» Colelitíase ou Colecistolitíase ou Litíase Biliar: cálculo na

vesícula biliar

» Coledocolitíase ou Litíase da Via Biliar Principal: cálculo

no colédoco/hepático comum

» Litíase intra-hepática: cálculo na árvore biliar intra-

hepática

» Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da

vesícula biliar

» Colangite: Infecção dos ductos biliares

» Bile normal:

» Solventes: H2O ( > 90% - líquida)

» Solutos: Colesterol
Pigmentos biliares (bilirrubinas)
Sais biliares
Fosfolipídeos (lecitina).

Produção diária: 500 - 1200ml.

» Colesterol:

˃ Proveniente dos alimentos ou síntese hepática

˃ O maior local de eliminação de colesterol do
organismo é pela excreção na bile, como sal biliar ou
colesterol livre
˃ Sintetizado “de novo” no fígado, sem relação com
colesterol sérico
» Pigmentos Biliares:

˃ Bilirrubina indireta (degradação do heme,

principalmente da hemoglobina) é captada e
conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile.
˃ BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel
˃ Maior parte da BD excretada é degradada pelas
bactérias no intestino grosso em
urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas
fezes.
» Fosfolipídeos:

˃ Mais de 90% são Lecitina

˃ Sintetizados no fígado e excretados na bile

associados aos sais biliares
» Sais biliares:

˃ Sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e

secretados nos canalículos biliares.
˃ Ajudam na absorção de gorduras no intestino
delgado
˃ Circulação entero-hepática: reabsorção dos sais
biliares, com objetivo de mantê-los no organismo
˃ Propriedades anfofilas – essenciais para a
solubilização do colesterol na bile.
 HIDRO

HIDRO
LIPO HIDRO

HIDRO
» Alteração:

aumento de colesterol ou de bilirrubinato de

cálcio e solubilidade na bile (bile supersaturada ou
litogênica).

BILE HIPERSATURADA = BILE LITOGÊNICA.

BILE HIPERSATURADA = BILE LITOGÊNICA.
» Colesterol:
˃ 70-90% dos cálculos
biliares nos EUA, Europa
e América Latina
˃ Variam em cor, forma e
número
˃ Mistos (maioria)
˃ Puros (raros) – só colesterol
» Pigmentares:
˃ 10-30%
˃ Bilirrubinato de cálcio – componente
principal
˃ Podem ser:
Pigmentares Negros/pretos: hemólise;
aumento de bilirrubina – cirrose, anemia
hemolítica, NPT
Pigmentares Castanhos/marrons: estase e
infecção bile; moldam os ductos biliares
» Muito variável

» 10% da população americana e inglesa

» Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das mulheres

acima de 25 anos

» Tribo Masai – colelitíase é rara

» Número e tamanho dos cálculos: variável

» Idade » Nutrição Parenteral Total
» Sexo feminino » Cirrose Hepática
» Hormônios e gestação » Diabetes Mellitus
» Obesidade » Medicamentos
» Perda rápida de peso » Dieta
» Doença, ressecção ou » Hiperlipidemia
derivação ileal » Fibrose Cística
» Vagotomia troncular » Infecção Biliar
» Hemólise crônica
» Idade » Nutrição Parenteral Total
» Sexo feminino » Cirrose Hepática
» Hormônios e gestação » Diabetes Mellitus
» Obesidade » Medicamentos
» Perda rápida de peso » Hipertrigliceridemia
» Doença, ressecção ou » Fibrose Cística
derivação ileal » Infecção Biliar
» Vagotomia troncular
» Hemólise crônica
» Cálculo na Vesícula Biliar
» Impactação transitória no infundíbulo
» Contração / espasmo da vesícula biliar

» Ação irritativa da bile litogênica na mucosa vesicular

» Inflamação crônica da mucosa – colecistite crônica.

