Resumo
Anestésicos e Analgésicos
Visa conhecer as condições clínicas do
paciente com antecedência. Deve ser sempre
realizada, exceto em cirurgias de urgência. A
avaliação pré-anestésica é importante pois diminui
a ansiedade pré-operatória, diminui a
morbimortalidade, permite estabelecer o vínculo
com o paciente e esclarecer o ato anestésico e
permite obter o consentimento informado deste.
Etapas da avaliação:
→ Anamnese = anestesias prévias (complicações,
alergias a medicamentos), mortes na família por
anestesia (história familiar de hipertermia maligna),
alergias (alergia a kiwi, abacaxi, banana e
crustáceos = alergia cruzada com látex), tolerância
ao exercício, uso de medicações (geralmente não
são suspensos; anticoagulantes costumam ser
suspensos, ajuste de dose de corticoides, cuidado
com medicações fitoterápicas) , uso de drogas,
álcool, tabagismo, transfusão sanguínea.
→ Exame físico = Inspeção de face e cavidade oral
(observar macroglossias, dentes protusos,
tamanho da abertura da boca...), avaliar grau de
dificuldade de intubação traqueal, mobilidade
pescoço, distância entre esterno e mento (maior
que 3 dificulta intubação), Mallampati e Índice de
Wilson (avalia dificuldade em acoplar a máscara –
dificuldade aumentada em pacientes obesos, com
barba, apneia do sono ou mandíbula larga).
→ Exames laboratoriais = em adultos sem outras
patologias hemograma/ coagulograma; em
crianças solicitar apenas em cirurgias de médio e
grande porte; solicitar toda a bateria de exames
apenas em pacientes ASA3 e ASA4 (complicados)
→ Avaliar risco cirúrgico acima de 40 anos ou abaixo
de 40 anos com comorbidades
A classificação de Mallampati, utilizada para
avaliar risco de intubação, é realizada com o paciente
sentado de frente para o especialista, na mesma
altura.
Estando posicionados, o paciente realiza a
protrusão da língua. O anestesiologista se atentará
para as seguintes estruturas: pilares amigdalianos,
úvula e palato mole.
→ A classe 1 corresponde ao paciente em que é
possível visualizar essas três estruturas.
→ A classe 2, àquele em que se visualiza o palato
mole, úvula e somente a parte superior dos pilares
amigdalianos.
→ A classe 3, em que é possível visualizar somente
a base da úvula e o palato mole (risco aumentado)
→ E a classe 4, somente o palato mole (risco
aumentado)
A classificação de risco da ASA foi a primeira
tentativa de quantificar o risco associado à
anestesia e cirurgia. Ela também é um preditor de
morbimortalidade, inclusive para o indivíduo idoso. A
letra E no ASA indica qualquer procedimento de
emergência.
Na avaliação pré anestésica também devem ser
informadas as orientações de jejum.
→ Líquidos claros ou sem resíduos (água, chá, café
sem leite, gelatina, refrigerantes, sucos sem
resíduos, sem álcool e com pouco açúcar) = jejum
mínimo de 2h
→ Leite materno = jejum mínimo de 4h
→ Leite não humano (max 1 xícara) = jejum mínimo
de 6h
→ Refeição leve (torrada e líquidos claros, casos seja
imprescindível passar algo na torrada, é permitida
camada fina de geleia; frios, manteiga e queijos são
proibidos) = jejum mínimo de 6h
→ Refeição completa = jejum mínimo de 8h
A medicação pré-anestésica (MPA) deve ser
decidida somente no fim da APA.
Realizar venopunção antes de o paciente entrar
na sala de cirurgia.
Podem ser utilizados os benzodiazepínicos,
cetamina, morfina, associação prometazina e
petidina. Geralmente são utilizados os
benzodiazepínicos Diazepam ou Midazolam.
Midazolam tem meia vida mais curta, pode utilizar
7,5mg a 15mg em adulto, de 30 minutos a 1h antes da
cirurgia. Nunca usar Midazolam a noite, nesse caso,
usar 5mg de Diazepam para que o paciente durma toda
a noite e utilizar o Midazolam na manhã seguinte. Em
crianças também é usado o Midazolam.
O uso de MPA na véspera ou no dia da cirurgia tem
como objetivos principais:
→ Ansiólise e amnésia
→ Diminuição do metabolismo basal
→ Potencialização de fármacos anestésicos
→ Redução da dor no pós-operatório
→ Combate aos efeitos indesejáveis de certos
anestésicos
→ Diminuição da resposta fisiológica ao estresse
cirúrgico
→ Redução da agitação ao despertar
→ Analgesia pós-operatória
→ Em crianças, facilitar a separação dos pais
O midazolam tem rápido início de ação e curta
duração de ação e metabolismo rápido. Apresenta como
características importantes: ansiólise; sedação; produção de
amnésia; relaxamento muscular; depressão mínima da
ventilação e do sistema cardiovascular; diminuição na
incidência de vômitos; e ação anticonvulsivante. Não possui
efeito analgésico e pode causar agitação na vigência de dor.
A cetamina costuma ser definida como um fármaco
único, por ter efeito hipnótico e/ou sedativo, analgésico e
amnésico (perda da memória de curta duração), entre outros.
A cetamina pode ser utilizada como MPA por via oral, nasal,
retal e intramuscular, isolada ou associada ao midazolam e
promove sedação e analgesia, com estabilidade
cardiovascular e ausência de depressão respiratória. A dose
preconizada por via oral é 3-5 mg.kg-1, 30 min antes da
cirurgia.
Independente do fármaco escolhido como MPA:
→ Avaliar corretamente o peso do paciente, antes
de definir a dose a ser utilizada
→ No caso de paciente com dor aguda ou crônica,
utilizar um analgésico isolado ou associado a
outro fármaco
→ Avaliar criteriosamente pacientes idosos, obesos,
com disfunção renal ou hepática, cardíaca ou
pulmonar, quanto a utilização de MPA e a dose
→ Analisar uso de outras medicações, considerando
o risco de interações farmacológicas
São contraindicações da MPA pacientes com:
→ História de reação paradoxal ou alérgica a
benzodiazepínicos, abuso de drogas e álcool
→ Situações com esvaziamento gástrico retardado
(gestação, urgências ou emergências)
→ Estômago cheio (sem o período de jejum
preconizado)
→ Dor presente no momento da utilização da MPA
