Unidade Curricular Medicina I

e Especialidades Médicas
(Regente: Prof. Doutor F. Castro Poças)

ECGs para treinar…

Elaborado por Prof. Dr. Aníbal Albuquerque
Coordenador do Módulo de Cardiologia
ECG para treinar

Apresentam-se múltiplos ECGs, resultantes da avaliação de doentes em

vários contextos clínicos, predominantemente doentes que recorreram ao SU.

Muitos ECGs têm “soluções”; mas, antes de ver a explicação, tentem praticar

a leitura clinica e sistematizada do ECG.

Divirtam-se …
 O snr. Alberto tem 61 anos, teve alta hospitalar há 15 dias após enfarte do
Caso 1
miocárdio; fez ICP da artéria DA. Está assintomático, faz um ECG de “controle”.
 O snr. Alberto tem 61 anos, teve alta hospitalar há 15 dias após enfarte do
Caso 1
miocárdio; fez ICP da artéria DA. Está assintomático, faz um ECG de “controle”.

Análise do ritmo:
- FC Æ 12 X 6 = 72bpm
- Ritmo regular
- Ondas P em DII Æ não (não tem ondas P positivas em DII, mas ondas P’ Æ ritmo auricular não-sinusal)
- Relação P’:QRS = 1:1
- Intervalo PR Æ não aplicável visto não apresentar ritmo sinusal
- QRS estreito (112ms)
Análise morfológica:
- Onda P – “não interessa”
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: normal (21º)
- Ausência de crescimento das ondas R de V1-V3 (não tem ondas Q)
- Sem desnivelamentos significativos do ponto J / segmento ST (supradesnivelamento de J/ST nas precordiais só
é considerado anormal se for > 2mm)
- Inversão da onda T V1-V3, e bifásica em V4. (a onda T invertida em DIII é normal pois o QRS é predominantemente negativo).
- Intervalo QTc aumentado (542ms). (o enfarte do miocárdio pode ser a causa do prolongamento do intervalo QT).
 O snr. Alberto tem 61 anos, teve alta hospitalar há 15 dias após enfarte do
Caso 1
miocárdio; fez ICP da artéria DA. Está assintomático, faz um ECG de “controle”.

Interpretação:

O ritmo auricular não-sinusal, também designado de ritmo auricular ectópico, a maior

parte das vezes é um “ritmo de escape”, devido a bradicardia sinusal que, neste caso,
pode ser determinada pela terapêutica com bloqueador-β. É também um ritmo
frequente em pessoas jovens e saudáveis, principalmente de predomínio nocturno.

Segundo a informação clínica, é um doente com enfarte da parede anterior (território

DA) há cerca de 15 dias; poderíamos esperar a presença de ondas Q patológicas de
V1-V4, mas a ausência de crescimento das ondas R de V1-V3 tem, neste caso, um
significado “equivalente” (a ausência de progressão das ondas R de V1-V3 não é
necessariamente um “sinal” de enfarte, e é um achado frequente na população
saudável, muitas vezes devido a colocação incorrecta das derivações precordiais).
Quanto às alterações das ondas T de V1-V4, bem como o intervalo QTc aumentado,
são secundárias ao enfarte e podem “normalizar” com o tempo.

O enfarte do miocárdio é uma causa possível de prolongamento do intervalo QT.

Caso 2 Homem de 56 anos, assintomático, com HTA, faz ECG.
Caso 2 Homem de 56 anos, assintomático, com HTA, faz ECG.

Análise do ritmo:
- FC Æ 17 X 6 = 104bpm (taquicardia)
- Ritmo regular
- Ondas P positivas em DII Æ sim (ritmo sinusal)
- Relação P:QRS = 1:1
- Intervalo PR normal (144ms)
- QRS largo (132ms)
Análise morfológica:
- Onda P – “não interessa”
- O QRS é largo devido a bloqueio de ramo esquerdo (morfologia RR’ em DI,aVL,V5-V6) Æ BRE
O BRE altera significativamente a despolarização e a repolarização ventricular. Deste modo, e embora isto não
seja inteiramente verdade, perante um BRE a análise morfológica do ECG termina aqui
- O intervalo QTc não é valorizável quando há bloqueio de ramo esquerdo

Conclusão do ECG: Taquicardia sinusal. BRE.

Caso 3 Futebolista profissional de 22 anos, assintomático.
Caso 3 Futebolista profissional de 22 anos, assintomático.

Análise do ritmo:
- FC Æ 8 X 6 = 48bpm (bradicardia)
- Ritmo regular
- Ondas P positivas em DII Æ sim (ritmo sinusal)
- Relação P:QRS = 1:1
- Intervalo PR normal (155ms)
- QRS estreito (84ms)
Análise morfológica:
- Onda P – “não interessa”
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: normal (78º).
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal: normal (eixo entre V2-V3)
- Onda R em V5 + S em V1 > 35mm Æ critério de voltagem de hipertrofia ventricular esquerda
- Supradesnivelamento > 2mm ao nível do ponto J em V2-V4 (notar que o ponto J em DII,V4-V6 é “substituído”
por uma onda J).
- Ondas T positivas excepto em aVR e V1 (normal) e intervalo QTc normal (435ms).
Caso 3 Futebolista profissional de 22 anos, assintomático.

