um estudo prospectivo e randomizado.Bases para a insulinoterapia nos doentes críticos A hiperglicemia aguda é comum nos doentes críticos com ou sem diagnóstico de diabete melito (DM). mesmo em indivíduos não diabéticos. hemotransfusões. insuficiência renal aguda e emprego de terapia de substituição renal (hemodiálise e diálise peritoneal). BlogEnfermagem. publicado no New England Journal of Medicine em 2001 e adotado internacionalmente como protocolo. reduziu dramaticamente a mortalidade e morbidade quando comparada à terapia conservadora (início da insulina endovenosa quando glicemia > 215mg. Alguns autores chegam a citá-lo como o maior avanço ocorrido na terapia intensiva desde a introdução da reanimação volêmica e ventilação mecânica com pressão expiratória positova. Nos últimos anos. incluíndo 1548 pacientes críticos (diabéticos e não diabéticos) de UTI cirúrgica. como infecções hematológicas e sepse. a maioria no pós-operatório de cirurgia cardíaca (63%).dL-1) com insulinoterapia endovenosa contínua. Os resultados encontrados neste estudo.com .al. morbidades que interferem no prognóstico de doentes críticos.dL-1. tempo de ventilação mecânica e de internação em UTI. Tal estudo foi proposto por Van De Berghe et. a hiperglicemia aguda foi encarada como uma resposta adaptativa ao estresse. apesar ter sido realizado em um único centro e de terem sido estudados apenas doentes cirúrgicos. a hiperglicemia só era tratada se os níveis glicêmicos ultrapassassem ~200mg. 70% a 80%. com o objetivo de manter 180-200mg. passou a ocupar lugar d edestaque no manuseio dos pacientes críticos. mostrou que o controle intensivo dos níveis glicêmicos (alvo de 80-110mg. não produzia malefícios. Convencionalmente. obtido pela infusão venosa ontínua de insulina. Em alguns trabalhos. Por muito tempo. e não se conhece muito bem a sua real incidência em UTI.L-1).dL-1). o controle glicêmico intensivo. e que ao contrário da hipoglicemia. serviram de suporte para implementação desta terapêutica em populações de doentes críticos mais heterogêneas.

E apesar de não ter havido óbito relacionado à tal terapia. coma) 6. taquicardia. a hipoglicemia pode causar dano.001). fadiga. Programar corretamente a velocidade de infusão. rebaixamento do nível de consciência. tremor. torpor. Avisar imediatamente o intensivista se valor de glicemia capilar for > 380 mg/Dl com paciente em uso de insulina endovenosa.1%. mediante protocolo préestabelecido da instituição e ajustar a velocidade de infusão conforme os valores glicêmicos. Estar atento para possíveis arrtimias cardíacas.com . valores glicêmicos acima dos 110 mg/dL mesmo em pacientes não diabéticos ou em jejum. tontura. sinais de desidratação. 7.7% vs 3. 9. Avaliar primeiramente a via de administração (central ou periférica) 2. 4. hipotermia. astenia. coma). Preparo e administração da solução em bomba de infusão contínua. geralmente usa-se a bureta de bomba de infusão. confusão mental. p<0. a HIPOGLICEMIA. e colaboradores descreveram como único efeito adverso da insulinoterapia intensiva. 8. BlogEnfermagem. A insulinoterapia intensiva aumentou em seis vezes a incidência de hipoglicemia (18. Tal efeito deve ser reconhecido pela equipe de enfermagem intensiva para sua imediata correção. 10. Garantir o rodízio de punção capilar para realização das glicemias. Verificar se o paciente obedece os critérios de inclusão no protocolo. Estar atento a sinais de hipoglicemia (sudorese. 11. foi identificada como um fator independente de risco letal nos pacientes clínicos de UTI. 5. 3. Cuidados de Enfermagem 1. Estar atento a sinais de hiperglicemia (poliúria. Acompanhar exames laboratoriais e glicemia capilar. Interromper imediatamente a terapêutica insulínica se valor de glicemia capilar for <60 mg/dL. que são: Uso de dieta enteral ou parenteral. e portanto. náuseas.Efeitos adversos do controle glicêmico intensivo Van den Bergher .