» Dor biliar típica (“cólica” biliar):
• Tipo: constante / contínua;
• Intensidade: forte
• Localização: hipocôndrio direito e/ou
epigástrio;
• Irradiação: dorso, lombar direita,
escápula direita.
• Duração: 1-6h;
• Sintomas associados:náusea/vômito,
distensão e eructação;

• Exame físico: discreta dor à palpação

no hipocôndrio direito.
» RX simples abdome: 10-15% dos cálculos (colesterol
é radiotransparente)

» USG de Abdome: > 95% , método de escolha para

diagnóstico de colelitíase.

» TC abdome: 60-80%

» RM abdome: 90-95%

» Colecintilografia e colecistograma oral: pouco usados

» US abdome:
˃ Exame de escolha
˃ Sensibilidade, especificidade: 95-99%
˃ Critérios:
imagem hiperecogênica;
sombra acústica posterior;
mobilidade ao decúbito
» US abdome:
» RX simples abdome: 10-15% dos cálculos
(cálculos de bilirrubinato de cálcio)
» RX simples: vesícula em
porcelana

» Raro – calcificação difusa das

paredes da vesícula

» Forte associação com

neoplasia da vesícula biliar
» TC abdome: sensibilidade de 60-70%
(Exame Radiológico)
» Ressonância Magnética das vias biliares:
(Colangiorresonância)

» Sensibilidade de 90-98%

» Sensibilidade semelhante à USG para COLELITÍASE

» Custos mais elevados ao sistema

» Reservada para casos de dúvida diagnóstica ou

suspeita de COLEDOCOLITÍASE
» Ressonância Magnética das vias biliares
 Cálculo
(100%)

Sintomáticos Assintomáticos
(20%) (80%)

1º Sintoma = 1% ao ano
1º Sintoma = torna-se
Complicação
Dor (90%) sintomático
(10%)
» Sintomáticos:
Colecistectomia laparoscópica eletiva
» Sintomáticos:
Colecistectomia laparoscópica eletiva
» Colecistectomia laparoscópica eletiva

» Litíase assintomática: fatores de risco para

complicação

- Cálculo > 2,0 cm

- Pólipo > 1cm ou em crescimento
- Vesícula em porcelana
- Anemia hemolítica
- Anomalia anatômica
- Crianças e adolescentes
» Colecistectomia Laparoscópica eletiva
» Chance de conversão para colecistectomia aberta
» Colecistectomia Laparoscópica eletiva

LIMIAR PARA CONVERSÃO

» Avaliação anatomopatológica obrigatória

» (Câncer incidental = 0,5 - 1% das colecistectomias)

» Litiásica (95%): Relacionada a cálculos
» Obstrução persistente do ducto cístico.
» Processo inflamatório que evolui para infecção bacteriana
» Isquemia, necrose da parede vesicular, infecção/sepse - em casos
graves
» Dor CONTÍNUA durando mais de 6-12 horas

» Náusea/vômito, afebril ou febre baixa

» Dor e/ou vesícula palpável em hipocôndrio D

» Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação

profunda do hipocôndrio D – presente em mais da metade
dos pacientes

» Icterícia leve (15% pacientes)

» Dx: USG X Cintilografia

» Laboratorial:
˃ Leucocitose leve ou moderada
˃ Elevação de TGO/TGP, Bilirrubinas, FA, amilase.
» CRITÉRIOS DE ULTRASSONOGRAFIA:
• DISTENSÃO DA VESÍCULA BILIAR
• CÁLCULO IMPACTADO NO INFUNDÍBULO
• SEM MOBILIDADE À MUDANÇA DE DECÚBITO
• EDEMA DE PAREDE DA VESÍCULA
• LÍQUIDO PERICOLECÍSTICO.
» Tratamento:
˃ Jejum e analgesia
˃ INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA – GRAM NEGATIVOS
˃ ASSOCIAR ANAEROBICIDA EM DIABÉTICOS
˃ COLECISTECTOMIA PRECOCE ( EM ATÉ 72h)
˃ SE DOR CONTÍNUA HÁ MAIS DE 7 DIAS: TENTAR
TRATAMENTO CONSERVADOR E CIRURGIA RETARDADA
˃ COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
» COLECISTITE AGUDA ENFISEMATOSA