Todas estas “alterações” do ECG são

normais num atleta de alta competição,
o que realça a importância de conhecer
o contexto clinico !!!
Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2017;1:1–28.
doi:10.1136/bjsports-2016-097331
Caso 4 Senhora de 87 anos de idade, recorre ao SU por tonturas. Faz ECG
Caso 4 Senhora de 87 anos de idade, recorre ao SU por tonturas. Faz ECG

Análise do ritmo:
- FC Æ 13 X 6 = 78bpm
- Ritmo regular
- Ondas P positivas em DII Æ sim (ritmo sinusal)
- Relação P:QRS = 1:1
- Intervalo PR aumentado (253ms) Æ Bloqueio AV do 1º grau
- QRS largo (132ms)
Análise morfológica:
- Onda P – “não interessa”
- QRS largo, com padrão RR’ V1-V2 e ondas S largas em V5-V6,DI e aVL – bloqueio de ramo direito (BRD)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: normal (-5º).
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal: não é possível determinar devido ao BRD
- Alterações “inespecíficas” do segmento ST/onda T em V2-V3,DIII e aVF, que não são valorizáveis no BRD.
- QTc não valorizável por QRS largo (BRD)
Conclusão: Ritmo sinusal (RS). Bloqueio AV do 1ºgrau. BRD. (estas alterações, por si só, não justificam os sintomas)
Caso 5 Criança de 8 meses, desenvolvimento normal, faz ECG para estudo de “sopro cardíaco”
Caso 5 Criança de 8 meses, desenvolvimento normal, faz ECG para estudo de “sopro cardíaco”

- FC – 23 X 6 = 138bpm (normal nesta idade)

- Ondas Q “patológicas” em DII,DIII e aVL
- Rotação anti-horária do eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal (onda R > onda S em V1-V2)
- Inversão das ondas T V1-V3

ECG morfologicamente normal, nesta idade.

FC normal em idades pediátricas

 Dispneia em repouso, num doente de 78 anos de idade com cardiopatia isquémica
Caso 6
e DRC.
 Dispneia em repouso, num doente de 78 anos de idade com cardiopatia isquémica
Caso 6
e DRC.

Análise do ritmo:
- FC Æ 5 X 6 = 30bpm (bradicardia)
- Ritmo regular
- Ondas P positivas em DII Æ sim
- Relação P:QRS = não há relação (há ondas P sinusais, totalmente independentes do ritmo ventricular – ver próximo quadro)
- QRS largo (escape infrahisiano)
Análise morfológica:
- O ritmo é ventricular, abaixo do feixe de His (e daí o QRS largo). A análise morfológica do ECG não tem qualquer
interesse; apenas, talvez, saber que a morfologia do QRS é de BRD, sugerindo que o foco de escape ventricular se
situa algures no ventrículo esquerdo.

Conclusão: Bloqueio AV completo (3º grau), com bradicardia grave.

 Dispneia em repouso, num doente de 78 anos de idade com cardiopatia isquémica
Caso 6
e DRC.

ondas P

QRS largos (ritmo de “escape” infra-hisiano)

 Homem de 68 anos de idade, com diabetes, HTA e dislipidemia, internado com um
Caso 7
quadro clinico compatível com SCA.
 Homem de 68 anos de idade, com diabetes, HTA e dislipidemia, internado com um
Caso 7
quadro clinico compatível com SCA.

Análise do ritmo:
- FC – 13 X 6 = 78bpm
- Ritmo regular
- Ondas P em DII Æ sim (ritmo sinusal)
- Relação P:QRS = 1:1
- Intervalo PR aumentado (214ms) Æ BAV do 1ºgrau
- QRS estreito (112ms)

Análise morfológica:
- Onda P – “não interessa” (sem alt morfológicas…)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: desvio esquerdo (-61º) Æ bloqueio fascicular anterior
(excluindo HVE e ondas Q patológicas em DII,DIII,aVF)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal: normal (V3-V4)
- Sem desnivelamentos significativos do ponto J / segmento ST (supradesnivelamento de J/ST nas precordiais só
é considerado anormal se for > 2mm)
- Inversão da onda T V4-V6, ondas T achatadas em DI,aVL e aVR.
- Intervalo QTc normal (425ms)

Conclusão: RS, BAV 1ºgrau, bloqueio fascicular anterior, alterações da onda T (inversão V4-V6).
 Homem de 68 anos de idade, com diabetes, HTA e dislipidemia, internado com um
Caso 7
quadro clinico compatível com SCA.

