Cetoacidose Diabética e

Estado Hiperglicêmico
Hiperosmolar

Estágio Obrigatório em Clínica Médica II

Acadêmica: Alyssa Maria Fernandes Shimizu
 Definições
● Complicações agudas graves associadas à hiperglicemia

● Cetoacidose Diabética (CAD):

○ Glicemia > 250 mg/dL (euglicemia e hipoglicemia em jejum prolongado 10% casos)
○ pH arterial < 7,3 (excluir outras causas de acidose)
○ Cetonemia positiva (se indisponível, cetonúria fortemente positiva)

● Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH): POsm =

○ Glicemia > 600mg/dL [2 x Na (mEq/L)] + [gli (mg/dL) ፥ 18]
○ Osmolaridade > 320 mOsm/kg
POsm =
○ pH arterial > 7,3 [2 x (Na mmol/L) + gli (mmol/L)]

** não consideramos BUN

*** Podem ocorrer concomitantemente (CAD com hiperosmolaridade) - 1/3

 CAD
● 4-9% das internações por DM
● Crianças e adultos jovens
● Elevada frequência na abertura de casos de DM
(20%)
EHH
● <1% das internações por DM
● Adultos e idosos com DM2
● Frequência menor; maior morbimortalidade
○ Mortalidade 3-20% (fator desencadeante)
○ Morbidade: RCV

● Elevada mortalidade em jovens com DM1

○ Causa mais comum entre crianças e
adolescentes
○ Metade das mortes em pacientes com até
24 anos
● Insulina regular - redução mortalidade 90% → 10%
 CAD
● 4-9% das internações por DM
● Crianças e adultos jovens
● Elevada frequência na abertura de casos de DM
(20%)
● Elevada mortalidade em jovens com DM1
○ Causa mais comum entre crianças e
adolescentes
○ Metade das mortes em pacientes com até
24 anos
● Insulina regular - redução mortalidade 90% → 10%
EHH
● <1% das internações por DM
● Adultos e idosos com DM2
● Frequência menor; maior morbimortalidade
○ Mortalidade 3-20% (fator desencadeante)
○ Morbidade: RCV
Diagnóstico diferencial:
● Cetoacidose alcoólica
● Jejum prolongado/low carb*
● Confusão mental
● Rebaixamento nível de consciência
 Definições

Fonte: Revista Qualidade HC, agosto 2018

 Definições

Fonte: Medicina de Emergência USP, 2021

 Fisiopatologia

CAD EHH

● Ausência relativa/absoluta de insulina ● Redução relativa da insulina

(insulinopenia) → glicopenia intracelular → nova ● Sem supressão de glucagon
homeostase glicêmica ● Alteração no metabolismo de carboidratos;
discreta em metabolismo lipídico
● Aumento de hormônios hiperglicemiantes +
● Hiperglicemia → diurese osmótica →
Alteração metabolismo lipídico (aumento
desidratação + perda eletrólitos → aumento
lipólise) → produção de corpos cetônicos e
importante da osmolaridade
acidose metabólica
● Hiperglicemia → diurese osmótica → desidratação
+ aumento osmolaridade
 Fisiopatologia

Fonte: Medicina de Emergência USP, 2021

 Outras alterações

CAD

● ↑ lipase hormônio sensível → ↑conversão tri - ác graxos + glicerol → ↑ corpos cetônicos

● ↑ prostaglandinas vasodilatadoras e vasoconstritoras pelo tecido adiposo → hipotensão, náuseas, vômitos
○ Vasoconstritoras em circulação esplâncnica → dor abdominal
● Glicosúria → desidratação + perda eletrólitos + ↑ osmolaridade + LRA
● ↑ fatores pró coagulantes (PAI 1) → ↑ risco tromboembolismo
 Fatores precipitantes

Fonte: Medicina de Emergência USP, 2021

Fatores precipitantes
● Infecções mais frequentes:
○ IVAS, pneumonia, ITU, sepse de origem determinada, infecções cutâneas, GECA

● História mórbida pregressa: AVC, IAM, pancreatite aguda, traumas, ingesta

excessiva de álcool (CAD e), uso de substâncias ilícitas (cocaína - CAD
recorrente)
○ Distúrbios psiquiátricos
■ Realização de tratamento adequado para diabetes (insulina, dieta)
■ CAD: 20-30% DM1 por descontinuação medicamentosa
■ Medicamentos - antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina) aumentam risco de
distúrbios metabólicos
● Medicamentos
○ glicocorticóides, diuréticos tiazídicos em altas doses, agentes simpatomiméticos (dobutamina,
terbutalina), iSGLT2 (CADe)
 Achados clínicos

CAD EHH

● Faixa etária mais comum: 20-29 anos ● Faixa etária mais comum: >50 anos
● Instalação insidiosa (dias a semanas)
● Instalação em até 24h, pródromos de polis
● Manifestações neurológicas e de alteração
● Hipotensão + taquicardia de nível de consciência mais comuns
○ Extremidades bem perfundidas → prostaglandinas ○ Osmolaridade, não acidose
● Alterações respiratórias - taquipneia
○ Ritmo de Kussmaul (pH 7-7,2)
○ Hálito cetônico (fruity odor)
● Dor abdominal (30-46%), náuseas, vômitos
○ Melhora com hidratação
○ Diferenciar com fator precipitante
 Achados clínicos

