ANGIO – FUNES – AULA 5 – P1

TRATAMENTO TVP

O tratamento se baseia quase que exclusivamente no uso de anticoagulante.

- Os mais conhecidos são: Heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular,
antagonistas de vitamina K, NOACS (Inibidores Direto do Fator Xa e Trombina).

Os anticoagulantes não dissolvem o trombo, ele faz com que o trombo que já existe não
aumente de tamanho, fazendo isso, o próprio organismo através do seu sistema fibrinolítico
natural, que é o sistema do plasminogênio, acaba dissolvendo esse coágulo que existe e que
está causando a trombose.

A heparina não fracionada e a heparina de baixo peso molecular são usadas via parenteral.
Geralmente a heparina não fracionada é usada via intravenosa e a heparina de baixo peso
molecular é usada por via subcutânea (injetáveis).

 TROMBOLÍTICO + ANTICOAGULANTE

- Estreptoquinase, uroquinase, R-TPA.

O trombolítico SEMPRE é usado associado com o anticoagulante.

O trombolítico não age direto no trombo, ele age no plasminogênio estimulando-o a realizar a
trombólise, ele é um acelerador do plasminogênio, auxiliando diretamente na dissolução do
trombo (diferente do anticoagulante).

 TROMBECTOMIA ASPIRATIVA + TROMBOLÍTICO + ANTICOAGULANTE

A trombectomia é realizada a retirada do trombo, podendo ser aspirativa ou aberta.

 TRATAMENTO CLÍNICO

- ANTICOAGULANTES.

Heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular e varfarina sódica.

- ANTICOAGULANTES DE NOVA GERAÇÃO, NÃO VITAMINA K, ANTICOAGULANTES ORAIS OU

NOAC.

Edoxabana, Rivaroxabana, Apixabana, Dabigatrana.

Quando faz a opção de usar Varfarina Sódica, SEMPRE faz a ponte com heparina (pode ser a
não fracionada ou de baixo peso molecular), ou seja, usar antes de iniciar o uso da varfarina
sódica.

Quando faz a opção de usar os novos anticoagulantes de via oral, a única que tem que fazer
ponte com heparina é a Edoxabana. Os demais anticoagulantes podem utilizar direto a própria
droga, sempre no início uma dose maior e depois uma dose menor de manutenção.

 HEPARINA (HNF e HBPM)

- AÇÃO

HNF: se dá principalmente na antitrombina, ela age no final da cascata de coagulação.

Também age no fator 7, 9, 11 e 12 ativado.
Se liga a outras proteínas plasmáticas (como a citocina), não apenas em fatores de coagulação
e isso é a explicação da heparina ter uma explicação anti-inflamatória (acaba precisando de
usar uma dose maior pra ela fazer o efeito anticoagulante).

HBPM: age principalmente no fator 10 ativado. Como ela é mais seletiva, não precisa usar uma
dose tão grande para anticoagular o paciente.

- VIA DE ADMINISTRAÇÃO

Ambas podem ser intravenosa ou subcutânea. Mas a HNF é mais usada IV e a HBPM
subcutânea.

- ELIMINAÇÃO

HNF é hepática e renal. HBPM é renal.

Ex: paciente que internou com TVP e optamos por fazer anticoagulação da vitamina K
(usaremos como exemplo o MAREVAN)

No primeiro dia de internação (D1) quais exames devemos pedir? = RX tórax (importante pra
comparar a evolução, caso haja suspeita de TEP), tempo de atividade de protrombina (TPA)-
solicita antes da administração da heparina, e depois um novo TTPA de 6 a 12h depois da
administração da heparina. Além disso, INR e plaquetas.

Por que pede o TAP? = Como vamos usar o marevan, o exame que solicitamos para
monitorização do marevan é o TAP e INR que sempre vem juntos. O TTPA usa pra monitorar a
heparina e o TAP e INR para monitorar o marevan.

COMO É FEITA A HEPARINIZAÇÃO? = Paciente chegou (D1) pediu todos os exames acima e
logo de início faz uma heparinização com a HNF em bolus, na dose de 80 unidades por quilo e
depois que é feita essa dose em bolus deixa uma dose de manutenção na bomba de infusão de
18 unidades por quilo/hora.

Passou o primeiro dia, o TTPA depois de 6/12h veio 1,5-2,5x o TTPA inicial mantem a dose de
heparina em 18 unidade/kg/h.

D2 = Solicita o TAP, TTPA, INR e PLAQUETA. O TTPA tem que estar 1,5-2,5 x o tempo do TTPA
inicial. INR ainda vai estar menor que 2 porque demora uns 5 dias para chegar no INR alvo.
Plaquetas também tem que estar normal. Se o TTPA estiver entre 1,5-2,5 e o INR menor que 2
ainda, continua com a heparina na dose de 18u/kg/h, continua o antagonista da vitamina K no
comprimido de 10mg/dia e aguarda até o dia seguinte.

D5 = É o dia que o paciente provavelmente vai ficar anticoagulado com o antagonista da

vitamina K. Observamos o TTPA 1,5-2,5x o TTPA inicial e o INR entre 2 e 3. Ou seja, esse
paciente está anticoagulado pela heparina e está anticoagulado pelo Marevan. Não precisa
ficar pelos dois, só pode ficar anticoagulado por um medicamento, se tiver anticoagulado por
dois, aumenta muito o risco de sangramento.

No 5° dia temos que suspender a heparina, e mantem só o antagonista da VIT K- desde que o
INR esteja entre 2 e 3.

Se no 5° dia o INR não atingir entre 2 e 3, mantém a heparina por mais um dia até ele atingir.
D6 = Repete os exames. Paciente fica sem heparina e continua dando o antagonista da
vitamina K de 5mg.

Se o INR continuar entre 2 e 3, mantém essa dose até o 7° dia.

Se o paciente fica com o INR entre 2 e 3 durante 2 dias consecutivos, o INR dele já está estável
e podemos liberar ele pra casa tomando somente o anticoagulante oral na dose que ele estava
tomando no último dia da internação hospitalar.
  TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico ou o uso de fibrinolíticos: Phlegmásia Cerúlea Dolens (em que houver
risco de perda do membro), embolia pulmonar maciça com instabilidade hemodinâmica.

Logo que é feito o diagnóstico de TVP deve ser iniciado o tratamento com heparina e uso
concomitante de anticoagulante oral que é mantido após a alta do paciente por 3-6 meses,
dependendo da sua extensão, ou quando o fator causal tiver sido eliminado.

- Considera tratamento cirúrgico a trombectomia aspirativa e também o tratamento com

fibrinolítico. São usados em pacientes que evoluem com complicação local ou regional da TVP,
a phlegmasia cerúlea dolens porque nela ocorre o comprometimento da função arterial do
paciente, tendo risco iminente da perca do membro. Passa a ser uma exceção do tratamento
da TVP e ao invés de usar só anticoagulante tem indicação de tratamento cirúrgico que é a
trombectomia aberta ou aspirativa ou o uso de fibrinolítico.

- FIBRINOLÍTICOS = alteplase (mais usada), 100mg em 2h por infusão dentro do trombo,

introduz cateter por via endovascular dentro do trombo. Ou então manter dose contínua de
0,6 mg/kg em 15 minutos.

SEMPRE DEPOIS DO FIBRINOLÍTICO UTILIZAR ANTICOAGULAÇÃO COM HEPARINA.