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UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA

DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA – DCV


CURSO: MEDICINA
DISCIPLINA: IMAGINOLOGIA
DOCENTE: PLÍNIO
DISCENTE: LEONARDO BOMFIM BARRETO

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

INTRODUÇÃO A RADIOLOGIA (EDSON MARCHIURI) BOM PARA ESTUDAR RAIO-X DE TÓRAX

RADIOLOGIA BÁSICA (LANGE) BOM PARA ESTUDAR CASOS CLÍNICOS

RADIOLOGIA BÁSICA (CARLOS FERNANDO DE MELLO JUNIOR).

E-mail: Sodrepr@gmail.com

RESUMO DA AULA – DA FÍSICA A FORMAÇÃO DA IMAGEM (10/02/2016)

Radiação: Propagação da energia de um ponto ao outro, seja no vácuo ou em qualquer


meio material, podendo ser classificada como energia em trânsito, e que pode ocorrer
através de uma onda eletromagnética ou partícula.

Isótopos: Elementos químicos com mesmo número atômico, mas com massas
diferentes.

Alguns são estáveis e outros instáveis, as transformações nucleares dos isótopos


instáveis são chamados de decaimento, processo que busca a estabilidade e libera
energia sobre a forma de partículas ou fótons. Os isótopos instáveis são, portanto,
elementos Radioativos.

Tipos de radiação:

Radiação não-ionizante: Não possui energia suficiente para arrancar elétrons dos
átomos.

Radiação Ionizante: Pode danificar células e materiais genéticos (DNA) causando


doenças graves.

• Particula alfa: 2 Protons e 2 Neutrons (Helio) → Baixa velocidade


o Ex.: Césio
• Particula Beta: Média Velocidade

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


• Raios-X: Não é uma partícula, mas sim uma onda eletromagnética, com
poder de penetração maior que partículas. (Velocidade da Luz)
• Raios-Y: Mesmas características do raio-x, entretanto ainda mais
penetrante, pois possuem uma menor frequência.

Radiação Eletromagnética: O campo elétrico e o campo magnético são


perpendiculares entre si, e se deslocam a mesma velocidade sempre (Velocidade da
luz).

Formas de interação entre Cátodo e Anodo: Os raios catódicos emitidos pelo cátodo
ao alcançarem o anodo, podem interagir através de Bremsstrahlung (Radiação
produzida quando cargas elétricas sofrem desaceleração, produzindo uma maior
emissão de fótons e mais favorável ao exame de imagem) ou radiação característica
(Emissão também de elétrons, sendo menos provável e menos favorável ao exame de
imagem).

Kv → Altera a Potencia de Raios-x

mA → Altera a quantidade de Raios-x

Raios-X:

Parte Clara: Pois os fótons produzidos não foram suficientes para passar pelo corpo e
queimar o filme (Deixar escurecido). Por essa razão, os pulmões ficam mais
escurecidos na imagem do raio-x, haja vista terem menor densidade pois tem mais ar.

Qual a melhor distância entre a fonte e o objeto?


Quanto mais se aproxima o corpo da fonte, maior
ocorre o efeito de magnificação (Perda de
qualidade). Assim, se afirma que a distância
mínima é de 1,80 m.

Existem 2 tipos básicos de Raio-x:

PA: Póstero-Anterior→ Feita em condições


ótimas, melhor qualidade do filme.

AP: Antero-Posterior→ Menor qualidade,


geralmente feito em condições Sub-ótimas em
que o paciente se encontra na enfermaria.

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Nota: A estrutura fica envelopada com um metal e a única abertura é o Colimador

Nota²: A imagem pode ser distinguida entre AP e PA. Pois a imagem em PA é feita com o
paciente em pé com os braços voltados para trás, portanto é comum aparecer a bolha gástrica
e a escápula fica fora do campo.

Fenômenos de Interação com o Corpo (Tipos de Ionização):

1. Efeito Fotoelétrico (Absorção):

A energia do fóton que incide no átomo é totalmente absorvida por um elétron


fortemente ligado ao núcleo. O fóton deixa de existir e o elétron é ejetado do átomo.

➔ Se o Fóton não segue em frente a película fica clara

2. Efeito Compton ou espalhamento

O fóton de raio-x perde parte da sua energia para um elétron fracamente ligado ao
núcleo. O fóton então muda sua trajetória e o elétron é ejetado do átomo.

➔ Se o fóton segue em frente a película fica escura mas no lugar errado

Raios-X Primários: Fótons que atravessaram diretamente o corpo e queimaram o filme


do outro lado, entretanto representam apenas 1% dos Fótons emitidos.

Raios-X Secundários: Fótons que desviam devido ao Efeito Compton.

Nota: Para reduzir o Efeito dos Raios-X secundários é colocada uma grade focalizada

Imagem com filme comum: Película com Ecrã (Telas intensificadoras, capazes de gerar
luz quando excitadas pelos raios-x e queimar a película) preparada em sala escura e
colocada dentro do Cassete. De forma que apenas os Raios-X atravessem a estrutura, e
a película não tenham contato com luz. 95% da imagem é formada pela luz do Ecrã.

Digitalização da imagem: Raios-x sensibilizam uma placa de fósforo e armazena a


energia dos fótons, depois é colocada em um leitor laser que estimula a liberação dos
elétrons sensibilizados na forma de luz azul. O brilho da luz azul é dependente da
quantidade de energia armazenada fornecida pelos fótons raio-x. A luminescência gera
um sinal elétrico que vem reconstruído na forma de imagem em escala de cinza em um
monitor. Após disso os elétrons perdem a excitação e o cassete fica novo para uma
nova imagem.

➔ A Vantagem da digitalização é que não necessita de câmara escura, a


luminosidade da imagem é controlada pelo computador para ressaltar
patologias específicas, a qualidade é superior e além disso, podem ser
reutilizados os cassetes por até 5000 vezes.

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Densidades Radiográficas:

Ar – Preta

Gordura – Quase Preta

Líquido e tecidos moles – Cinza

Cálcio: Branco (Mas não tão branco)

Metal – Branco absoluto (Absorção de todos os Raios-x primários) → Radiopaco

Nota: A radiografia não diferencia líquido dos tecidos moles

Nomenclatura

1. Hipodensa ou Hipoatenuante ou Hiperluscente: Pulmões


2. Hiperdenso ou Hiperatenuante ou Hiperluscente: Metal

Nota: É interessante ao se utilizar a nomenclatura acima, fazer a relação.

Ex.: A estrutura é mais Hiperdensa que o metal.

Fenômenos de interação com a matéria:

➔ A interação da radiação com a matéria resulta em ionização dos elementos


químicos que a constituem.
➔ Os elementos ionizados tornam-se ávidos por reagir com outros elementos,
modificando as moléculas as quais fazem parte.

Efeitos da radiação ionizante:

1. Determinísticos: Evolução rápida, com dose mínima


de radiação. A severidade dos efeitos tem relação
com a intensidade da radiação. (Ex.: Radiodermite).
2. Estocásticos: Efeitos cuja probabilidade de
ocorrência aumenta de acordo com a dose recebida,
sem limiar segura. A exemplo de cânceres e
leucemias.

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Dose de radiação:

Dose é energia dividida pela massa

A unidade internacional de dose da radiação → Sivert (Sv)

1 Sv = 1 J/Kg

A CNEN estabelece que:

• Indivíduos da população em geral não devem receber mais do que 1 mSv


por ano.
• Indivíduos profissionais da radiologia não devem receber mais do que 20
mSv por ano.

Minimizando o excesso de exposição à radiação:

Proteção de chumbo

Sulfato de Bário (BaSO4) Para construção das paredes e proteção da área externa

Qual a magnitude de cada evento radioativo:

• Uma tomografia computadorizada possui 300 vezes mais radiação que um


raio-x de tórax. Por isso, deve-se dar sempre preferência ao raio-x.

RESUMO DA AULA – ULTRA-SONOGRAFIA (17/02/2016)

• Um método cada vez mais utilizado, capaz de avaliar diversas áreas do


corpo humano, só não avaliando parênquima cerebral, ouvidos e estruturas
ósseas;
• Ao contrário do Raio-X é um método operador dependente, sendo sua
interpretação feita “ao vivo”;
• Este exame necessita de uma anatomia ecográfica específica, sendo
semelhante a anatomia topográfica, contudo a maneira que se espera
encontrar as estruturas é diferente;
• É o método que mais exige conhecimentos médicos (Amplo
conhecimento), dessa maneira o operador necessita entender de várias
áreas;

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


• O aparelho de ultrassom é a Estação de USG, com sua tela e os seus
transdutores. Permitindo que se faça as alterações necessárias durante o
exame;

Som: Onda mecânica que precisa de um meio material para se propagar. Para
ser audível as ondas necessitam se propagar a uma frequência entre 20Hz e
20.000 Hz.

• A mínima frequência utilizada é de 2 milhões de Hz, sendo que o máximo da


capacidade de animais de ouvir o ultrassom é o golfinho capaz de ouvir 160
mil Hz.

Eco: Repetição de um som pela reflexão de uma sonda;

Conceitos para entender USG:

1. O som se reflete quando se depara com a barreira física


2. Impedância Acústica – Propriedade da matéria de resistir a passagem do
som. Cada material tem um valor específico. Dentre os tecidos que compõe
o corpo humano o ar tem a menor impedância acústica, enquanto o osso
tem a maior impedância acústica;
3. A passagem do som por materiais de impedâncias muito distintas (baixa
para alta) acaba gerando maior reflexão das ondas sonoras;

→ Para formar o ECO precisamos de diferentes impedâncias, assim como para


enxergar o raio-x são necessárias estruturas com diferentes densidades;

4. Efeito Pizoelétrico: Capacidade que alguns matérias (Cristais) tem de gerar


energia elétrica quando estimulados mecanicamente;
5. Dentro do transdutor ecográfico, há quartzo, que devido ao efeito contrário
do Pizoelétrico gera vibração devido a um estímulo de corrente elétrica;

Gel Ecográfico: Permite menor aderência entre o transdutor, além de eliminar o ar


entre o transdutor e a pele (Eliminando as diferenças de impedância entre a sonda e
o corpo);

Terminologias:

• Bastante Ecorrefringente: Mais claro na tela – Hiperecoico (Comparativo)


• Pouco Ecorrefrigente: Mais escuro na tela – Hipoecoica (Comparativo)
• Igualmente ecorrefrigente – Isoecoico (Comparativo)
o Por isso, exames que podem estar normais ao USG, podem esconder
nódulos Isoecoicos, sendo apenas detectados em outros exames;
• Sem nenhuma ecorrefrigência – Preto absoluto – Anecoico (Sem Eco algum)
o Ex.: Interior da vesícula biliar

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Conceitos de Sombra Acústica e Reforço
Acústico:

Quando o som alcança estruturas muito


Ecorrefringentes, é formada uma sombra
acústica após a estrutura devido a
reflexão do ultrassom; o contrário
também é válido, ou seja, em estruturas
anecóicas (Sem Eco algum), há uma
melhor propagação por detrás da
estrutura gerando um Reforço acústico;

Dessa maneira, estruturas líquidas são


perceptíveis quando se há um reforço
acústico

Quanto a frequência Sonora:

• Quanto menor a frequência de onda utilizada maior a profundidade de


tecido a ser estudada, sendo que o oposto também é verdadeiro;

Tipos de transdutores:

1. Transdutor Convexo (Usado para abdome) 2-5 Mhz


2. Transdutor Endocavitário (Usado para transvaginal, endorretal) 6-8 Mhz
3. Transdutor Linear (Usado para avaliar musculatura) 10-18 Mhz

Nota: É sempre melhor tentar aproveitar as cavidades naturais para se aproximar das
estruturas com um frequência maior;

Efeito Doppler:

• Fenômeno para o qual um observador percebe frequências diferentes de


onda sonora emitidas por uma fonte e que acontece devido ao movimento
relativo entre o observador e a fonte sonora;

Modo Doppler Ecofráfico:

• Estudo de estruturas com fluxo, como vasos sanguíneos e jatos urinários;


• Os Ecos são refletidos das partículas em movimento são transformados em
cores pelo computador a depender do sentido do movimento. A escala de
cores é selecionável;
• Convencionou-se aderir aos tons vermelhos para os ecos que se
aproximam da sonda e azuis para os que se afastam;

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


• Se o fluxo for muito lento o modo Doppler ecográfico não interpreta na forma
de cor e somente a imagem em modo B (Escala cinza normal) é mostrada. Por
isso, caso não se saiba se uma determinada estrutura é vaso sanguíneo ou
vasos biliares, o doppler pode ser útil, haja vista não apresentar as vias biliares;

RESUMO DA AULA – TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (17/02/2017)

• Surgiu da desvantagem da radiografia em formar imagem com


superposição, sendo que duas incidências ortogonais entre sí muitas vezes
não eram suficientes para minimizar esses efeitos;

Dinâmica do exame:

• Paciente é posicionado na mesa (Geralmente decúbito dorsal)


• O técnico seleciona a área a ser estudada através de uma imagem prévia de
radiografia digital (usado somente para marcação)
• O exame é realizado das fases pré e pós contraste, a depender da
necessidade
• O contraste utilizado é a base de iodo (Ecorrefringente)
• As imagens obtidas são processadas pelo aparelho e disponibilizadas para
análise e reconstruções;
• Demora de 3-5 minutos

Vantagens da TC:

• A TC permite avaliarmos numericamente a densidade de uma estrutura


o Variando de -1000 a 1000, sendo o primeiro representando o ar
(Preto absoluto) e o segundo o metal ou osso;
• Enquanto a radiografia não mostra a diferença de líquidos e tecidos moles,
na TC líquidos partes moles possuem valores diferentes;

Orientação da Imagem Axial: Sempre avaliar o paciente como se a cabeça estivesse


“entrando na parede”

ROI: Artificio da tomografia que permite avaliar as grandezas densitométricas em


determinada área;

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Níveis de Janela: São alterações no valor zero da escala, para favorecer a visualização
de estruturas em determinados segmentos do corpo.

