Colecistite Aguda: Manejo em

Fevereiro de 2007

Serviço de Cirurgia Geral – Hospital Geral de Jacarepaguá

Rio de Janeiro-RJ
www.cirurgiageralcardosofontes.com.br
Ausência de critérios baseados em evidência sobre
diagnóstico, gravidade, tratamento;
“Guideline” – JHBPSurgery jan 2007;

Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare +

Japanese Society for Abdominal Emergency Medicine
+ Japan Biliary Association + Japanese Society of
Hepato-Biliary-Pancreatic- Surgery;
Depois de 12 reuniões --- Discussão por e-mail

Categorias de evidência e grau de recomendações.

 Definição:

Infecção Biliar Aguda:

Doença sistêmica infecciosa de origem biliar que requer

um pronto tratamento e possui significante taxa de
mortalidade; (Colecistite e Colangite Agudas)
Colecistite Aguda:

Doença inflamatória da vesícula biliar.

Corresponde de 3 a 10 % de todos os pacientes com dor
abdominal aguda;
<50 anos = 6,3 % >50 anos = 20,9 %
 Etiologia:

90 a 95 %: Colecistolitíase:
Em países desenvolvidos: 5 a 15 % da população,
Destes, 1 a 3 % evoluem com infecção biliar aguda.
Custo estimado de 5,8 bilhões dólares/ ano EEUU.

5 a 10%: Acalculosa
 Alguns Fatores de Risco:

AIDS:

Colangiopatia da AIDS;
Colecistite Alitiásica:
+ novos,
Distúrbios pós prandiais;
Dor em QSD;
Aumento de F. alc e Bb;
Associação com CMV e Criptosporidium.

Drogas (associação com colelitíase):

Progesterona, estrogênio, fibrato, tiazídicos, octreotide, anticolinérgicos, dapsona,

imunoterapia,antibióticos (Ceftriaxone, Eritromicina, Ampicilina)
Ascaris
Gravidez

Colecistite aguda é a 2ª causa + comum de abdome agudo em gestantes.

 Fisiopatologia:

Obstrução do Ducto
Cístico
Aumento da pressão intra-
vesicular
Obstrução/
Duração
CÓLICA COLECISTITE
BILIAR AGUDA
 Estágios:

1º Estágio: Colecistite Aguda Edematosa (2 a 4 dias):

Fluido intersticial com dilatação capilar e linfática, parede edemaciada =

HISTOLOGIA: Edema na subserosa

2º Estágio: Colecistite Necrotizante (3 a 5 dias):

Edema + áreas de hemorragia e necrose, obstrução do fluxo sangüíneo =

HISTOLOGIA: Trombose e oclusão vascular

3º Estágio: Colecistite Supurativa (7 a 10 dias):

Leucócitos, áreas de necrose e supuração. Vesícula grossa pela proliferação da

fibrose. =
HISTOLOGIA: abscessos intramurais.

4º Estágio: Colecistite Crônica:

 Formas Específicas:

Colecistite Acalculosa
Colecistite Xantulogranulomatosa
Colecistite Enfisematosa
Torção da Vesícula Biliar
 Complicações:

Perfuração;
Peritonite biliar;
Abscesso pericolecístico;
Fístula Biliar.
 Prognóstico:

Mortalidade: 0 a 10 %
Mortalidade na Colecistite aguda pós-
operatória e na alitiásica é de 23 a 40 % !

Recorrência:

Após tto conservador = 2,5 a 22 % !!!

 Quadro Clínico:

Dor abdominal epigástrica ou em hipocôndrio

direito,
Náuseas, vômitos,
Febre,
Defesa à palpação do hipocôndrio direito,
Vesícula palpável,
Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%)
 Suspeita de Infecção Biliar
Aguda
Anamnese, exame
físico
ex. sangue, imagens

Critérios Diagnósticos
Colangite Colecistite Outras
Aguda Aguda Doenças
 Critérios Diagnósticos:

A: Sinais locais de inflamação:

1: Sinal de Murphy;
2: massa / dor / tensão no QSD;
B: Sinais sistêmicos de inflamação:

1: Febre
2: Aumento PRTN C reativa >3mg/dl
3: leucocitose
C: Achados de imagens:

Diagnóstico Definido = 1 item A + 1 item B C

confirma o diagnóstico se suspeição
 Imagens:

Ultrassonografia:

Sinal de Murphy;
Parede da vesícula espessa (>4mm), não havendo doença crônica do Fígado ou ascite
ou ICC;
Vesícula aumentada (diâmetro axial maior > 8cm, diâmetro axial menor > 4cm)
Cálculo encarcerado, debris, coleção de fluido pericolecístico;
Imagens intramurais.

TC e RNM:

Parede espessada;
Vesícula aumentada;
Coleção de fluido pericolecístico;
Espessamento de gordura pericolecística.