→ DPOC, apneia do sono, miopatias, miastenia grave
e IR.
→ Estado físico ASA maior que 3
Antes do início da cirurgia, o anestesista deve
checar o aparelho de anestesia, todos os equipamentos
para a intubação orotraqueal e o aspirador.
Para a anestesia geral devem ser utilizados, nessa
ordem:
→ 1°. Opioides – morfina, fentanil, alfentanil,
sufentanil, remifentanil
→ 2°. Hipnótico – propofol, etomidato, cetamina,
benzodiazepínicos
→ 3°. Bloqueador neuromuscular – Despolarizante:
succinilcolina. Adespolarizante: rocurônio/
vecurônio/ pancurônio, atracúrio, cisatracúrio
→ 4°. Ventilação mecânica + agente inalatório
(isoflurano/ sevoflurano) / ou anestesia venosa
total (manutenção com opioides e hipnóticos)
Ao longo da cirurgia realizar repiques de opioides
e bloqueador neuromuscular conforme a resposta do
paciente.
Monitorização do paciente = frequência cardíaca
(cardioscópio) + pressão arterial + oxímetro de pulso +
CO2 expirado (capnógrafo) – no mínimo
Hipnóticos:
O propofol é o principal hipnótico utilizado hoje,
possui curto tempo de duração e rápida
recuperação, latência rápida (30s). Causa
hipotensão importante e depressão direta do
miocárdio. Não é usado em cardiopatas graves ou
pacientes chocados. Ação antiemética e de
diminuição dos reflexos de VA. Ótimo para máscara
laríngea (usada em procedimentos rápidos – até 1h –
ou quando a intubação não foi possível). Não pode ser
usado em BIC, pois pode causar acidose metabólica.
O etomidato tem estabilidade cardiovascular
excelente, podendo ser utilizado em cardiopatas. Não
pode ser utilizado em pacientes com história de
náuseas e vômitos, pois aumenta a ocorrência destes.
 A cetamina tem propriedades analgésicas e
hipnóticas. Produz dissociação cerebral, provocando
alucinações. Pode ser utilizada de 0,3 a 14mg/kg.
Aumenta pressão intraocular e intracraniana em altas
doses.
Opioides:
A morfina é o protótipo de todos os opioides,
sendo a capacidade analgésica dos demais comparada
a ela. Usada VO, SC, peridural, raqui, transdérmica. Os
opioides não possuem efeito depressor do coração,
diminuem resposta adrenérgica. Por outro lado,
provocam depressão respiratória, prurido, retenção
urinária, imunossupressão.
O fentanil é 100x mais potente que morfina. Mais
sutilizado via IV. O efeito analgésico dura de 3 a 4h.
O alfentanil é menos potente que os demais e
possui duração de efeito mais curta. Utilizado em
procedimentos curtos.
O sufentanil é 10x mais potente que fentanil,
com efeito durando 6 a 7h. Utilizado em
procedimentos longos.
O remifentanil é o único opioide que não pode ser
utilizado diretamente na veia, apenas em BIC. Possui
meia vida de 9 minutos. Como a meia vida é curta, o
paciente acorda rápido, mas com dor, então é
necessário o uso de outro analgésico nesse momento.
Relaxantes musculares:
Facilitam a intubação orotraqueal e facilitam que o
paciente permaneça conectado com o aparelho de
anestesia. Existem 2 tipos de relaxantes musculares,
os despolarizantes e os adespolarizantes.
A succinilcolina é o único despolarizante. Trata-
se de um agonista do receptor nicotínico. Efeito rápido.
Os adespolarizantes são competidores diretos da
acetilcolina pelos sítios de ligação nos receptores
nicotínicos. Possuem efeito mais prolongado.
Para intubação traqueal de emergência, sem
jejum prévio (“estômago cheio”) precisam ser
entubados rapidamente, sempre utilizar relaxantes
musculares de ação rápida (succinilcolina ou
rocurônio). Outros pacientes considerados de
“estômago cheio”: gestantes, obesos, pacientes com
hérnia de hiato.
Anestésicos inalatórios:
O isoflurano causa relaxamento da musculatura
lisa brônquica; inibe a vasoconstrição pulmonar
por hipóxia; reduz a PA e a resistência vascular
sistêmica de maneira dose-dependente; eleva a FC
em 20%, quando acima de 1 CAM; aumenta o fluxo
sanguíneo cerebral; produz vasodilatação uterina;
causa relaxamento muscular; potencializa os BNM.
O sevoflurano não altera significativamente a FC
nem reduz o DC, porém diminui a resistência
vascular sistêmica e a PA. Entre os anestésicos
voláteis, é o que causa a menor irritação das vias
aéreas, sendo o mais indicado para a indução
inalatória da anestesia geral.
→ Indução = Começa com a administração de
agentes anestésicos. É o período de transição do
paciente acordado até a perda da consciência, com
controle de VA (intubação).
→ Manutenção = Controle do plano anestésico
durante o procedimento cirúrgico
→ Recuperação = Interrupção das drogas
anestésicas, retorno da ventilação espontânea
(extubação), retorno da consciência.
- Estágio 1 – Despertar da anestesia –
Nesse estágio o paciente é capaz de
manter as vias aéreas pérvias, manter
SpO2 acima de 94% com ou sem
suplementação de O2, responder
comandos verbais simples e responder a
algumas perguntas. Nessas condições e
sob supervisão direta do anestesiologista,
o paciente pode ser transferido para a
recuperação pós-anestesia.
- Estágio 2 – O paciente é capaz de manter
SpO2 acima de 94% respirando ar
ambiente, está acordado e alerta, com
funções vitais próximas ao período pré-
operatório e reflexos de tosse e deglutição
presentes. Nessas condições, o paciente
pode ser transferido para a unidade de
internação.
- Estágio 3 – O paciente está apto a andar
sozinho, os efeitos colaterais (náuseas,
vômitos, tonteira, hipotensão ortostática e
dor) devem estar ausentes e bem
tolerados, deve apresentar diurese
espontânea e capacidade de alimentação.
Nessas condições, o paciente pode
receber alta hospitalar, acompanhado de
um responsável.
Obs. Para a intubação se utiliza a sequência opioide,
hipnótico e por fim bloqueador neuromuscular. A
vantagem de se administrar o opioide primeiro, é que este já
estará em efeito no momento da intubação. Junto com o
opioide costuma se utilizar a lidocaína, que diminui os
reflexos de VA.