Ex.: Janela de parênquima Pulmonar, Janela Óssea

Métodos de TC:

• Tomografia Sequencial → Evita as perdas de imagens (GAPS)


o Evita que pequenos nódulos sejam perdidos
• Tomografia de alta resolução → Apenas feita no tórax para janela de
pulmão (Especificamente para o parênquima pulmonar)
• Tomografia Helicoidal →
• Tomofrafia Multislice (Multicanal)

RESUMO DA AULA – TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (17/02/2017)

Conceitos físicos necessários:

• Todo corpo carregado eletricamente pode gerar um campo magnético;


• Os prótons dentro de núcleos atômicos são partículas carregadas
eletricamente
• Os prótons giram em torno de seu eixo (SPIN)
• O hidrogênio é o elemento mais abundante no nosso corpo, portanto é o
elemento de escolha para fornecer informações de RM;
• Conclui-se que os prótons de hidrogênio tem campo magnético;

Nota: Na ressonância magnética uma corrente elétrica muito forte gera um campo
magnético muito forte (30 mil vezes o campo da terra), fazendo com que os prótons

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de todo organismo se alinhem a esse campo magnético; dessa maneira os prótons se
mantém na mesma direção, apesar de alguns terem sentidos opostos ao campo B°.

Movimento de precessão: Movimento a mais que os prótons ganham além do spin,


sendo um movimento fabricado pelo magnetismo, entretanto assincrônicos;

Formação da Imagem:

• Causar distúrbio no campo magnético induzido pelo aparelho, fabricando o


sinal de radiofrequência e posteriormente captando o sinal emitido pelos
prótons que retornam ao estado inicial;

Nota: A radiofrequência é a responsável por mudar o grau de precepção dos prótons.


Contudo, no momento em que o movimento retorna ao grau normal, mantido pelo
campo magnético, é emitida uma energia que é captada por receptores;

Nota: A radiofrequência emitida precisa ter exatamente o mesmo valor da frequencia


de rotação dos prótons. Neste momento há uma Ressonância Magnética, o
movimento entre os prótons se torna Sincrônico;

Tempos da Ressonância Magnética:

T1: Tempo de retorno do vetor X para o eixo y

T2: Tempo de perda do vetor X para 37% do valor original

Sequencia T1: Substâncias em que o hidrogênio tem T1 mais longo ficarão mais
escuras; como por exemplo a água contida nos ventrículos e globo ocular

Sequencia T2: Substâncias em que o hidrogênio de T2 mais longo ficarão mais claras;
como por exemplo a água contida nos ventrículos e globo ocular; ou mesmo o córtex,
que possui mais água que a “substância branca” (Haja vista esta conter mais mielina
que é hidrofóbica). Dessa forma em T2 a substância branca fica escura e a substância
escura fica branca, há uma inversão;

Nota: O contraste paramagnético (Gadolínio) alonga o conteúdo do T1; provocando


um hipersinal em vasos que ficam cheios de contraste. Dessa forma caso haja uma
quebra na barreira hematoencefálica o contraste vai sair dos vasos e se difundir no
parênquima;

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Captando o Sinal:

• A energia liberada é captada por bobinas; as mesmas que enviaram o sinal


de radiofrequência ou outras específicas que ficam mais próximas ao corpo
do paciente para melhor receber o sinal;
• Para acontecer a leitura do sinal pelas bobinas os prótons em precessão
precisam estar na mesma frequência e numa mesma posição num dado
momento (Ressonância em Fase);

Tempo de repetição: Intervalo entre os pulsos emitidos

Tempo de Eco: Intervalo entre a emissão do pulso e aparecimento do Eco (Sinal)

O que gera contraste entre as estruturas?

• Quantidade de átomos de hidrogênio num determinado tecido;


• Tipo de molécula na qual os átomos de hidrogênio estão ligados
• Intensidade do pulso de radiofrequência
• Quantidade de pulsos a serem aplicados em um determinado tempo
• Tempo de leitura após o pulso

Nota: Em vermelho os padrões modificáveis

T1: O líquor aparece escuro e a gordura branca;

• A substância cortical se mantém cinza e a medular de mantém branca,


contudo no T2 há uma inversão da disposição anatômica; ou seja, na área
cortical

Nota: A imagem da ressonância deixa os ossos escuros pois possuem muito pouco
hidrogênio

T2: O líquor aparece hiperintenso (Brilhando)

Flair: Parecido com o T2, entretanto o líquor está apagado. Dessa forma é útil para
enxergar patologias diversas que no T2 não seriam vistas devido ao brilho do líquor;

o Detecta a imensa maioria das lesões encefálicas

T1 Com Contraste: Se observa bem a perfusão de estruturas meníngeas

o Ajuda a detectar rompimentos na BHE

Terminologias:

1. Hipointenso ou de Hiposinal (Baixo sinal) Mais Preto


2. Hiperintenso ou de hipersinal (Alto sinal) Mais branco

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Sobre o exame:

• Execução lenta (20-40 minutos) pois as imagens não podem ser


manipuladas para alteração do tempo, são necessárias novas imagens, para
se adquirem novos tempos;
• Método de formação de imagem inócuo ao paciente ou a quem estiver na
sala de exame;
• Utiliza o meio de contraste a base de gadolínio
• Ambiente envolvido por uma “gaiola” de cobre que fornece uma blindagem
de RF
• Cuidados com objetos de metal

Nota: Quanto maior a potencia magnética, mais prótons serão recrutados a estarem
na mesma direção, gerando mais sinal e uma imagem com mais informação;

Contra-Indicações: Marca-Passo, Implantes Cocleares;

RESUMO DA AULA – QUALIDADE DO RAIO-X (03/03/2017)

Região cervical inferior, porções proximais e abdomem superior

Rotação: Extremidades medias das clavículas equidistantes

Penetração adequada em PA: Imagens das vértebras não devem ser identificadas
através da sombra cardíaca; somente as 4 primeiras vértebras torácicas devem ser
delimitadas;

Enchimento adequado dos pulmões: As cúpulas diafragmáticas devem ter seus ápices
posicionados entre as porções posteriores do 10 e 11 arcos costais (Fica
aproximadamente na Linha diafragmática);

➔ Observar o seio costofrênico e cardiofrênico

Perfil ajuda a desvendar as zonas mudas do PA

• Retroesternal (Parênquima pulmonar atrás do esterno)


• Retrocardiaca (Parênquima pulmonar atrás do coração)
• Seios costofrênicos posteriores
• Parênquima retrocostais (Parênquima pulmonar atrás das costelas)

Nota: O Perfil esquerdo usado para diminuir a distorção da sombra cardíaca; haja vista
que quando o filme está no lado esquerdo fica mais próximo do coração e reduz a
magnificação;

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Normalmente quando as escapulas saem do campo, é um sinal de que o raio-x está em
PA, além disso as bolhas de ar gástricas também são indicativas pois representam que
o paciente está em posição ortostática;

Na avaliação do perfil o brônquio fonte direito, demarcada como uma área hipodensa
costuma ser mais alta que o brônquio fonte esquerdo, entretanto o hilo direito
costumo ser mais abaixo que o esquerdo, devido a artéria pulmonar “Montar” no hilo;

A linha diafragmática esquerda geralmente é mais hiperdensa e contém a bolha


hidroaérea. Já as vertebras na imagem costumam ficar mais hipodensas no sentido
crânio-caudal, contudo isso é um efeito da imagem, devido a magnificação dos tecidos
moles cervicais (Gradiente Vertebral);

Roteiro de Análise:

➔ A maior parte dos diagnósticos em imagem erradas é perder o achado devido a


falta de uma leitura adequada, enquanto o segundo é devido ao achar uma
alteração, ignorar as outras alterações;

Roteiro de análise: (Mais improvável para o mais provável)

1. Abdome Superior
2. Partes Moles
a. Linha companheira da Clavícula, formada pela superposição de tecido
corporal, pode estar distorcida por uma linfonodomegalia associada a
tumores;
b. Enfisema Subcutâneo
c. Lipomatose
d. Distrofia da gordura em determinado local
e. Neurofibromatose
3. Esqueleto Torácico
a. Acompanhar costelas
b. Acompanhar úmeros proximais
c. Acompanhar clavicula
4. Cúpulas diafragmáticas e seios costofrênicos e cardiofrênicos
a. Buscar definição
b. A direita é mais elevada que o fígado, devido ao fígado
5. Mediastino + ICT (Índice cardiotorácico)
a. A traquéia pode estar um pouco deslocada para a direita devido ao arco
aórtico, entretanto bócio mergulhantes, linfonodomegalias,
pneumotórax, atelectasias podem deslocar patologicamente;
b. ICT: Maior medida transversal do coração comparada com a maior
medida transversal do tórax. O coração não deve ser maior que a
metade do valor do tórax;

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


6. Hilos Pulmonares
a. Esquerdo é mais alto que o direito
7. Pleura
a. A menos que a linha pleural esteja espessada o calcificada, não é visivel
8. Pulmões
• Aspectos simétricos de densidade

Revisando Anatomia:

1. Pulmão direito: Trilobado


2. Pulmão esquerdo: Bilobado
3. A delimitação anterior e posterior do pulmão direito é a fissura obliqua
4. A língula faz parte do lobo superior do pulmão esquerdo

Arco superior cardíaco direito → Cava superior

Arco inferior cardíaco direito → Átrio direito

Arco superior cardíaco esquerdo → Curvatura da Aorta

Arco médio cardíaco esquerdo → Artéria Pulmonar

• Este normalmente é côncavo, e quando convexo deve-se buscar uma


patologia

Arco Inferior cardíaco esquerdo → Ventriculo Esquerdo

Nota: O Átrio esquerdo fica em contato com as estruturas mediastinais posteriores,


portanto próximo ao esôfago

Incidência Apo-Lordódica: Essa incidência eleva as clavículas e gera uma melhor


visualização dos ápices cardíacos. Sendo melhor para avaliar linfonodomegalias,
tumores em ápices e TB;

Incidência Lateral com raios horizontais (De Laurell): Imagem em AP, com paciente
em decúbito lateral

• Capaz de localizar pequenos derrames pleurais não visibilizados na


incidência em FA e perfil (Função substituída pela USG).
• Importante no diagnóstico de bola fúngica: Um micetoma (Mais denso que
o ar) móvel dentro de uma cavidade prévia, como resultado de um tumor
ou TB.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


• Não vale a pena observar um pneumotórax muito pequeno em AP, haja
vista ser em decúbito dorsal. Dessa maneira essa forma de incidência
desloca o ar e facilita a visualização;

Achados radiográficos no Tórax:

Padrões Pulmonares:

• Alveolar:
o Ocupação do espaço aéreo caracterizado por opacidade homogênea
(Consolidação)
▪ Exsudato nas Pneumonias
▪ Transudato no edema pulmonar
▪ Sangue nas hemorragias
▪ Células Neoplásicas
▪ Materiais estranhos aspirados

• Intersticial (Padrão Retículo-Nodular)


o Acometimento dos tecidos conectivos onde estão situados vasos,
brônquios e linfáticos
o Borramento dos contornos dos brônquios
o Indefinição dos vasos
o Linhas B de Kerley
o Micronódulos (Padrão Miliar)

Linhas B de Kerley: Espessamento dos septos interlobulares, geralmente visibilizadas


na base pulmonar. São pequenas linhas nas bases pulmonares que se estendem da
pleura até o parênquima

• Edema Pulmonar

Atelectasias: Estado de expansão incompleta do parênquima pulmonar (Todo o


pulmão, lobo ou parte do lobo)

• Obstrutiva: Devido ao aprisionamento aéreo, como um processo tumoral


em um brônquio e durante a expiração causa obstrução. Entretanto quando
o tumor continua crescendo até obstruir o brônquio durante a inspiração,
há atelectasias
• Compressiva (Passiva)

Padrão de atelectasia: Lobo superior (Não se observa bem a silhueta cardíaca em AP),
Lobo médio (Não se observa bem a silhueta cardíaca em perfil), Lobo inferior;

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Escavação: Área de necrose se comunica com a via aérea pérvia que proporciona
direcionamento do seu conteúdo

• Tuberculose
• Tumores
• Infecção Estafilocócica

Derrame Pleural:

• Transudato ou Exsudato
• PA > 200 Ml para identificar
• Decúbito lateral com raios horizontais identifica já com 50 mL
• Derrame pleural livre, devido a distribuição do líquido podem passar
desapercebidos em radiogradias em AP
• Tipos: Livre, intramural

Hemitórax Opaco:

• Aumento de volume:
o Derrame pleural
o Tumor
• Volume Preservado:
o Atelectasia + Derrame pleural (O derrame pleural não consegue
empurrar as estruturas pois as atelectasias impedem)
o Pneumonia acometendo o pulmão
• Com redução do volume:
o Colapso pulmonar por obstrução do brônquio principal
o Pneumectomia (Retirada do pulmão)
o Agenesia Pulmonar
o Pulmão destruído por processo inflamatório

Sinal do S de Golden:

• Presentes nas massas hilares à direita


• Tumor no hilo pulmonar que envolve o brônquio pulmonar superior
• Desloca a fissura horizontal para cima enquanto o tumor desloca para fora

Sinal da Silhueta:

Sinal do broncograma aéreo: Brônquios se tornam visíveis em meio aos pulmões


hipotransparentes, dando sinal de...

Opacidade em asa de borboleta: Opacidade simétrica por conta de infiltração dos


tecidos por edema agudo de pulmão

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Duplo contorno do segundo arco a direita: Átrio cardíaco esquerdo está aumentado

RESUMO DA AULA – TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX


(10/03/2017)

• Os lobos pulmonares podem ser vistos durante uma Tomografia


computadorizada.

Interstício Pulmonar:

• Peribroncovascular
• Centrolobular (Continuação do anterior)
• Interstício Subpleural (Continuação dos septos interlobulares)
• Interstício Intralobular (Rede de fibra nas paredes dos alvéolos)
o Uma TC de alta resolução alcança a observação de todos estes
interstícios; sendo possível observar se a patologia tem etiologia
cardíaca, linfática, hematogênica (Distribuição miliar da TB)
o Deve-se saber muito sobre patogênia, imagem e anatomia da
distribuição intersticial.

