COLECISTITE AGUDA

Dr. Luiz Carvalho

COLELITÍASE – Cálculo nas vias biliares (ducto hepático, ducto cístico, ducto colédoco). Cole = Bile, Litíase = Pedra.

COLECISTITE – Inflamação da vesícula biliar, geralmente associada a cálculos biliares, estima-se que 90% é decorrente de cálculo.

COLECISTITE ALITIÁSICA (ACALCULOSA) – Ocorre em 10% dos casos, principalmente em pacientes internados em UTI, é uma urgência
cirúrgica (perfuração). Muito mais raro e grave.

COLANGITE - Inflamação dos colangeos (canais biliares menores, dentro do fígado). É diferente de colecistite, que é só da vesícula.

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ATENÇÃO!

Colecistite aguda tem quadro

típico: dor em hipocôndrio
direito.

Colangite é quadro bem mais

grave, é um quadro sistêmico. É
uma porta de entrada para uma
septicemia. Dá febre alta,
2 4 calafrio. Dá a tríade de Charcot:
febre, dor, icterícia. 90% dos
casos é bacteriana.

A imagem demonstra as patologias que um cálculo biliar pode ocasionar. Na primeira é a colecistite aguda, onde temos a inflamação da
vesícula biliar, essa inflamação ascende para a via biliar e causa a colangite aguda (segunda imagem), que é inflamação dos canais que conduzem
a bile. Na colangite teremos um quadro clinico mais sistêmico e grave (tríade de Charcot: febre com calafrios, dor e icterícia), o que se torna
uma porta de entrada para a septicemia. Quando há uma obstrução da via biliar, o cálculo obstrui o colédoco (terceira imagem; coledocolitíase) e
vira uma colestase, obstrução biliar. E na última imagem, tem a pancreatite aguda, a principal causa de pancreatite aguda é a colelitíase. Vem
um cálculo de cima e obstrui a papila de Vater, ocorre refluxo de conteúdo duodenal para dentro do pâncreas e ocorre a pancreatite aguda.

PATOGÊNESE DA COLECISTITE AGUDA

A presença de um cálculo impactado no infundíbulo ou no ducto cístico faz com que haja estase biliar (acúmulo de bile nessa região). A
estase biliar estimula a liberação de fosfolipase A que está presente na parede da vesícula. Uma porção da fosfolipase A, denominada lecetinase,
irá agir sobre a lecetina, transformando a lecetina em lisolecetina. A lisolecetina irrita o epitélio vesicular, fazendo com que ocorra a liberação de
mediadores da inflamação (PGE 2 e PGF1 alfa), aumentando a contração da vesícula e alterando a absorção de fluídos o que vai levar à distensão
da vesícula biliar. Por fim, a vesícula inflama e o paciente irá sentir dor.

Histologia: encontra-se edema, inflamação, pode haver necrose na parede da vesícula e gangrena.

TRATAMENTO DA DOR

AINES + ANALGÉSICOS

O tratamento para a dor na colecistite aguda é uso de anti-inflamatório não esteroidal (AINE) , esses fármacos agem sobre a síntese das
prostaglandinas (PGE 2 e PGF1 alfa), diminuindo a secreção de líquidos e contração da vesícula levando a melhora da inflamação. Com a melhora
da inflamação, há significativa melhoria do quadro da dor, então, completamos o tratamento com analgésicos após a regressão da inflamação
 A bile é estéril, mas a simples presença do cálculo pode deixar a bile infectada. Ainda mais se houver obstrução, aí teremos infecção
bacteriana, bactérias que vem do intestino (E.coli, Klebsiela, Enterococus e Entrobacter), essa infecção bacteriana causará uma piora na
inflamação. Inclusive pode ocorrer empiema na vesícula, que é quando já se encontra pus.

