ANATOMIA

ANATOMIA DA VESÍCULA BILIAR

• Formato de uma lâmpada;

• Armazena 30 a 60 ml de bile;
• Fixação no fígado por meio da
fossa da vesícula biliar.
ANATOMIA DA VESÍCULA BILIAR
 ANATOMIA DA VESÍCULA BILIAR

• Variação na junção do ducto

cístico.
 ANATOMIA DA VESÍCULA BILIAR

• Variação na junção do Ducto

Biliar Comum (DBC) ao Ducto
Pancreático.
ANATOMIA VASCULAR
 FISIOLOGIA

• Importância da secreção biliar:

o Possibilita a excreção de toxinas e metabólitos celulares normais;
o Sais biliares têm papel crucial na absorção de lipídios.

• Secreção Biliar:
o Atividade vagal;
o Hormônio Secretina;
o Colecistoquinina (CCK)

• Ácidos biliares são reciclados junto à albumina – menos de 5% dos sais biliares são
perdidos pela evacuação.
 FISIOLOGIA

• Bile contém:
o Proteínas
o Lipídios
• Fosfolipídeos
• Colesterol – lipoproteínas circulantes e síntese hepática.
o Pigmentos
• Bilirrubina

• Bile reabsorvida no jejum

• Bile depositada na vesícula (armazenamento extra-hepático)
• Armazenamento por meio da absorção de água – transporte ativo de NaCl.
 FISIOLOGIA
• Vesícula acumula bile

o Aumento da atividade tônica do esfíncter de Oddi (Jejum) – pressão no ducto biliar

comum aumenta.

o Armazena até 600 ml da produção diária de bile

o Indução de secreção de CCK - Gordura, proteína e ácido no duodeno.

o CCK causa contrações vesiculares.

o CCK inibe esfíncter de Oddi.

 CÁLCULOS BILIARES
• Colesterol e Cálcio
• Pigmentados
o Pretos – castanhos + colesterol
o Castanhos – substâncias derivadas da hemoglobina.

1. supersaturação da bile secretada;

2. concentração de bile na vesícula;
3. nucleação de cristais;
4. desmotilidade da vesícula

• Alta concentração de colesterol e lipídio na secreção biliar do fígado;

• Aumento no processamento da hemoglobina
 CÁLCULOS BILIARES

Apresentações clínicas das doenças da vesícula

⮚ Colelitíase
⮚Colecistite Aguda
⮚Colangite
⮚Coledocolitíase
⮚Síndrome de Mirizzi
⮚Íleo biliar
 COLELITÍASE (CÁLCULOS BILIARES)

H. NATURAL

15% da população mundial é portadora de litíase vesicular

Quadro clínico: Assintomáticos na maioria. Se sintomas:

• Dor em Hipocôndrio Direito após alimentação gordurosa ou copiosa, durando
cerca de 20min
• Náuseas e vômitos, menos comuns
• NÃO HÁ SINAIS DE INFECÇÃO!

• Cálculos não-obstrutivos do ducto cístico não causam sintomas

• 20 – 30% dos pacientes desenvolverão sintomas dentro de 20 anos
 COLELITÍASE (CÁLCULOS BILIARES)

H. NATURAL

Fatores de risco para formação de cálculos:

- Sexo feminino - idade > 40 anos - caucasianos
- Gestação prévia - obesidade (IMC > 30) - HF de colcistite

• Grupo de alto risco:

o Anemias Hemolíticas
o Anemia Falciforme
 COLELITÍASE

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO + USG TÍPICO

Achados no USG: vesícula não inflamada, fina, estruturas anecoicas, imagem

hiperecogênica arredondadas, formando sombra acústica posterior e móveis

USG É O EXAME DE ESCOLHA

Sinal de Murphy ultrassonográfico

 COLELITÍASE

DIAGNÓSTICO

USG de abdome Superior

 COLELITÍASE

DIAGNÓSTICO

• Outros exames:

- Tomografia Computadorizada

Hipodensidade na vesícula
Sugestivo de Cálculos de colesterol
Cálculo calcificado -> hiperdensidade
 COLELITÍASE

DIAGNÓSTICO

• Outros exames:

