ANTICOAGULANTES E

ANTICOAGULAÇÃO

DRA JULIANA TOUGUINHA NEVES

MARTINS
HEMATOLOGISTA E HEMOTERAPEUTA
 ANTICOAGULANTES

• Eventos tromboembólicos arteriais e venosos: entre os

maiores responsáveis pela morbidade e mortalidade
populacional no mundo atual.

• Tratamento e prevenção: agentes antitrombóticos

(antiplaquetárias, anticoagulantes e agentes trombolíticos.
 ANTICOAGULANTES

Heparinas
 Uso parenteral

 Ação mediada por cofatores plasmáticos: anticoagulantes

indiretos

 Conforme estrutura e peso molecular divididas em Heparina

não fracionada (HNF) e Heparina de Baixo Peso Molecular
(HBPM).
 HNF

• Mucopolissacarideo com alta concentração de sulfato

• Peso molecular varia de 3.000 a 40.000 dáltons.
• Possui sequencia única de pentassacarídeo, que é a principal fração responsável por sua
ação anticoagulante.
• HNF liga-se a Antitrombina (AT) por meio do pentassacarídeo: complexo HNF/AT que
é o responsável por inativar a Trombina (Fator IIa) e os fatores Xa, IXa, XIa e XIIa.
• Pode se ligar ao cofator II da heparina e catalisar a inativação da trombina,
independente da presença de AT, mas requer concentrações mais altas do que quando
mediada pela AT.
• Uso IV ou SC.
• Quando administrada liga-se a proteínas plasmáticas e por isso grande variabilidade
entre indivíduos.
 HNF

Limitações:
• Curta janela terapêutica;
• Relação dose-resposta altamente variável, devido a sua variável
biodisponibilidade decorrente da ligação a proteínas plasmáticas, o
que requer monitorização laboratorial;
• Menor eficácia em pacientes com doenças agudas, pois muitos dos
reagentes inflamatórios de fase aguda são proteínas de ligação à
heparina, diminuindo sua biodisponibilidade;
• Incapacidade de inativar a trombina ligada à fibrina, bem como o
fator Xa dentro de um trombo, ou seja, um trombo pode continuar a
crescer apesar do uso da heparina....
 HNF

• Efeitos podem ser rapidamente revertidos com o uso de protamina

• Cada 1mg neutraliza aproximadamente 100UI de HNF
• Meia vida protamina é de 7 min
• Meia vida heparina após adm IV de doses de 25, 100 e 400 UI/kg
são de 30, 60 e 150min.
• Cálculo da protamina é baseado na dose de heparina infundida nas
últimas 2h.
• Se a heparina foi feita SC doses adicionais devem ser feitas
• Efeito é avaliado pelo TTPA.
 HNF

Monitorização:

• Varia amplamente entre os pacientes, sendo necessário monitorar a

resposta de cada paciente, utilizando-se o tempo de tromboplastina
parcial ativada (PTTa) ou os níveis plasmáticos de heparina.
• As medições devem ser feitas antes da terapia com heparina, quatro
a seis horas após seu início, e quatro a seis horas após qualquer
alteração de dose. O valor geralmente aceito como alvo de
manutenção da terapia com heparina é de 1,5 a 2,5 vezes a média do
valor de controle ou do limite superior do intervalo normal de PTTa.
 HNF

• Efeitos colaterais:
• Complicações hemorrágicas
• Osteoporose
• Trombocitopenia Induzida por Heparina
• Reações cutâneas que podem progredir para necrose,
alopecia e hipersensibilidade – raro
• Elevação das transaminases que é benigna e não
associado a doença hepática.
 HBPM

• Peso molecular médio 4000 a 5000 dáltons

• Brasil: enoxaparina, dalteparina e nadroparina
• Possuem menor afinidade por proteína plasmática com resposta anticoagulante
mais previsível
• Exercem menor inativação da trombina por menos habilidade de ligação
simultânea com a trombina e AT
• Ligam-se menos aos macrófagos e as células endoteliais – meia vida mais longa.
• Ligam-se menos as plaquetas e ao Fator Plaquetário 4 diminuindo incidência de
TIH
• Menor interação com osteoblastos, com consequente diminuição da ativação dos
osteoclastos e lise óssea.
 HBPM

• Ativa a AT pela interação com a sequencia de pentassacarideo existente na

molécula de heparina.
• Administração SC com 90% de biodisponibilidade
• Meia vida de 3 a 6 horas
• Metabolismo renal
• Não há nenhum método disponível até o momento para neutralizar. Ainda assim,
pacientes que sofrem de hemorragia por superdosagem de HBPM devem receber
sulfato de protamina (1 mg/100 unidades de atividade anti-Xa), o que pode
reduzir parcialmente o sangramento clínico. Doses menores podem ser
suficientes caso a última dose de HBPM tenha sido administrada há 8 horas ou
mais
 HBPM

Vantagens
• Maior biodisponibilidade por via subcutânea;
• Duração de efeito anticoagulante prolongado, permitindo 1 a 2 administrações
diárias;
• Efeito dose-resposta (atividade anti-Xa) mais previsível e com boa relação ao
peso corporal. Sendo necessário seu ajuste apenas em obesos e portadores de
insuficiência renal;
• Monitorização laboratorial não é necessária;
• Menor risco de complicações hemorrágicas e imunomediadas (trombocitopenia e
necrose cutânea), podem ser administrada com segurança em ambiente
ambulatorial (o risco não é nulo!).
 HBPM