Para avaliar o interstício pulmonar ou pequenas estruturas do parênquima:

• Técnica em Alta resolução:


o Exame sequencial
▪ Haja vista que as doenças intersticiais são normalmente
difusas e não há grandes problemas os eventuais GAPs
o Cortes Finos
▪ Haja vista que as estruturas a serem estudadas são muito
pequenas
o Só avalia o parênquima Pulmonar, não avalia mediastino
o TC de alta resolução só é utilizada para o tórax

Para avaliação de nódulos ou massas em menor número, consolidações e estruturas


mediastinais:

• Técnica Helicoidal (De preferência em ap. Multislice)

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


o Exame contínuo
o Não há GAP
o Excelente para avaliar mediastino

Padrões fundamentais de doença pulmonar na TC:

• Consolidação
o Aumento da atenuação pulmonar (Opacidade) com obscurecimento
dos vasos pulmonares podendo ou não obscurecer os brônquios;
o Ex.: SARA (Aumento da permeabilidade da microvasculatura),
Pneumonia em Organização Criptogênica – COP (Doenças do
colágeno, com proliferação polipoide para dentro dos bronquilos
respiratórios gerando áreas de consolidação do espaço aéreo de
troca além de uma representação intersticial)

• Vidro fosco
o Aumento da atenuação pulmonar através do qual ainda é possível
identificar vasos e brônquios
o Reflete geralmente preenchimento parcial de alvéolos mas também
pode significar o espessamento intersticial
o Espessamento do tecido intralobular
o Não apaga totalmente os vasos
o Ex.: Pneumonite de Hipersensibilidade (Reação Imune secundária a
exposição a vários patógenos, estando associada a poeira,
excrementos animais; curiosamente esta doença costuma não afetar
fumantes)

• Padrão Nodular
o Múltiplos pequenos nódulos pulmonares com menos de 1cm de
diâmetro
o Diagnóstico diferencial se baseia no contorno, densidade e
distribuição
o Distribuição é bem determinada pela TCAR
▪ Perilinfática (Costuma tocar a pleura)
▪ Centrolobular (Vai ao centro do lóbulo pulmonar secundário,
sem tocar a pleura)
▪ Randômico (Não há um predomínio entre perilinfático e
centrolobular)

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


o Ex.: Sarcoidose (Distribuição Perilinfática), Pneumonite de
hipersensibilidade (Distribuição Centrolobular), Metástase de CA da
tireóide (Padrão Randômico), tuberculose miliar (Padrão randômico)
o Arvore em brotamento: Estruturas lineares que se ramificam e
apresentam nódulos atrelados a ela, ou seja, há uma disseminação
broncogênica (Pneumonia e especialmente a Tuberculose).

• Padrão septal
o Espessamentos dos septos interlobulares podendo ser liso, regular
ou irregular
o Ex.: Edema pulmonar hidrostático, linfangite carcinomatosa
o Enfisema Pulmonar: Caracterizado por áreas de baixa atenuação do
parênquima sem paredes visíveis
▪ Paraseptal (Visíveis paredes e que tocam a pleura)
▪ Centrolobular (Sem paredes visiveis)
▪ Panlobular
o Bronquiectasias: Dilatação irreversível de parte da árvore brônquica
▪ Perda da diminuição progressiva de calibre
▪ Espessamento parietal
▪ Sinal do “Anel de Sinete”
• O brônquio dilatado fica maior que a artéria que o
acompanha;
▪ Fatores:
• Infecção
• Obstrução das vias aéreas
• Fibrose peribrônquica
o Nódulos pulmonares solitários:
▪ Formação arredondada ou ovóide é menor que 3 cm, acima
disso é uma massa
▪ Maioria é granuloma ou tumor benigno
▪ Avaliação morfológica do nódulo
• Tamanho
• Forma (Contornos regulares, espiculados)
• Densidade
• Existência de calcificação e escavação
▪ Critérios que determinam benignidade:
• Tempo de duplicação – Pelo menos 2 anos sem
crescimento
• Presença de gordura (Hamartoma)
• Distribuição das calcificações
o Difusa

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


o Central
o Laminada
o Forma de Pipoca (Tipica dos Hamartomas)

Complexo de Rank: 1 Linfonodo Hilar calcificado + Granuloma com calcificação difusa

• Padrão Reticular
• Padrão cístico
• Diminuição da atenuação pulmonar
• Achados diversos (Bronquiectasias, placas pleurais, etc)

Rastreamento do CA de pulmão:

Recomendação:

• TC de baixa dose em pacientes de 50 a 77 anos que tenham história de


tabagismo de pelo menos 20 maços-ano
o Fumantes
o Ex-fumantes em menos de 15 anos
• O rastreamento deve ser abortado quando/se:
o O paciente completar 15 anos sem fumar;
o Desenvolver alguma patologia que limite a expectativa de vida ou
não permita cirurgia oncológica curativa;

Nota: A TC utilizada para rastreamento pode ser apenas uma de baixa dose

Tromboembolismo Pulmonar (TEP): Condição caracterizada pela oclusão das


estruturas da árvore arterial pulmonar

• Trombo é sempre sanguíneo (Mais comum) – Associado a TVP


• Embolos podem ser:
o Gasoso
o Adiposo (Gorduroso)
o Tumoral
o Outros

80% dos pacientes com TEP tem evidências de TVP nos MMII

50% Dos pacientes com TVP apresentam embolização pulmonar

Quadro clínico: Dispinéia, dor torácica, taquipinéia (>20 Ipm)

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


RESUMO DA AULA – DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DO SNC (07/04/2017)

Revisão da Anatomia:

• Divisões anatômicas:
o Lobo frontal
o Lobo Parietal
o Lobo Temporal
o Lobo Occipital
• Pontos anatômicos:
o Sulco central
▪ Divide o lobo central do parietal
▪ Divide posteriormente o giro pós-central (Sensitivo) e pré-
central (motor);

Nota: O aumento volumétrico do líquor pode ser devido a interrupção da circulação ou


alargamento dos ventrículos

• Núcleos da base: focos de substância cinzenta de permeio a substância


branca
• Cerebelo: Aprendizado e movimentos finos
• A medula tem a substância branca externa e negra interna.
o As raízes motoras assim como o córtex são posteriores e as raízes
anteriores são sensitivas.

Como Distinguir Tomografia Computadorizada da Ressonância Magnética?

Na Ressonância:

• A gordura parece em hipersinal


• A calota craniana por ter menos hidrogênio aparece em hiposinal
• Apenas a ressonância deixa bastante claro os giros e sulcos.
• Este método deixa claro também a substância branca da substância
cinzenta.

Na Tomografia:

• Estruturas ósseas aparecem em hipersinal.


• Apesar desta possuir uma menor qualidade é muita das vezes a única
disponível, mais rápida e tem menor custo.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Nota: Calotas craninas são divididas em 03 camadas: Uma camada externa de osso
compacto, depois uma camada média de osso esponjoso com medula óssea amarela, e
mais internamente outra camada de osso compacto.

TC sem constraste:

• Um exame axial, diferentemente da ressonância que pode ser feita em...


• Abaixo do cerebelo existem as amigdalas cerebelares, podendo herniar para
alguns milímetros abaixo do forame magno (Doença de Arnold Kiari).
Posteriormente ao cerebelo há a cisterna magna
• Cisterna pré-pontina, com as estruturas vasculares do polignono de willis,
entretanto essas estruturas não aparecem em hipodensidade,
diferentemente dos canalículos com líquor.
• Dentro dos ventrículos pode haver uma região mais hiperdensa devido ao
plexo coroide
• Na parte superior os sulcos cerebrais ficam mais evidentes
• Foice do cérebro devido ao rebatimento das meninges

TC com contraste:

• Não realça o parênquima, devido a barreira hematoencefálica. Assim,


diante de uma infecção que alcançou via hematogênica, haverá uma quebra
da BHC.

Ressonância magnética T1:

• Líquor está em hiposinal


• A frente do cerebelo ficam as células mastoides em hiposinal

Ressonância magnética Flair:

• Características:
o Parece com a sequência T2, mas o líquor fica escuro.
o Substância cinzenta mais clara que a substância branca
• Estruturas identificadas:
o Cisterna silvianas
o Aqueduto de silvius (Perfura o mesencéfalo)
o Seio sagital superior fica posteriormente ao cérebro, na região
occipital
• Arterfato flovóide:
o Hiposinal devido ao fluxo, tornando claro estruturas vasculares.
Assim, caso não haja este hiposinal pode ter ocorrido trombose com

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


interrupção do fluxo. (Este deve ser observado em várias
sequências, pois pode não ser bem identificado bem, haja vista ser
dependente da velocidade vascular. Assim quanto mais rápido o
fluxo, maior a chance de poder observar o artefato flovóide em
todas as sequências)

Ressonância Magnética em T2:

• Líquor branco

Gradiente ECO:

• “T2 manchado ou feio”


• Este gradiente confirma presença de sangue ou cálcio
• O flovóide pode não ser visto adequadamente

Sequência Difusão:

• Serve para estudar patologias que restringem a livre passagem de


moléculas de água
• “Mais feia que o gradiente ECO”

Mapa de ADC:

• É feita para tirar a prova real da difusão


• Tudo que brilhar na difusão deve ficar escuro na ADC, para poder confirmar
que há uma obstrução no fluxo

T1 com contraste:

• Deve se restringir ao leito vascular pois a BHC está integra


• Substância branca fica branca e substância cinzenta fica cinzenta

Achados Intracranianos Inofensivos (Ou quase inofensivos):

• Calcificação dos Núcleos da Base: Hiperdensidade simétrica na região dos


núcleos da base, especialmente no globo pálido.

Nota: Putâmem é mais externo e o globo pálido mais interno (Técnica minemônica: “A
Puta fica do lado de fora”)

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• Calcificação do Tentório Cerebelar: Hiperdensidades na fossa posterior que
diminuem progressivamente em direção ao centro, devido a calcificação na
tenda do cerebelo. (Não deve ser confundido com com calcificação do
parênquima!!)
• Calcificação da Foice cerebral:
• Calcificação da glândula Pineal e Átrios dos ventrículos laterais (Plexo
Coróide): 3 Pontos em hiperdensidade

• Involução Cortical:

o Determinada na imagem por alargamento (Ampliação) dos sulcos


corticais, cisternas basais e do sistema ventricular (Espaço
subaracnóideo) por efeito ex vácuo
o Achado esperado para idade avançada
o Em indivíduos jovens ou assimétrico pode estar associado a:
▪ Infecção por HIV (Encefalite)
▪ Alcoolismo
▪ Sequela de injúrias parenquimatosas (Vasculares,
infecciosas)

• Gliose ou Encefalo-malácia
o Assimetria do ventriculo lateral
o Cicatrização leva ao liquor ganhar espaço, causando uma retração
das estruturas adjacentes (“”Um tipo de atelectasia cerebral””)

• Alargamento benigno do espaço subaracnóideo na infância (Hidrocefalia


externa benigna)
o Normalmente tem resolução espontânea até os 02 anos

• Cisto Colóide:
o Hiperdensidade (TC) ou Hipersinal (RM) Intraventricular
o 99% está no III ventrículo
o Assintomático na maioria das vezes
o Relacionadas as hidrocefalias não-comunicantes

• Alargamento dos espaços perivasculares de Virchow-Robin


o Correspondem a espaços que circundam os vasos na sua transilão
do espaço subaracnóideo ou parênquima cerebral
o TC-Hipodensos
o RM-Hiper em T2 e Hipo em t1
o TEM MAIS INFORMAÇÃO NO SLIDE

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


• Cisto aracnóideo:
o Formação expansiva antiga
o Mesma densidade do líquor
o Leva ao alargamento da fossa craniana com remodelamento ósseo
o Comumente tem paredes imperceptíveis
o Comumente são pequenos e assintomáticos
o 50-60% Estão na fossa média craniana

RESUMO DA AULA – AVC (05/05/2017)

• É difícil perceber inicialmente o tecido que sofre de AVC isquêmico,


entretanto existem alguns locais em que é mais fácil perceber as alterações,
como regiões próximas ao trono e que são vascularizados pelos primeiros
ramos da artéria cerebral média.
o Córtex Insular
o Núcleo Lentiforme
o Núcleo Capsular

• Na ressonância magnética o AVC


isquêmico é percebido como a perda
do Flow Voide na artéria cerebral
média, deixando a artéria cerebral
hiperdensa.
o Um vaso escuro nas sequências
de ressonância magnética
significa que existe fluxo, caso
haja um trombo, haverá
ausência de fluxo e aumento
da intensidade do sinal.

Figura 1 A Direita vaso com Hiposinal representando que há


fluxo e Flow Void normal, A Esquerda hipersinal mostrando
trombo com ausência de fluxo e perda do Flow Void

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Sequência de Difusão-ADC no AVC:

• É importante ressaltar que a RM possui a sequência de difusão que é muito


bem atuante no diagnóstico do AVC isquêmico. Pois é sensível ao prejuízo
tecidual do AVC isquêmico com cerca de 30 minutos. Esta alteração é
mantida por até 2 semanas.

Figura 2 As imagens acima representam uma sequência de difusão, enquanto as imagens abaixo representam uma
sequência de ADC

• Nem tudo o que brilha na difusão significa que há uma restrição a livre
passagem de água, para tirar uma prova disso é necessário fazer a
sequência ADC, que deve comprovar com uma diminuição do brilho e
hiposinal em relação ao restante do parênquima.

• Interessante para avaliar a difusão da passagem de água no caso de edemas


do tipo citotóxico

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Dot Sign:

Ao lado é apresentado um
pequeno ponto de hipersinal na
fossa Sylviana chamado "Dot
Sign" que significa que há um
trombo na artéria cerebral média.

Quanto mais distal for este trombo,


melhor será para o paciente.

Figura 3"Dot Sign"

AVC Citotóxico: Perda da diferenciação branco-cinzenta

AVC Vasogênico: Aspecto Digitiforme

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Estágios de evolução do AVCi

• Hiperagudo (Até 12 horas)

TC

o Trombo arterial ACM proximal (Artéria Hiperdensa)


▪ Associado a mal prognóstico.
o Trombo arterial nos ramos da ACM na fissura sylviana
▪ Dot Sign (Sinal do ponto)
o Apagamento do córtex insular
o Apagamento do núcleo lentiforme
o Perda da diferenciação branco-cinzenta
o Apagamento de alguns sulcos corticais

RM

o Perda do Flow void na artéria cerebral média (ACM)


o Edema citotóxico (Difusão - ADC)

Figura 4 T2 Shine-Through devido a uma Leucoencefalopatia Tóxica por uso de Heroína

Nota: Na imagem acima ocorre um efeito de T2 Shine-Trought, causado por uma


Leucoencefalopatia tóxica por uso de heroína. Neste caso existe um aumento de brilho
na sequência de difusão, entretanto não há um apagamento no ADC, portanto não há
restrição hídrica. Este efeito também é chamado Efeito T2 na Difusão, não ocorrendo
apenas nessa patologia, ocorrendo em várias outras ocasiões.

