SEDAÇÃO E ANALGESIA EM

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Dr. Gil Cezar Alkmim Teixeira

Médico Intensivista
 DEFINIÇÃO
DOR: Experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou
semelhante àquela associada, a uma
lesão tecidual real ou potencial.

Dor e nocicepção ( codificação) são fenômenos diferentes.

O relato de uma pessoa sobre uma experiência de dor deve ser

respeitado.

 A descrição verbal é apenas um dos meios para expressar a dor; a

incapacidade de comunicação não invalida a possibilidade de um ser
humano sentir dor.
 DEFINIÇÃO
ANALGESIA: controle da dor através de substâncias
químicas ou técnicas específicas.

SEDAÇÃO: uso de medicamentos para provocar hipnose

ou amnésia.
 FINALIDADE

Promover melhor experiência do paciente e seus familiares durante o

tempo de permanência na unidade;

Reduzir o tempo de ventilação mecânica;

 Reduzir a incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica;

Reduzir o tempo de internamento na UTI;

Reduzir o uso de sedativos;

Facilitar a mobilização precoce dos pacientes;

Otimizar a identificação de delirium e a instituição de medidas

preventivas.
 AVALIAÇÃO DA DOR

Avaliação horária da equipe de enfermagem junto com os

demais sinais vitais;

A cada exame físico realizado, por TODOS os membros da

equipe multidisciplinar;

Após medidas para controle de dor, reavaliar em no máximo 2

horas, com objetivo EVA < 3 e BPS <4.
 AVALIAÇÃO DA DOR

Utilizar a Escala Visual Analógica (EVA) para pacientes conscientes, com

capacidade de responder.
 AVALIAÇÃO DA DOR

Como interrogar o paciente:

 Você tem dor?

 Como você classifica sua dor? (deixe ele falar livremente, faça observações na pasta sobre
o que ele falar)
 Questione-o:
a) Se não tiver dor, a classificação é zero.
 b) Se a dor for moderada, seu nível de referência é cinco.
 c) Se for intensa, seu nível de referência é dez.

OBS.: Procure estabelecer variações de melhora e piora na escala acima tomando cuidado
para não sugestionar o paciente.
 AVALIAÇÃO DA DOR
Para pacientes em VM ou com algum distúrbio da consciência, utilizar a
escala Behavioural Pain Scale (BPS).
AVALIAÇÃO DA DOR
 MANEJO DA DOR

Analgésicos podem ser usados de forma adjuvante e para reduzir a

necessidade dos opioides (dipirona, paracetamol, anti-inflamatórios não
esteroidais (AINES), anticonvulsivantes, anestesias loco-regionais).

Os opioides são bastante utilizados no manejo da dor em UTI, sendo que seu
uso deve ser individualizado para cada paciente.
MANEJO DA DOR
MANEJO DA DOR
 AVALIAÇÃO DE SEDAÇÃO

Deve ser realizado a cada turno, durante o exame físico, por TODOS os
membros da equipe multidisciplinar, através da escala Richmond
Agitationand Sedation Scale (RASS). Registro obrigatório no prontuário.

META DE SEDAÇÃO: RASS entre -2 e 0.

Exceções:
CORRIGIR A
SARA grave CAUSA
Assincronias não responsivas ao manejo da VM
Epilepsia não controlada
Neurocrítico com hipertensão intracraniana
Posição prona
AVALIAÇÃO DE SEDAÇÃO
DROGAS PARA SEDAÇÃO
DROGAS PARA SEDAÇÃO
DROGAS PARA SEDAÇÃO
DROGAS PARA SEDAÇÃO
 BENZODIAZEPÍNICOS

• Ativam receptores GABA no cerebro

Efeito ansiolítico, hipnótico, anticonvulsivante e causam amnésia, mas não

fazem analgesia.

• Ordem de potência: Lorazepam > Midazolam > Diazepam

• Causam taquifilaxia em infusão prolongada.

• Todos têm metabolização hepática (em hepatopatas, idosos, medicações que

inibem citocromo p450).

• Os metabólitos ativos do Diazepam e do Midazolam podem se acumular

quando em uso contínuo, principalmente em paciente com insuficiência renal.
 PROPOFOL
Receptores cerebrais (GABA A, nicotínico, M1 muscarínico).

• Tem efeito hipnótico, antiemético e anticonvulsivante, além de provocar

amnésia.

• Atravessa a barreira hematoencefálica, proporcionando efeito rápido.

• Dependendo da dose, pode causar depressão respiratória e hipotensão

sistêmica (o que pode ser potencializado se associado a opioides).

• Potencial efeito cardiodepressor (inotrópico negativo).

• É dissolvido em solução lipídica a 10%, podendo causar hipertrigliceridemia,

pancreatite aguda e mioclonia.
 PROPOFOL

Síndrome da infusão do Propofol

Caracterizada por acidose metabólica, arritmias, IRA, hipotensão,

hipercalemia, rabdomiólise, disfunção hepática (raramente)

– Ocorre em infusões prolongadas com dose superior a 70mcg/kg/min. A

síndrome da infusão do Propofol tem incidência de 1% com mortalidade de
33%.
 DEXDEMETOMIDINA

Possui efeitos simpaticolíticos

(hipotensão e bradicardia), sem efeitos
anticonvulsivantes.

