Emergências Clínicas - Anticoagulação Plena com Heparina em Adultos

Sistema de Protocolos

Emergências Clínicas - Anticoagulação Plena com

Heparina em Adultos
Todas Áreas

Objetivos:
● Adequar as condutas multiprofissionais a serem adotadas para o efeito terapêutico
desejado;
● Uniformizar o registro, os limites laboratoriais e estabelecer o horário correto de coleta
dos exames de controle do processo de anticoagulação com heparinas, para proporcionar
segurança aos pacientes;
● Fornecer um guia rápido de indicação de doses e correção de infusão mediante
resultados de TTPa e reversão do anticoagulante caso necessário.

Data da última alteração: quarta, 18 de agosto de 2021

Data de validade da versão: sexta, 18 de agosto de 2023

Autores e Afiliação:
Edwaldo Edner Joviliano; Médico - Chefe da Divisão de Cirurgia Vascular e Endovascular do
HCFMRP-USP
Luciana Correa Oliveira; Médica Hematologista/ Hemoterapeuta – Divisão de Hematologia
do Departamento de Imagens Médicas, Hematologia e Oncologia Clínica do HCFMRP-USP
Márcia Regina Medeiros Malfará; Farmacêutica-Chefe da Divisão de Assistência
Farmacêutica do HCFMRP-USP
Maria Auxiliadora Martins; Profa. Divisão de Medicina Intensiva-- FMRP –USP
Maria Fernanda Braggion Santos; Médica assistente da Divisão de Cardiologia do
Departamento de Clínica Médica do HCFMRP-USP
Yara Gurgell Dall' Acqua; Farmacêutica clínica - Divisão de Assistência Farmacêutica do
HCFMRP-USP

Definição / Quadro Clínico:

A anticoagulação é frequentemente utilizada e a sua utilização implica em riscos para o
paciente. Assim, é importante que esse procedimento seja feito de forma padronizada.
Este protocolo visa normatizar o procedimento de anticoagulação com heparina
intravenosa e subcutânea nos Setores Assistenciais do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP-USP).
A heparina não fracionada (HNF) tem peso molecular médio de 15000 daltons, é um
inibidor indireto da trombina que se liga a antitrombina, convertendo este cofator em um
rápido inativador de trombina, fator Xa e em menor extensão, fatores XIIa, XIa e IXa. A
enoxaparina, também conhecida como heparina de baixo peso molecular (HBPM), é um
derivado sintético da HNF com peso molecular entre 2000 e 9000 daltons (média de 4000
a 5000 daltons) e inativa principalmente o fator Xa, com menor efeito sobre a trombina
(relação 4:1).
Em nosso serviço, são utilizados dois tipos de heparina: heparina não fracionada (HNF) e
enoxaparina. Existem várias situações de urgências e emergências médicas em que os
pacientes necessitam de anticoagulação, dentre elas, as principais indicações são:
1- Tromboembolismo venoso (indicação Classe 1A para HNF e HBPM)
2- Síndrome coronariana aguda (indicação Classe 1A para HNF e HBPM)

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Em casos mais raros como trombose de prótese valvar, não há evidências para utilização
de HBPM apenas para HNF (Classe 2C).

Diagnóstico:
Indicações para anticoagulação
• Síndromes coronariana agudas.
• Tromboses venosas e arteriais.
• Arritmias cardíacas – fibrilação/flutter atrial
• Cirurgias vasculares ou outras indicações conforme indicação clínica.
• Pós Operatórios cardiovasculares (“ponte” para anticoagulação com warfarina) –
Próteses valvares metálicas

Contra-indicações para anticoagulação

• Sangramento ativo;
• Distúrbios de coagulação definidos pela presença de qualquer das alterações a seguir:
• TTPa > 120 s;
• RNI > 3
• Plaquetas < 40.000
• Hemoglobina < 6
• Presença de outras contraindicações clínicas de risco elevado para sangramento.
• Hipersensibilidade a heparina ou produtos porcinos (para HNF);
• Trombocitopenia severa
• Histórico de trombocitopenia induzida pela heparina
• AVCi (fase aguda) ou AVCH: * Consultar protocolos utilizados pela equipe da Neurologia.