Nota: O sucesso da terapia trombolítica depende dos achados precoces do AVC


isquêmico, sendo importante a detecção na fase Hiperaguda.

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• Agudo (12-24 Horas)

TC

o Neste momento não há mais tanto sucesso na terapia trombolítica


o Aumento do edema citotóxico
▪ O achado parenquimatoso se tornará mais evidente
o Lesão da membrana com consequente morte celular
▪ Processo irreversível de isquemia
o Aumento de água tecidual
▪ Principalmente no ambiente intracelular
o Apagamento de sulcos corticais com discreto edema de giros
corticais sem muito efeito de massa
▪ Achados vão ficando cada vez mais teciduais e menos
vasculares

RM

o Hipersinal em T2
▪ Devido ao aumento de água tecidual
o Hiposinal em T1

Figura 5 Ao lado esquerdo observamos um AVC


Citotóxico em estado agudo com perda de
diferenciação da substância branca e cinzenta

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Penumbra: Área ao redor da lesão que ainda possui células vivas

• Avaliada pelo uso da técnica de perfusão por TC ou RM


o Muito raro e incomum de ser usado
o Avalia o tempo de trânsito médio
▪ Reduzido no AVC isquêmico (Hipoperfusão)
o Estes exames são interessantes para saber se a área de penumbra é
grande o suficiente para apresentar vantagens na terapêutica
• Técnica de Perfusão:
o MTT (Mean Transit Time)
o CBF (Cerebral Blood Flow)
o CBV (Cerebral Blood Volume)
▪ O volume sanguíneo na penumbra estará normal ou
aumentado, diferentemente do núcleo do AVC.

• Subagudo (2 Dias – 2 Semanas)


o Aumento do líquido extracelular
(Vasogênico) – Quebra da BHE
o Surgimento do efeito de massa e
possível herniação
o Realce giral (Perfusão de luxo)
▪ Realce com a administração de
corante
o Persistência da restrição à difusão
o Transformação hemorrágica
▪ A hemorragia é mais hiperdensa
na TC
▪ 10-43% Dos casos
▪ 2 a 3 vezes mais provável na
terapia trombolítica Figura 6 Extenso AVC isquemico e fase
subaguda no hemisfério direito. Percebe-se
deslocamento na linha média causada por
efeito de massa.

Figura 7 Craniectomia realizada no


sentido de evitar a herniação provocada
pelo efeito de massa.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Figura 8 Na figura ao lado pode-se
perceber uma das complicações mais
temidas, que é a transformação do
AVC isquêmico em hemorrágico. Note
que na Tomografia Computadorizada
o AVC hemorragico é mais hiperdenso,
enquanto o AVC isquêmico é mais
hipodenso.

Figura 9 Esta imagem também apresenta um AVC isquêmico que evoluiu para AVC hemorrágico. Mesmo não
apresentando o ADC para realizar prova com a difusão, existe o Gradiente ECO, em que tudo o que ficar com
hiposinal é cálcio ou sangue.

• Crônico (2 Semanas – 2 Meses)


o Resolução do edema
o Atrofia cerebral
▪ Formação de cavidade líquida (Encefalomalácia), ocupando o
lugar do tecido morto.
o Dilatação Ex Vacuo dos ventrículos adjacentes
o Degeneração do trato corticoespinhal (Degeneração Walleriana)

Nota: Vale ressaltar que após um AVC pode haver risco aumentado para nova
ocorrência, caso a causa base não tenha sido tratada.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Figura 10 A Imagem ao lado mostra no
hemisfério esquerdo um AVC crônico com
efeito Ex Vacuo dos ventrículos adjacentes.
Já no hemisfério direito percebe-se o
apagamento dos sulcos corticais em
decorrência do edema de um extenso AVC
isquêmico.

Figura 11 Observar que há um ponto em


hipersinal que é caracteristico de um sinal
benigno calcificação do plexo coróide.

Figura 12 Na figura ao lado observa-se no


hemisfério direito um sinal secundário de
isquemia (artéria hiperdensa, evidenciando
trombo) e um sinal primário de edema
citotóxico. Perceba que não há delimitações
entre substância branca e cinzenta.

Nota: Não é apenas o AVC isquêmico que brilha na difusão. Pode brilhar também
Abcessos, Linfomas (Alta celularidade) e Esclerose múltipla.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Hemorragias parenquimatosas:

• Primárias
o Hematoma Hipertensivo
o Angiopatia amiloide
▪ Depósito de material
amiloide intravascular,
levando a sangramento
sem necessariamente
ter uma doença
amiloide
▪ Distribui mais
perifericamente e
variado no encéfalo
• Secundárias
o Tumores
o Malformações vasculares Figura 13 Imagem de AVC Hemorrágico no
o Infecções hemisfério direito

Achados na TC:

• Hiperdensidade (Sangue)
• Edema Perilesional (Tipo vasogênico)
• Efeito de massa

Hemorragia hipertensiva:

• Ocorre nas artérias perfurantes


• Aneurismas de Charcot-Burchat
• Ocorre caracteristicamente em:
o Núcleo capsular (80%), ponte (10%) e cerebelo (10%)

Figura 14 A figura ao
lado mostra Hemorragias
Hipertensivas. Da
esquerda para a direita:
Núcleo Capsular, Ponte e
Cerebelo.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Figura 15 Angiopatia Amilóide

Trombose venosa intracraniana:

• Risco em mulheres em uso de anticoncepcional com cefaléia súbita


• Falhas de enchimento na AngioTC e AngioRM

Figura 16 Angiografia por RM mostrando ausência de contraste no seio transverso e sigmóide à esquerda,
Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB
resultantes de uma trombose venosa intracraniana
Aneurismas Intracranianos:

• 97% São saculares (Berry Aneuriysms)


o 80% das Hemorragia
subaracnóidea (HSA)
o 90% dos aneurismas
estão na circulação
anterior e somente
10% na região
posterior.
• Como o diagnóstico de
imagem pode auxiliar:
o Localização
o Dimensão
o Número
o Amplitude do colo
(Tratamento)
o Presença de trombo
na luz aneurismática

Métodos de tratamento:

Figura 17 Tratamento Cirúrgico Figura 18 Tratamento Endovascular

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Figura 19 Imagens de Aneurismas. Observar a primeira superior com uma grande formação aneurismática na região
anterior.

• A grande preocupação do aneurisma é seu rompimento e formação de


hemorragia subaracnóidea.

Figura 20 TC evidenciando Hemorragia Subaracnóidea


(HSA). Observar o padrão de distribuição para as
cisternas licóricas ao redor do aneurisma rompido.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Anatomia básica:

Dura-Mater: Meninge mais externa, em


grande proximidade ao crânio,
separada apenas pelo espaço Epidural.
Abaixo dessa meninge há o espaço
Subdural. A dura-mater forma as
paredes dos seios venosos
intracranianos.

Aracnóide: Abaixo desta há o espaço


subaracnóide, em que percorrem vários
vasos como Artéria cerebral média,
cerebral anterior, cerebral posterior.
Sangramentos nessa região se
espalham com grande facilidade e
penetram os sulcos cerebrais, pois
entre este espaço q o parênquima Figura 21 Sequência Flair da RM evidenciando presença de
cerebral há apenas a pia mater. sangue que pentra os sulcos cerebrais, característico de
Hemorragia Subaracnóide

Nota: Apenas uma TC sem contraste é suficiente para diagnóstico de Hemorragia


intracraniana. Quando for utilizado o método da RM deve-se atentar que, pacientes
em uso prolongado de O2 pode haver aumento na intensidade do líquor e mostrar um
sangramento que não existe.

Risco Pós-Hemorragia subaracnóidea (HSA)

• Escala de FISHER modificada


o Prediz o risco de vasoespasmo após o HSA
o Grau 0 até Grau 4
▪ De acordo com o tamanho da área e presença de sangue no
espaço ventricular

Hematoma Subdural:

• Origem traumática ou por sangramento parenquimatoso periférico


• Em forma de meia lua
• Não ultrapassa seios venosos mas ultrapassa suturas
o Não ultrapassa o seio venoso pois o hematoma está abaixo da dura
máter, e esta recobre os vasos intracranianos.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Figura 22 Ao lado Hematoma
Subdural representado em
esquema e TC. Note que este
evento ultrapassa as suturas
ósseas e forma uma "Meia Lua"
que provoca efeito de massa no
parênquima cerebral com
deslocamento da linha média.

Figura 23 Ao lado Hematoma Epidural


representado em esquema e TC. Note
que este evento não ultrapassa as
suturas ósseas e que apresenta um
formato biconvexo com efeito de
massa e deslocamento da linha
média.

Hematoma Epidural:

• Relacionado ao trauma geralmente com fratura óssea


o Rompimento das artérias meníngeas médias e de seus ramos
• Formato biconvexo
• Ultrapassa os seios venoso, mas não costuma ultrapassar as suturas
o Pois dura máter está em íntimo contato com o periósteo e as
suturas limitam a área do hematoma.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


RESUMO DA AULA – OBSTETRÍCIA (05/05/2017)

Métodos usados:

• RM
• Ecografia
o Mais usado

Objetivos da Ecografia:

• Diagnosticar, localizar e enumerar a gestação


• Datar a gestação determinando a data provável do parto
• Avaliar o desenvolvimento embrionário/fetal
o Necessário saber quando começou a gestação
• Identificar complicações relacionadas ao embrião/feto e aos demais
componentes conceptuais que possam exigir interrupção da gestação (Ex.:
Sofrimento fetal)

Nota: É considerado embrião até 08 semanas. Após isso é considerado um Feto.

Exames Ecográficos no Pré-Natal:

• De acordo com a OMS são necessários pelo menos 3 exames de ultrassom:


o Primeiro trimestre (11-14 Semanas)
o Segundo Trimestre (20-24 Semanas)
o Terceiro Trimestre (32-36 Semanas)

• Na prática são feitos muito mais ultrassom que o preconizado pela OMS
o USG transvaginal para diagnóstico (5-7 Semanas)
o USG obstétrico morfológico 1º Trimestre (11-14 Semanas)
o USG obstétrico para confirmação de sexo
o USG obstétrico morfológico do 2º semestre
o USG obstétrico no início do 3º trimestre
o USG obstétrico com Doppler colorido no 3º trimestre
o USG obstétrico final da gestação para verificar posição e peso fetal

Como Solicitar o Exame Ecográfico no Pré-Natal:

• Apenas suspeita diagnóstica (Mais de 04 semanas e menos de 11 semanas


de atraso menstrual)
o Ultrassonografia pélvica por via transvaginal

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


• Se já tiver confirmação diagnóstica (Acesso ao BetaHCG, outros sinais)
o Ultrassonografia obstétrica (O médico poderá decidir a via de
avaliação)
• Tendo certeza da idade gestacional
o 11 Semanas e 13 semanas e 6 dias – USG obstétrica morfológica do
1º Trimestre
▪ Obrigatoriamente este exame precisa ocorrer nessa janela
específica para manter boa credibilidade
o 19 Semanas e 23 Semanas – USG obstétrica morfológica no 2º
Trimestre
▪ O ideal é de 20-21 Semanas, pois apresenta a melhor relação
Feto-Líquido

Como ter certeza da idade gestacional?

• DUM – Data da Última Menstruação


o 45% das pacientes que referem certeza sobre a DUM apresentam
discrepância significativa na IG correta
• Comprimento cabeça-nadega (CCN) no primeiro trimestre
o Realizado pela
USG, sendo
altamente
reprodutível
entre
observadores
diferentes e
fácil de ser
realizado.
o Melhor
método Figura 24 Ultrassonografia evidenciando Comprimento Cabeça-Nádega (CCN)

• O diâmetro médio do saco


gestacional
o Segundo melhor
método
o Útil para gestações não
embrionadas

Figura 25 Ultrassonografia evidenciando a medida do diâmetro do saco


Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmicogestacional
do 5º Semestre de Medicina na UNEB
Nota: O erro no cálculo da Idade gestacional no 2º Trimestre chega a ser de 2 semanas
e meia, portanto, quando passa do primeiro trimestre é difícil precisar a data exata no
feto.

Por que procurar determinar a IG?

• A avaliação do desenvolvimento fetal implica em


aferição de medidas de determinadas
estruturas corporais e na utilização de
curvas de referência para a idade
gestacional em questão
• IG determinada pela DUM ou pela
ecografia no 1º trimestre passa a
ser a nossa referência
o Avaliação de problemas
relacionados ao
desenvolvimento fetal
▪ Fetos Pequenos para
Idade Gestacional (PIG)
ou Grandes para a Idade
Gestacional (GIG)
Figura 26 Régua Obstétrica
o Determinar a data do parto
o Diagnóstico de prematuridade e, portanto, da viabilidade fetal.

O que é avaliado nos exames do primeiro trimestre?

• Determinação da idade gestacional (IG)


o Saco gestacional – A partir de 4 semanas com transvaginal
▪ Diâmetro previsto em cada idade gestacional
o Presença da vesícula vitelínica – A partir do Início da 5ª Semana
o Presença do ECO embrionário –
A partir do Meio da 5º Semana
o Identificação da atividade
cardíaca (Doppler Espectral)
▪ A partir do Final da 5º
Semana (Embrião com 2-
5 mm)

Figura 27 Ultrassonografia evidenciando Vesícula Vitelínica


e pequeno embrião aderido, formando o ECO embrionário.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Figura 29 Ultrassonografia evidenciando CCN. Figura 28 Ultrassonografia evidenciando presença de Frequência
cardíaca.

Nota: Caso a gestação por algum motivo não seja viável, são utilizadas técnicas para
eliminação da gestação como Curetagem, trimetropim e sucção.

Complicações relacionadas ao primeiro trimestre

• Suspeita a partir de sangramento até 12 semanas


• Relacionado a perda em até 5-10% dos casos
• USG por via transvaginal é a mais indicada
o No primeiro trimestre (Até cerca de 11 semanas) a ultrassonografia
deve ser feita via transvaginal pois é capaz de aproximar mais o
transdutor do útero, entretanto a medida que o útero vai crescendo
este pode ser substituído pelo ultrassom abdominal.

