Hipoglicemia sintomática em uma mulher adulta não diabética se recuperando de infecção

leve por COVID-19: relato de caso

Abstrato

Uma senhora de 38 anos, recentemente recuperada da infecção por SARS-CoV-2 e tomando

extrato de semente de uva, sofreu vários episódios de hipoglicemia hiperinsulinêmica pós-
prandial grave.

Uma avaliação cuidadosa descartou as etiologias comuns de hipoglicemia e identificou o

consumo de extrato de semente de uva como uma possível causa.

Ela se recuperou depois de interromper os suplementos nutricionais. Nela, a hipoglicemia

pode ter resultado da disfunção transitória das células beta associada à infecção por SARS-
CoV-2 ou proantocianidinas no extrato de semente de uva.

1. INTRODUÇÃO

A hipoglicemia é uma apresentação incomum em indivíduos sem diabetes ou naqueles que

necessitam de cuidados intensivos.

A incidência é estimada em 36 por 10.000 admissões hospitalares.

A incidência de hipoglicemia ambulatorial é mais rara e há poucos dados disponíveis sobre sua
prevalência.

A incidência de hipoglicemia inexplicável é de aproximadamente 9,8% do total de episódios.

Esses pacientes geralmente não apresentam recorrência de episódios de hipoglicemia após

avaliação completa e alta.

Os extratos de semente de uva têm componentes ativos que supostamente têm efeitos
antioxidantes.

Vários pacientes consomem suplementos dietéticos de venda livre para acelerar o processo de
recuperação da infecção por SARS-CoV-2.

Os resultados dos suplementos dietéticos sobre o perfil metabólico na saúde e na doença são
pouco estudados.

Todos os pacientes com hipoglicemia precisam de uma avaliação completa para identificar a
etiologia subjacente.

Ocasionalmente, múltiplos fatores podem estar associados ao mecanismo subjacente que leva
à hipoglicemia. Este caso traz tal associação à luz.

2 RELATO DE CASO

Uma senhora de 38 anos foi trazida ao pronto-socorro pelo marido em estado de confusão.
Aproximadamente 30 minutos atrás, às 03h00, ela teve um episódio de enrijecimento dos
membros seguido de movimentos corporais espasmódicos. Ela teve uma mordida na língua e
passou água nas roupas. Não havia história de aura ou déficit neurológico focal. A glicemia
capilar era de 28 mg/dl. Depois de coletar as amostras de bioquímica e análise hormonal, ela
recebeu 50 ml de dextrose a 50%. Ela havia consumido alimentos aproximadamente às 23h do
dia anterior. Não havia histórico de consumo de medicamentos orais ou injetáveis. A mãe tinha
histórico familiar de diabetes e tomava antidiabéticos orais, mas não estava com ela. Não havia
história familiar de hipoglicemia. Ela se recuperou de uma infecção leve por SARS-CoV-2 cerca
de 1 semana atrás, que foi tratada com quarentena em casa. Ela tomou comprimidos de
extrato de semente de uva como suplemento dietético para ajudar em sua recuperação.

Ela havia se recuperado totalmente na noite seguinte; no entanto, ela teve um segundo
episódio de perda de consciência às 01h00 do dia seguinte com glicose plasmática de 34 mg/dl.
Ela foi tratada de forma conservadora com glicose em bolus e infusão de dextrose a 10% @
75 ml/h.

• Investigações

Os perfis hematológico, renal e hepático, eletrocardiograma, radiografia de tórax e estudos de

imagem do cérebro eram essencialmente normais (Tabela 1).

A amostra colhida durante o episódio de hipoglicemia revelou níveis elevados de insulina,

324,9 e 412,8 uIU/ml.

Não houve cetonas na amostra de plasma (Tabela 2).

O cortisol sérico era de 920 nmol/L. Sua triagem de sulfonilureia foi negativa e os níveis séricos
de pró-insulina não foram medidos na admissão devido à indisponibilidade. Anticorpos de
insulina não foram detectados. Uma ultrassonografia abdominal revelou fígado gorduroso grau
I. A avaliação de doença hepática crônica, incluindo ceruloplasmina sérica, ferritina,
ceruloplasmina, saturação de transferrina e perfil de autoanticorpos, estava dentro dos limites
do ensaio.

• Diagnóstico diferencial

Olhando para a causa da hipoglicemia grave com níveis elevados de insulina, consideramos os
seguintes diferenciais: ingestão de insulina ou sulfoniluréia, hipoglicemia reativa, síndrome de
Hirata, um insulinoma ou síndrome de hipoglicemia pancreatogênica não insulinoma.

Não havia histórico de ingestão de insulina ou sulfoniluréia.

A triagem de sulfonilureia foi negativa. Houve recidiva de hipoglicemia na enfermaria sob

estrita observação após 24 h; portanto, a ingestão exógena de insulina era uma possibilidade
improvável.

O painel autoimune para anticorpos de insulina foi negativo; conseqüentemente, não pudemos
estabelecer a síndrome de Hirata como a causa.

Dado o seu corpo magro e magro e sendo uma corredora de maratona, esperávamos que ela
tivesse alta sensibilidade à insulina.