A dor pode ser dividida em dois componentes: a
nocicepção e a percepção.
→ Nocicepção é o mecanismo pelo qual os estímulos
periféricos nocivos são transmitidos ao SNC
→ Percepção é a função integrativa modulada por
condições emocionais, motivacionais, psicológicas
e pelo histórico do indivíduo.
Fármacos utilizados no manejo da dor:
Estímulo que cause lesão real ou potencial ativa o
nervo periférico que faz sinapse no corno dorsal da
medula, seguindo até o tálamo e em seguida até o
sistema límbico e o córtex somatossensorial. Uma
vez que o estímulo nocivo seja percebido, ocorre
ativação das vias descendentes inibitórias.
No corno dorsal da medula espinal, a chegada
do potencial de ação no terminal sináptico leva a
abertura de canais de cálcio dependentes de
voltagem. A abertura desses canais permite o influxo
de cálcio para dentro da membrana pré-sinaptica.
Isso permite a exocitose das vesículas contendo
mediadores químicos: glutamato, neuropeptídios e
substância P.
Esses mediadores depolarizam a membrana
pós sináptica, de forma que esse potencial de ação
é propagado até o encéfalo.
Conceito = Perda da sensibilidade numa área
circunscrita do corpo, devido à depressão da
excitabilidade das terminações nervosas ou á
inibição do processo de condução nos tecidos
nervosos periféricos.
Os anestésicos locais são fármacos que possuem
a propriedade específica de bloquear de forma
reversível a condução e geração do impulso nervoso.
O local de ação dos anestésicos locais são os
canais de sódio voltagem dependentes. Eles
bloqueiam esse canal, inibindo a geração e
propagação do sinal e, consequentemente, a
transmissão da informação dolorosa ao SNC.
Clinicamente, são utilizados para bloquear a
sensação de dor proveniente de áreas específicas.
Entretanto, sua ação não é seletiva apenas para as
fibras da dor (atinge também vias sensoriais
periféricas, autonômicas e motoras).
O primeiro anestésico local utilizado foi a cocaína
em 1880. Como a cocaína causa dependência a tem
toxicidade alta, iniciou-se a busca por outros compostos
que causassem a mesma ação anestésica local, com
menos efeitos indesejáveis.
Em 1905, foi sintetizada a procaína – um
anestésico local de curta duração, por ser facilmente
hidrolisada. Em 1943, foi sintetizada a lidocaína – o
protótipo de todos os AL e o mais utilizado.
Existem dois grupos de anestésicos locais:
→ AL éster = cocaína, cloroprocaína, tetracaína,
benzocaína, procaína
→ AL amida = bupivacaína, dibucaína, prilocaína,
ropivacaína, lidocaína
 A estrutura química do anestésico local apresenta
3 domínios estruturais:
O grupamento aromático é lipofílico, ou seja,
hidrofóbico. O grupamento amina é a porção
ionizável. Esses dois domínios são ligados por uma
ligação éster ou por uma ligação amida, definindo a
classificação do AL.
O anel aromático é responsável pela
hidrofobicidade do fármaco. Ele confere ao fármaco a
capacidade de atravessar a membrana das fibras
nervosas (camada bilipídica). Isso é necessário, pois o
sítio de ação do AL no canal de sódio está na porção
citoplasmática desse canal.
→ Anestésicos locais pouco hidrofóbicos ficarão
restritos ao meio extracelular e não serão capazes
de atravessar a membrana para exercer seu
efeito
→ Anestésicos locais muito hidrofóbicos adentrarão
a membrana facilmente, mas terão ligação muito
forte por essa estrutura, ficando por muito tempo
retidos nela
Assim, o AL ideal é aquele com uma
hidrofobicidade intermediária, como é o caso da
lidocaína.
A hidrofobicidade é responsável pela potência do
AL. Quanto maior a hidrofobicidade, maior será a
potência desse fármaco. O sítio de ligação do AL
no canal de Sódio possui também resíduos
hidrofóbicos. AL mais hidrofóbicos ligam-se com
maior afinidade ao sítio alvo na porção intracelular, o
que aumenta a potência.
Bupivacaína e ropivacaína são mais potentes
(mais hidrofóbicas) que lidocaína, procaína e
mepivacaína.
Potência bupivacaína >> Potência lidocaína
Relembrando, a potência representa a quantidade de
um fármaco necessária para produzir 50% do efeito. Ou seja,
quanto maior a potência, menos fármaco será necessário
para causar o efeito.
A hidrofobicidade do AL também é responsável por
sua duração de ação. Quanto maior a
hidrofobicidade, maior será a duração da ação, pois
o fármaco ficará sequestrado no tecido local que
circunda o nervo.
Duração bupivacaína >> Duração lidocaína
O grupamento amina é a porção ionizável da
molécula. Sua ionização é influenciada pelo pH do
meio. Essa porção é responsável pela latência do
AL, ou seja, a velocidade do início da ação.
Os anestésicos locais são bases fracas,
apresentando pKa entre 8 e 10 (pKa = pH em que há
50% de formas ionizadas e 50% de formas moleculares
[equilíbrio]).
→ O pH fisiológico é 7,4.
→ O pKa da bupivacaína é 8,1
→ O pKa da lidocaína é 7,7
A forma não ionizada (molecular) do anestésico
local é a forma mais lipossolúvel, capaz de atravessar
a membrana.
Terá menor período de latência o AL que, em pH
fisiológico, apresentar maior número de formas não
ionizadas.
Para saber a quantidade formas ionizadas e não
ionizadas em determinado pH utiliza-se a equação de
Henderson-Hasselbalch:
→ Para a lidocaína, em pH 7,4 teremos 0,5 formas
não ionizadas para 1 forma ionizada.
→ Para a bupivacaína, em pH 7,4 teremos 0,19
formas não ionizadas para 1 forma não ionizada.