Descolamento Ovular Parcial (Hematoma Subcoriônico)

• Descolamento do saco gestacional (Cório) do Útero com sangramento


• Cuidados: Repouso + Progesterona

Figura 30 Aspecto Ultrassonográfico do descolamento ovular parcial. A: Imagem anecoica com grossos debris, em
forma de crescente que comprime e retifica o saco gestacional. B: Controle após 15 dias mostra reabsorção.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Produtos Retidos (Abortamento
retido) – Endométrio > 1,5 cm

• O material orgânico
deverá ser removido para
evitar infecções

Figura 31 Ultrassonografia evidenciando Produto retido

Gestação Anembrionada

Figura 32 Ultrassom evidenciando Gestação Anembrionada.

Doença Trofoblástica gestacional

• Existe mais material genético do que deveria ter acontecido, podendo ter
acontecido duplicação do material genético.
• Mola – Vesículas com aspecto em “Cacho de Uva”
o Geralmente o Beta HCG está muito mais elevado que o esperado
• O tamanho das vesículas é proporcional à idade gestacional
• Diagnóstico mais difícil em gestações precoces

Nota: Caso não seja


feito o tratamento a
paciente pode
apresentar muitas
complicações como
o coriocarcinoma e
outros.

Leonardo Bomfim Barreto


Figura – Acadêmicoevidenciando
33 Ultrassonografia do 5º Semestre
Doença de MedicinaGestacional
Trofoblástica na UNEBcom a presença de vesículas
anecoicas.
Gestação Ectópica

• DD de abdome agudo!!!
• Aumento relacionado a
fertilização in vitro
• Localização
o Tubária
o Ovariana
o Cervical
o Abdominal
• TTO com Metotrexato ou
cirurgia
• Clinicamente esta gestação
pode se apresentar como
sendo normal. Figura 34 Ultrassonografia evidenciando Gestação Ectópica.

Morfológica do 1º Trimestre

Como é avaliada?

• Modos de USG para o estudo morfológico do primeiro trimestre


o Endovaginal ou abdominal
• Tem janela para realização (11 semanas a 13 semanas e 6 dias)
• Última chance de confirmar a idade gestacional com menor risco de erro
• Rastreio para anomalias cromossômicas, com suspeita diagnóstica em
relação ao estudo do feto. Ultrassom não diagnostica!
o Espessura da transluscência nucal (Mais importante de todos)
o Presença de osso nasal
▪ Não existe em alguns casos de trissomia
o Morfologia da curva espectral do ducto venoso (Prediz cardiopatia)
▪ A curva não deve apontar para baixo
▪ Cardiopatias estão associadas as trissomias
o Outros parâmetros (Regurgitação da VT e ângulo frontomaxilofacial)

Cálculo do risco: Idade materna + Marcadores bioquímicos + Marcadores ecográficos

o Rastreio para risco de desenvolver DHEG (Estudo da mãe)

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Figura 35 USG evidenciando a esquerda presença de osso nasal e a direita
ausência de osso nasal.

Figura 36 USG evidenciando FC

Passada a fase do primeiro trimestre:

• A biometria fetal começa a


ser estudada até o final da
gestação

• Parâmetros básicos para o Figura 37 USG avaliando a espessura da transluscência nucal.

cálculo do peso fetal


o Diâmetro Biparietal
o Circunferência
craniana
o Circunferência
abdominal
o Comprimento
femoral
Figura 39 USG com Dopler avaliando a morfologia da curva espectral do ducto
venoso. Na imagem esquerda não há alterações, entretanto na imagem direita
percebe-se uma onda A (Para Baixo) que representa o fluxo retrogrado durante
a contração atrial, significando que este feto possui alguma cardiopatia em
desenvolvimento

Figura 38 USG do diâmetro biparietal e circunferência craniana.

Figura 41 USG do comprimento femoral

Leonardo Bomfim Barreto


Figura 40 – Acadêmico
USG do 5ºabdominal.
da circunferência Semestre de Medicina na UNEB
Método para avaliação a partir do 2º Trimestre:

• USG obstétrica por via abdominal

Estudo do colo uterino no 2º e 3º Trimestres

• Um menor comprimento cervical e a


ausência do eco glandular cervical tem
sido relacionados ao aumento de risco
de parto prematuro espontâneo
• Estudos variam o ponto de corte do
comprimento cervical – 15 a 35 mm
• O USG calcula a distância entre o orifício
cervical externo e o orifício cervical
interno.

Figura 42 USG para estudo do colo uterino e avaliação do risco de parto prematuro espontâneo

Estudo ecográfico no 2º Trimestre:

• Relação ideal feto x líquido


aminiótico
• Mantém estudo biométrico a
procura de alterações do
crescimento fetal
• Estudo da morfologia fetal
com avaliação dos órgãos e
estruturas fetais (Melhor
visibilização de membros e da
face fetal)
o Exame mais Figura 43 USG de 2º Trimestre
prolongado

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Quando pedir o morfológico do 2º
Trimestre:

• 18-24 semanas
o Ideal ente 20 e 21
semanas

Figura 44 USG de 2º Trimestre evidenciando Fenda Labial.

Figura 45 Estas imagens mostram as diversas avaliações morfológicas feitas na USG de 2ª Trimestre.

Estudo da placenta:

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


• Locais de implantação
• Graus de Granuum (0 a 3)
o Referem-se a calcificação
da placenta
o Proposto inicialmente no
intuito de correlacionar
com a maturidade
pulmonar fetal
o Trabalhos posteriores não
conseguiram comprovar
relação
• Placenta prévia
o Risco para Hematomas retroplacentários
o Risco de sangramentos espontâneos
o Indicativo para cirurgia Cesárea
o A placenta só pode ser diagnosticada como prévia após a 28ª
semana devido a chance do Fenômeno da migração, em que a
placenta pode reassumir seu local normal.

Estudo do cordão umbilical:

• Veia umbilical (Sangue oxigenado da mãe para o feto)


• 2 Artérias umbilicais (Levam sangue desoxigenado do feto para a mãe)
• Utilizamos o dopler colorido
• Anomalia comum é a artéria umbilical única
o Pode ser associado a algumas cariopatias
• Circular de cordão (Alça de cordão
umbilical no pescoço dando volta
completa)
o Não é tão perigoso quanto
parece.

Índice de líquido amniótico (ILA):

• Quantificar numericamente Figura 46 USG com Dopler evidenciando circular do cordão.


• Oligodraminia – ILA < 5,0 Cm
o Ruptura prematura de membranas
o Sofrimento fetal
• Polihidrâminio – ILA > 25,0 Cm

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Ultrassonografia obstétrica com dopler:

• Quando pedir:
o Avaliar as artérias uterinas (Morfológico do 1º trimestre)
o Diante de quadros que se associam a sofrimento fetal
▪ DHEG
▪ Suspeita de RCIU
o Suspeita de ruptura...

Avaliação das artérias uterinas:

• A artéria uterina precisa ter


baixa resistência na curva.
Caso a resistência aumente o
fornecimento de sangue
oxigenado pode ficar
comprometido
• O aumento da resistência
vascular nas artérias uterinas
está associado a Figura 47 USG com Dopler evidenciando curva espectral normal
(Baixa resistência da artéria uterina)
desenvolvimento de DHEG e
RCIU

Sofrimento fetal:

• Primeiro SHUNT:
o Ducto Venoso
• Segundo SHUNT:
o Forame oval
• Terceiro SHUNT:
o Ducto Arterioso Figura 48 USG com Dopler evidenciando curva espectral com
• Avaliação do Ducto venoso aumento na resistência da artéria uterina

o Responsável pela
ligação entre a veia umbilical e a veia cava inferior do feto.
o Melhor local para avaliar insuficiência da bomba cardíaca ou
hipertensão das artérias umbilicais.
• Comorbidades como DM, Hipertensão e distúrbios da coagulação levam a
insuficiência da microcirculação nas vilosidades placentárias produzindo
aumento na resistência vascular na artéria umbilical, diminuição do retorno

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


sanguíneo placentário com inversão da onda “A” no espectro do ducto
venoso trazendo prejuízos para o reabastecimento e levando a
centralização da circulação fetal. Este quadro é característico de um estado
de hipóxia e sofrimento fetal.

Nota: Caso a inversão da onda “A” ocorra no início da gestação pode significar
cromossomopatia, entretanto mais ao final deve-se pensar em sofrimento fetal.

Nota: Centralização da circulação fetal está relacionada com um deslocamento do


aporte sanguíneo para órgãos nobres.

o Diminuição da resistência da artéria cerebral média


o Aumento da resistência da artéria umbilical

Nota: Em um quadro de sofrimento há uma prioridade da circulação do cérebro com


diminuição da resistência da artéria cerebral média, assim a artéria umbilical sofrerá
um aumento na resistência. Essa inversão das resistências significa que há uma
centralização da circulação fetal.


SHUNT


SHUNT

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre deFigura


Medicina na UNEB
49 Esquema ilustrativo da circulação fetal.
RESUMO DA AULA – IMAGEM DA MAMA (12/05/2017)

Câncer de Mama: Grupo heterogêneo de doenças com comportamento biológico


diferente e com respostas diferentes a determinado tratamento.

Espectro de alterações Proliferativas:

• Hiperplasia
• Hiperplasia Atípica
• Carcinoma In Situ
• Carcinoma invasivo ou infiltrante

Nota: 80-90% dos casos diagnosticados serão CDI,


enquanto apenas 10-30% será CA In Situ.

Fatores de Risco:

• Idade
o Superior a 50 anos
o Acúmulo de exposições
• História reprodutiva
o Primigestas após os 30 anos
o Nuliparidade
• Fatores Endócrinos (Estímulo estrogênico endógeno ou exógeno)
o Histórico de menarca precoce
o Menopausa tardia
o Uso de contraceptivos orais e TRH
• Fatores comportamentais ou ambientais
o Uso de bebidas alcoólicas
o Sobrepeso e obesidade na pós-menopausa
o Exposição à radiação ionizante na juventude
• Fatores genéticos
o Mutações nos genes BRCA1 e BRCA2
o História familiar de CA de mama em parentes consanguíneos
▪ Especialmente antes dos 50 anos
o História familiar de CA de mama em homem (Parente consanguíneo)

Métodos de Rastreamento:

• Objetivo
o Prevenir ou retardar o surgimento de uma doença
o Retardar ou eliminar as consequências desta

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Utilidade dos métodos de rastreamento:

• Doenças não muito raras


• Doenças graves em fase avançada
• Fase pré-clínica identificável por um método de rastreamento
• Tratável na fase precoce
• Tratamento precoce com resultados superiores ao tratamento tardio

Sobre o Rastreamento do CA de mama:

• Comprovadamente reduz a mortalidade por CA de mama em cerca de 30%


• Não somente mais mulheres tem sobrevivido mais, mas também com
melhores resultados estéticos.
• A sobrevida também tem aumentado devido à eficácia do tratamento
precoce

Quando fazer o rastreamento:

• Falso Positivo
o Preocupação desnecessária
o Investigação desnecessária
o Procedimentos invasivos desnecessário
• Falso Negativo (Falsa tranquilidade)
• Overdiagnosis/Overtratament
o Consequências de técnicas cada vez mais poderosas
o Quando o rastreamento detecta CA indolente
▪ Não causaria sintomas
▪ Não necessitaria de tratamento se não fosse detectado
• Beneficios:
o Melhor prognóstico
o Tratamento mais efetivo
o Menor morbidade

Recomendações do American Cancer Society (ACS) 2015

• Risco intermediários
o Sem história pessoal de CA de mama
o Sem susceptibilidade genética para CA de mama
o Sem história de radioterapia torácica prévia
• Recomendações para rastreamento do CA de mama – 2015
o A partir dos 45 anos, anualmente até os 55 anos. Após isso pode ser
feito 1 vez a cada dois anos até os 75 anos e prolongado se o
paciente mantiver bom estado de saúde e expectativa de vida > 10
anos.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


o Outra opção é começar a partir dos 40 anos anualmente até o
momento que a mulher preferir não ser mais rastreada ou até a
recomendação médica (Não deve parar antes dos 55 Anos).

Recomendações do ACS 2015:

• Mulheres entre 40-44 anos devem ter a oportunidade de começar o


rastreamento anual.
• Mulheres entre 45-54 anos em qualquer população deve ser fortemente
recomendado o rastreamento de forma regular (Principalmente começando
aos 45 anos).
• Os critérios clínicos como a palpação não devem ser utilizados
exclusivamente como método de rastreamento.
o O método de escolha para rastreamento do CA de mama é a
Mamografia. O Ultrassom é utilizado apenas para suporte.

Nota: Na prática as mulheres começam a fazer o rastreamento aos 40 anos.

Porque a mamografia é o método de escolha?

o Vantagens
▪ Pode identificar CA pequenos o bastante
▪ Único método de imagem com eficácia comprovada na
redução de mortalidade por CA de mama
▪ Beneficios superam os riscos
o Desvantagens
▪ Utiliza radiação
▪ Não encontra todos os tipos de CA em todas as mulheres
▪ Não permite prever o comportamento biológico das lesões
suspeitas encontradas
▪ Limitação em mamas densas
• Mamas que tem muito tecido funcional (Glandular) e
pouca gordura.

Técnica mamográfica

• Emissão de feixes de raio-x na mama


comprimida para evitar movimentação e
necessitar de menos radiação para
atravessar o tecido e gerar imagem.
• Incidências básicas:
o Médio-Lateral Oblíqua
▪ Coloca um pouco da axila
no exame

Figura 50 Mamografia com incidência Médio-Lateral


Oblíqua.
Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre deObservar
Medicinaparte
nadaUNEB
axila sob a placa de
compressão.
o Cranio-caudal
▪ Não aparece a axila

Figura 51 Mamografia com incidência


Cranio-Caudal.

Nota: Fundamental avaliar a simetria do exame da mama.