Precauções
• História de sangramento gastrointestinal ou doença ulcerosa;
• Endocardite bacteriana;
• Terapia concomitante com antiagregantes plaquetários;
• Pós-operatório de neurocirurgia ou cirurgia oftalmológica;
• Hipertensão arterial severa não controlada;
• Retinopatia hipertensiva ou diabética;
• Histórico de acidente vascular cerebral hemorrágico;
• Hemostasia prejudicada;
• Trombocitopenia ou defeitos plaquetários;
• Deficiência hereditária de antitrombina recebendo terapia de reposição de antitrombina
concomitante;
• Doença hepática severa;
• Insuficiência renal;
• Pacientes acima de 60 anos de idade.

Exames Complementares:
Exames complementares
Exames que devem ser solicitados antes do início da anticoagulação:
• Hemograma completo;
• INR (TP);
• TTPa;
• Creatinina;
• Enzimas hepáticas e albumina se suspeita clínica de resultado anormal.

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Tratamento:
Tratamento

1. ANTICOAGULAÇÃO PLENA COM HEPARINA NÃO FRACIONADA

Tabela 1: Doses da Heparina não fracionada utilizadas na anticoagulação plena

Materiais e procedimentos estabelecidos:

HEPARINA SODICA EV FRASCO-AMPOLA 25.000 UI / 5 ML

DILUENTE: SOLUCAO DE GLICOSE 5%
DILUIÇÃO: 1 AMPOLA EM 245ML SG5%
CONCENTRAÇÃO APÓS DILUIÇÃO: 100 UI/ML

Cuidados com a solução na administração:

• Utilizar Bomba de Infusão
• A bolsa ou frasco contendo heparina solução deve ser agitada a cada 6 horas para
assegurar a homogeneização adequada da heparina na solução.
• A solução tem estabilidade de 24 horas.
• Trocar solução e equipo a cada 24 horas.

Monitoramento do tratamento com heparina não fracionada

A anticoagulação plena com HNF, por via intravenosa, sempre requer monitoramento
laboratorial que é, na maioria das vezes, realizado por meio de mensurações seriadas de
TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada). As coletas se dão 6 horas após o início da
infusão e a cada 6 horas após cada ajuste. Após 2 horários consecutivos de controle com
os exames dentro da faixa terapêutica desejada, a coleta dos exames poderá ser realizada
a cada 24 horas. Caso o TTPa retorne a faixa não terapêutica, a coleta do TTPa voltará a
ser a cada 6 horas. A tabela 2 contém o protocolo para ajuste de doses da HNF.
Em algumas situações, a mensuração da atividade anti-Xa para o monitoramento da
anticoagulação com HNF é particularmente útil como nos pacientes que apresentam
valores de TTPa basais prolongados (presença de anticoagulante lúpico, síndrome do
antifosfolípide, insuficiência hepática ou inibidor adquirido de fator da coagulação). Nessas
situações, objetiva-se valores entre 0,3 e 0,7UI/mL.

TTPa alvo: 46 a 70s

Dosagem anti-Xa: 0,3 a 0,7 UI/mL

Efeitos adversos da heparina não fracionada

1- Sangramento
2- Trombocitopenia induzida por heparina (HIT) (ver tabela 3 se suspeita de HIT)
3- Osteoporose (uso prolongado)
Há uma menor incidência de plaquetopenia e osteoporose com o uso de enoxaparina.

Monitoramento do tratamento com enoxaparina

Na maioria das vezes, o monitoramento laboratorial do tratamento com Enoxaparina não é
necessário. Quando necessário, ele é efeito por meio da mensuração da atividade anti-Xa,
que deve ficar entre 0,4 -1,1UI/mL para regimes de administração de 12/12h. Este exame
é recomendado apenas nos casos de:
1. Pacientes com IRC (Clearance de Creatinina < 30ml/min), sem possibilidade de uso de

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HNF
2. Obesos acima de 144 Kg, sem possibilidade de uso de HNF
A amostra para dosagem de anti-Xa, em pacientes em uso de Enoxaparina deve ser
coletada 4 horas após a administração subcutânea do medicamento. É essencial informar
no pedido qual o tipo de Heparina em uso, pois o exame e os valores de referência são
específicos para cada produto (Enoxaparina ou HNF).