Análise do ritmo: Se o contexto clínico for compatível com SCA,

- FC – 13 X 6 = 78bpm interpretar como um SCA sem elevação do segmento ST
- Ritmo regular
- Ondas P em DII Æ sim (ritmo sinusal)
- Relação P:QRS = 1:1
- Intervalo PR aumentado (214ms) Æ BAV do 1ºgrau
- QRS estreito (112ms)

Análise morfológica:
- Onda P – “não interessa” (sem alt morfológicas…)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: desvio esquerdo (-61º) Æ bloqueio fascicular anterior
(excluindo HVE e ondas Q patológicas em DII,DIII,aVF)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal: normal (V3-V4)
- Sem desnivelamentos significativos do ponto J / segmento ST (supradesnivelamento de J/ST nas precordiais só
é considerado anormal se for > 2mm)
- Inversão da onda T V4-V6, ondas T achatadas em DI,aVL e aVR.
- Intervalo QTc normal (425ms)

Conclusão: RS, BAV 1ºgrau, bloqueio fascicular anterior, alterações da onda T (inversão V4-V6).
Caso 8 Doente de 81 anos, com DPOC. Recorre ao SU por agravamento da dispneia.
Caso 8 Doente de 81 anos, com DPOC. Recorre ao SU por agravamento da dispneia.

Análise do ritmo:
- FC – 12 X 6 = 72bpm
- Ritmo irregular Æ 2 extrassístoles ventriculares 2 focos (presença de 2 complexos QRS “aberrantes”, prematuros, com
“pausa compensadora” completa, com 2 morfologias na mesma derivação)
- Ondas P em DII Æ sim (ritmo sinusal de base)
- Relação P:QRS = 1:1
- Intervalo PR normal (181ms)
- QRS estreito (82ms)

Análise morfológica:
- Onda P – “não interessa” (sem alt morfológicas…)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: normal (12º)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal: normal (V3)
- Sem desnivelamentos significativos do ponto J / segmento ST
- Sem alterações evidentes da onda T (inversão normal da onda T em aVR).
- Intervalo QTc normal (424ms)

Conclusão: RS interrompido por 2 extrassístoles ventriculares, ECG sem alterações morfológicas significativas.
Caso 9 Homem de 64 anos, que recorre ao SU com dispneia < 24 horas de evolução. Para
além de HTA, não há outros dados significativos na anamnese.
Caso 9 Homem de 64 anos, que recorre ao SU com dispneia < 24 horas de evolução. Para
além de HTA, não há outros dados significativos na anamnese.

Análise do ritmo:
- FC – 29 X 6 = 174 bpm Æ taquicardia acentuada
- Ritmo irregular (intervalos RR diferentes)
- Ondas P em DII Æ não
- Relação P:QRS não aplicável (não são
- Intervalo PR visíveis ondas P em DII)

- QRS estreito (94ms)

Análise morfológica:
- Não interessa muito ... (nesta fase)

Portanto, trata-se de uma taquicardia irregular de complexos estreitos.

A “irregularidade completa” dos intervalos RR permite identificar uma fibrilhação auricular, com resposta
ventricular rápida.
Em contexto de SU a “prioridade” será diminuir a frequência cardíaca, pelo menos para 100-120bpm. Mas, a
prioridade é tratar o doente, não o ECG – não esquecer a avaliação ABCDE, pois o doente pode estar com
compromisso hemodinâmico +/- grave…
 Senhora de 67 anos de idade, sem doença cardíaca orgânica conhecida ou FRCV
Caso 10 relevantes, após um stress emocional começou a experimentar palpitações

“rápidas” e dispneia. Vem ao SU

 Senhora de 67 anos de idade, sem doença cardíaca orgânica conhecida ou FRCV
Caso 10 relevantes, após um stress emocional começou a experimentar palpitações

“rápidas” e dispneia. Vem ao SU

Análise do ritmo:
- FC – 29 X 6 = 174 bpm Æ taquicardia acentuada (empiricamente, este conceito aplica-se a qualquer FC em repouso > 150bpm)
- Ritmo regular
- Ondas P em DII Æ não
- Relação P:QRS não aplicável (não são
- Intervalo PR visíveis ondas P em DII)
- QRS estreito (95ms)

Análise morfológica:
- Não interessa muito ... (nesta fase)

Portanto, trata-se de uma taquicardia regular de complexos estreitos (provável taquicardia supraventricular
paroxistica - TSVP).
Atitudes (vide manual de Ressuscitação Cardiopulmonar do Conselho Português de Ressuscitação):
- 1º Manobras “vagais”
- 2º Adenosina 6mg EV rápido; pode repetir com 12mg + 12mg ao fim de 2 + 2 minutos
- 3º Se não reverter pedir ajuda especializada
 Senhora de 78 anos de idade, submetida a cirurgia de substituição da válvula aórtica há 2
Caso 11 anos. Está hipocoagulada embora a prótese biológica não “exija” tal terapêutica. Vem à
consulta; está assintomática para as AVDs.
 Senhora de 78 anos de idade, submetida a cirurgia de substituição da válvula aórtica há 2
Caso 11 anos. Está hipocoagulada embora a prótese biológica não “exija” tal terapêutica. Vem à
consulta; está assintomática para as AVDs.