Artifícios Utilizados:

• Magnificação:
o Vantagem quando há um achado e se quer ver mais de perto,
entretanto pode haver uma perda na qualidade da imagem.
• Compressão localizada
o Para tirar dúvida se há um nódulo em determinado local
• Rolamento da mama
o Rotação sentido horário ou anti-horário.
• Manobra de Eklund
o Para executar o exame em mulheres com prótese de silicone

Método de avaliação das lesões encontradas:

• Mamografia
• USG
• RM
• Elastografia (USG)
• Tomossíntese

O que nos guia nesta investigação: BI-RADS®

• Função do BI-RADS®
o Uniformizar léxico utilizado nos relatórios de cada um dos métodos
de imagem da mama
▪ Descritores em cada um dos métodos
o Promove transparência nos relatórios de exame de imagem da
mama
o Auxiliar da definição uniforme de conduta diante das características
da lesão.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


BI-RADS:

• BI-RADS não tem como objetivo definir diagnóstico de neoplasia nos


exames. Entretanto pode apresentar suspeitas para malignidade.
• Entretanto o BI-RADS pode afirmar sobre as características da benignidade.

Nota: BI-RADS 1 Não é indicativo de deixar o rastreamento anual.

Descritores:

• Termos utilizados para caracterizar os achados de imagem


• Cada método de imagem tem o seu espectro de descritores
• Alguns termos são compartilhados entre os diferentes métodos, outros são
exclusivos de determinado método.
• Plano de fundo:
o Quanto a substituição gordurosa
• Calcificações:
o Número
o Formato
o Dimensão
o Distribuição
• Nódulos:
o Formato, Contornos e Orientação para com a superfície
o Densidade, Ecogenicidade, Sinal

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


BI-RADS 2: BENIGNO:

• Cistos, nódulos com componentes de gordura (Inclusive linfonodos


intramamários), nódulos típicos de fibroadenoma (Calcificações em pipoca)
• Calcificações anelares (Cutâneas), vasculares, em bastão (Ductais
secretoras), puntiformes esparsas e bilaterais, fios de sutura.
• Esteatonecrose
• Distorção arquitetural comprovadamente relacionado com cirurgia prévia.
• Mamoplastia redutora ou impantes.
• Assimetrias globais não palpáveis e a maioria dos casos de assimetria focal

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Figura 52 Ao lado alguns achados tipicamente
benignos (BI-RADS® 2)

BI-RADS 3:

• Nódulos sólidos redondos


oóivdes circunscritos em pelo
menos 75%, não calcificados
• Calcificações agrupadas
redondas ou puntiformes, com
arranjo circular ou ovóide.
• Assimetria focal em que há
preocupação do interpretador.

Nota: No caso de BI-RADS 3 deve ser


feito controle por imagem após 06
meses, 01 ano e 02 anos. Comprovada a
estabilização da lesão, define como
Benigna (BI-RADS 2) e mantém protocolo
de rastreamento. Qualquer mínima
alteração, admite-se BI-RADS 4 e
punciona.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Figura 53 Mamografia e USG de nódulo compatível com BI-RADS 3.

BI-RADS 4:

• Alguns serviços já adotam a subdivisão em 4a, 4b e 4c


• BI-RADS 4a
o Calcificações grosseiras heterogêneas, agrupadas puntiformes ou
redondas (Ausentes em exames anteriores), nódulos sólidos ovoides
circunscritos com calcificações puntiformes ou redondas, nódulos
BI-RADS® 3 palpáveis, cistos palpáveis com conteúdo espesso.
• BI-RADS 4b
o Calcificações amorfas, nódulos parcialmente obscuros e indistintos
• BI-RADS 4c
o Calcificações lineares ou pleomórficas finas, qualquer morfologia e
distribuição linear/segmentar, distorção focal de arquitetura.

Figura 54 Mamografia e USG de nódulo compatível com BI-RADS 4.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


BI-RADS 5:

• Nódulo irregular de contornos espiculados


• Microcalcificações pleomórficas com distribuição linear/segmentar

Figura 55 Mamografia e USG de nódulo compatível com BI-RADS 5.

Quando utilizar RM da Mama:

• Pacientes de alto risco


o Historia pessoal
o História familiar
o Lesões de alto risco
o Mutações no BRCA1 e BRCA2
• Pacientes que estão em quimioterapia neoadjuvante
• No caso de lesões muito profundas que invadem a parede torácica

Nota: Para pacientes de alto risco é indicado o rastreamento anual a partir dos 30 anos
de idade com mamografia e ressonância magnética.

Como a RM pode ajuda?

• Realçe tecidual não expansivo


o Devido ao contraste
• Realce ductal
• Aspectos morfológicos dos achados nodulares
• Caracterização da cinética da impregnação dos achados pelo meio de
contraste

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Figura 56 RM com Curva Tipo I (<9% das lesões com essa
curva são malignas)

Figura 57 RM com Curva Tipo II (Suspeita discretamente maior para


maliginidade)

Figura 58 RM com Curva Tipo III (Encontrado em 45-50% das


malignidades)

Site com mais informações: ACS2015BreastCancerScreeningGuideline.com

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


RESUMO DA AULA – RADIOGRAFIA DO ABDOME (12/05/2017)

O que avaliar:

• Dados do paciente
• Identificar as incidências realizadas
o AP em decúbito dorsal
o AP em ortostase
• Tecidos moles
o Rins, trajetos uretrais e bexiga
o Bordas dos M. Psoas
o Gordura pré-peritoneal e parede
abdominal
o Fígado, vesícula, vias biliares
o Baço
o Região do pâncreas
• Cúpulas diafragmáticas
• Padrão de distribuição gasosa intestinal
• Estruturas ósseas

Nota: Quando o nome está escrito em baixo foi feito


com o paciente em decúbito. Caso o nome esteja
acima significa que o paciente está em ortostase.

Nota: Quando há um Volvo de sigmóide ocorre o


sinal do U invertido ou sinal do grão de café

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Figura 59 Imagens de Obstrução Intestinal
Abdome Agudo:

• Quadro clínico em que a dor abdominal de evolução aguda é a característica


mais marcante, levando o paciente a procurar o serviço médico por
necessidade de definição diagnóstica e terapêutica imediata
• O diagnóstico diferencial pode variar desde condições graves que ameacem
a vida do paciente até patologias benignas auto-limitadas.

Apendicite aguda

o Condição bastante frequente nas salas de emergência


o Melhor avaliada pela ecografia e pela TC
▪ Estrutura tubiliforme terminando em fundo cego
▪ Paredes espessadas (Diâmetro transverso maior que 6,0 mm)
▪ Aumento da ecogenicidade da gordura periapendicular
• Forma de diagnosticar inflamação!
▪ Pode existir líquido livre

Nota: O Ultrassom pode apresentar o apendicolito (Causa que levou a apendicite),


podendo ser desde fecalitos até caroços de frutas.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Nota: O Ultrassom não costuma apresentar apêndice normal, mas quando o apêndice
está alterado irá aparecer sempre. Já na TC é possível observar a presença no apêndice
e da sua normalidade.

Nota: Muita das vezes o diagnóstico de apendicite nem sempre necessita de contraste
para visualização do apêndice

Diverticulite aguda

o Doença Diverticular
▪ Geralmente pacientes mais velhos
o Mais comum no cólon sigmóide
o Pode simular apendicite (Localização)
▪ Entretanto a diverticulite é mais comum no lado esquerdo
o USG pode diagnosticar (Baixa sensibilidade)
o TC método de escolha
o Pneumoperitônio (Perfuração)
o Fistula com a bexiga

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Figura 60 Enema Baritado, entretanto não tem sido mais utilizado atualmente

Figura 61 TC evidenciando divertículos

Apendagite

o Processo inflamatório/isquêmico do apêndice epiplóico


o Geralmente por torção do mesmo
o Mais comum no cólon sigmoide (FIE)
o DD com diverticulite e apendicite, entretanto é importante
diferenciar pois neste caso se trata apenas de um acompanhamento
clínico com antiinflamatórios e analgésicos apenas. Não necessita
internamento.
o Densidade de gordura
o USG tem baixa sensibilidade
o TC método de escolha

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Pancreatite aguda

o Doença inflamatória que envolve o tecido pancreático, podendo


ocorrer em qualquer idade
o Litiase biliar e álcool são as duas principais causas
o Imagem pode em auxilio aos métodos clínicos graduar a severidade
do quadro
o A forma leve (edematosa) é a mais comum (80-90% dos casos)
o Objetivos:
▪ Analisar a morfologia do pâncreas
▪ Demonstrar o envolvimento da gordura peripancreática
(Densificação)
▪ Enumerar as coleções líquidas peripancreáticas
▪ Quantificar (Porcentagem) necrose do parênquima
pancreático
• Preditor de gravidade na imagem
o TC com contraste endovenoso é o método padrão ouro na avaliação
da gravidade da doença
▪ Índice CT para avaliação da gravidade na pancreatite aguda
• CTSI 0 – Mortalidade Nula
• CTSI > 7 – 17% de mortalidade e 97% de complicações

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Pseudocisto

▪ Coleção hídrica pseudoencapsulada adjacente ou não ao


pâncreas, contendo material líquido em enzimas
pancreáticas
▪ Não pode ser diagnosticada antes de 1 mês de evolução da
doença
▪ Lesão cística mais comum do pâncreas, geralmente
secundários a uma pancreatite
▪ Presença de gás no interior pode representar uma infecção
do pseudocisto.

Figura 62 Imagem compatível com Pseudocisto.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Na radiografia pode aparecer o sinal da alça amputada (Colon Cut-Off) característico
da pancreatite aguda.

Colescistite aguda

o Inflamação aguda da vesícula biliar que se segue a impactação de


cálculo no ducto cístico, desencadeando uma série de eventos que
culminam no processo inflamatório químico do orgão.
o Litiásica (95%) – Obstrução por cálculo
o Alitiásica (5%) – Isquemia, inflamação/infecção, SIDA (Infecção
oportunista), traumatismo, queimadura, etc.

Nota: A radiografia não diagnostica colecistite, devendo ser clínico ou outros métodos
de imagem.

Nota: É mais comum encontrar cálculos renais que cálculos biliares, pois este último é
feito a partir de colesterol e nem sempre terá cálcio suficiente para aparecer no RX.

o No ultrassom há um espessamento da vesícula biliar

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


o NA TC também há um espessamento

Nota: Gás dentro da vesícula pode ser colescistite enfisematosa (Comum em paciente
mais velhos e diabéticos)

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


• A USG é o melhor método para diagnóstico, entretanto a TC nem sempre
revelará o calculo.

Abdome agudo obstrutivo

o Obstrução Funcional
▪ Íleo adinâmico (Pós-cirúrgico)
o Obstrução mecânica
▪ Mais comum
▪ Obstáculo físico que dificulta a passagem do bolo intestinal
o Tumores, intussuscepção (Invaginação intestinal), bolo de áscaris
o Íleo biliar: Complicação da colescistite em que há criação de uma
fístula íleo entérica, quando o cálculo impacta na válvula íleocecal.
(Obstrução mecâmica)
▪ Assim como a colescistite enfisematosa, provoca gás na
vesícula biliar
o Obstrução mecânica fechada: Oclusão em dois pontos do trato
intestinal (Pontos proximal e distal)
▪ Obstrução do cólon com vávula ileocecal incompetente
▪ Vólvulo
▪ Obstrução por hérnias
o Invaginação intestinal: Sinal do alvo no ultrassom

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Figura 63 Hernia

Figura 65 Intussuscepção de alça intestinal

Figura 64 Intussusepção com diagnóstico por ultrassom


Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB
Figura 66 Intussusepção com diagnóstico por TC

RESUMO DA AULA – ESTUDO POR IMAGEM DO FÍGADO (10/02/2016)

• O estudo inicial quase sempre passa pela USG


o Bom para avaliação da textura do parênquima hepática que nas
doenças difusas pode estar heterogêneo.
▪ Aumento da ecogenicidade – Esteatose hepática (Infiltração
gordurosa)
▪ Heterogeneidade – Doença crônica parenquimatosa do
fígado (DCPF}
o Avalia os contornos do fígado
▪ Irregulares da DCPF
o Avalia doenças focais hepáticas
▪ Nódulos
▪ Esteatose focal
▪ Área focal de preservação
o O Parênquima hepático normalmente tem cor semelhante ao córtex
renal. Na infiltração gordurosa há um aumento da ecogenicidade no
fígado, ficando semelhante a medula renal.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Figura 67 USG Hepática evidenciando fígado normal. Observar como o parênquima hepático tem cor semelhante ao
córtex renal.

Figura 68 Imagem por USG apresentando parênquima hepático com aumento na ecorrefrigência, ficando
com coloração semelhante a medula renal.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Esteatose Hepática

• Infiltração gordurosa do parênquima hepático bastante prevalente na


população geral (25% da população geral)
• Causas: Dieta inadequada, álcool, corticoides, DM, quimioterapia, etc.
• Classificação: Difusa, segmentar ou multifocal (Pode simular nódulos!)
• Na tomografia computadorizada: Diminuição da atenuação do parênquima
(Fígado mais hipodenso que o baço)
o Enquanto na USG a comparação é feita com o rim, na TC a
comparação é feita com o baço.
• Utilizamos o ROI para ter certeza dos achados
o O ROI compara a densidade do parênquima hepático com o
parênquima esplênico.

Figura 69 Imagens realizadas a partir de TC, revelando a esquerda o parênquima hepático com mesma densidade que o baço, enquanto na imagem
direita há uma hipodensidade em relação ao baço, entretanto os vasos no fígado mantiveram sua densidade, dando uma impressão que se tornaram
Hiperdensos. Esta imagem da direita apresenta achados compatíveis com Esteatose Hepática.

• Na ressonância magnética – Gradiente ECO: Queda de sinal nas


ponderações T1 fora de fase quando comparada com T1 em fase.

Obs.: As sequencias T1 dentro e fora de fase já fazem parte do protocolo básico de


ressonância magnética do abdome e não necessitam ser solicitadas separadamente.

Nota: Na RM, temos que o T1 dentro de fase (In-Phase) em que há uma maior
intensidade de sinal do que no T1 fora de fase (Out-Of-Phase). Essa queda de sinal
representa a gordura microscópica. Pode ser feita uma sequência Fat-Sat que apaga a
gordura macroscópica, entretanto não apaga a gordura microscópica. Vale ressaltar
que este método é mais relevante para esteatose focal.

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Figura 70 Queda no Sinal em exame de RM entre T1 In-Phase para T1 Out-Of-Phase. Compatível com esteatose hepática.