3. REVERSÃO DA ANTICOAGULAÇÃO POR HNF E HBPM

A reversão imediata dos efeitos anticoagulantes da HNF ou HBPM pode ser necessária
diante de quadros hemorrágicos graves, necessidade de procedimentos invasivos de
urgência ou overdoses não intencionais. Esta decisão deve ser individualizada e levar em
consideração a gravidade e local do sangramento, o motivo da anticoagulação (risco
trombótico subjacente) e o grau de anticoagulação.
O efeito anticoagulante das heparinas pode ser revertido com a administração intravenosa
do Cloridrato de Protamina, que está disponível em ampolas de 50 mg (5.000 UI) em 5 mL.
Quando a reversão imediata da anticoagulação estiver indicada, deve-se interromper a
administração de heparina (HNF ou Enoxaparina) e administrar a protamina.

PROTAMINA
a) DOSE:
A dose de protamina necessária para reversão dependerá do tipo de heparina que em uso
e do tempo decorrido da última infusão da heparina.

1 MG DE PROTAMINA NEUTRALIZA 100 UI DE HEPARINA

1MG DE PROTAMINA NEUTRALIZA 1 MG DE ENOXAPARINA

Heparina Não Fracionada – HNF

Cada 1 mg de protamina neutraliza ~100 unidades de HNF.
A meia-vida da HNF é de 60 a 90 minutos e deve ser considerada para calcular a
quantidade residual de heparina. Isso significa que se o sangramento ocorrer 2 horas após
uma única dose, apenas metade da dose inicial exigirá reversão com protamina.
Se a última administração foi feita em bolus, utilizar a dose administrada de HNF em UI e
dividir por 100. Desta forma, teremos a dose de protamina em mg que deve ser utilizada.
Se a heparina foi administrada como uma infusão intravenosa contínua, calcule a dose de
protamina com base na heparina administrada nas 2 a 3 horas anteriores. Por exemplo,
um paciente que recebe heparina 1.250 unidades/hora exigirá ~30 mg de protamina para
neutralizar a heparina. Se o paciente não estiver sangrando, considere não administrar
protamina, pois os riscos podem superar os benefícios.

Enoxaparina:
A enoxaparina não é totalmente neutralizada pela protamina (máximo: ~60% a 75%).
Considerar o uso de protamina em pacientes com sangramento clinicamente significativo.
Se o paciente não estiver sangrando, considere não administrar protamina, pois os riscos
podem superar os benefícios.
Se enoxaparina foi administrada nas últimas 8 horas, administrar 1mg de protamina para
cada 1 mg de enoxaparina. Se o sangramento persistir ou o TTPa (medido após a 1ª
infusão), permanecer prolongado, uma dose adicional de 0,5 mg de protamina para cada 1
mg de Enoxaparina pode ser adminisitrada.
Se enoxaparina foi administrada entre 8 e 12 horas, administrar 0,5 mg de protamina para

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cada 1 mg de enoxaparina.
Se enoxaparina foi administrada há mais de 12 horas, em geral, não é necessária a
administração de protamina
Caso a concentração de heparina não seja determinada, recomenda-se não administrar
mais do que 1 mL de Protamina.

b) FORMA DE ADMINISTRAÇÃO
A Protamina deve ser administrada diretamente por via intravenosa, lentamente, num
período de, aproximadamente, 10 minutos. A dose não deve exceder 50 mg (5.000 UI).
Geralmente são injetados 10 mg/mL (1.000 UI) correspondente a 1mL em um período de 1
a 3 minutos, para evitar efeitos colaterais como hipotensão e bradicardia.
A protamina pode provocar a liberação de histamina e causar hipotensão grave e
instabilidade hemodinâmica que é agravada pela concentração e velocidade da infusão.
Portanto, a diluição deve ser individualizada, com orientação de ser a mais diluída e lenta
quanto a condição do paciente permitir.

Dose máxima de Protamina: 50mg, IV, diluir em 100 ml SF (sugestão), em infusão por 10
min.
Não exceder velocidade de infusão de 5mg/min.

c) MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE:
Monitorizar a pressão arterial e frequência cardíaca durante a infusão e solicitar TTPa 15
min do término da infusão para avaliar reversão da anticoagulação.

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Anexos:
Tabela 1: Tabela 1: Doses da Heparina não fracionada utilizadas na anticoagulação plena

Tabela 2: Tabela 2: Protocolo para Ajuste de dose da Heparina Não Fracionada

Tabela 3: Tabela 3 – Sistema de pontuação 4Ts para avaliação de risco de

Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT)

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Tabela 4: Tabela 4: Doses da Enoxaparina utilizadas na anticoagulação plena

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