Assim, quanto mais próximo do pH fisiológico
(7,4) for o pKa do AL, mais rápido será o início de
ação (menor a latência). Quanto maior o pKa, maior
será a latência para o efeito.
Latência lidocaína << Latência bupivacaína
Embora o AL precise estar em sua forma não
ionizada para atravessar a membrana, o fármaco
precisa se ionizar no interior da célula, pois a forma
ionizada apresenta maior afinidade pelo sítio de
ligação.
Ao atravessar a membrana, o fármaco pode
adquirir um próton, assumir essa carga positiva e,
assim, ligar-se com maior afinidade ao canal de sódio.
 A ligação éster ou amida é responsável pela
duração da ação dos anestésicos locais e,
consequentemente, influencia na toxicidade. Esse
domínio irá definir a forma de metabolização do AL:
→ Ésteres = hidrolisados por esterases plasmáticas e
teciduais em metabólito inativo = ação rápida
(procaína, cocaína)
→ Amida = biotransformação hepática, sendo a meia
vida plasmática maior = mais estáveis
(bupivacaína, lidocaína)
Assim, muitas coisas interferem na duração da
ação dos anestésicos locais:
→ Cadeia intermediária éster ou amida
→ Lipossolubilidade (mais tempo próximo ao tecido
que circunda o nervo)
→ Peso molecular (maior dificuldade para se
desprender do canal)
→ Afinidade proteica (aumenta o tempo de duração)
O AL se liga a porção citoplasmática do canal de
sódio voltagem dependente, bloqueando esse canal
e impedindo a entrada de sódio na célula e,
consequentemente, a propagação de impulso nervoso.
Para que o AL entre na célula e se ligue a seu sítio
de ação, este necessita estar em sua forma não
ionizada, a qual atravessa a membrana mais
facilmente. Uma vez dentro da célula, o AL deve ganhar
um próton e se converter na forma ionizada, que
possui maior afinidade pelo sítio de ação.
O canal de sódio voltagem dependente pode se
apresentar em 4 estados diferentes:
O AL pode se ligar ao canal em qualquer estado,
mas com afinidades diferentes, de acordo com a
hipótese do receptor modulado.
→ Canal em repouso = afinidade baixa, o AL impede
a abertura do canal apenas em altas [ ]s
→ Canal em conformação fechada intermediária =
alta afinidade, o AL impede a abertura do canal
→ Canal em conformação aberta = bloqueia o poro
do canal com alta afinidade
→ Conformação inativa = alta afinidade, prolonga o
período refratário
O primeiro fator que influencia na ação dos
anestésicos locais é a dependência do uso. Devido as
características de afinidade às diversas conformações
do canal de sódio voltagem dependente, o grau de
inibição causado pelos AL depende da frequência do
impulso nervoso – quanto maior a frequência de
despolarização, maior o bloqueio.
A importância clínica desse fato é que quando
ocorre lesão ou traumatismo tecidual, ocorrem
descargas espontâneas dos nociceptores na área
prejudicada. Dessa forma, a frequência de impulsos
doloroso é maior, e a inibição da dor ocorre em maior
grau do que a inibição de outros impulsos sensoriais
ou motores locais nessa situação.
A afinidade proteica é outro fator de interferência.
Quanto maior a afinidade proteica, maior será o
tempo de ligação ao canal, sendo maior a duração
de ação. A bupivacaína é a que tem a maior afinidade
proteica.
Quando ao peso molecular, este irá influenciar na
movimentação no canal de sódio. Quanto maior o
peso molecular, maior será a dificuldade para que o
fármaco se desprenda do canal. A bupivacaína
possui alto peso molecular, logo, sua dissociação do
canal é lenta.
Como mencionado anteriormente, o pH também
influencia no mecanismo de ação. Quanto menor o pH
maior será a fração ionizada do fármaco. No tecido
inflamado teremos um pH por volta de 6, de forma
que a latência de ação dos AL fica maior.
Além disso, regiões inflamadas apresentam
vasodilatação, o que facilita a remoção dos AL antes
que eles atuem nos neurônios.
O tamanho da fibra também é um fator importante.
Quanto menor o tamanho da fibra, mais rápido e
intenso será o bloqueio. Assim, as fibras finas
nociceptivas (C e A delta) serão mais bloqueadas
que as fibras de tato e motoras. Por serem as mais
finas, as fibras C são as que serão inibidas primeiro.
Outro fator que influencia na ação dos AL são as
preparações comerciais. Os AL são bases fracas
(pouco solúveis em água), assim são disponíveis como
sais cloridrato (pH 4 a 6). Essas preparações
favorecem a forma ionizada e, assim, o AL solubiliza
no frasco. A solubilidade, impede precipitação dentro
do frasco (forma molecular é menos solúvel).
Ao ser injetado é necessário que ocorra o
tamponamento tecidual, que favorece a formação
de formas não ionizadas, as quais atravessam a
membrana axonal.
Ao atravessar Membrana axonal, no ambiente
intracelular a ionização do AL favorece a interação
com a porção intracelular canal Na+.
A taquifilaxia é fenômeno em que a mesma dose
de anestésico local passa a ter menor efeito em
administrações repetidas. Isso ocorre devido a
depleção da capacidade de tamponamento (grande
volume administrado esgota o tamponamento tecidual)
o que gera acidose extracelular, de forma que o AL
permanece ionizado e há perda de eficácia.
Absorção – Após a administração dos AL ocorre
difusão para o local de ação e parte do fármaco ganha
a circulação sistêmica. Entretanto, isso não é desejável,
por visar-se o efeito local.
Para evitar que isso ocorra, principalmente