Análise do ritmo:
- FC – 13 X 6 = 78 bpm
- Ritmo irregular (intervalos RR irregulares Æ FA; adicionalmente, existe um complexo QRS aberrante, o 12º, provável extrassístole ventricular).
- Ondas P em DII Æ não
- Relação P:QRS não aplicável (não são
- Intervalo PR visíveis ondas P em DII)
- QRS estreito (97ms)

Análise morfológica:
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: normal (69º)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal: normal (± V3)
- Sem desnivelamentos significativos do ponto J / segmento ST
- Onda T invertida em DIII (com QRS positivo) e achatada em aVF, sem outras alterações evidentes da onda T.
- Intervalo QTc ligeiramente aumentado (468ms).

Conclusão: Fibrilhação auricular, 1 extrassístole ventricular, alterações “inespecíficas” da repolarização ventricular

(DIII e aVF), intervalo QTc ligeiramente aumentado.

Nota: a doente está correctamente hipocoagulada, pela fibrilhação auricular (CHA2DS2Vasc > 1).
 Homem de 58 anos, sem factores de risco cardio-embólicos relevantes (CHA2DS2Vasc = 0),
Caso 12 refere tonturas.
 Homem de 58 anos, sem factores de risco cardio-embólicos relevantes (CHA2DS2Vasc = 0),
Caso 12 refere tonturas.

Análise do ritmo:
- FC – 10 X 6 = 60bpm
- Ritmo irregular (intervalos RR irregulares Æ FA.
- Ondas P em DII Æ não. Neste ECG não são visíveis ondas P mas são claramente visíveis as ondas f em DII e V1
- Relação P:QRS não aplicável (não são
- Intervalo PR visíveis ondas P em DII)
- QRS estreito

Análise morfológica:
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: normal (QRS é positivo em DI e DII)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal: normal (± V4), embora progressão das ondas R V1-V3 seja “lenta”
- Sem desnivelamentos significativos do ponto J / segmento ST
- Sem alterações das ondas T
- Intervalo QTc não prolongado, embora não exista a análise automática.

Conclusão: Fibrilhação auricular, ECG morfologicamente normal.

Nota: CHA2DS2Vasc=0 Æ não tem indicação para hipocoagulação oral permanente, eventualmente temporária na
perspectiva de uma cardioversão electiva. Fazer o estudo etiológico da disritmia.
 Homem de 73 anos, esteve internado há 1 mês com enfarte agudo do miocárdio. Desde há 7
Caso 13
dias com palpitações, presentes no momento em que realiza este ECG.
 Homem de 73 anos, esteve internado há 1 mês com enfarte agudo do miocárdio. Desde há 7
Caso 13
dias com palpitações, presentes no momento em que realiza este ECG.

Análise do ritmo:
- FC – 12 complexos QRS X 6 = 72bpm
- Ritmo irregular (extrassístoles ventriculares em bigeminismo)
- Ondas P em DII Æ sim (ritmo sinusal), as ondas P a preceder os complexos QRS estreitos
- Relação P:QRS = não se aplica; a relação é de 1:1 se excluirmos a extrassistoles
- Intervalo PR normal
- QRS estreitos (os QRS normalmente conduzidos) e largos (as extrassístoles, com morfologia de BRD)

Análise morfológica (considerar só os complexos QRS estreitos):

- Onda P – “não interessa” (sem alt morfológicas…)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: normal (QRS positivos em DI e DII)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal: normal (V3)
- Ondas Q patológicas em DII,DIII,aVF
- Sem desnivelamentos significativos do ponto J / segmento ST
- Inversão da onda T em DII,DIII,aVF,V5-V6.
- Intervalo QTc normal

Conclusão: RS interrompido por EVs frequentes (em bigeminismo), ondas Q patológicas em DII,DIII,aVF e
inversão das ondas T nas mesmas derivações + V5-V6. As alterações morfológicas são compatíveis com a
evolução “normal” do enfarte inferior, de acordo com a informação clinica; quanto às alterações do ritmo
(bigeminismo) deve ser estudada a causa (distúrbio hidro-electrolitico, isquemia “residual”, outra causa …)
 Senhora de 66 anos, assintomática, faz ECG “de rotina” para estudo pré-operatório de cirurgia
Caso 14
não-cardíaca (para cirurgia ortopédica).
 Senhora de 66 anos, assintomática, faz ECG “de rotina” para estudo pré-operatório de cirurgia
Caso 14
não-cardíaca (para cirurgia ortopédica).