Cintigrafia:
 Colecistite Aguda
Diagnosticada
Definir
Gravidade
LEVE MODERAD GRAVE
GRAU A GRAU
I GRAU II III
 Definição da Gravidade:

Colecistite Aguda Leve – Grau I:

Sem disfunção orgânica;

Permite colecistectomia segura e com baixo risco de complicações.

Colecistite Aguda Moderada – Grau II:

Sem disfunção orgânica mas os achados denotam dificuldade para a colecistectomia.

Critérios:
Leucocitose > 18000;
Massa palpável em QSD;
Sintomas > 72 horas
Inflamação local marcante: peritonite biliar, abscesso pericolecístico, abscesso
hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa .
Colecistite Aguda Grave – Grau III:

Associação com disfunção orgânica:

Cardíaca: hipotensão exigindo DOPA ou DOBUTA
Neurológico: queda nível consciência
Respiratório: pO2 / FiO2 < 300
Renal: oligúria, Cr > 2
Hepática: INR> 1,5
Hematológicas: plaquetas <100000
 Definição da
Gravidade

LEVE GRAVE
MODERADA
GRAU GRAU
GRAU II
I III

CV
Drenagem da Vesícula Drenagem da vesícula
L
Obse Colecistectomi
Colecistectomia
rvar a
Obse
rvar
TRATAMENTO
 Antibioticoterapia:

Hemocultura e cultura da bile RECB

Antibiótico profilático nos casos leves (se operou) REC A
Em Cólica Biliar = AINES REC A

Previne colecistite aguda

Fatores importantes na escolha da droga:

Antibiograma;
Gravidade da colecistite;
Presença ou não de insuf. Renal ou hepática;
Passado de administração do ATB.
A penetração do ATB na bile ou na parede da vesícula é
importante ou não?
 ATB recomendada:

Grau I – Leve:

Quinolonas orais (Ciprofloxacin, Levofloxacin)

Cefalosporinas VO (Cefotiam, Cefcapene)
Cefalosporina 1ª (Cefazolina)
Penicilina+ inib. B lact (Ampi / Sulbactam)
Grau II - Moderado e Grau III – Grave:

1ª opção / moderado:
Penicilina + inib b lact. (Ampi/Sulbactam;
Piperacilina/Tazobactam)
Cefalosporina 2ª geração (Cefmetazole; Cefotiam; Oxacephem;
Flomoxef)
1ª opção / grave:
Cefalosporina 3ª e 4ª (Cefoperazon/Sulbactam; Ceftriaxone;
Ceftazidime; Cefepime; Cefozopran)
Monobactâmicos (Aztreonam)
Um dos de cima + Metronidazol
2ª opção / grave:
Quinolonas (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Pazufloxacin +
Metronidazol)
Carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem/cilastatin;
Panipenem/betamipron)
 Drenagem da Vesícula Biliar:

Drenagem transhepática percutânea da vesícula:

Preferido,
Introdução de pigtail 6 a 10 Fr por Seldinger
Vantagens: simples, pode desobstruir, enviar material para cultura;
Desvantagens: não pode trocar antes de 14 dias.
Aspiração percutânea da vesícula:
Vantagem: < restrição das atividades;
Desvantagem: parece ser menos efetivo
Drenagem endoscópica da vesícula:
Usado em muito graves, especialmente em cirróticos;
Pouco usado
Posicionamento de tubo 5 a 7 Fr após cateterização seletiva da
 Cirurgia:

Colecistectomia precoce:

Método de escolha;
Seguro;
Custo-efetivo;
Retorno rápido às atividades.
Questões...
 Quando é o melhor tempo para a
colecistectomia na Colecistite
Aguda?

Precocemente, após a admissão REC A.

Porque
< perda de sangue,
< tempo operatório,
< taxa de complicações,
< tempo de internação
< custo
 Qual tipo de Colecistectomia:
Convencional ou VL?
Por Videolaparoscopia;
Porque

< custo;
< hospitalização;
Recuperação mais rápida.

OBS1: “Não hesitar em converter se anatomia

difícil”
OBS2: Se muito difícil – drenagem
(colecistostomia ou drenagem percutânea)
Qual o tto preferido para Colecistite
Aguda segundo a Gravidade?
Grau I – LEVE:

CVL precocemente (até 72 Hs, 96 Hs)

Grau II – MODERADA:

Colecistectomia precocemente
Se inflamação grave:(>72 Hs, parede > 8mm,
leucocitose>18000): Drenagem percutânea ou cirúrgica
Grau III – GRAVE:

Drenagem (percutânea ou Cirúrgica)

Colecistectomia
 Quanto tempo após a drenagem se
deve fazer a Colecistectomia?
Precocemente, ainda durante a mesma
internação; REC B
Assim que houver melhora da inflamação.
São necessários estudos
 Quando realizar CVL após a CPRE
ter extraído cálculo da VBP?
Precocemente, na mesma internação.
www.cirurgiageralcardosofontes.com.b
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