LITOGÊNESE

Desequilíbrio entre sais biliares e colesterol

Como se forma um calculo biliar? Quando existe uma concentração muito grande de colesterol em relação a sais biliares. Os sais biliares
conferem solubilidade para a bile, então, deve haver um equilíbrio entre ambos. Quando existe muito colesterol e pouco sal biliar, começam a se
formar os cristais de colesterol gerando a matriz do cálculo.

Predisposição genética – 4F

Quem tem parente de primeiro grau com cálculo biliar, possui 4x mais chances de ter cálculo biliar. Pois já nasce com a bile litogênica,
ou seja, tem uma concentração de colesterol maior que de sais biliares. É clássico dizermos que pessoas ‘4F’ apresentam mais riscos de
desenvolver cálculos biliares, isto é, mulheres (female), em idade fértil (fertility), ao redor dos 40 anos (fourty) e obesas (fat) e tem mais a
história familiar.

Tipos de Cálculo Biliar

1. Cálculos biliares de colesterol: está associado a saturação de colesterol na bile

2. Cálculos biliares pigmentados: costumam ser marrons ou pretos e se formam quando a bile contém muita bilirrubina, um
composto produzido no momento em que o corpo quebra as hemácias do sangue. (Mais comum em pacientes com anemia
hemolítica)

QUADRO CLÍNICO

É bem característico da colecistite aguda. Como dor lancinante no hipocôndrio direito ou epigástrica se irradiando para o ombro
direito e dorso com duração maior que 4-6h. Quando tem a colecistite aguda é maior que 4-6h, podendo durar até dias. A dor é mais frequente no
período da noite, pois se acha que ao deitar o cálculo migra para o ducto cístico. No quadro clinico também pode apresentar náuseas, vômitos e
febre (febre baixa, moderada). Existe caso de paciente relatar dor em hipocôndrio esquerdo com irradiação para o dorso, como explicar? Existe
uma pancreatite satélite que pode dar dor em hipocôndrio esquerdo com irradiação para o dorso, então é necessário ficar atento.

Atenção:

* É importante a duração. Quando é só um cálculo biliar, a dor dura

04 - 06 horas e há cólica biliar (sem inflamação da vesícula). Quando tem
colecistite aguda, a dor demora muito, demora dias até; é o grande diferencial
(pois na colecistite aguda tem inflamação da vesícula). Quando fizer
antibiótico, vai passar essa dor.

* Dois diagnósticos que nunca se deve fazer, principalmente em

pronto socorro é gastrite e gases, pois o quadro clínico da gastrite é
assintomático, o que vai dar sintoma é a dispepsia funcional, a gastrite crônica
é assintomática. Paciente falou um dia “doutor estou com gases, eu arroto
melhora”, mandei pro cardiologista e teve que fazer ponte de safena, então
muitas vezes o paciente acha que tem gases , mas tem calculo biliar,
pancreatite aguda, infarto de parede abdominal.

EXAME FÍSICO

Febre, taquicardia, defesa abdominal localizada no hipocôndrio direito

vista na palpação superficial, pois a vesícula esta inflamada consequentemente
inflama peritônio. Sinal de Murphy (+), se paciente estiver com colecistite aguda
complicada com gangrena ocorre a sepse, paciente idoso é difícil sair. Se essa

Ponto Cístico
gangrena faz uma fístula em comunicação com a alça jejunal, o calculo pode passar através dessa fístula e obstruir lá no íleo terminal, causando o
chamado íleo biliar.

Semiotécnica – Sinal de Murphy:

Determinar o ponto cístico (traça uma linha da axila em direção à cicatriz umbilical. Na interseção, está o ponto cístico.) Determinou o
ponto cístico, como é a semiotécnica? Manda o paciente respirar profundamente, o fígado desce com a vesícula e você toca na vesícula. É o sinal de
Murphy positivo. Significado clínico = colecistite aguda!