considerando que os AL causam a vasodilatação pode
ser administrado associado ao AL um agente
vasoconstritor – a adrenalina. Isso aumentará a
duração de ação, diminuirá a toxicidade sistêmica
(exceção m. esquelético) e diminuirá a quantidade
necessária de AL.
Contraindicações a associação de vasoconstritor:
→ Locais com limitada circulação colateral – dedos,
orelhas, nariz e pênis
→ Via intradérmica – ocorre isquemia e necrose
tecidual
→ Cuidados com pacientes com doença
cardiovascular e gestantes
Distribuição – O AL se liga a glicoproteína alfa-1 e
albumina na corrente sanguínea. A taxa de ligação
varia de acordo com o AL. Maior taxa de ligação
proteica resulta em menor toxicidade, menor
distribuição. Ocorre diminuição da ligação proteica em
menor pH.
Excreção – Os ALs ésteres são altamente
susceptíveis à hidrólise por esterases no plasma e
fígado, gerando metabólitos inativos excretados via
renal.
Os ALs amidas são mais estáveis, com
biotransformação hepática (citocromo P450). Possuem
meia vida plasmática maior e metabólitos excretados
via renal. Se o paciente apresentar metabolismo lento
cirrose e outras hepatopatias há risco de toxicidade.
Efeitos adversos – Os principais efeitos adversos
dos AL são sobre o SNC e sobre o sistema
cardiovascular.
→ SNC = agitação, tremor, confusão, convulsão,
depressão respiratória (altas doses)
→ Cardiovascular = depressão do miocárdio,
bradicardia, diminuição do DC, eventualmente,
parada cardíaca, dilatação arterolar (com
diminuição da PA e choque)
→ Reações alérgicas = procaína é metabolizada em
PABA, ao qual parcela da população é alérgica
A procaína foi o primeiro AL sintético, atualmente
está em desuso. Possui alto período de latência e não
é utilizada topicamente. Apresenta curta duração,
sendo rapidamente metabolizada (meia-vida curta).
Possui excreção renal. Forma o metabólito PABA, ao
qual parte da população é alérgica. Há risco de
toxicidade em pacientes com Pseudocolinesterase
atípica (defeito genético). Utilizada como anestesia
infiltrativa, via intradérmica ou subcutânea.
A tetracaína possui hidrofobicidade maior que a
procaína (mais potente). Tem maior duração de ação.
Utilizada para anestesia tópica ocular e de mucosas.
A lidocaína é o protótipo dos anestésicos locais.
Apresenta hidrofobicidade moderada. Possui pKa
baixo, próximo ao fisiológico, o que resulta em curto
período de latência e início de ação rápido, em 2 a 3
minutos. Tem ação vasodilatadora intrínseca, o que
limita o tempo de duração de ação. Associação a
vasoconstritor aumenta a duração da ação. Baixa
incidência de reação alérgica. Duração de ação de, em
média, 60 minutos. Metabolizada no fígado. Não sofre
metabolização no plasma, o que resulta em tempo de
ação maior que os AL ésteres. Os metabólitos gerados
são inativos e excretados pelos rins.
A prilocaína possui ações semelhantes a
lidocaína. Não possui atividade vasodilatadora
intrínseca, sendo indicada para pacientes que não
podem utilizar adrenalina. Entretanto, possui
metabólito tóxico, a o-toluidina, que pode causar
metemoglobinemia.
A mepivacaína tem início rápido de ação, de 1,5
a 2 min. Ação vasodilatadora menor que a da
lidocaína, não sendo necessário vasocosntrititor. Não
tem metabólito tóxico.
A bupivacaína é altamente hidrofóbica, potente,
possui ação de longa duração. Liga-se fortemente
aos canais de sódio. Por sua hidrofobicidade,
permanece por mais tempo nos tecidos do nervo.
Utilizada em via epidural com maior efeito na
nocicepção que na atividade locomotora.
Consiste em mistura racêmica de enantiômeros
R e S especulares. Esses enantiômeros possuem
afinidades diferentes pelos canais de Na+ e diferentes
efeitos cardiovasculares.
→ R = alta afinidade com canal de Na+ dos miócitos =
cardiotoxicidade
→ S = Menor toxicidade e maior duração da ação
anestésica
A ropivacaína consiste em enantiômeros
levogiros (S) da bupivacaína puros. Assim, possui
menor cardiotoxicidade e maior duração de ação.
→ Duração da anestesia – depende da
vascularização do tecido, uso vasoconstritor,
ligação proteína plasmática, alfa-glicoproteína-
ácida (fase aguda), ligação a proteínas teciduais, e
da rapidez de inativação
→ Grau de hemostasia exigido – Epinefrina: mais
eficaz; Felipressina: menos eficaz; condições
sistêmicas do paciente; gestantes, portadores de
doenças cardiovasculares, histórico de alergias aos
outros anestésicos; interação de drogas com
epinefrina.
Anestésicos tópicos na gravidez
A gravidez promove maior susceptibilidade aos efeitos
tóxicos dos AL. A transferência placentária é influenciada pela
taxa de ligação a proteínas plasmáticas. AL ésteres são
metabolizados mais rapidamente, sendo menos transferidos
a placenta. Considerando ligação proteínas plasmática:
bupivacaína seria o mais seguro, entretanto, possui longa
duração de ação e isômero R (cardiotoxicidade). Além disso,
administração epidural já foi descrita causando parada
cardíaca em mulheres em trabalho de parto e morte fetal. A
solução é utilizar a bupivacaína em doses menores.
Projeções descendentes inibitórias e
interneurônios inibitórios locais inibem a
transmissão da dor, a nível do corno dorsal da
medula espinal.
Os principais neurotransmissores são a
noradrenalina, a serotonina, os opioides e o GABA,
que podem atuar de forma pré ou pós-sinaptica.