• Pode ocorrer também a esteatose difusa com pequenas áreas de


preservação (Aumento de sinal do T1 In-Phase → T1 Out-Of-Phase)

Figura 71 Na imagem a direita percebe-se múltiplos nódulos hipodensos na TC. Isso pode levantar dúvidas de CA hepático, entretanto na RM na
sequencia T1 Out-Of-Phase ocorre hiposinal, confirmando que são áreas de preservação no fígado com esteatose hepática.

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Figura 72 Novamente imagem apresentando áreas de preservação, em que não há uma redução de sinal.

Depósito de Ferro (Hemocromatose)

• Primária:
o Distúrbio genético que determina aumento da absorção de ferro
• Secundária:
o Múltiplas transfusões sanguíneas (Hemossiderose), ingesta
aumentada, etc
• Aumento do risco de doença crônica parenquimatosa e carcinoma
hepatocelular (CHC) em 36% dos casos, além de CA colorretal.
• Sem representações na USG – A não ser que sejam sinais secundários de
esteatose associada ou de cirrose instalada.
• Na TC: Aumento da atenuação (Densidade) hepática que fica maior que o
baço
• Diagnóstico diferencial: Doença de Wilson (Depósito de Cobre) ou depósito
de amiodarona
• Ressonância magnética: Mostra fígado hipointenso em T1 e T2 e pode
quantificar o depósito de ferro hepático com protocolos específicos (Único
método que faz a quantificação do ferro, sendo importante para
acompanhar o tratamento).
• Quando há uma presença de ferro no fígado pode acontecer o oposto que
na esteatose entre o T1 In Phase para o T1 Out-Of-Phase. Ou seja, há um
aumento de sinal.

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Figura 74 TC evidenciando fígado hiperintenso em relação ao baço, compatível com hemocromatose. Observe
também a presença de linfonodos calcificados que corroboram com o dignóstico (Entretanto a silicose e tuberculose
também podem causar calcificação dos linfonodos)

Figura 73 RM evidenciando aumento do sinal entre T1 In-Phase para T1 Out-Of-phase, sendo exatamente o oposto com o que ocorre na
esteatose hepática.

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Figura 75 Para quantificar o ferro hepático
pode ser utilizado o programa ao lado em
que serão solicitados ROIs de 3 regiões
paravertebrais específicas. Este programa é
capaz de dizer se há ou não infiltração de
ferro, além de quantificar a intensidade.

Cirrose Hepática:

• Caracterizada pela lesão do hepatócito seguida de regeneração com a


formação de tecido cicatricial conectivo (Fibrose) de permeio ao
parênquima.
• Causas
o Alcool (70%)
o Vírus (10%)
o Doença de depósito (5-10%)
• Associada a hipertensão portal (Estágios mais crônicos)
o Aumento do calibre da veia porta (>1,2Cm)
o Esplenomegalia

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o Circulação colateral ao sistema porta (Recanalização da
paraumbilical, varizes paraesofágicas, circulação venosa
esplenorretal)
o Ascite
• USG, TC ou RM (Entretanto na fase inicial da doença o fígado está normal)
o Heterogeneidade do parênquima (Fibrose + Regeneração)
o Irregularidade dos contornos
▪ Bem perceptível na USG
o Diminuição volumétrica
o Alargamento do leito da vesícula biliar
▪ Por conta da perda volumétrica
o Pesquisa de nódulos (Melhor TC e na RM)

Nota: O protocolo de rastreamento de nódulos habitual é utilizar a USG para pesquisar


este achado e posteriormente TC ou RM para avaliar malignidade.

Figura 76 USG avaliando a regularidade dos contornos. Na imagem a esquerda evidenciando parênquima normal com bordas lisas e
regulares, enquanto na imagem a direita bordas irregulares e parênquima com nódulos e presença de ascite.

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Figura 78 Imagem evidenciando na TC com contraste o surgimento de áreas de fibrose em hiperintensidade. Na imagem a direita ainda é possível
identificar presença de circulação colateral e esplenomegalia.

Figura 77 RM evidenciando a presença nódulos sideróticos na hepatopatia crônica, ficando mais "escuro" In-Phase em comparação ao Out-Of-
phase.

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Figura 79 Imagem de RM de paciente com sinais de hipertensão portal, apresentando fígado com contornos irregulares, contrastação
diminuída, além de fígado diminuído em relação ao baço.

o No USG com dopler:


▪ Sangue da veia porta e sangue arterial são hepatopetais, ou
seja vão em direção ao hepatócito.
• Entretanto a veia porta leva um maior volume
sanguíneo
o Diante de um quadro de hipertensão portal,
pode acontecer uma inversão do fluxo da veia
porta. (Fica azul, representando que ela está
“correndo do transdutor” ou “Correndo do
hepatócito”)

Figura 80 USG com dopler evidenciando inversão de fluxo.

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Abcesso Hepático:

• Amebiano:
o Entamoeba Histolytica – Sorologia positiva em até 94% dos casos
o Manifestação hepática é a mais comum extraintestinal (10% dos
casos)
o Terapia medicamentosa com boa resposta
o Conteúdo com aspecto de chocolate
• Piogênico:
o Disseminação hematogênica, colangite ascendente, superinfecção
o 50% são polimicrobióticos
o E. Coli é o microorganismo mais comum
o Diagnóstico e TTO precoces reduzem a mortalidade de 40% para 2%
o Microabscessos confluentes (Estágio inicial)

Nota: O USG não é tão bom para observar os abcessos, podendo ficar semelhante a
um nódulo sólido. Entretanto a TC e a RM, mostram as características das coleções
purulentas (Hipodensidade predominante e realce parietal que podem conter septos
ou não)

Figura 81 RM evidenciando abscessos hepáticos. Observe nos quadrados vermelhos o sinal de Y invertido, representando a glândula
adrenal.

Nódulos Benignos

• Cisto hepático
o Na TC com contraste o conteúdo hipoatenuante não leva a
contrastação, confirmando o diagnóstico de cisto hepático.

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o Na USG: Imagem anecoica com contornos regulares e
eventualmente septos, entretanto é em geral unilocular.

Figura 82 A presença do contraste confirma o diagnóstico de cisto hepático, pois o cisto não se contrasta uma vez que não possui vasos.

• Hemangioma
o Mais comum em mulheres
o Sem repercussões clínicas, a menos que seja muito grande,
recrutando muito sangue e distendendo a capsula de gliscon.
o Costuma ter uma característica peculiar de ser homogeneamente
hiperecogênico, sem sombra acústica em paciente jovem.
▪ Nos pacientes sem riscos, jovens geralmente não necessita
de maiores investigações. Entretanto caso o paciente seja
cirrótico ou tenha outros fatores de risco pode ser feita uma
TC ou RM.
o Na TC pode parecer cisto mas ao ser contrastado desenvolve
impregnação com realce gradual, globuliforme e centrípeto, sendo
essas características Patognomônicas para diagnóstico de
hemangioma.

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Figura 84 Sequencia de Imagens evidenciando processo de impregnação gradual, lenta e centrípeta do corante no
hemamgioma. Após a fase excretora permanece com o contraste durante algum tempo.

Figura 83 Hiperplasia Nodular focal. Quando grande apresenta cicatriz central que se impregna tardiamente na contrastaçã. É um nódulo
hipervascular com tecido hepático funcional reunido em forma de nódulo.

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• Hiperplasia Nodular Focal (HNF)
o Tecido hepático normal, reunido de forma nodular dentro do
próprio tecido hepático.
o Faz contrastação já na fase arterial, caracterizando um nódulo ou
massa hipervascular (Mais de 50% de realce na fase arterial).
o Apresenta uma cicatrização central que vai se apagando (Aumento
de sinal) nas fases mais tardias da contrastação.
▪ Eventualmente quando é muito pequena pode não apresentar a
cicatriz central, o que dificulta o diagnóstico diferencial do adenoma.

Figura 85 Hemangioma hepático na RM se apresenta como um cisto hiperintenso em t2 e hipointenso em t1.

• Adenoma (Risco de Degeneração Maligna)


o Geralmente tem risco de sangramento e raramente a degeneração
maligna, sendo normalmente removido mediante procedimento
cirúrgico.

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o Nódulo hipervascular que é contrastado na fase arterial, enquanto
na fase tardia some.
o A principal diferença é que na HNF normalmente aparece a cicatriz
central, contudo as vezes é difícil distinguir.

Figura 86 RM evidenciando Adenoma hepático com T1 mais hipointenso enquanto T2 mais hiperintenso. Realçe
acontecendo na fase arterial e apagamento na fase tardia.

Nota: Existem quatro nódulos hepáticos que são caracteristicamente


HIPERVASCULARES (Se impregnam em mais de 50% da área já na fase arterial)

• Hemangiomas muito pequenos


o Inofensivo
• Hiperplasia nodular focal (HNF)
o Inofensivo
• Adenoma
o Inofensivo
• Carcinoma Hepatocelular (CHC)
o Relacionado a cirrose hepática

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Nódulos Malignos:

• CHC – Fortemente associado a cirrose hepática (Álcool e Hepatites virais)


o Hipervascular (Realça em mais de 50% da sua área já na fase
arterial)
o Lavagem rápida do contraste (Wash Out) – Shunts Artério-Venosos
▪ Perde contraste mais rápido que o restante do fígado
• Metástases – Cólon, gástricas, pancreáticas, mama, pulmão, etc
o Malignidade mais comum no fígado (18 Vezes mais frequentes do
que CHC)
o Wash Out também é propriedade característica das metástases
o A metástase pode aparecer como pequena coleção líquida, podendo
ser hipovascular e pode apresentar característica de olho de boi.

Nota: O USG é bom para encontrar os achados, mas não para dar o diagnóstico,
necessitando de outros exames de imagem como RM e TC.

Rastreamento do CHC em cirróticos:

• Critérios para diagnóstico do CHC pela American Association For The Study
Of Liver Diseases (AASLD)
o USG de 6-6 meses para cirróticos
o Nódulo < 1cm → Repetir 3-3 meses (Até estabilidade em 02 anos)
o Nódulo > 1cm → TC ou RM (Ou as duas)
• Hipervascular e Wash Out → CHC
o Fecha diagnóstico de CHC e dispensa Biopsia.
• Dúvida se mantém → Biopsia

Nota: Alfa-Feto-Proteína pode estar aumentada, entretanto não é altamente sensível e


específica para fazer o diagnóstico.

Figura 87 RM com nódulo hipervascular na fase arterial e wash out, compatíveis com CHC.

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Figura 88 Outra imagem apresentando impregnação precoce e lavagem rápida. Compatível com CHC.

Figura 89 Mesmo a lavagem rápida de pequenas áreas no nódulo já pode ser considerado CHC.

Figura 90 Imagem mostra nódulo


hiperecogênico (Hemamgioma) com
impregnação hipervascular. No
entanto a epidemiologia do caso fala
a favor de CHA. Observe na TC
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presença de Wash Out.
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RESUMO DA AULA – METODOLOGIA DE IMAGEM NAS PATOLOGIAS DAS
VIAS BILIARES (09/06/2017)

• O método mais utilizado é o USG


o Só detecta as vias biliares intra-hepáticas alteradas
o Detecta vias biliares extra-hepáticas normais
• Pode ser usada também a TC contrastada pois gera mais informação que a
TC não contrastada.
o Avalia bem as vias extra-hepáticas

Nota: Vias biliares extra-hepáticas: Vesícula biliar e colédoco

Nota: Nem sempre o cálculo de via biliar é visível pela TC pois pode ser
radiotranslúcido, sendo um método menos utilizado que a RM e USG.

Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética (CPRM)

• Método de avaliação das vias biliares por RM que não utiliza meio de
contraste paramagnético
• Sequências básicas da avaliação de abdome (T1 e T2)
• Sequencia colangiográfica – Volumétrica (Sem GAP) ponderada em T2
o Sensível ao fluxo muito lento das vias biliares
▪ Eventualmente outras estruturas de fluxo também muito
lento podem aparecer?
• Apaga o sinal das estruturas de partes moles e dos vasos mantendo em
evidência o sinal do conteúdo das vias biliares e outras com conteúdo
líquido.
• Sequencia com baixa resolução espacial, entretanto mostra bem a
anatomia das vias biliares

Figura 91 Colangiopancreatografia por


Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicinaressonância
na UNEB magnética
Dilatação das vias Biliares:

• Podem ser diagnosticadas em qualquer um dos métodos (USG, TC, CPRM)


• Processos obstrutivos por cálculos ou neoplasias são as causas mais
comuns.
• Distúrbios genéticos (Cisto de colédoco, doença de carolli)
• Alternadas com pontos de estenose (Colangite esclerosante)
• No USG as vias biliares aparecem como uma região anecoica. Caso hajam
dúvidas entre veias e vias biliares pode ser utilizado o doppler que
detectará o fluxo superior das veias.

Nota: O Colédoco a partir dos 40 anos pode ganhar cerca de 0,1 cm anualmente no
seu calibre, podendo estar um pouco dilatado de forma fisiológica. Entretanto
colédocos acima de 1cm são dilatados de forma anormal, em todas as idades.

Nota: A Colangiorressonância não mostra os tecidos ao redor, portanto caso haja um


tumor nos tecidos adjacentes, será importante outros métodos de imagem como a
ressonância magnética do abdome com uso de contraste.

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Figura 94 Colangiorressância apresentando colédoco dilatado

Figura 93 Colangiorressonância evidenciando STOP, isto não quer dizer que é


obrigatoriamente um processo obstrutivo. Podendo ser devido aos tecidos
adjacentes como carcinomas no duodeno, fígado, pâncreas, além de
resultado de processos inflamatórios.

Figura 92 Evento obstrutivo

Doença de Caroli:

• Dilatação cística, difusa das vias biliares


• Envolve todos os componentes intra-hepáticos
• Não é uma doença obstrutiva!
• Pode ocorrer “Dot Sign”
• Classificação de Todani
o A doença de Caroli representa o grau máximo (5).

Figura 95 Representação da
Doença de Caroli
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Nota: A classificação de Todani é utilizada para apresentar o tipo de envolvimento da
via biliar na patologia. (Bastante utilizada pelos cirurgiões)

Figura 96 Doença de Caroli. Observe nas setas da imagem a direita a formação do sinal Dot Sign.

