ANTICOAGULAÇÃO

1. Como realizar a anticoagulação em pacientes com disfunção renal?

DIALÍTICO:
Precisa de anticoagulação plena?
Apixabana 5 mg 12/12 h VO (fonte: FDA) ou apixabana 2,5 mg 12/12 h
VO. Outros DOACs não estão autorizados a serem utilizados durante a diálise.
Evitar varfarina, pois não protege contra eventos tromboembólicos e
sangra.
Não usar HBPM (clexane) em dialíticos.

Anticoagulação profilática?
Liquemine 5.000 UI 12/12 h ou 8/8 h.
Não usar HBPM (clexane) em dialíticos.

CLEARANCE < 30 ML/MIN:

Precisa de anticoagulação plena?
HNF EV e controle com KPTT (TTPA) é utilizada no contexto de
doenças agudas que necessitam de anticoagulação plena, tais como embolia pulmonar.
Rivaroxabana, edoxabana e apixabana podem ser utilizados em doses
reduzidas em contexto de doenças mais crônicas, tais como paciente com DRC e
fibrilação atrial com indicação de anticoagulação. Dabigatrana não pode ser utilizada
com clearance < 30. Mais uma vez, lembrar que em situações onde pode ser necessária
reversão rápida do agente (EP, trombose importante), deve-se usar HNF EV e controle
com KPTT (TTPA). A meia-vida da HNF EV é de 3 a 5 horas e o antídoto é a
protamina.
HBPM (clexane) pode ser utilizada na dose 1 mg/kg 24/24 h SC para
tratamento de tromboembolismo venoso (uptodate). Essa mesma dose de 1 mg/kg 24/24
h SC pode ser utilizada para pacientes com SCA (IAMC/SSST) tanto com < 75 anos
como com > 75 anos.

Anticoagulação profilática?
HBPM (clexane) pode ser utilizado na dose de 20 a 30 mg SC 24/24 h
para profilaxia de tromboembolismo venoso.
Liquemine SC 5.000 UI de 12/12 h ou 8/8 h pode ser utilizado para
profilaxia de tromboembolismo venoso.

* Não há necessidade de corrigir a dose da HBPM (clexane) em pacientes com clerance

de creatinina > 30 mL/min. Deve-se ficar atento a sangramento quanto o clearance for
entre 30 e 50 mL/min, mas não há indicação de correção de dose.
* Não há necessidade de corrigir a dose de HNF para pacientes com alteração de
clearance de creatinina para profilaxia de tromboembolismo – usar dose usual, que
normalmente é liquemine 5.000 UI 8/8 h SC. Caso haja necessidade de anticoagulação
plena, pode-se utilizar a HBPM com dose corrigida ou usar HNF EV e realizar o ajuste
conforme o KPTT – esta última no contexto de doenças ou pacientes que possam
necessitar de rápida reversão da anticoagulação para algum procedimento ou cirurgia de
emergência.
2. Síndrome do anticorpo antifosfolípideo.

Trombose prévia (venosa ou arterial) + SAAF = anticoagulação plena. Provavelmente

indefinidamente.
Anticoagulação ambulatorial: varfarina. Alvo de INR entre 2 – 3.
Anticoagulação se gestante: HBPM plena. Parar pelo menos 24 horas antes da
cesariana. Reiniciar 12 horas após cesariana (se não houve intercorrência,
sangramento).

Gestante + sem trombose prévia (sem trombose venosa ou arterial) + SAAF = AAS 100
mg VO + HBPM dose profilática durante a gestação.
Parar a HBPM em dose profilática pelo menos 12 horas antes da cesariana.
Parar o AAS 7 dias antes da cesariana.

* DOACs não devem ser usados no contexto de SAAF. DOACs não devem ser usados
durante a gestação.
* Varfarina pode ser usada durante a amamentação.