» Colecistite enfisematosa – gangrena

» Mais comum em imunocomprometidos
» Até 30% das colecistites em diabéticos
» Colecistite grave associada a sepse
» TRATAMENTO: CIRURGIA DE URGÊNCIA
» Alitiásica (5%): Infecção grave em pacientes imunocomprometidos.

» Isquemia, necrose da parede vesicular, infecção/sepse: em quase todos

os casos
» Diagnóstico: Dor no ponto cístico + sepse e imagem = espessamento das
paredes da vesícula sem cálculos
» Tratamento: Antibioticoterapia / UTI / Colecistectomia Urgente;
» Alternativa: Colecistostomia percutânea.
» IMAGEM – COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA
» PANCREATITE AGUDA BILIAR:
˃ Impactação do cálculo na ampola
˃ Obstrução ducto de Wirsung
˃ Desenvolvimento de hipertensão ductal pancreática
˃ Pancreatite aguda leve e(80% ou grave (20%)
˃ Diagnóstico: dor contínua + elevação de amilase (>3x valor
normal)
˃ Tratamento: Jejum, hidratação venosa. Colecistectomia
após a resolução da pancreatite e no mesmo
internamento.
» Outras Complicações:
˃ Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum
por cálculo impactado no infundíbulo
˃ Íleo Biliar: Obstrução intestinal por cálculo biliar

Síndrome de Mirizzi Íleo biliar

» Íleo Biliar
» Coledocolitíase Primária ou secundária

» Coledocolitíase Residual: até 2 anos da colecistectomia

» 5 – 10% pacientes submetidos a colecistectomia têm cálculo

no colédoco

» Suspeita de obstrução biliar: dor/cólica biliar, icterícia, colúria

e acolia fecal

» Pode causar pancreatite aguda

» Elevação de bilirrubina, FA, GGT

» Alto risco: cálculo na via biliar, BT > 4,0, icterícia

» Médio risco: BT 1,8-4,0, dilatação de vias biliares

(colédoco > 6mm), história de pancreatite biliar,
alterações laboratoriais

» Baixo risco: exames normais

» Diagnóstico:

» Ultra-sonografia: Sensibilidade 40%

» Especificidade: 88%
» Diagnóstico:

» Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE): 90%

» Pode ser terapêutico: Papilotomia endoscópica
» Diagnóstico:

» Colangio-ressonância: 95-98%
» Tratamento:
˃ CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada
Endoscópica + PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA
» Tratamento:
˃ CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada
Endoscópica + PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA
» Tratamento:
˃ Derivação biliodigestiva
» Tratamento:
˃ Derivação biliodigestiva
» Infecção bacteriana do sistema ductal biliar –
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies
fragilis, enterococos

» Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na

bile de estase

» Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal

» Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor abdominal,

obnubilação mental e hipotensão – colangite supurativa

» Tratamento: ATB + Papilotomia endoscópica urgente

» Colangite aguda: Tríade de Charcot - icterícia, febre e
dor abdominal

» Colangite Supurativa aguda - Pêntade de Reynold:

icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação mental e
hipotensão – colangite supurativa

» Tratamento: ATB + Papilotomia endoscópica urgente

» Derivação biliodigestiva:

˃ Calculose múltipla
˃ Via biliar muito dilatada (>2,5cm)
˃ Cálculos encravados na papila – insucesso da papilotomia
endoscópica.
» LITÍASE BILIAR:

» Doença de elevada prevalência

» Maioria não-complicada
» Diagnóstico com base em história e USG
» Atenção para complicações
» Complicações podem ser graves se
negligenciadas