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Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Cetoacidose Diabética

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Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Cetoacidose Diabética

Atualmente, podemos definir a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) em: CAD_ é um desequilíbrio metabólico grave decorrente da severa deficiência de insulina. Caracteriza-se pela tríade clínica com glicemia elevada (>250 mg/dl), acompanhada por acidose (pH <7,3 e bicarbonato < 15 mEq/L) na presença de cetonemia. EHH_ descompensação diabética aguda com glicemia extremamente elevada (> 600 mg/dl) acompanhado de osmolaridade efetiva (> 320 mOsm/kg), ausência de acidose e cetonemia ausente ou discreta, com alterações do nível de consciência, que pode progedir do estupor para o coma. Fatores Desencadeantes Os fatores que habitualmente desencadeiam um episódio de CAD ou EHH são:
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Sub-insulinização por omissão, redução da dose ou má administração da insulina (mais comum em adolescentes); Processos infecciosos (mais comum em pré-púberes); Transgressão alimentar; Problemas psicológicos, econômicos e sociais; Vômitos repetidos; Estresse cirúrgico; Gravidez; Síndrome de Münchausen.

Quadro Clínico Na CAD o quadro clínico não é específico. A poliúria, polidpsia, perda de peso e desidratação ocorrem com frequência. Geralmente o paciente está em alerta. No entanto, muitas vezes, devido efeito das prostaglandinas, o paciente pode apresentar hipertermia. Há taquicardia podendo haver hipotensão e até mesmo choque. O hálito cetônico e muito comum e a respiração Kusmaul indica acidose metabólica. No EHH o exame clínico revela importante desidratação e alguns pacientes podem estar em estado de choque hipovolêmico, devido a poliúria. A taquicardia está presente. depressão do sensorium relaciona-se com o grau de hiperosmolaridade, podendo em alguns casos, apresentar coma, convulsões e quadros neurológicos de paresia ou plegia. Cuidados de Enfermagem O enfermeiro intensivista deve reconhecer o quadro clínico da cetoacidose diabética e iniciar as medidas de suporte para evitar as complicações. Deve-se estar atento aos estados de choque hipovolêmico, distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, pois o paciente quando é admitido na UTI geralmente encontra-se num grau avançado de desidratação. O objetivo do tratamento é a reposição volêmica do paciente descompensado. Com finalidade didática a abordagem terapêutica será dividida em medidas gerais e medidas específicas no atendimento de admissão de um paciente com cetoacidose diabética na UTI.
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Assegurar o “ABCD" primário verificando as condições clínicas do paciente. Avaliar o nível de consciência chamando o paciente pelo nome e avaliar sua

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e a passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico. Mais recentemente. com insulinoterapia endovenosa em bomba de infusão contínua.capacidade de resposta. Contactar com setores de apoio. Reposição de insulina. e proporcionalmente é onde se destina grande parte dos recursos de um hospital. pudessem causar impacto na sobrevida destes pacientes. BlogEnfermagem. Correção da acidose metabólica. distensão abdominal. vômito ou distensão abdominal. Iniciar dieta zero até que o paciente esteja consciente. nenhum fármaco ou terapêutica que. Monitorar o paciente e ficar atento a possíveis arrtimias devido a espoliação de potássio. Não se conhecia. vômitos incoercíveis. a estratégia de controle glicêmico rígido. isolados. Reiniciar alimentação por via oral de modo progressivo. como laboratório e RX. Mesmo assim. • Instalar catéter de oxigênio a 2 L/min mediante a avaliação do padrão respiratório. sem náusea. Avaliar necessidade da passagem de SNG devido diminuição do nível de consciência com risco de aspiração. Obter um ou mais acessos venosos calibroso. iniciando com líquidos até ter certeza de que o paciente tolera alimentos sólidos. e o emprego da drotrecogina alfa (Xigris) em pacientes com sepse têm demostrado redução de mortalidade em unidades de terapia intensiva (UTI). principalmente naqueles com sepse.com . pois geralmente o paciente encontra-se num grau severo de desidratação e a reposição volêmica endovenosa é a prioridade. Correção dos distúrbios eletrolíticos. até então. a abordagem de pacientes críticos baseava-se essencialmente em suporte hemodinâmico e ventilatório adequados e no emprego de antibióticos. íleo paralítico. • • • • • • • • • Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Uso de Insulinoterapia Contínua em Bomba de Infusão Durante alguns anos. esta permanece superior a 20% nestas unidades.