Análise do ritmo:
- FC – 11 complexos QRS X 6 = 66bpm
- Ritmo irregular (1 extrassístoles supraventricular, o 6º complexo QRS na tira de ritmo)
- Ondas P em DII Æ sim (ritmo sinusal); existe uma onda P’ a preceder a extrassístole supraventricular.
- Relação P:QRS = 1:1
- Intervalo PR normal
- QRS estreitos (mesmo o QRS da extrassístole supraventricular)

Análise morfológica (considerar só os complexos QRS estreitos):

- Onda P – “não interessa” (sem alt morfológicas…)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: normal (QRS positivos em DI e DII)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal: rotação anti-horária ligeira (eixo entre V2-V3)
- Sem alterações morfológicas do QRS
- Sem desnivelamentos significativos do ponto J / segmento ST
- Sem alterações das ondas T
- Intervalo QTc normal

Conclusão: RS interrompido por uma extrassístole supraventricular (ESV); traçado sem alterações morfológicas.
A presença de 1 ESV não traduz necessariamente doença cardíaca orgânica, nem necessita de nenhuma
investigação ou tratamento se, doutra forma, não houver suspeita de doença cardíaca.
 Senhora de 34 anos de idade, sem doença cardíaca orgânica conhecida ou FRCV
Caso 15
relevantes, faz ECG por “bradicardia” detectada pelo médico-de-família.
 Senhora de 34 anos de idade, sem doença cardíaca orgânica conhecida ou FRCV
Caso 15
relevantes, faz ECG por “bradicardia” detectada pelo médico-de-família.

Análise do ritmo:
- FC – 6 X 6 = 30 bpm Æ bradicardia acentuada (embora, aparentemente, não-sintomática…)
- Ritmo regular
- Ondas P em DII Æ sim
- Relação P:QRS Æ dissociação AV (ritmo auricular e ritmo ventricular independentes) por BAV completo
- Intervalo PR – não aplicável, não é constante pela dissociação AV
- QRS largo (145ms), com morfologia de BRD

Análise morfológica:
- Não interessa muito

Portanto, trata-se de um BAV completo com complexos QRS largos (morfologia de BRD).
Na idade desta doente o BAV completo é raro (até pode ser congénito o que, a ser assim, seria “inadmissível”
só ser detectado aos 34 anos…).
 Senhora de 34 anos de idade, sem doença cardíaca orgânica conhecida ou FRCV
Caso 15
relevantes, faz ECG por “bradicardia” detectada pelo médico-de-família.

ondas P

QRS
Caso 16 Senhora de 98 anos de idade, com HTA + dislipidemia. Interprete o ECG.
Caso 16 Senhora de 98 anos de idade, com HTA + dislipidemia. Interprete o ECG.

Análise do ritmo:
- FC – 9 X 6 = 54bpm (bradicardia)
- Ritmo regular
- Ondas P em DII Æ sim (ritmo sinusal)
- Relação P:QRS = 1:1
- Intervalo PR normal (159ms)
- QRS largos (138ms) – padrão de BRD

Análise morfológica (considerar só os complexos QRS estreitos):

- Onda P – “não interessa” (sem alt morfológicas…)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: normal (56º)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal: não aplicável devido ao bloqueio ramo direito
- Onda R em V5 > 25mm (critério de voltagem de HVE)
- Sem desnivelamentos significativos do ponto J / segmento ST
- Sem alterações das ondas T (ondas T invertidas em aVR, também em DIII e V1 - o que pode ser normal)
- Intervalo QTc não valorizável na presença de BRD

Conclusão: Bradicardia sinusal, bloqueio de ramo direito, hipertrofia ventricular esquerda (por 1 critério de
voltagem).
Caso 17 Homem 54 anos, transportado ao SU pela VMER com quadro clinico de SCA.
Caso 17 Homem 54 anos, transportado ao SU pela VMER com quadro clinico de SCA.

Análise do ritmo:
- FC – 15 X 6 = 90bpm
- Ritmo irregular (os complexos QRS são todos iguais mas os intervalos RR não, embora haja um padrão “repetitivo”)
- Ondas P em DII Æ sim (ritmo sinusal) – a maior parte da ondas P estão “escondidas”; vamos procurá-las e identificá-las
- Relação P:QRS = 5:4
- Intervalo PR aumenta progressivamente até uma onda P não-conduzida, e o ciclo re-inicia-se… Æ fenómeno
de Wenchback
- QRS estreitos
Análise morfológica (considerar só os complexos QRS estreitos):
- Onda P – “não interessa” (sem alt morfológicas…)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: normal (QRS postivos em DI e DII)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal: normal (V4)
- Onda Q em DII,DIII,aVF (só DIII com critérios de ondas Q patológicas, neste momento)
- Supradesnivelamento ST > 1mm em DII,DIII,aVF. Depressão ST em DI,aVL,V6 (imagem “em espelho”).
- Ondas T e intervalo QTc nesta fase clinica não são relevantes

Conclusão: Bloqueio AV do 2ºgrau Mobitz I (Wenchback). Ondas Q em DII,DIII,aVF. Supradesnivelamento ST em

DII,DIII,aVF, com infradesnivelamento DI,aVL,V6.