Fonte: Medicina de Emergência USP, 2021

Exames complementares
● Diagnóstico CAD e EHH → critérios laboratoriais
○ Iniciais: glicemia, gasometria arterial, corpos cetônicos, sódio, ureia, creatinina, potássio, PCR

● Exames complementares:
○ Gasometria arterial 4/4h
○ Glicemia capilar 1/1h (espaçar 2/2h quando glicose < 200 CAD ou 300 EHH)
○ Eletrólitos - K (2/2h), Na, P, Cl… 12/12h
○ Hemograma
○ Urina tipo 1
○ Cetonemia/cetonúria
■ Preferência para dosagem beta-hidroxibutirato - 80%
○ ECG
■ Fator precipitante + distúrbios hidroeletrolíticos ânion GAP =
○ Radiografia de tórax Na - (Cl + bic)
○ Conforme suspeita clínica
Indicações
● Internação: todos CAD e EHH

● Cuidados intensivos:
○ Desconforto respiratório agudo
○ Acidose com pH < 6,9
○ Choque cardiogênico
○ Edema cerebral

● Seguimento ambulatorial: todos

 Manejo

Hidratação Insulinoterapia Eletrólitos

 Manejo

Hidratação Insulinoterapia Eletrólitos

PROCURAR E CORRIGIR FATOR PRECIPITANTE

Hidratação
● Visa estabilização hemodinâmica Na corrigido =
● Isoladamente: redução até 12% níveis glicêmicos Na + 1,6.glicemia - 100

1ª hora: 1.000-1.500mL SF 0,9% (repetir se manutenção hipotensão)

2ª fase: 4mL/kg/h (250-500mL/h); SF 0,9% se Na corrigido < 135mEq/L, se não, SF 0,45%

Glicemia 250-300: manutenção SF + SG 5-10% (1L SG + 20mL NaCl 20%) 4mL/kg/h

Insulinoterapia
● Até década de 70: doses elevadas
○ ALBERTI, 1973: 200-250UI x 40-60UI
■ Menores doses com reversão em mesmo período
■ Menos complicações

● Medida inicial realizada concomitantemente à hidratação EXCETO SE

hipocalemia (K<3,3) e hipotensão
○ Neste caso: reposição 25 mEq K antes (1 amp 10mL K 19,1%)

● Administração:
○ Inicial: 0,1UI/kg em bolus + BIC 0,1UI/kg/h OU BIC 0,14UI/kg/h sem bolus
○ IM ou SC - bolo inicial 0,4UI/kg (metade bolus EV) e após 0,1UI/kg/h IM/SC
○ Após glicemia < 250 (CAD) ou < 300 (EHH), reduzir para 0,02-0,05 UI/kg/h
■ Objetivar dextro 150-200 (CAD) ou (200-300 EHH)
Insulinoterapia
● Resultado esperado: redução de glicemia 50-70 mg/dL/h
○ Se inferior: dobrar taxa de infusão
○ Se superior: reduzir pela metade taxa de infusão

● Retirada da BIC:
○ pH > 7,3
○ Ânion gap ≤ 12
○ Bicarbonato ≥ 15
○ Após 1h administração regular SC conforme glicemia 4/4h

● NPH: quando com regular SC e aceitando dieta

○ 0,5 UI/kg/dia (⅔ - 0 - ⅓ pode ser usado porém atentar para hipoglicemia)
Eletrólitos
Potássio
● Hipocalemia 5%
● Hipercalemia até 1/3
● Se K<3,3 repor 25 mEq em
1L NaCl 0,9% **insulina após
● Se K 3,3-5,0 repor 25 mEq a
cada litro de solução de
hidratação e dosar K 2-4h
Bicarbonato
● Indicada se pH < 7
● Sem benefícios pH 6,9-7,14
● Repor 100mEq (100mL
solução bicarbonato 8,4%)
EV de bic em 2h
Fósforo
● Indicada apenas se:
○ Disfunção cardíaca grave e
arritmias
○ Fraqueza muscular e
insuficiência respiratória
○ Rabdomiólise e anemia
importante
○ P sérico < 1 mEq/L
● Fosfato de potássio 25mEq
○ Substitui KCl
 Complicações

Fonte: Medicina de Emergência USP, 2021

 Metas do tratamento

CAD EHH

● pH > 7,3 ● Osm < 315 mOsm/kg

● HCO3 > 18 ● Glicemia 200-300mg/dL
● Ânion gap < 12 ● Paciente alerta
● Glicemia 150-200 mg/dL
● Melhora clínica
 Pontos-chave

Fonte: Medicina de Emergência USP, 2021

Referências
● Irl B Hirsch, MD; Michael Emmett, MD. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar
hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation and diagnosis.
Uptodate. 2022
● Irl B Hirsch, MD; Michael Emmett, MD. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar
hyperglycemic state in adults: Epidemiology and pathogenesis. Uptodate.
2022
● Irl B Hirsch, MD; Michael Emmett, MD. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar
hyperglycemic state in adults: Treatment. Uptodate. 2022
● Livro Medicina de Emergência - USP. 15ª Edição. 2021
● SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da sociedade Brasileira de
Diabetes 2019-2020. São Paulo: SBD. 2019
● Revista QualidadeHC - FMRP-USP. 2018