→ De forma pré-sináptica, diminuem o influxo de
cálcio para o terminal pré-sináptico, diminuindo
a exocitose, ou seja, a liberação de glutamato,
substancia P e neuropeptideos para a fenda
sináptica. Assim, há diminuição da transmissão
do impulso nervoso.
→ De forma pós-sináptica eles facilitam a abertura
de canais de potássio (noradrenalina e GABA) e
cloreto (apenas GABA), aumentando a
condutância para essas molecular. As endorfinas
(opioides endógenos) também aumentam a
condutância do potássio. Isso também provoca
inibição da transmissão do impulso nervoso, por
hiperpolarização da membrana pós sináptica.
O papel da transmissão serotoninérgica na
analgesia ainda é controverso. Alguns receptores para
serotonina são excitatórios para as vias nociceptivas e
outros são inibitórios. Assim, sua ação é bastante
complexa, de forma de ISRS tem pouca eficácia
analgésica. Em conjunto com a adrenalina seu papel é
mais bem estabelecido, sendo os antidepressivos duais
utilizados para analgesia.
Na sensibilização periférica, atuam os agentes
sensibilizadores: principalmente os mediadores
inflamatórios, como bradicinina, histamina,
prostaglandinas E2, fator de crescimento nervo. Essas
substâncias são liberadas em caso de lesão e/ou
inflamação.
Aumentam a atividade dos receptores - provocam
maior influxo de sódio e cálcio para o interior da
célula. Os agentes sensibilizadores levam a
diminuição do limiar excitatório.
 Na sensibilização central, que ocorre no corno
dorsal da medula, há facilitação da tradução de sinal
entre os neurônios primários e os neurônios no
corno dorsal da medula. Isso ocorre devido a
ativação repetida de receptores NMDA do neurônio
secundário.
A sensibilização periférica e central explica a
hiperalgesia e a alodínea.
Tipos de dor patológica:
→ Dor inflamatória = caracterizada por lesão de
tecido ósseo, muscular e ligamentar. Ausência de
lesão em tecido nervoso.
→ Dor neuropática = caracterizada por lesão de
nervos nociceptivos ou do SNC
→ Dor mista = caracterizada por lesão de tecido
ósseo, muscular, ligamentar, nervos nociceptivos
ou no SNC
→ Dor disfuncional = ausência de lesão tecidual ou
nervosa aparente
Carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina –
Atuam inibindo a abertura dos canais de sódio
voltagem dependente, impedindo propagação do
estímulo. O bloqueio é uso-dependente dos canais
de sódio, pois esses fármacos tem maior atividade
pela forma inativa desses canais (e para o canal
chegar à forma inativa, ele precisa primeiro ser
utilizado). Esses fármacos, ligando-se ao canal na
conformação inativa, aumentam o período
refratário (prolonga o tempo que fica nesse estado).
Uso clínico – dor crônica (neuralgia do trigêmeo,
neuropatia em esclerose múltipla, diabetes, AVE,
membro fantasma).
Carbamazepina provoca anemia aplásica e induz
biotransformação (dela mesma e de outros fármacos –
ficar atento a interações medicamentosas). A
oxcarbamazepina não é indutor enzimático e causa
menos anemia aplásica. A lamotrigina pode causar
erupções cutâneas. Todos esses fármacos provocam
sedação como efeito colateral e possuem potencial
teratogênico.
Pregabalina e gabapentina – Atuam bloqueando
os canais de cálcio voltagem dependentes
localizados na membrana pré-sináptica, impedindo
a entrada de cálcio no terminal.
Utilizados principalmente para a dor crônica. A
primeira escolha é a pregabalina, pois a gabapentina
tem biodisponibilidade imprevisível.
Toxicidades: sonolência, ataxia, confusão mental.
A teratogenicidade ainda é controversa, então o uso em
gestantes é contraindicado.
Cetamina e dextrometorfano – São antagonistas
não competitivos dos receptores NMDA, atuam
bloqueando esses receptores e impedindo a ativação
do neurônio pós-sináptico.
Toxicidade = sonolência, efeitos psicomiméticos
(delírios, alucinações). Uso crônico não é indicado.
Mais usado na dor intensa aguda, como no pós
operatório.
Podem ser administrados via tópica (cremes
transdérmicos.
Clonidina - É um agonista dos receptores alfa 2,
que, quando ativados, impedem o influxo de cálcio
para o terminal. Assim, reduzem liberação do
glutamato no neurônio primário.
Efeitos adversos: hipotensão postural (limita o uso),
sedação.
Usados na dor aguda e crônica
ADTs (amitriplina, nortriptilina, clomipramina,
imipramina) e inibidores da recaptação de
serotonina e noradrenalina (venlafaxina, duloxetina)
podem ser usados como analgésico.
São inibidores da recaptação de noradrenalina
e serotonina, consequentemente aumentando a
disponibilidade deles na fenda sináptica,
favorecendo sua interação com seus respectivos
receptores. Isso potencializa as vias de inibição da
dor.
Outras ações dos tricíclicos – também inibem os
canais de sódio voltagem dependente.
Efeitos colaterais:
→ ADTs = efeitos antimuscarínicos (taquicardia, boca
seca, visão turva, constipação), efeitos
antiadrenérgicos (hipotensão postural em idosos),
efeitos anti-histamínicos (sedação e confusão e
idosos)
→ ISRSN = náuseas e vômitos, aumento da
ansiedade, agitação, insônia, disfunção sexual e
perda de apetite.
Mais indicados na dor neuropática e na
fibromialgia.
Manejo da dor crônica:
Fibromialgia – duloxetina o venlafaxina
Dor crônica – 1° - ADTS; 2° - ADTs + antiepiléticos;
3° - ADTs + antiepiléticos + analgésicos opioides
 Seletividade dos fármacos disponíveis:

Os opioides tem ação periférica, ação no corno

dorsal da medula espinal e ação no encéfalo.

Resumo das vias nociceptivas:

Os opioides são eficazes no alivio de vários tipos Os opioides são agonistas dos receptores
de dor aguda. No manejo da dor crônica são um opioides, que, quando ativados, causam a abertura de
último recurso, devido a tolerância e dependência canais de potásssio e fechamento de canais de
física que desencadeiam. cálcio.

Os opioides são originados da papoula. A morfina

foi isolada em 1806 e nomeada em referência Morfeu,
deus grego do sono. No século XX identificaram-se os
opioides endógenos.

→ Opiáceos = derivados do ópio (morfina, codeína,

papaverina)
→ Opioides = origem endógena (encefalinas,
endorfinas e dinorfinas), natural, semissintética ou
sintética (metadona, fentanil, alfentanil,
remifentanil, puprenorfina)

Os opioides atuam interagindo com seus

receptores, que são de 3 tipos: mu (μ), delta (δ) e Efeitos farmacologicos
kappa (κ). dos opioides:

Nova terminologia: μ = MOPr, κ = KOPr, δ = DOPr → Prazer, euforia,

diminuição reação
O receptor mu é o responsável pela ação
emocional à dor,
analgésica. Esse receptor também é responsável
relaxamento,
pelos efeitos adversos observados no uso dos
dependência
opioides – provoca depressão respiratória, constrição
→ efeito anti-tussígeno,
pupilar, motilidade GI reduzida, euforia, sedação e
depressão respiratória,
dependência física.
efeito analgésico,
Seletividade dos receptores endógenos = as náuseas, vômitos
dinorfinas se ligam aos receptores κ; as endorfinas e as → efeito analgésico
encefalinas se ligam aos receptores μ e δ.
A diminuição da reação emocional a dor é uma
Analgesia mediada pelo receptor μ: característica diferencial dos opioides, sendo
importante principalmente em pacientes em fase
→ Supraespinal = +++ terminal da dor.
→ Espinal = ++
→ Periférica = ++

O receptor κ provoca apenas analgesia espinal (+)
e periférica (++) e o receptor δ apenas analgesia
espinal (++). O receptor kappa também provoca
disforia.
Analgesia espinal – No terminal pre-sinaptico
temos os recptores mu (μ) para o opioides. Os opioides
agem nesse receptor, impedindo o influxo de calcio.
Por conseuquencia, há diminuição da exocitose e não
ocorre liberação de glutamato e substancia P.
 A nivel pos sinaptico, causa hiperpolarização da
celula por abertura de canais de potássio e impede
geração de potencial de ação.
Analgesia supraespinal – Na susbtancia cinzenta
periaquedutal temos interneuronios gabaergicos, os
quais impedem a inibição da dor por via descendente
fisiologicamente (pois precisamos ser capazes de sentir
dor!). Nesses interneuronios temos receptores mu.
Quando um agonista opioide ou opioide endogeno
se liga impede a liberação do gaba e libera a via
descendente inibitoria, com consequente efeito
analgesico.
Efeito periférico – Relacionado a inflamação.
Receptores existentes nas terminações periféricas
aferentes primárias. Apos injuria há indução da
expressao de receptores mu pela resposta
inflamatoria. Inibe liberação do glutamato e,
consequentemente, diminui nocicepção.
Morfina – É o opioide de referecia. Tem
metabolização hepática, formando a morfina-6-
glicuronídeo, um metabólito ativo, que é 6x mais
potente que a própria morfina. Forma tambem a
morfina-3-glicuronideo que pode causar convulsoes
se em acumulo, logo, pode haver toxidade em
paciente com insuficiencia renal cronica, necessitando
de ajuste de dose.
Disponivel VO, IV, SC e intratecal. Por VO sofre
muito metabolismo de primeira passagem. As demais
vias são preferidas. Indicada para dor moderada a
intensa.
Codeina – É um pró-fármaco, que precisa ser
metabolizada pelo CYP2D6 – 10% da coidena é
transformada em morfina. Tem 20% ou menos da
potencia analgesica da morfina. É um opioide fraco,
mais utilizada em dores moderdas. Muito usada para
deprimir o centro da tosse e suprimir a tosse. Pode
ser associada ao paracetamol para efeito
anagesico. Possui efeitos colaterais menores que a
morfina.
Cuidado com interações medicamentosas –
medicamentos que provocam inibição do CYP2D6
(corpromazzina, fluoxetina, micozanol), provocando
redução do efeito analgésico da codeina.
Alerta! Risco de morte em crianças. Polimorfismo
genetico da CYP → algunss pacientes são
metabolizadores ultra-rápidos = conversao rapida de
codeína em morfina.
Oxicodona e hidrocodona – São semi-
sintéticos, mais eficazes que a codeina. Usados em
dor moderada a intensa. Alta afinidade pelo receptores
mu. Oxicodona disponivel no BR como comprimido
revestido de liberação controlada (esses comprimidos
não devem ser fracionados ou mastigados, pois isso
levaria a liberação rapida).
Miperidina ou peptidina – Menos potente que a
morfina. Produz disforia com frequencia, pois tambem
atua nos receptores kappa. Possui metabolito toxico,
a normeperidina, que pode provocar convulsoes. Dor
moderada ou intensa. Provoca midríase, a excessão
dos outros opioides. Via IM, IV ou SC. É contraindicada
em associação com drogas serotonérgicas: agitação,
hiperemia e convulsões.
Metadona – Possui propriedades semelhantes a
morfina. Longa ½ vida, maior que 24 horas, assim,
seu efeito é duradouro. Uso para alívio prolongado da
dor crônica em pacientes com câncer terminal.
Possui interação com proteínas plasmáticas, se em
uso concomitante com outros fármacos com essa
propriedade, pode haver grande porção de metadona
livre (que não conseguiu se ligar as proteínas), o que
pode causar depressão respiratória grave.
Seu efeito sedativo e nauseante é menor que o da
morfina. Da mesma forma, a síndrome de abstinência
também é menos grave que na morfina. A metadona
pode ser utilizada para desabituar viciados em
heroína através da administração refular de doses
VO. Sua longa meia vida promove concentrações
plasmáticas constantes.
Tramadol – Além da ação opioide, provoca
diminuição da recaptação de noradrenalina e
aumento da liberação de serotonina (5HT). Contra-
indicado para pacientes que fazem uso de drogas
serotoninérgicas. É uma mistura racêmica:
→ Dextro = fraco agonista mu (afinidade 1/6000 da
morfina), menor potência (1/6 a 1/10 da potencia da
mrofina), inibição da recaptação de 5HT
→ Levo = Inibição da recaptação de NA, agonista
alfa2
Possui metabólito O-desmetilado, 2-4 vezes mais
potente que o fármaco em si. Pacientes com IRC
podem necessitar ajuste de dose.
Utilizado em dor moderada a intensa.
Apresentação em comprimido revestido, cápsula,
solução oral e solução injetável (IV, IM). Início de ação
varia de 20 minutos a 1h, dependendo da via.
Fentanila – Mais potente que a morfina. Inicio
mais rapido e duração de ação mais curta. Pode ser
utilizado como medicação pre anestesica, pre e pos
operatorio e analgesia balanceada. Aprentação em
solução injetável, pastilha ou prirulito (adm
transmucosa), adesivo transdérmico, intratecal,
sistema de infusão controlada pelo paciente no pós-
operatório.
Derivados da fentanila:
→ Sulfentanila = Potência de 7 a 10x maior que a da
fentanila, solução injetável para adm IV ou espinhal
→ Alfentanila = potencia de 24 a 30% a da fentanila,
solução onjetável para via IV
→ Remifentanila – Baixa meia vida, rápida ação,
solução injetável pra infusao IV
 Buprenorfina – É um agonista parcial de
receptores mu. Os sintomas euforicos são mais leves
que os agonistas plenos, são utilizados como
adjuvantes nas anestesia. Uso no tratamento de
adição a opioides – alivia fissura e sintomas de
abstinencia.
Potencial de abuso descrito na heroína, morfina,
codeina, miperidina. Codeina e tramadol tem menor
potencial de abuso.
O potencial de abudo é fortalecido pela euforia,
sedação, indiferença a estímulos (principalmente
dolorosos) = pode chegar uma dependencia
psicológica.