Clinicamente: SCA com elevação do segmento ST, parede inferior.

Caso 17 Homem 54 anos, transportado ao SU pela VMER com quadro clinico de SCA.

ondas P

QRS
Caso 17 Homem 54 anos, transportado ao SU pela VMER com quadro clinico de SCA.

Difícil? Sim (porque a maior parte das ondas P estão “escondidas”…)

Vamos partir do 4º complexo QRS na tira de ritmo – é precedido de onda P sinusal,
com intervalo PR +/- 5mm.
O intervalo PR vai aumentando progressivamente, antes do 5º,6º e 7º complexos
QRS, até que há uma onda P (que cai em cima do segmento ST do 7º complexo QRS)
que não é conduzida, e não tem QRS subsequente.
O intervalo PR volta ao início, e o ciclo repete-se (5:4).

ondas P

QRS
Caso 18 Homem 60 anos, transportado ao SU pela VMER com cerca de 5 horas de evolução
de dor retroesternal opressiva.
Caso 18 Homem 64 anos, transportado ao SU pela VMER com cerca de 5 horas de evolução
de dor retroesternal opressiva.

Análise do ritmo:
- FC – 15 X 6 = 90bpm
- Ritmo irregular (o 11º complexo QRS é aberrante e largo Æ extrassístole ventricular)
- Ondas P em DII Æ sim (ritmo sinusal)
- Relação P:QRS = 1:1 (excepto a extrassístole)
- Intervalo PR normal (182ms)
- QRS estreitos

Análise morfológica (considerar só os complexos QRS estreitos):

- Onda P – “não interessa” (sem alt morfológicas…)
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: desvio esquerdo ligeiro (-33º) . Referir que o BFA (bloqueio fascicular
anterior) só se diagnostica pelo ECG, na ausência de HVE e ondas Q profundas em DII,DIII,aVF, quando o desvio esquerdo do eixo é superior a -45º.
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal: rotação “horária” (ondas S profundas em V5-V6)
- No QRS, sem ondas Q e sem critérios de voltagem de HVE
- Supradesnivelamento ST ≥ 1mm em DII,DIII,aVF. Depressão ST ligeira em aVL (imagem “em espelho”).
- Ondas T e intervalo QTc sem alterações (nesta fase do SCA)

Conclusão: Ritmo sinusal interrompido por 1 extrassístole ventricular. Ligeiro desvio esquerdo do eixo no plano
frontal com rotação horária no plano horizontal. Supradesnivelamento ST (1-2mm ao nível de ST80) em
DII,DIII,aVF com infradesnivelamento discreto (<1mm) em aVL.

Clinicamente: SCA com elevação do segmento ST, parede inferior.

Caso 19 Homem 81 anos, recorre ao SU por agravamento de quadro de insuficiência
cardíaca, previamente compensada (classe II NYHA). O que mostra o ECG?
Caso 19 Homem 81 anos, recorre ao SU por agravamento de quadro de insuficiência
cardíaca (IC), previamente compensada (classe II NYHA). O que mostra o ECG?

Análise do ritmo:
- FC – 21 X 6 = 126 bpm Æ taquicardia
- Ritmo irregular (intervalos RR iguais, excepto entre o 13º e o 14º complexo QRS, cujo intervalo é o dobro do RR habitual)
- Ondas P em DII Æ não
- Relação P:QRS não aplicável (não são São visíveis ondas F negativas (flutter) em DII, particularmente entre o 13º e o 14º
visíveis ondas P em DII) complexo QRS quando, por massagem do seio carotídeo, o grau de bloqueio do flutter
- Intervalo PR passa transitoriamente de 2:1 para 4:1
- QRS estreito (85ms)

Análise morfológica:
- Onda P – não tem
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: normal (64º).
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal: V2-V3
- Sem alterações morfológicas significativas do QRS
- Sem desnivelamenos ST e sem alterações das ondas T.
- Intervalo QTc normal (428ms)

Conclusão: Taquicardia de complexos estreitos Æ flutter auricular 2:1, transitoriamente 4:1

Clinicamente: Num doente com IC a taquicardia pode ser “inapropriada” e constituir o factor precipitante do
agravamento do quadro clinico.
Caso 20 Homem 27 anos, recuperado de paragem cardio-respiratória pré-hospitalar.
O que mostra o ECG?
Caso 20 Homem 27 anos, recuperado de paragem cardio-respiratória pré-hospitalar.
O que mostra o ECG?

Neste ECG não se mostra uma tira de ritmo (para avaliar a FC e a regularidade do ritmo), nem a análise
automática. Serve apenas para realçar a análise morfológica, onde são visíveis critérios de voltagem e de
não-voltagem de hipertrofia ventricular esquerda – ecocardiograficamente confirmou-se tratar-se de uma
cardiomiopatia hipertrófica “primária” (doença autossómica dominante).