tempo de ventilação mecânica e de internação em UTI. Tal estudo foi proposto por Van De Berghe et.dL-1). como infecções hematológicas e sepse. hemotransfusões. Nos últimos anos. Um estudo prospectivo e randomizado. O seu conceito tem sido descrito como níveis glicêmicos agudamente elevados à níveis superiores a 200mg. Convencionalmente. Alguns autores chegam a citá-lo como o maior avanço ocorrido na terapia intensiva desde a introdução da reanimação volêmica e ventilação mecânica com pressão expiratória positova.dL-1.dL-1) com insulinoterapia endovenosa contínua. a hiperglicemia só era tratada se os níveis glicêmicos ultrapassassem ~200mg. 70% a 80%.dL-1 (>11mmol. Por muito tempo. mostrou que o controle intensivo dos níveis glicêmicos (alvo de 80-110mg. passou a ocupar lugar d edestaque no manuseio dos pacientes críticos. com o objetivo de manter 180-200mg.dL-1. porém tais níveis têm sido questionados.Bases para a insulinoterapia nos doentes críticos A hiperglicemia aguda é comum nos doentes críticos com ou sem diagnóstico de diabete melito (DM). e não se conhece muito bem a sua real incidência em UTI.L-1). morbidades que interferem no prognóstico de doentes críticos.com . não produzia malefícios. BlogEnfermagem. insuficiência renal aguda e emprego de terapia de substituição renal (hemodiálise e diálise peritoneal). a hiperglicemia aguda foi encarada como uma resposta adaptativa ao estresse. publicado no New England Journal of Medicine em 2001 e adotado internacionalmente como protocolo. apesar ter sido realizado em um único centro e de terem sido estudados apenas doentes cirúrgicos.al. Em alguns trabalhos. serviram de suporte para implementação desta terapêutica em populações de doentes críticos mais heterogêneas. reduziu dramaticamente a mortalidade e morbidade quando comparada à terapia conservadora (início da insulina endovenosa quando glicemia > 215mg. a maioria no pós-operatório de cirurgia cardíaca (63%). o controle glicêmico intensivo. mesmo em indivíduos não diabéticos. e que ao contrário da hipoglicemia. incluíndo 1548 pacientes críticos (diabéticos e não diabéticos) de UTI cirúrgica. Os resultados encontrados neste estudo. O controle glicêmico intensivo reduziu a mortalidade intra-hospitalar em 34% e reduziu de modo contundente. obtido pela infusão venosa ontínua de insulina. a prevalência de DM em UTI é de 20% a 30%. e a de hiperglicemia aguda.

valores glicêmicos acima dos 110 mg/dL mesmo em pacientes não diabéticos ou em jejum. Preparo e administração da solução em bomba de infusão contínua. e colaboradores descreveram como único efeito adverso da insulinoterapia intensiva. que são: Uso de dieta enteral ou parenteral. Estar atento para possíveis arrtimias cardíacas.7% vs 3. confusão mental. Avisar imediatamente o intensivista se valor de glicemia capilar for > 380 mg/Dl com paciente em uso de insulina endovenosa. sinais de desidratação. Cuidados de Enfermagem 1. taquicardia. 9.001). rebaixamento do nível de consciência. Programar corretamente a velocidade de infusão. Estar atento a sinais de hipoglicemia (sudorese. a hipoglicemia pode causar dano. a HIPOGLICEMIA. náuseas. foi identificada como um fator independente de risco letal nos pacientes clínicos de UTI. mediante protocolo préestabelecido da instituição e ajustar a velocidade de infusão conforme os valores glicêmicos. astenia. 8.com . tremor. coma) 6. fadiga. Tal efeito deve ser reconhecido pela equipe de enfermagem intensiva para sua imediata correção.Efeitos adversos do controle glicêmico intensivo Van den Bergher . p<0. 5. e portanto. coma). Estar atento a sinais de hiperglicemia (poliúria. 11. Interromper imediatamente a terapêutica insulínica se valor de glicemia capilar for <60 mg/dL. A insulinoterapia intensiva aumentou em seis vezes a incidência de hipoglicemia (18. E apesar de não ter havido óbito relacionado à tal terapia. Avaliar primeiramente a via de administração (central ou periférica) 2. Acompanhar exames laboratoriais e glicemia capilar. 10. torpor. geralmente usa-se a bureta de bomba de infusão. 7.1%. tontura. 3. 4. Garantir o rodízio de punção capilar para realização das glicemias. hipotermia. Verificar se o paciente obedece os critérios de inclusão no protocolo. BlogEnfermagem.

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