MANEJO DO CHOQUE SÉPTICO EM ADULTOS

Residência Multiprofissional em Saúde

HRAD - FHEMIG

FARMÁCIA
 RESSUCITAÇÃO INICIAL
Ressuscitação inicial
Para pacientes com hipoperfusão sugere-se o uso de pelo menos 30 mL/kg (peso ideal) de fluido cristalóide
intravenoso (IV) devem ser administrados nas primeiras 3 horas de ressuscitação. Amido e gelatina não são indicados.

Fluidoterapia
Sugere-se o uso de albumina em pacientes que receberam grandes volumes de cristaloides.

Terapia com bicarbonato

Para adultos com acidose láctica induzida por hipoperfusão, recomenda-se contra o uso de terapia com bicarbonato
de sódio para melhorar a hemodinâmica ou reduzir a necessidade de vasopressores.

Para adultos com acidose metabólica grave (pH ≤ 7,2) e LRA (escore AKIN 2 ou 3), sugere-se o uso de terapia com
bicarbonato de sódio.
 MANEJO HEMODINÂMICO
Agente Vasoativos

Recomenda-se o uso de norepinefrina (alfa1 e beta1) como agente de primeira linha em relação a outros
vasopressores. Menor mortalidade e menor risco de arritmias.

DROGAS VASOATIVAS X QUALIDADE DA EVIDÊNCIA X SITIO AÇÃO X EFEITOS COLATERAIS

Dopamina Alta Dopamina 1, alfa 1 e B1 ARRITMIAS

ISQUEMIA CARD, DIG,

Vasopressina Moderada V1 (MLV)
ESPLÂNICA

ARRITMIA, CIR. ESPLENICA

Epinefrina Baixa B1, B2, alfa 1.
PREJUDICADA, B2 MUSC.

Observação: Em locais onde a norepinefrina não está disponível, epinefrina e dopamina podem ser usadas como
alternativa, mas encorajamos esforços para melhorar a disponibilidade de norepinefrina. Atenção especial deve ser
dada aos pacientes com risco de arritmias ao usar dopamina e epinefrina.
 MANEJO HEMODINÂMICO
Agente Vasoativos

Para pacientes em uso de norepinefrina com níveis inadequados de pressão arterial média, sugere-se adicionar
vasopressina ao invés de aumentar a dose de norepinefrina.

Observação: A vasopressina (0,03 UI/min) geralmente é iniciada quando a dose de norepinefrina está na faixa de
0,25-0,5 μg/kg/min.

Se níveis inadequados de pressão arterial média, apesar de norepinefrina e vasopressina, sugere-se adicionar
epinefrina.
 MANEJO HEMODINÂMICO

Manejo do Agente Vasoativo

Norepinefrina como vasopressor de primeira

Alvo de PAM de 65 mmHg Motorização invasiva da PA
linha

Iniciar vasopressor por AVP* PAM não adequada adicionar vasopressina

Disfunção cardíaca c/ hipoperfusão persistente apesar de status

volêmico e pressão adequados Adicionar dobutamina ou mudar para epinefrina
 TERAPIAS ADICIONAIS
Agentes bloqueadores neuromusculares
• Melhorar a complacência da parede torácica
Para adultos com SDRA moderada a grave
• Prevenir induzida por
a dissincronia sepse, sugere-se o uso de bolus intermitentes de BNMs, ao
respiratória
invés de infusão contínua de• BNMs.
Reduzir a as pressões de pico das vias aéreas
• Diminuir o consumo de oxigênio
• Diminuir o trabalho respiratório

Corticosteroides

Para pacientes com necessidade contínua de vasopressores sugere-se o uso de corticosteroides IV.