EXAMES COMPLEMENTARES

Exame clínico de acordo com quadro clínico do paciente

Exame laboratorial

1. Leucocitose com desvio para esquerda (temos células mais maduras que são os neutrófilos segmentados, bastões, metamielócitos,
mielócitos. As células mais jovens vão ficando para a esquerda, então: neutrófilos segmentados, bastões, metamielócitos,
mielócitos, isso é desvio para a esquerda).

2. Aumento de B.D (bilirrubina direta ou conjugada) pode ser causada:

a. pelo cálculo que está no colédoco (coledocolitíase)

b. pela colangite que é infecção na via biliar
c. pela síndrome de mirizzi: que é quando tem um cálculo impactado do ducto cístico comprimindo extrinsecamente o
colédoco. “síndrome de Mirizzi consiste na obstrução seja do ducto hepático comum ou do colédoco, secundária à
compressão extrínseca devido à impactação de cálculos no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula4 . A primeira
descrição deve-se a Pablo Mirizzi (1948), quando observou alguns fatores que poderiam causar colestase extrahepática
em determinados grupos de pacientes portadores de colelitiase9 . Incide geralmente em paciente do sexo feminino e com
idade avançada. Dependendo do grau de acometimento da via biliar podem ser agrupadas em cinco grupos distintos de
acordo com a nova classificação da síndrome de Mirizzi”

O aumento de BD resulta em:

SÍNDROME COLESTÁTICA

a) Colúria: Se paciente apresenta aumento da B.D chama-se síndrome colestática, ou seja, estase da bile. Como a
bilirrubina direta/conjugada é uma molécula hidrossolúvel, vai ter aumento no sangue por conta da obstrução na via
biliar, essa bile será retida para o sangue e vai ser excretada na urina, pois é uma molécula hidrossolúvel, nesse caso o
paciente apresenta colúria, que é aquela chamada ‘’urina de guaraná’’.
b) Icterícia: por bilirrubinemia conjugada deve-se a uma colestase ou síndrome colestática. Desse modo a bilirrubina não
pode ser excretada pelo colédoco, aumentando seus níveis séricos. Numa obstrução biliar, uma baixa quantidade de
bilirrubina conjugada chega ao intestino para a conversão a urobilinogênio. Urobilinogênio é o produto final do trabalho
das bactérias intestinais sobre a bilirrubina. Uma parte do urobilinogênio é reabsorvida, levada a circulação e excretada
pelo rim. Lá o urobilinogênio é convertido a urobilina, substância presente na urina responsável por sua cor amarelada.
Com uma limitada quantidade de urobilinogênio disponível para reabsorção e excreção, a quantidade de urobilina
encontrada na urina é baixa.
c) Acolia: Altas concentrações, no fígado, de bilirrubina conjugada, que é solúvel, entram na circulação onde são excretadas
através dos rins. Esses mecanismos são responsáveis pela urina escura e fezes claras observadas no obstrução biliar. A
ausência de urobilinogênio nas fezes causa deposições brancas chamadas acolia (hipocolia fecal) .
d) Prurido: Do mesmo modo que se acumula bilirrubina no plasma sanguíneo, também se acumulam sais biliares que
interferem no equilíbrio de dissociação entre albumina-bilirrubina favorecendo o estado livre da última e a sua excreção
pela urina. Os sais biliares também provocam prurido. Essa é a síndrome colestática que um calculo biliar pode
ocasionar (Colúria, icterícia, acolia, prurido).