- Ressonância Magnética

Ausência de sinal na bile

Morfologia oval
 COLELITÍASE

TRATAMENTO

• COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA ELETIVA

- Indicada apenas para casos sintomáticos

- Exceção: paciente assintomático + risco de formação de novos cálculos

ou risco de malignidade
 COLELITÍASE

TRATAMENTO

• Indicações da colecistectomia em assintomáticos:

- Presença de anemias hemolíticas

- Cirurgia bariátrica

- Pólipos de vesícula biliar

- Vesícula em porcelana no USG

 COLELITÍASE

TRATAMENTO

- Vesícula em porcelana

- Calcificação na parede
 COLELITÍASE

TRATAMENTO

- Pólipos vesiculares

Riscos:
- > 50 anos
- Presença de
Cálculos
- > 10 mm
 COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA

Definição: Obstrução do ducto cístico pela impactação eventual de um cálculo.

• Impactação temporária – não provoca inflamação.

• Inflamação = Colecistite Aguda
• Infecção da bile – fenômeno secundário.
• Gravidade: Evolução para Isquemia e Necrose

Quadro clínico:
• Dor em HD com duração > 6h - náusea
• Febre - vômitos
• Sinal de Murphy positivo
 COLECISTITE AGUDA

DIAGNÓSTICO

•CLÍNICA + LEUCOCITOSE + USG DE ABDOME SUPERIOR

•Laboratório: PCR aumentado e Leucocitose

•PADRÃO-OURO: COLECINTILOGRAFIA COM DISIDA

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

 COLECISTITE AGUDA

DIAGNÓSTICO

• USG SUPERIOR DE ABDOME

Cálculo impacto no infundíbulo

(não móvel)
Vesícula espessada (>3-4mm)
Líquido perivesicular (delaminação)
Sinal de Murphy USG +
 COLECISTITE AGUDA

DIAGNÓSTICO

- COLECINTILOGRAFIA COM DISIDA

 COLECISTITE AGUDA

TRATAMENTO

- COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA PRECOCE (até 72h) +

- ANTIBIOTICOTERAPIA

URGÊNCIA MÉDICA!

- SE PACIENTE GRAVE / CHOQUE SÉPTICO: COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA

INICIALMENTE
 COLECISTITE AGUDA

TRATAMENTO

- COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA PRECOCE

 COLECISTITE AGUDA

- ESQUEMA ANTIBIÓTICO
TRATAMENTO
•Esquemas:

1. Ceftriaxona 2g EV de 24/24h + Metronidazol 500mg EV de 8/8h

2. Ciprofloxacino 400mg EV de 12/12h + Metronidazol 500mg EV de 8/8h

 COLECISTITE AGUDA

TRATAMENTO

- COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA

Drenagem da vesícula biliar -> “desurgenciar”

 COLECISTITE CRÔNICA

Definição: Crises recorrentes de cólicas biliares, com obstrução temporária do Ducto Cístico
e não causam Colecistite Aguda;

• Podem causar inflamação e estenose do colo da vesícula e do Ducto Cístico;

Quadro clínico:
• Dor após a ingestão de uma refeição gordurosa – 50% dos pacientes.
• Dor no epigástrio ou no QSD, e pode irradiar para escápula – algumas horas.

Diagnóstico: pode ser confundido com o de Cólica Biliar;

 COLEDOCOLITÍASE

Definição: Cálculo impactado no Ducto Biliar

• Cálculos Primários - surgindo no ducto biliar comum;
o Cálculos pigmentares marrons
• Cálculos Secundários – passando da vesícula para o colédoco.