Figura 97 TC evidenciando a Doença de Caroli com presença de Dot Sign.

Figura
Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB 98 Classificação de Todani.
Causas Obstrutivas

Coledocolitiase:

• Impacta, e não é capaz de se movimentar. Levando a interrupção do fluxo


no sistema biliar.
• Na USG: Hiperecogênico com formação de sombra acústica.
• Na CPRM: Ausência de sinal no local em que o está o cálculo
• No T2: Pega melhor os cálculos grandes mas corre risco de perder cálculos
muito pequenos

Figura 99 USG evidenciando coledocolitiase.

Figura 100 CRPM evidenciando coledocolitiase.

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Figura 101 RM em sequência T2 evidenciando coledocolitiase.

Figura 102 TC evidenciando litíase de


vias biliares.
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Colangite Esclerosante:

• Aspecto em “Colar de Contas”


o Dilatações e constrições sucessivas
o Paciente começa a fazer estase biliar e predisposições a infecções e
colangiocarcinoma.

Nota: CPRE: Raio-X com contraste local

Figura 103 A esquerda o sinal do colar de contas representado na sequência colangiográfica, enquanto na imagem a
direita a colangite esclerosante está identificada através da CRPE, em que o paciente é submetido a endoscopia e
posterior raio-x.

Colangite Piogênica:

• Envolvimento inflamatório
infeccioso das vias biliares
• Na RM com contraste:
Realçe Peri-Ductal (Nem
sempre visto)
o Método ideal para o
diagnóstico
o USG e TC não são
boas opções
o CPRM pode
encontrar dilatação
mas não dá diagnóstico Figura 104 RM contrastada
apresentando realçe periductal
• Diagnóstico clínico com diagnóstico de colangite
piogênica.

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Síndrome de Mirizzi

• Cálculo alcança o ducto cístico e


gera processo inflamatório focal
levando a interrupção da arvore
biliar e provocando sua
dilatação.

Nota: Para haver diagnóstico por USG ou


RM seriam necessários cálculos grandes.

Figura 105 Sequência colangiográfica


evidenciando síndrome de Mirizzi.

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Colangiocarcinoma:

• Segunda malignidade hepática mais comum


o Atrás apenas do CHC
• Origina-se das vias biliares
• Pacientes mais velhos
o 7ª Década de vida
• Fatores de risco:
o Colangite esclerosante primária
▪ Pode ser idiopática ou infecciosa
o Colangite piogênica recorrente
o Colelitíase
o Doença de Caroli / Cisto de colédoco
▪ Estase predispõe a carcinoma
• Padrão de apresentação
o Formador de massa – Periférico (Exofítico)
▪ Pode fazer retração capsular
o Infiltrativo Periductal – Tumor de Klatskin no hilo hepático
o Intraductal – Somente dilatação ductal sem massa visível
o Extra-Hepático (Ductos mais calibrosos) – Mais comumente
infiltrativo, embora possa acontecer em qualquer uma das formas
acima descritas.

Figura 106 TC reconstruída no plano coronal. Paciente com ascite


bastante volumosa. Não há irregularidade difusa dos contornos
hepáticos, entretanto há uma retração capsular com massa de
contrastação Leonardo
heterogênea, representando
Bomfim colangiocarcinoma.
Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB
Figura 108 Na imagem acima e ao lado é possível identificar dilatação das vias
biliares e na confluência dos ductos uma área de STOP por massa mal definida que
não permite a continuidade dos ductos hepáticos. Essa descrição é característica do
Tumor de Klatiskin.

Figura 107 Representação do tumor infiltrativo de Klatiskin

Nota: O Colangiocarcinoma vai se impregnar com o contraste mais tardiamente, o que


diferencia do CHC que possui uma impregnação rápida e um rápido processo de “Wash
Out”.

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Figura 111 Classificação de Bismuth. Útil para que o cirurgião escolha a melhor técnica a ser utilizada.

Figura 110 O colangiocarcinoma periférico, ao contrário do CHC, impregna-se mais tarde. Dessa forma está apagado
na fase arterial e aceso na fase excretora.

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Figura 109 Padrão infiltrativo difuso apresenta realçe máximo mais tardio.
RESUMO DA AULA – VIAS URINÁRIAS (09/06/2017)

• Variações anatômicas
o Agenesia Renal
o Rim em ferradura
o Duplicação do sistema coletor/ureteres
o Ectopia renal
• Distúrbios associados
o Tríade de Randall (Infecção, estase urinária e calculose)
o Alterações do trato genital (Ex.: Anomalias uterinas ou das vesículas
seminais)
• Urografia excretora (Não é mais tão utilizada devido a carga de radiação)
• Radiografia Simples
• USG, TC e RM

Agenesia Renal

• Paciente assintomático
• Relativamente rara
• Diagnóstico diferencial com exclusão
funcional do rim
o Não será achado na USG,
entretanto na TC poderá ser
encontrado um cisto que
representa o que teria sido o
rim.
▪ Isso não significa que
é necessário realizar
uma TC apenas para
buscar o rim não
Figura 112 TC evidenciando Agenesia Renal.
encontrado na USG.

Rim em Ferradura

• Mais comum a fusão dos polos


inferiores
• Istmo parenquimatoso ou fibroso
o Predisposição a cálculos,
infecções e estase.

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Figura 113 Rim em ferradura
Figura 115 Representação do USG e TC de Rim em ferradura.

Ectopia Renal

• Unilateralmente na pelve
• Pode acontecer uma Ectopia
Renal Cruzada

Figura 114 Rim ectópico na pelve, observado através de


urografia excretora (Fase tardia)

Figura 116 Ectopia renal cruzada, observada através de RM em T1 com


uso de contraste. Perceba o cruzamento da linha média pelo rim.

Nota: No caso de suspeita de agenesia renal deve-se sempre procurar o rim na pelve.

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Duplicação do sistema coletor:

Figura 117 Duplicação do sistema coletar. Da esquerda para direita: Urografia excretora, representação da uma
duplicação completa, representação de uma duplicação parcial.

Figura 118 USG evidenciando Hipertrofia da Coluna de Bertin. Sendo frequentemente confundido com duplicação do
sistema coletor e até CA de Rim.

Nota: A gordura torna a medula renal hiperecogênica, em algumas situações pode


haver uma hipertrofia da coluna de Bertin que é confundida com neoplasia.

Urolitíase

• 99% são identificados por meio da TC


• Alta indicência
o Mais comum em Homens
• Oxalato de cálcio é o mais comum (Hipercalciúria)
• Cálculos de Estruvita (Magnésio-Amônia-Fosfato) → Infecções
o Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter
o Encontrado em pelo menos dois cálices renais

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o Cálculo do cavalo marinho (Calculo coraliforme)
• Dor do tipo cólica e hematúria são os sintomas mais comuns
• Algumas variações anatômicas aumentam a predisposição (Rim em
ferradura)
• Cálculos de cistina e ácido úrico não são vistos
na radiografia
• Alguns cálculos de medicamentos (Indinavir)
não são vistos nem na TC.
• A USG tem baixa sensibilidade na detecção de
cálculos (25%) quando comparada a TC
• USG detecta melhor cálculos maiores de 4mm
• Sinal da reverberação ao doppler (Twinkle
Sign)
o Artefato colorido em cauda de cometa
• Aproximadamente 90% dos cálculos menores
que 4 mm serão eliminados
• Densidade do cálculo pode ser aferida pela TC
• Sucesso na fragmentação por LECO (Litrotripsia Extra corpórea) estimado
pela densidade

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Figura 119 TC evidenciando cálculo e
apresentando sua densidade . Os cálculos
até 500 UH (Destruídos por LEC 100%),
entre 500-1000 UH (Destruídos por LEC
85,7%), e cálculos acima de 1000 UH
(Destruídos por LEC 54,5%).

Pielonefrite

• Infecção do trato urinário superior (Rim) com processo inflamatório da


pelve, dos cálices e do parênquima renal.
• As causas bacterianas a E. Coli é o agente mais comum
o Mais comum em mulheres
• A patogênese envolve a infecção ascendente da bexiga para os ureteres e
sistema coletor renal
• Relação com a incidência de infecção do trato urinário inferior (Mulheres
após a puberdade)
• A infecção renal por via hematogênica costuma resultar na formação de
abcesso renal.
• A imagem é indicada para:
o Excluir obstrução do trato urinário
o Investigar pacientes de alto risco (Imunocomprometidos, diabéticos,
idosos)
o Diagnóstico diferencial nos quadros clínicos misturados (Pielonefrite
por cálculo x Apendicite)

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• USG: Pouco específica na infecção renal, mas pode haver aumento do
volume renal e diminuição da ecogenicidade parenquimatosa.
• TC: Densificação dos planos adiposos perirrenais e nefrograma estriado (TC
contrastada)
• RM: Achados semelhantes ao da TC

Figura 120 USG com rim na imagem a direita apresentando tamanha aumentado, entretanto de dificil visualização.

Figura 121 Nefrograma estriado, observe como não se opacifica com o contraste de forma homogênea.

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Figura 122 RM evidenciando realce periférico e ausência de sinal no centro compatível com abcesso renal
(Complicação da pielonefrite) .

Cistos Renais

• Classificação de Bosniak
o Aceita para TC ou RM (Preferencialmente aplicada na TC)
o Define conduta relacionada ao acompanhamento ou tratamento de
cistos renais
o Escalas varia entre I a IV
▪ II se divide em IIF e IIA
o Somente os cistos III e IV são cirúrgicos
• Bosniak I e II
o Paredes finas, sem
realce ao contraste.
o Não necessitam
intervenção.
• Bosniak IIF (Follow-Up)
o Lesões totalmente
intrarrenais de alta
atenuação e não
realçadas >3cm

Figura 123 Compatível com Bosniak I e II


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o Requerem acompanhamento (6 Meses, 1 Ano e 5 Anos) para
comprovar benignidade.
▪ Caso ganhe alguma calcificação grosseira, septo espessado
deve ser removido.

Figura 124 Compatível com Bosniak IIF

• Bosniak III
o Massas císticas renais com septos espessados que apresentam
impregnação mensurável pelo contraste.
o Precisam ser removidos cirurgicamente

Figura 125 Compatível com Bosniak III

• Bosniak IV
o Massas císticas
nitidamente malignas que podem ter todos os
critérios da categoria III, mas também
apresentam componentes de tecidos moles
vascularizados que se impregnam de contraste
adjacentes as paredes ou aos septos.
o Estas lesões podem ser
carcinomas císticos que requerem cirurgia.

Figura 126 Compatível com Bosniak IV

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Doença policística renal

• Inúmeros cistos bilaterais


• História familiar (Genética)
• Causa hereditária mais comum de IRC
• Cistos hepáticos e pancreáticos
• Aneurismas intracranianos
• RX, USG, TC, RM
• Infecção x Hemorragia
• Tratamento: Transplante Renal

Figura 127 Imagens compatíveis com doença policistica renal.

Carcinoma de células renais:

• Tumor maligno renal mais comum


• 50-70 Anos
• Hematúria macroscópica está presente
em 60% dos casos

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• Apresentação clássica pela tríade (10-15%)
o Dor no flanco
o Massa palpável
o Hematúria macroscópica
• Várias apresentações na imagem
o Massa sólida
o Massa heterogênea com componentes císticos (Necrose)
o Áreas de hemorragia
• USG, TC, RM (Raramente necessária)

Figura 129 USG evidenciando Rim com seio renal dilatado e massa muito vascularizada.

Figura 128 TC evidenciando o que a primeira vista se assemelha a um abcesso, entretanto a parede é mais irregular e possui mais
septos.

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Figura 130 RM evidenciando massa renal que distorçe o rim e se impregna com contraste.

R.E.N.A.L (Nephrometry Scoring System)

• Escore determinado pela TC ou RM


• Quantifica a complexidade do tumor renal
• Fornece informações utilizadas no prognóstico operatório / Pós-operatório do
paciente.
• Fornece tamanho do tumor
• Exofítico ou Endofítico
o Quanto mais exofítico melhor para o cirurgião pois o tumor está mais
próximo a capsula, entretanto quando mais endofítico pior para o
cirurgião, pois significa que é mais próximo do sistema coletor,
tornando mais difícil a cirurgia.
• Avalia se o tumor é mais anterior ou posterior
• Faz a localização das linhas polares
o Terço superior
o Terço Inferior
o Terço Médio (Mais complexo)
• Score determinado pela TC ou RM:
o 4-6 (Baixa Complexidade)
o 7-9 (Moderada Complexidade)
o 10-12 (Alta Complexidade)

Tumor do Urotélio

• Também chamado de tumor de células de transição


o Pode ser encontrado em qualquer ponto do trato urinário (Desde a
pelve renal até a bexiga)

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


• Tipicamente encontrado na terceira idade (Média de 65 anos)
• Dentre outras exposições químicas, o tabagismo tem sido fator de risco.
• Fatores que cursam com
estase urinária (Rim em
ferradura, cálculos) também
tem sido relacionados a
gênese tumoral
• Hematúria é o sinal mais
comum
• Processo obstrutivo pode
associar-se a hidronefrose.
• Geralmente ocorre na
bexiga (97% dos casos)
o Frequentemente são
multifocais e sofrem Figura 131 RM evidenciando dilatação do sistema coletor, espessamento do
ureter e impregnação pelo meio de contraste.
reicidiva
o Podem ser metacrônicos
▪ Surgem em tempos diferentes em locais diferentes.
• Tratamento varia desde a QT, RT até a ressecção cirúrgica
• Uso de destilação da BCG tem sido alternativa de tratamento em casos
selecionados.

Figura 132 RM compatível com Tumor do Urotélio.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB


Figura 133 RM compatível com Tumor do Urotélio.

Figura 135 USG evidenciando tumor do urotélio. Pode-se movimentar o paciente para os lados, a fim de fazer
diagnóstico diferencial com coágulo que diferentemente do tumor, move-se com o deslocamento do corpo.

Figura 134 RM contrastada


evidenciando tumor de
urotélio. Novamente pode-se
buscar a movimentação do
paciente para os lados. O
tumor irá permanecer
aderido.
Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB
Figura 136 RM de paciente com tumor de Urotélio e evolução satisfatória após tratamento com quimioterapia.

Leonardo Bomfim Barreto – Acadêmico do 5º Semestre de Medicina na UNEB