OBS: Quando ocorre aumento da Bilirrubina indireta/não conjugado é

aquela que ainda não sofreu metabolização do fígado, o aumento pode ser
devido hemólise, ou seja, destruição muito intensa de hemácias, isso
ocorre nas anemias hemolíticas. Paciente vai ter colúria? NÃO! Pois a
bilirrubina indireta não é hidrossolúvel e sim lipossolúvel.
 3. aumenta também as transaminases (TGO, TGP), amilase decorrente da pancreatite e o aumento da bilirrubina direta quando
essa colestase é devido cálculo biliar ou lama biliar, lama biliar são aquelas compostas por microcristais de colesterol e pode obstruir
também, inclusive causar pancreatite aguda. Quando a colecistite aguda é causada por esse cálculo que impacta lá na papila, no ducto
cístico e causa uma dor de inicio súbito,

EXAMES DE IMAGEM

O melhor exame de imagem para diagnosticar cálculo biliar é a ultrassonografia. A tomografia serve mais para avaliar complicação, já no
caso do cálculo na vesícula biliar não é recomendado.

Então o exame de imagem padrão ouro para colecistite aguda é a ultrassonografia, no ultrassom pode ter o sinal de Murphy
sonográfico, que é muito melhor que o Murphy clinico. Como funciona? Durante o US, o médico aperta em cima da vesícula, fazendo uma
compressão do transdutor, se o paciente sentir dor, é sinal de colecistite aguda. Também no US é possível verificar espessamento das paredes da
vesícula (>4mm), o que é bem típico da colecistite aguda.

A ressonância magnética é ótima quando tem cálculo na via biliar, paciente já realizou colecistectomia (já retirou a vesícula),
mas sente dor intensa e se refere à dor ‘’igual a dor que tive com pedra na vesícula’’, isso pode ser coledocolitíase, nesse caso a melhor opção é
colangioressonância magnética, ressonância magnética das vias biliares.

Tomografia do abdômen não é necessário, mas pode ajudar em alguns casos.

COMPLICAÇÕES

1. Se essa obstrução que tem o calculo for intensa, persistente pode ter gangrena, pois a vesícula estende tanto que ocorre o espessamento
das paredes e os vasos que irrigam as paredes ficam estrangulados, com isso ocorre a gangrena.

2. A perfuração que é secundária à gangrena;

3. Fistulas colecistoentérica que é perfuração para o duodeno ou jejuno e se o cálculo passar ocorre o íleo biliar;

4. Íleo Biliar que é passagem do cálculo pela fístula e obstrução do íleo terminal ;

5. Colecistite enfisematosa – infecção das paredes da vesícula biliar por bactérias formadoras de gás (Clostridium welchii),
principalmente em pacientes idosos e com diabetes mellitus. Pode haver crepitação da parede abdominal (H.D).

TRATAMENTO

Ø Paciente chega ao PS com colecistite aguda, se estiver em bom estado geral, pode ser feito antibiótico (Ceftriaxona +
Metronidazol ou Levofloxacina + Metronidazol), hidratação, se resolver pode operar duas semanas depois.

Ø O tratamento da litíase biliar é cirúrgico, pode ser de urgência naqueles pacientes que apresentam piora no quadro clínico
(febre, hipoxemia, dor intensa, diabético). Se for um paciente com alto risco cirúrgico, pode ser feito a colecistostomia
percutânea que serve para descomprimir a vesícula que está distendida.

Ø Em casos extremos (pacientes sem teto cirúrgico), como diabético, hipertenso, cardiopatia, DPOC é feito um tratamento
com drogas para dissolver o cálculo. Primeiramente usa-se o antibiótico e depois começa o tratamento para dissolver as
pedras com Ácido Ursodesoxocólico (tratamento caro e prolongado de 6 meses – 1 ano) precisam ser casos bem
selecionados, a vesícula precisa estar funcionando e o tamanho do cálculo precisa ser de no máximo 3cm, se for mais de um a
soma precisa ser de 23cm. Após a dissolução pode aparecer novamente os cálculos, por isso o tratamento mais eficaz é a
colecistectomia.

Ø Antigamente fazia-se ondas de choque em cálculos de pelo menos 2 cm para fragmentá-los, mas atualmente não é mais
realizado.

Ø Para a analgesia é usado os AINES, pois diminuem a síntese de prostaglandinas (já explicado no começo da aula).