Quadro clínico:
- Síndrome colestática: ACOLIA FECAL + COLÚRIA + ICTERÍCIA
• DOR EM HD

• Não chega a ser um processo infeccioso

 COLEDOCOLITÍASE

DIAGNÓSTICO
CLÍNICA + LABORATÓRIO + USG
➔ LABORATÓRIO: AUMENTO DE BD, FA E GGT. ALT E AST PODEM ESTAR
AUMENTADOS
➔ USG: CÁLCULOS NA VESÍCULA + DILATAÇÃO DE VIAS BILIARES (COLÉDOCO > 0,6
CM)
➔ LIMITAÇÃO: O USG NÃO CONSEGUE OBSERVAR NA MAIORIA DAS VEZES O
CÁLCULO NO COLÉDOCO
➔ OUTROS:
1. COLANGIORESSONÂNCIA
2. USG ENDOSCÓPICA
 COLEDOCOLITÍASE

DIAGNÓSTICO

• COLANGIORESSONÂNCIA
 COLEDOCOLITÍASE

TRATAMENTO
•PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA E EXTRAÇÃO DO CÁLCULO ATRAVÉS DA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) + COLECISTECTOMIA
VIDEOLAPAROSCÓPICA
 COLANGITE AGUDA

Definição: Infecção bacteriana aguda e ascendente da árvore biliar (principalmente o

colédoco) por obstrução e estase biliar.

• Causas da obstrução
o Cálculos *
o Qualquer fenômeno obstrutivo.

• Fatores necessários para seu desenvolvimento:

o Bactérias na árvore biliar
• Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Pseudomonas e Citrobacter spp.
o Obstrução do fluxo, com aumento da pressão intraluminal
 COLANGITE AGUDA

DIAGNÓSTICO
QC + LABORATÓRIO COMPATÍVEL + USG

QUADRO CLÍNICO:

• Sd colestática
Tríade de Charcot Pêntade de Reynolds
• Dor em HD -Febre -Tríade de Charcot
• FEBRE -Icterícia -Confusão mental
-Dor em HD -Hipotensão

• Risco de SEPSE!!! -> Pêntade Reynalds

 COLANGITE AGUDA

DIAGNÓSTICO
QC + LABORATÓRIO COMPATÍVEL + USG

LABORATÓRIO:
- LEUCOCITOSE
- PCR ELEVADO
- AUMENTO DE BD, FA, GGT, ALT E AST

• USG
- CALCULOSE VESICULAR
- DILATAÇÃO DAS VIAS BILIARES
 COLANGITE AGUDA

TRATAMENTO
URGÊNCIA MÉDICA!

- Não é necessário investigar se há cálculo no colédoco

- CPRE DE URGÊNCIA + PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA E EXTRAÇÃO DOS

CÁLCULOS

- APÓS RESOLUÇÃO DA COLANGITE: COLECISTECTOMIA

VIDEOLAPAROSCÓPICA
 SÍNDROME DE MIRIZZI
➔ Obstrução do ducto hepático comum causada por
compressão de um cálculo grande no infundíbulo ou
ducto cístico

➔ QC: ICTERÍCIA + DOR EM HD + NÁUSEA E VÔMITOS

➔ QC depende do tamanho do cálculo e da obstrução

➔ O Murphy é positivo

➔ Grau I -> obstrução sem fístula

➔ Grau II, III e IV -> fístula
 SÍNDROME DE MIRIZZI

➔ Diag: Colangioressonância ou na CPRE (colangiografia)

➔ Tratamento: colecistectomia (grau I),

coledocorrafia/coledocoplastia (grau II), coledocoplastia/
derivação biliodigestiva (III) e derivação biliodigestiva (grau IV)
 COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA

➔ DEFINIÇÃO: COLECISTITE NA AUSÊNCIA DE CÁLCULOS

➔ Habitualmente em pacientes graves
➔ Etiologia isquêmica e/ou infecciosa

➔ Diagnóstico: QC colecistite + achados clínico + achados laboratoriais + USG

compatível (exceto a ausência de cálculos)
➔ Opção: colecintilografia com Disida
➔ Tratamento: colecistectomia videolaparoscópica se tolerar
➔ Caso não tolere: colecistostomia percutânea
 COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA

Fatores de Risco

• Idade avançada;
• Doenças graves;
• Queimaduras;
• Trauma;
• Uso prolongado de nutrição parenteral total
• Diabetes
• Imunossupressão.
 COMPLICAÇÕES

PANCREATITE AGUDA BILIAR

➔ É um processo inflamatório agudo do

pâncreas relacionado com a presença
ou a passagem de cálculo no colédoco
distal.