Critérios de voltagem
ƒ Sokolow-Lyon: onda R em V5 ou V6 + onda S em V1 ≥ 35mm
ƒ onda R em V5 ou V6, isoladamente, ≥ 25mm.
ƒ Cornell: onda S em V3 + onda R em aVL > 28mm (homens) ou > 20mm (mulheres).
ƒ Cornell “modificado”: onda R aVL > 14mm (homens) ou 11mm (mulheres).
ƒ Onda R em DI + ondas S em DIII ≥ 25mm.

Outros critérios para além dos critérios de voltagem

ƒ QRS alargado
ƒ desvio esquerdo do eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal
ƒ alterações secundárias ST-T: mais tipicamente depressão ST com perfil descendente e
ondas T invertidas de ramos assimétricos, sobretudo em DI,aVL,V5-V6.
ƒ aumento da AE (se em ritmo sinusal)
Caso 20 Homem 27 anos, recuperado de paragem cardio-respiratória pré-hospitalar.
O que mostra o ECG?

R
S
Caso 21 Senhora de 75 anos, com DM2+HTA+dislipidemia. IC classe III NYHA.
Caso 21 Senhora de 75 anos, com DM2+HTA+dislipidemia. IC classe III NYHA.

Neste ECG não há critérios de Sokolow-Lyon mas tem outros critérios de voltagem e de não-voltagem de
hipertrofia ventricular esquerda. Neste caso, a cardiomiopatia hipertrófica é secundária, mais
provavelmente, à HTA.

Importante referir que as alterações da repolarização que se observam frequentemente no fenótipo

hipertrófico não podem ser consideradas sinais de isquemia, excepto se houver diferenças comparativas
com um ECG realizado com sintomas anginosos.
Caso 21 Senhora de 75 anos, com DM2+HTA+dislipidemia. IC classe III NYHA.

S
Caso 22 Senhora de 83 anos, colocou pacemaker DDDR após BAV completo documentado,
com sintomas (sincope).
Caso 22 Senhora de 83 anos, colocou pacemaker DDDR após BAV completo documentado,
com sintomas (sincope).

Análise do ritmo:
- FC – 9 X 6 = 54bpm (bradicardia)
- Ritmo irregular (6º complexo QRS)
- Ondas P em DII Æ não (só o 6º complexo QRS tem onda P e precede-lo)
- Relação P:QRS
não aplicável
- Intervalo PR
- QRS largos – ritmo de pacemaker ventricular

Análise morfológica:
- Não interessa.

Conclusão: Ritmo de pacemaker DDD normofuncionante (“captura” ventricular durante todo o traçado +
“captura” auricular excepto o 6º complexo QRS)

Os pacemakers “clássicos” (vamos excluir os CDIs e os CRTs…) têm basicamente 2 funções: 1-pacing (estimulo eléctrico) e 2-
sensing (detecção de estimulo eléctrico intrínseco). Quando o pace detecta um estimulo eléctrico normal (onda P a preceder o 6º
complexo QRS) não “emite” um estimulo eléctrico artificial; doutra forma o pacemaker “emite” o estimulo eléctrico artificial
através de um cateter colocado na auricula direita – seta vermelha, e de outro estimulo eléctrico sequencial através do cateter
colocado no ventrículo direito – seta verde); a despolarização ventricular começa pelo endocárdio ventricular direito (no ponto
onde a ponta do electrocateter está encostada), determinando um QRS largo com, habitualmente, morfologia de BRE. Todavia, a
análise morfológica do QRS “não deve ser realizada”.
Caso 22 Senhora de 83 anos, colocou pacemaker DDDR após BAV completo documentado,
com sintomas (sincope).

spike ventricular complexo QRS de

captura ventricular

spike auricular
onda P normal

captura auricular
Caso 23 Mulher de 19 anos de idade, assintomática. Nunca tinha feito um ECG.
Caso 23 Mulher de 19 anos de idade, assintomática. Nunca tinha feito um ECG.

Análise do ritmo:
- FC – 10 X 6 = 60bpm (normal)
- Ritmo regular
- Ondas P em DII Æ sim (ritmo sinusal)
- Relação P:QRS Æ 1:1 (normal)
- Intervalo PR Æ curto (< 120ms, nos adultos)
- QRS largos – pela presença de onda ∂ (delta), que corresponde à “pré-excitação ventricular” (parte do miocárdio ventricular que
é despolarizado pela condução do estimulo eléctrico directamente das aurículas, pela via anómala (feixe de Kent), sem passar pela via AV
normal; esta pré-excitação poderá ser maior ou menor e, embora perfeitamente assintomática, constitui o substrato anatómico para o
aparecimento de arritmias de re-entrada.

Análise morfológica:
- Não interessa.

Conclusão: Ritmo sinusal, padrão de Wolf-Parkinson-White (síndrome se tiver sintomas relacionados com
arritmias)
Caso 23 Mulher de 19 anos de idade, assintomática. Nunca tinha feito um ECG.