Tratamento de intoxicação crônica por opioides

Vias de administração – parenteral, oral,
– Uso do agonista metadona, menos euforizante, com
intratecal, adesivo trandermico (fentanil) e por
lento inicio de ação. Evita sindrome de abstinencia. Não
mucocsas.
causa picos de auforia. Obs. Não se pode usar
A maioria das drogas semelhantes a morfina antagonista em intoxicação crônica, pois provocaria
sofrem metabolismo de primeira passagem. A morfina sindrome de abstinencia explosiva.
rem metabolização hepático. Para todos os opioides a
Tratamento de intoxicação aguda por opioides
excreção é renal.
– Antagoista de receptores um.

→ Naloxona (narcan) = curta duração

Miose, disforia, náuseas, vômitos, constipação, → Melhorar condições de ventilação e realizar
depressão respiratoria, prurido, contração de musculo lavagem gástrica
liso biliar e esfincter (contraindicação em suspeita de → Para evitar recaída após a desintoxicação =
doença vesicular), sonolência. naltrexona (revia) = longa duração

Depressao respiratoria: Diminuição da Principais interações medicamentosas:

sensibilidade dos quimiorreceptores no centro
respiratorio ao dioxido de carbono. Intensidade
relacionada com a dose. Ocorre em dose terapêuticas
– causa mais comum de obito na intoxicão aguda.
Outros depressores (álcool, anestésicos) levam a afeito
aditivo.
Tolerância seletiva – Administração continua de
doses terapeuticas (2 a 3 semanas) – aumentar dose
para o efeito inicial.
→ Desenvolve tollerancia: euforia ++, analgesia,
depressão respiratoria.
→ Não desenvovle: miose, cosntipação
→ Depressores SNC – sinergicos (álcool,
hipnosedativos, tranquilizantes antipsicóticos)
→ Drogas serotoninergicas – risco de sindrome
serotoninergica especialmente descrita com
meperidina, tramadol fentanila e congêneres.
Contra indicações dos opioides = Gravidez (atraessa
barreira hematoplacentária, e bebe pode desenvolver
sindorme da abstinencia), pacientes com comprometimento
da função renal, comprometimento da função hepática, uso
concomitante de agonista pleno + parcial (abstinencia ou
redução da analgesia)
Outros usos terapeuticos dos opioides:

Se administradas doses altas em curto intervalo a → Codeina = antitussigeno

tolerância ocorre mais rapido. Dessensibilização e → Loperamida = anti-diarreiaco (não passa a barreira
internalização do receptor u. Reversivel com a hematoencefalica, efeitos restritos)
suspensao do farmaco. Miose puntiforme é indicio de
intoxicação por opioide.

Dependencia – Caracterizada pela síndorme de

abstinência. Paciente quer buscar a droga novamente
(reforço) para evitar desconforto da abstinencia.

→ Síndrome de abstinencia aos opioides =

agitação, insonia, anorexia, bocejo, transpiração,
vomito, diarreia, febre, cólica, rinorréia, respiração
ofegante, hipertensão, dilatação pupilar, tremor,
dor musuclar, convulsão

Psicofarmacologia da recompensa – Via da

recompensa é uma via dopaminérgica. Há liberação de
dopamina da área tegumentar ventral para o nucleo
accumbens, levando a sensação de prazer, bem estar.
Existem receptores opioides na área tegumentar
ventral.