➔ Complica a coledocolitíase em 30% dos

casos.
 COMPLICAÇÕES

ÍLEO BILIAR

➔ Obstrução intestinal ileal por cálculo

biliar

➔ Cálculo grande da vesícula + ulceração

de parede vesicular + formação de
fístula colecistoduodenal + obstrução
íleo terminal

➔ QC: parada de eliminação de flatos e

fezes, distensão abdominal, RHA Diag: aerobilia (ar na vesícula) + obstrução de
aumentados, náuseas e vômitos alças + cálculo biliar ectópico
Visto em RX ou TC
 TRATAMENTO

COLECISTECTOMIA – Indicação Cirúrgica

➔ Colelitíase sintomática *
➔ Colecistite aguda
➔ Colecistite crônica
➔ Colecistite alitiásia (avaliar)
➔ Síndrome de Mirizzi
➔ Colangite
➔ Pancreatite biliar
 COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

1) INCISÃO/ COLOCAÇÃO DOS PORTAIS

➔ Portal Supraumbilical.

➔ O Abdome é insuflado.

➔ Colocação do trocarter.

➔ Portal na linha axilar anterior direita ao longo

da margem costal, entre a 12ª costela e a
crista ilíaca

➔ Portal da linha clavicular média

➔ Portal na região epigástrica

 COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

2) DISSEÇÃO
➔ IDENTIFICAÇÃO DO DUCTO CÍSTICO

➔ retrai a vesícula com a pinça em

direção ao ombro direito do paciente

➔ Uma segunda pinça é colocada

através do portal medial retraindo o
infundíbulo da vesícula biliar
lateralmente abrindo o triângulo de
Calot.
Nenhuma estrutura deve ser seccionada até que o ducto cístico seja
➔ O ducto cístico e artéria cística são identificado na junção infundíbulo-ducto cístico e a artéria cística seja
identificada e liberada.
dissecado de modo circunferencial.
 COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

➔ Caso indicado realizar uma colangiografia.

➔ O ducto cístico é ligado com clipes, através

do portal epigástrico.

➔ Devem ser colocados dois clipes

distalmente e um proximalmente no ducto
 COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

➔ Separação entre o clipe mais

proximal e os dois clipes distais com
tesoura

➔ A artéria cística é então clipada de modo

semelhante e seccionada com a tesoura
 COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

➔ A vesícula biliar é então dissecada para fora da fossa

homônima, utilizando um eletrocautério.

➔ Essa dissecção é realizada do infundíbulo para o

fundo.

➔ Antes de remover completamente a vesícula, o

cirurgião pode usá-la para retrair o fígado enquanto
inspeciona a artéria cística e os cotos do ducto,
buscando por quaisquer sinais de hemorragia ou
vazamento de bile.
 COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

➔ Uma bolsa de extração é colocada por meio do

portal umbilical.

➔ A vesícula biliar é colocada na bolsa de extração e

removida por meio do portal umbilical.

➔ O campo é irrigado, para garantir que não há

sangramentos ou vazamento de bile.
 COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

2) FECHAMENTO

➔ Os portais são removidos sob visualização direta, para certificar-se de que

não há hemorragias oriundas deles.

➔ Fechamento das fáscias com suturas

➔ A pele é então fechada com suturas subcuticulares com fio absorvível.

 REFERÊNCIAS

TOWNSEND, COURTNEY M.. Atlas de tecnicas cirurgicas: complementa o

Townsend/Sabiston tratado de cirurgia. Rio De Janeiro: Ed. Elsevier, 2011.

MELO, C. G. et al. Coledocolitíase: da suspeita ao diagnóstico. Arq Med Hosp Fac Cienc
Med Santa Casa. São Paulo, v. 62, n.1, p. 35-41, 2017. Disponível em:
http://arquivosmedicos.fcmsantacasasp.edu.br/index.php/AMSCSP/ar
ticle/download/90/86. Acesso em: 10 mar. 2019.

SABISTON, David C. Sabiston Tratado de Cirurgia: As bases biológicas da prática cirúrgica

moderna. In: Sabiston tratado de cirurgia: as bases biológicas da prática cirúrgica
moderna. 2016. p. 1103-1103.