Observação: O corticosteroide típico usado em adultos com choque séptico é a hidrocortisona IV na dose de 200
mg/dia administrada na dose de 50 mg por via intravenosa a cada 6 horas ou em infusão contínua. Sugere-se que seja
iniciado com uma dose de norepinefrina ou epinefrina ≥ 0,25 mcg/kg/min pelo menos 4 h após o início.
 TERAPIAS ADICIONAIS
Profilaxia de úlcera por estresse

Para pacientes que apresentam fatores de risco para sangramento gastrointestinal (GI) sugere-se o uso de profilaxia
para úlcera de estresse.
 TERAPIAS ADICIONAIS
Profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV)

Recomenda-se o uso de profilaxia farmacológica para TEV, a menos que exista uma contraindicação para tal terapia.
recomendamos o uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) ao invés de heparina não fracionada (HNF) para
profilaxia de TEV. Profilaxia mecânica para TEV em adição a profilaxia farmacológica NÃO é recomendado.

Controle de glicemia

Recomenda-se iniciar a terapia com insulina com níveis de glicose ≥ 180 mg/dL.

Observação: Após o início de uma terapia com insulina, um intervalo alvo típico de glicemia é de 144 a 180 mg/dL.

Vitamina C
Não é recomendado o uso de vitamina C intravenosa (IV).
 INFECÇÃO
TEMPO DE INÍCIO DOS ANTIBIÓTICOS

CHOQUE PRESENTE CHOQUE AUSENTE

SEPSE CONFIRMADA Administre antibióticos imediatamente, preferencialmente dentro de 1 hora

OU PROVÁVEL após o reconhecimento.

Administre antibióticos
Avaliação rápida de causas
imediatamente, preferencialmente
SEPSE POSSÍVEL dentro de 1 hora após o
infecciosas e não infecciosas de
doença aguda.
reconhecimento.

Administre antibióticos dentro de 3

horas se a preocupação com a
infecção persistir
 INFECÇÃO
Escolha do antibiótico

ALTO RISCO de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA): uso de antimicrobianos

Fatores de risco - MRSA

 História de infecção ou colonização por MRSA;

 Antibióticos IV recentes;
 História de infecções cutâneas recorrentes ou feridas crônicas;
 Presença de dispositivos invasivos;
 Hemodiálise;
 Admissões hospitalares recentes;
 Gravidade da doença;
 INFECÇÃO
Escolha do antibiótico

ALTO RISCO de organismos MDR: dois antimicrobianos com cobertura para Gram-negativos. BAIXO RISCO de
organismos MDR: um agente para Gram-negativos.

Fatores de risco - MDR

 História de infecção ou colonização por MDR no ano anterior;

 Epidemiologia local;
 IH X IAC
 Uso de ATB de amplo espectro nos últimos 90 dias.
 Uso concomitante de descontaminação seletiva do TGI
 Viajar ou se hospitalizar em um país altamente endêmico nos 90 dias anteriores.
 INFECÇÃO
Terapia antifúngica

Alto risco de infecção fúngica, sugere-se o uso de terapia antifúngica empírica ao invés de nenhuma terapia
antifúngica.

Fatores de risco para sepse por Candida spp

• Colonização de Candida em vários locais • Antibióticos de amplo espectro

• Neutropenia • Perfurações do TGI e vazamentos
• Imunossupressão anastomóticos
• Índice APACHE elevado • Cirurgia gastrointestinal ou hepatobiliar
• Maior tempo de permanência na UTI de emergência
• Múltiplos dispositivos intravasculares • Insuficiência renal aguda e hemodiálise
• Nutrição parenteral total • Lesão térmica grave
• Cirurgia prévia

Terapia antiviral

Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de agentes antivirais. (4%)

 INFECÇÃO
Administração de antibióticos

Sugere-se o uso de infusão prolongada de beta-lactâmicos para manutenção (após um bolus inicial) ao invés de
infusão convencional em bolus.

Farmacocinética e Farmacodinâmica

Recomendamos aperfeiçoar as estratégias de dosagem de antimicrobianos com base nos princípios farmacocinético
farmacodinâmicos (PK/PD) aceitos e nas propriedades específicas dos medicamentos.
 INFECÇÃO
Descalonamento de antibióticos

Sugere-se a avaliação diária para descalonamento de antimicrobianos ao invés de uso de durações fixas de terapia
sem reavaliação diária para descalonamento.

Duração dos antimicrobianos

Para pacientes com controle adequado do foco, sugerimos o uso de terapia antimicrobiana de duração mais curta ao
invés de duração mais longa.