• O início da sedação se dá em 15
minutos e alcança o pico em 1h.

• Dose máxima de 2,0mcg/kg/h.

• Os pacientes sedados apresentam

melhor contactuação, sem depressão
respiratória.

• Menor índice de Delirium, comparado

com o Midazolam.
 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (BNM)

 Os BNM bloqueiam a transmissão de impulsos na junção

neuromuscular, assim paralisando a musculatura esquelética.

 Bloqueiam a ligação da acetilcolina (Ach) na placa motora, seja

por ligar- se aos receptores colinérgicos (bloqueadores
despolarizantes) ou por criar inibição competitiva com o receptor
de Ach na placa motora.

 Em UTIs apresentam algumas indicações, que devem ser

criteriosamente avaliadas.
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (BNM)
 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (BNM)

Recomendações

Falência respiratória necessitando de intubação imediata; bloqueador de meia

vida ultrarrápida para intubação, se necessário. (Succinilcolina 1 a 2 mg/Kg ou
Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/Kg).

Hipoxemia grave e refratária (SDRA grave (P/F < 100); contribui na diminuição
do trabalho respiratório e consumo de oxigênio por abolir o tônus muscular.

Pode apresentar maior benefício nos casos de dissincronia com o ventilador

mecânico (VM).

Situações em que movimentos involuntários ou dissincronia com o VM

possam ser deletérios ( TETANO, HEMOPTISE GRAVE, AUMENTO DA PIC)
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (BNM)
 DELIRIUM
DELIRIUM:

Disfunção orgânica caracterizada por distúrbio na atenção (critério

predominante)

Curto período de tempo

Não podem ser explicadas por outra desordem neurocognitiva preexistente,

estabelecida ou em desenvolvimento

Não ocorre no contexto de sedação profunda

 AVALIAÇÃO DE DELIRIUM

o Uma vez ao dia pelo médico plantonista, desde que RASS≥ -3.

o Reavaliar sempre que houver mudança no estado mental do

paciente e após o despertar diário (atentar para o tempo de meia
vida das medicações
AVALIAÇÃO DE DELIRIUM
AVALIAÇÃO DE DELIRIUM

https://youtu.be/FpAKs1ZWH04
 DESPERTAR DIÁRIO

Avaliação pela equipe multidisciplinar do plantão MATINAL.

Suspender sedo analgesia pela manhã e reavaliar paciente conforme

tempo de meia vida das drogas utilizadas

Se indicação expressa de analgesia (exemplo: pós-operatório, trauma),

suspender primeiro sedação e avaliar suspensão de analgesia após,
conforme necessidade.
 DESPERTAR DIÁRIO

Contraindicações ao despertar diário:

Estado de mal epiléptico

Hipertensão intracraniana

Infusão de bloqueador neuromuscular

RASS > 1

Cuidados paliativos, em processo ativo de morte

 RECOMENDAÇÕES FINAIS

Preferir uso de midazolam ou propofol nos casos de perspectiva de sedação por

mais de 48h e nos casos de SDRA com P/F < 150 e indicação de BNM. Nas
demais situações, priorizar sedação com dexmedetomidina quando necessário.

Em pacientes em uso de infusão contínua de propofol, monitorizar CPK, lactato

e triglicerídeos a cada 48 – 72h pelo risco de síndrome de infusão de propofol.

Pesquisar ativamente a possibilidade de agitação secundária a síndrome de

abstinência (álcool, cigarro, benzodiazepinicos, drogas ilícitas, opiodes).
 RECOMENDAÇÕES FINAIS

Se agitação persistente por mais de 48h, com necessidade de manutenção de sedativos, e
via enteral liberada, iniciar antipsicótico.

Dor neuropática, e via enteral liberada,: gabapentina como poupador de opioide e

auxiliar no controle da dor.

Fentanil > 48h: considerar início de metadona para controle de dor e possível
abstinência a opioides.

 Dextrocetamina como adjuvante nos casos de uso prolongado ou com necessidade de

doses elevadas de opioides.
 RECOMENDAÇÕES FINAIS

Assincronias ventilatórias NÃO devem ser manejadas com sedação. Realizar os ajustes
ventilatório necessários para controle. A opção por sedar deve ser utilizada somente se
falha em controlar a assincronia após estas medidas.

Instituir rotineiramente medidas não farmacológicas para prevenção de delirium:

oInformação temporal e espacial

o mobilização precoce
oreconciliação de óculos e próteses auditivas
oredução de luzes e ruídos no leito durante o período noturno
o remoção de contenção mecânica

O uso de contenção mecânica deve ser reservado única e exclusivamente para situações
de agitação extrema, com risco para o paciente e/ou equipe, em que a contenção química
(sedativos) não tenha sido eficaz.
 DÚVIDAS

gilteixeira@hotmail.com