Depressão ST com perfil descendente e eventuais

alterações da onda T que, neste contexto, não
onda ∂
têm nenhum significado patológico

PR curto (< 120ms)

ondas Q patológicas que, neste contexto,

não têm nenhum significado patológico
Caso 24 Homem de 52 anos, com dor precordial opressiva 3 horas de duração.
Caso 24 Homem de 52 anos, com dor precordial opressiva 3 horas de duração.

Quadro clinico compatível com SCA + ECG com elevação ST > 2mm
V1-V5 Æ SCA com supradesnivelamento ST “parede” anterior

Doente crítico, deve “activar” a Via Verde Coronária !

A interpretação “calma” e sistematizada do ECG faz-se em seguida…

Caso 24 Homem de 52 anos, com dor precordial opressiva 3 horas de duração.

Análise do ritmo:
- FC – 11 X 6 = 66bpm (normal)
- Ritmo regular
- Ondas P em DII Æ sim (ritmo sinusal)
- Relação P:QRS Æ 1:1 (normal)
- Intervalo PR Æ normal
- QRS estreitos

Análise morfológica:
- Onda P – “não interessa”…
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: normal (QRS positivos em DI e DII).
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal: (ainda) normal (V4).
- Má-progressão das ondas R de V1-V4, sem outras alterações morfológicas significativas do QRS.
- Supradesnivelamento ST > 2mm ao nível do ponto J V1-V4 e cerca de 1mm em V5. Depressão ST com “perfil
descendente” em DII,DIII,aVF.
- Ondas T de grande amplitude V2-V4 (frequente na fase “hiperaguda” do enfarte…) e intervalo QTc normal

Conclusão: SCA com supradesnivelamento ST V1-V4 (…+V5).

Caso 25 Senhora de 85 anos de idade, com doença coronária crónica (já teve um enfarte)
Caso 25 Senhora de 85 anos de idade, com doença coronária crónica (já teve um enfarte)

Análise do ritmo:
- FC – 11 X 6 = 66bpm (normal)
- Ritmo irregular (o 3º complexo QRS é um complexo prematuro aberrante Æ extrassistole ventricular)
- Ondas P em DII Æ sim (ritmo sinusal), excepto extrassistole
- Relação P:QRS Æ 1:1 (normal), excepto extrassistole
- Intervalo PR Æ normal (180ms)
- QRS estreitos (94ms)

Análise morfológica:
- Onda P – “não interessa”…
- Eixo eléctrico médio do QRS no plano frontal: normal (QRS positivos em DI e DII).
- Rotação “anti-horária” do eixo eléctrico médio do QRS no plano horizontal (onda R > onda S em V2-V3).
- Ondas Q patológicas (complexos QS) em DIII e aVF.
- “Discreto” supradesnivelamento ST (maximo de 1 mm ao nível de ST80) em DII,DIII,aVF, e “discreto”
infradesnivelamento em aVL,V2.
- Ondas T invertidas em DII,DIII,aVF,V3-V6.
- Intervalo QTc aumentado (602ms).

Conclusão: Ondas Q e alterações da repolarização que, integradas no contexto clinico (enfarte não-recente), são
compatíveis com a existência de um enfarte do miocárdio prévio (postero-inferior), em data que não é possível
determinar pelo ECG. O Prolongamento do intervalo QTc pode ser só secundário à cardiopatia isquémica, mas é
importante pensar em fármacos que aumentem o QT, disturbios electrolíticos, etc.
Caso 26-1 Homem de 69 de idade, DM2+HTA+dislipidemia, com dor précordial opressiva em
repouso, no SU. Tem tido episódios semelhantes, inferiores a 30 minutos de
duração, nos últimos 7 dias.

COM dor précordial !!!

Caso 26-2 Homem de 69 de idade, DM2+HTA+dislipidemia, com dor précordial opressiva em
repouso, no SU. Tem tido episódios semelhantes, inferiores a 30 minutos de
duração, nos últimos 7 dias.

SEM dor précordial, após NTG sub-lingual

Caso 26 Homem de 69 de idade, DM2+HTA+dislipidemia, com dor précordial opressiva em
repouso, no SU. Tem tido episódios semelhantes, inferiores a 30 minutos de
duração, nos últimos 7 dias.

Nos 2 últimos ECGs salienta-se a presença de alterações da repolarização (segmento ST e

onda T), sobretudo em V3-V6, que revertem com a terapêutica com um vasodilatador
coronário.
Realça-se a importância de repetir o ECG sempre que há modificação de sintomas pois,
estas alterações “dinâmicas” da repolarização, juntamente com o quadro clinico,
permitem o diagnóstico de SCA sem elevação ST.
ECG para treinar

A partir daqui apresentam-se ECGs sem contexto clinico e sem “soluções” …

Para treinar a “análise sistematizada” do ECG

Se tiverem dúvidas, contactem PF os assistentes.

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