Equivalência:
• As três HBPM de uso clínico (enoxaparina, dalteparina e
tinzaparina) não apresentam equivalência de doses entre si,
no entanto, todas são consideradas igualmente potentes, não
havendo diferença estabelecida entre estas.
 ANTICOAGULAÇÃO ORAL

• Mais utilizados são os antagonistas da vitamina K (warfarina, femprocurona e

acenocumarol)
• Interferem na gama-carboxilação dos fatores II, VII, IX e X
• Bloqueia a conversão da vitamina K oxidada em reduzida.
• Com isso os fatores passam a ser biologicamente inativos.
• Efeito máximo não é atingido antes de 3 dias, pois é necessário que os fatores
sejam substituídos.
• Efeito pode sofrer interferência por vários fármacos
• Necessário fazer exame de controle: RNI
• Dieta interfere, mas não é aconselhável suspender alimentos com vitamina K,
mas sim manter a estabilidade na ingesta.
 AGONISTAS DA VITAMINA K

• Manuseio fora da faixa terapêutica

• Pequenas oscilações: investigar alguma causa removível e repetir em
uma semana. Se persistir, ajustar a dose em 5 a 20% da dose semanal
conforme o paciente.
• Acima do limite depende se sangramento e o tipo de sangramento, mas
basicamente:
• 1. suspensão temporária (algumas doses)
• 2. administração de vitamina K
• 3. reposição de fatores de coagulação por meio de PFC
Vitamina K – EV (1 a 3h), IM(evitar) ou VO (4 a 6h)
 MANEJO PERIOPERATÓRIO

• Depende do procedimento, urgência e indicação da anticoagulação

• Cirurgias de urgência: reversão imediata
• Cirurgia eletiva: conforme o risco trombótico, suspende o anticoagulante
com 5 dias de antecedência, fazendo ou não o uso de heparina como
ponte, garantindo proteção contra evento trombótico, iniciando 2 dias
após interrupção do AVK ou RNI abaixo do limiar terapêutico. Suspende
a heparina 24h antes da cirurgia e reinicia no mesmo dia, 12 a 24h após,
se a hemostasia estiver ok. Se risco hemorrágico, reinicia 48 a 72h após.
Reinicia o AVK.
• Sem necessidade de interromper para: cirurgias odontológicas menores,
dermatológicas menores ou catarata desde que esteja no limite
terapêutico.
 NOVOS ANTICOAGULANTES
ORAIS

• Mínima interação com outros medicamentos e alimentos

• Janela terapêutica ampla
• Sem necessidade de monitorização ou ajuste de dose
• Inibidores diretos da trombina (dabigatran) e inibidores do
fator Xa (apixaban e rivaroxaban)
 DABIGATRAN

• Inibição é feita pela por ligação reversível com o sítio ativo

das moléculas livres circulantes da trombina como das
ligadas ao trombo
• Eliminaçao: 95% via renal, restante pela bile
• Ação máxima após 2h
• Meia vida 12h
• Sem antidoto
 APIXABAN E RIVAROXABAN

• Inibidores seletivos e reversíveis do fator Xa

• Sem antidoto
• Apixaban: pico em 2h e meia vida 8 a 15h
Eliminação 30%renal e 70% fecal
• Rivaroxaban: pico em 3h, meia vida 3 a 9h
Eliminação 70% renal e 30% fecal
 TVP

• A base do tratamento da Trombose Venosa Profunda (TVP)

é a anticoagulação. O tratamento é indicado para todos os
pacientes com TVP proximal e casos selecionados de TVP
distal. O objetivo principal da anticoagulação é a prevenção
de trombose adicional e de complicações precoces e tardias. 

• Em todos os pacientes, a decisão de anticoagular deve ser

individualizada e os benefícios da prevenção do
tromboembolismo venoso (TEV) cuidadosamente avaliados em
relação ao risco de sangramento.
 SELEÇÃO DO AGENTE TERAPÊUTICO

• As  opções incluem heparina subcutânea de baixo peso

molecular (HBPM), fondaparinux subcutâneo , os inibidores
orais do fator Xa- rivaroxabana ou apixabana , ou heparina não
fracionada (HNF). 
• A decisão entre esses agentes baseia-se na experiência clínica,
nos riscos de sangramento, comorbidades do paciente,
preferências, custo e benefício. 
• A varfarina não pode ser administrada isoladamente
como anticoagulante inicial para TVP devido ao retardo na
depleção dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K.
 CONTRA-INDICAÇÕES À ANTICOAGULAÇÃO

• O filtro de veia cava inferior deve ser reservado apenas para situações

com contraindicações para heparinização ou no paciente com evento
recorrente, apesar de tratamento adequado.

Contra-indicações absolutas
• Sangramento ativo
• Diátese de sangramento severo
• Cirurgia / procedimento de alto risco de sangramento
• Trauma grave
• Hemorragia intracraniana aguda
 CONTRA-INDICAÇÕES À ANTICOAGULAÇÃO

Contra-indicações relativas

• Sangramento recorrente de múltiplas telangiectasias gastrointestinais

• Tumores intracranianos ou espinhais
• Grande aneurisma da aorta abdominal com hipertensão grave
simultânea
• Dissecção de aorta estável
• Cirurgia / procedimento de baixo risco de sangramento recente,
planejado ou emergente.