A infecção por SARS-CoV-2 pode causar disfunção das células beta e secreção errática de
insulina.

Embora isso não tenha sido relatado, ainda é uma possibilidade.

O extrato de semente de uva também pode ter contribuído para a secreção excessiva de
insulina pelas células beta.

Assim, postulamos múltiplos fatores que teriam levado aos episódios hipoglicêmicos.

• Tratamento dado

Durante os episódios de hipoglicemia, ela foi tratada com uma infusão intravenosa de
dextrose. Pós-recuperação após 48 h, não houve episódios de hipoglicemia. Isso foi confirmado
pelo monitoramento ambulatorial da glicose no sangue. Um teste de refeição mista revelou
uma pequena queda pós-prandial nos níveis de glicose plasmática em 2 h, mas sem
hipoglicemia. O teste de jejum de 72 horas não revelou novos episódios de hipoglicemia
(Tabela 3). Tomografia computadorizada de tórax e abdome sem alterações. Ela foi
subsequentemente iniciada com Acarbose 25 mg três vezes ao dia para ser tomada antes das
refeições. Ela também foi aconselhada a evitar açúcares simples e fazer refeições com alto teor
de amido.

Na revisão de acompanhamento de 1 mês após a alta, ela não apresentou novos episódios de
hipoglicemia e a acarbose foi interrompida. Não houve episódios de hipoglicemia em 3 e 6
meses no sistema de monitoramento contínuo de glicose (CGMS). Uma repetição do teste de
jejum de 72 horas e refeição mista aos 6 meses foi normal.

3 DISCUSSÃO

Esta senhora de 36 anos apresentou características clássicas de hipoglicemia conforme descrito

pela tríade de Whipple.

A incidência de hipoglicemia em indivíduos sem diabetes ou em ambientes de cuidados não

críticos é infrequente.

A avaliação da hipoglicemia é recomendada para todos os pacientes que apresentam a tríade

de Whipple clássica.

Em uma avaliação mais aprofundada, descobriu-se que ela apresentava níveis elevados de
insulina durante os episódios de hipoglicemia.

A hipoglicemia hiperinsulinêmica está associada à secreção desregulada de insulina que

persiste apesar da baixa glicose plasmática.

Quando secretagogos de insulina iatrogênicos ou sub-reptícios ou ingestão de insulina foram

descartados, a causa mais comum é o insulinoma em adultos.

No entanto, o insulinoma foi descartado, dada a ausência de hipoglicemia durante o jejum de

72 horas.

Sabe-se que a infecção por SARS-CoV-2 causa distúrbios patogênicos nas células das ilhotas do
pâncreas.

O envolvimento das ilhotas pancreáticas causa disfunção e destruição das células beta.
O SARS-CoV-2 está associado à resistência persistente à insulina, hiperglicemia de início
recente e disfunção das células beta.

A hipoglicemia reativa ou pós-prandial pode ser uma manifestação desses distúrbios

metabólicos.

O teste da refeição mista revelou queda da glicemia pós-prandial, revelando disfunção das
células beta.

A infecção por SARS-CoV-2 está associada a um aumento da resistência à insulina.

Com a resolução do estado inflamatório e a consequente resistência à insulina, haveria risco de

hipoglicemia. Isso seria de importância clínica em indivíduos predispostos.

Nesse indivíduo, a disfunção das células beta pode ter sido associada à infecção recente por
SARS-CoV-2.

Existem vários suplementos dietéticos usados por seus efeitos semelhantes aos antioxidantes.
Estes estão disponíveis ao balcão. O impacto exato desses suplementos nutricionais nos
parâmetros glicêmicos não foi bem estudado. O extrato de semente de uva pode melhorar o
metabolismo da glicose e do colesterol.

O componente ativo do extrato de semente de uva é a proantocianidina.

As proantocianidinas têm múltiplos efeitos no metabolismo da glicose, que incluem uma

melhora da sensibilidade à insulina, homeostase de lipídios e glicose, inibição enzimática,
aumento da captação hepática de glicose e homeostase da glicose hepática.

Este indivíduo tinha um corpo magro e era uma corredora de maratona de longa distância.

Assim, ela tinha uma sensibilidade à insulina muito alta, conforme demonstrado pelo
Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance (HOMA-IR) após a recuperação
completa.

Postulamos que a proantocianidina no extrato de semente de uva associada à disfunção das

células beta e ao aumento da sensibilidade à insulina a predispôs a episódios de hipoglicemia
hiperinsulinêmica.

Este foi um fenômeno transitório; não houve recorrência de hipoglicemia durante um

acompanhamento de 6 meses e avaliações repetidas de CGMS.

4. CONCLUSÃO

Os episódios de hipoglicemia podem estar associados a múltiplas etiologias contribuintes.

A hipoglicemia pode ser uma complicação associada à recuperação da infecção por SARS-CoV-
2.

Os suplementos dietéticos podem alterar os mecanismos homeostáticos em indivíduos

predispostos, levando a complicações metabólicas.

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Inciativa premiada no Prêmio Euro - Inovação na Saúde
By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader
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Embaixador da Comunidade Médica de Endocrinologia - EndócrinoGram