Caso Clínico:

Clínica Cirúrgica II
Eduardo Davyd de Oliveira Silva
 A História do Paciente

O Senhor L. F. S., sexo masculino, 38 anos, natural e

residente de buritirama-BA, procura o serviço de saúde do
município em 16/01/2024 com queixas de “dor no pé da
barriga” há 01 semana, juntamente com episódios coceira e de
febre. Relata ainda que percebeu que a urina ficou mais
escura, e que seus familiares observaram que sua pele está
“mais amarelada”
 A História do Paciente
Anamnese:
QP: Dor no “pé da barriga” há 01 semana
HDA: paciente relata epigastralgia, de moderada intensidade, com piora à
alimentação, associada a febre, colúria, icterícia e prurido há uma semana.
IS: Refere intolerância à lactose. Nega demais sintomas
AF: Pai com HAS
AP: HAS em uso de HCTZ. Nega alergias, cirurgias anteriores e outras comorbidades
HV: sedentário, alimentação inadequada

Exame Físico:
SSVV: 130x80mmHg, 96bpm, 17irpm, SatO2 99%
REG, LOTE, ECG15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, eupneico em ar ambiente,
ictérico 1+/4+, afebril, acianótico.
ACV: BNF2TSS
AR: MV+, sem ruídos adventícios
ABD: Abdome flácido, normotimpânico. Dor à palpação superficial em epigástrio e à
palpação profunda em epigástrio e hipocôndrio direito.
EXT: pulsos palpáveis, sem edemas, TEC <3s
 A História do Paciente

Exames Laboratoriais:
TGO: 164 (VR: 5-40 U/L)
TGP: 188 (VR: 7-56 U/L)
BT: 8,80 (VR: 0,2-1,20 mg/dL)
BD: 7,70 (VR: até 1,0mg/dL) BI: 1,10 (até 0,5mg/dL)
Amilase: 25 (VR:25-125 U/L <70 anos, 20-160 U/L >70 anos)
 A História do Paciente
Ultrassonografia de Abdome Total (18/01/2024):

Fígado Vesícula Biliar

Colelitíase. Ausência de dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas

Iniciado Cefriaxona e metronidazol
Solicitada vaga de regulação
Por que Colecistite Litiásica?
Os diagnósticos diferenciais

Anatomia do Fígado e Vesícula Biliar

 Órgão intraperitoneal
 QSD, hipocôndrio direito, epigástrio e hipocôndrio
esquerdo (15cm LD 10cm LE)
 Inferior ao diafragma, profundo às 7º e 11º costelas
direitas

 Irrigação: artéria hepática comum (20%) veia porta

(80%)
 Drenagem: veia hepática direita (VI e VII, V e VII)
veia hepática intermediária (IV,V e VIII) veia
hepática esquerda (II,III e IV) veia cava inferior (I)
 Inervação: nervos hepáticos (parênquima) ramos
dos nervos intercostais inferiores (cápsula)
Por que Colelitíase?
Os diagnósticos diferenciais
Anatomia do Fígado e Vesícula Biliar

 Fundo, corpo e colo

 Irrigação: artéria cística
 Bile: canalículos biliares
nterlobulares, ductos hepáticos D e
E, ducto hepático comum, ducto
cístico, ducto colédoco
 Triângulo de Calot: ducto hepático
comum, ducto cístico e borda
inferior do fígado
Por que Colecistite Litiásica?
Os diagnósticos diferenciais
Anatomia do Fígado e Vesícula Biliar
Por que Colecistite Litiásica?
Os diagnósticos diferenciais

Anatomia do Fígado e Vesícula Biliar

Colecistite e Colelitíase Coledocolitíase Colangite Pancreatite

 Continuando a História do Paciente

L. F. S., através de vaga regulada, deu entrada no Hospital do Oeste no

dia 01/02/2024

 Em nova USG: coledocolitíase promovendo dilatação das vias biliares

intra e extra-hepáticas. Vesícula biliar preenchida por cálculos
 Realizada colangioRM
 Mantido ceftriaxona + metronidazol
 Continuando a História do Paciente
Evolução: 02/02/2024
BEG, LOTE, ECG15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, eupneico em ar
ambiente, ictérico 1+/4+, afebril, acianótico. Em uso de ceftriaxona +
metronidazol
ACV: BNF2TSS
AR: MV+, sem ruídos adventícios
ABD: Abdome flácido, normotimpânico. Murphy negativo
EXT: pulsos palpáveis, sem edemas, TEC <3s

Planos:
Suporte clínico
Agendar CPRE
Aguardando laudo de colangio RNM
Aguardando avaliação pré anestésica
Mantido antibiótico

Risco cirúrgico (25/01/2024): muito baixo risco

Coledocolitíase
Tratamento

 Suspeita pré operatória: ColangioRNM – se cálculo – CPRE

sem cálculo – colecistectomia laparoscópica

 Suspeita intraoperatória (colangiografia): exploração cirúrgica da via biliar (aberta

ou laparoscópica) ou CPRE pós-operatória

 Coledocolitíase residual: CPRE pós-operatória

 Continuando a História do Paciente

Evolução: 05/02/2024
Melhora do quadro ictérico

Planos:
Suporte clínico
Agendar CPRE
Aguardando laudo de colangio RNM
Aguardando avaliação pré anestésica
Mantido antibiótico

Risco cirúrgico (25/01/2024): muito baixo risco

 Continuando a História do Paciente
No dia 06/02/2024, realizou a CPRE
Colangite

Quadro clínico

Sinal de Courvoisier
Colangite
Diagnóstico

 História clínica + exame físico + laboratório + exame de imagem

 Laboratório: PCR, leucocitose com desvio à esquerda, bilirrubinas (fração direta),
transaminases, FA, GGT
Colangite
Diagnóstico
Colangite
Diagnóstico
Colangite
Tratamento

Medidas de suporte
Antibioticoterapia
Drenagem da via biliar: CPRE, CTPH, drenagem por
endoscopia, cirúrgica
 Continuando a História do Paciente

Evolução:
(07/02/2024): POI satisfatório, sem queixas
Mantido o antibiótico.
7 dias depois, mantendo evolução satisfatória e sem queixas. Discutido
caso com médico endoscopista que realizou o procedimento, esse
ponderou que a melhor abordagem cirúrgica seria após tratamento do
quadro infeccioso. Foi optado por alta hospitalar, manutenção do
antibiótico e programação eletiva de colecistectomia por via laparoscópica
(14/02/2024)
 Desfecho

04/03/2024: colecistectomia

HB: 15, HT: 45, Leuco: 6400, Plaq: 303.000

Ur: 15 TGP: 37 TGO: 27 Na: 141,7 K: 4,35 GGT: 286
BT: 1,37 BD: 0,51, BI: 0,86
 Desfecho
04/03/2024: colecistectomia
 Desfecho

Colecistectomia à Toreck

06/03/2024: Alta hospitalar

 Artigo:
Durante qual período devemos evitar a
colecistectomia em pacientes que realizaram
CPRE?

(FAVARO, M. L., et. al, 2020)

 Artigo
 A colecistectomia deve ser executada de forma segura, mas um quadro de inflamação decorrente da
própria doença e da manipulação pela CPRE pode dificultar o ato cirúrgico, com aumento do tempo
operatório, maior risco de sangramento e taxas de conversão maiores do que quando a
colecistectomia é realizada de forma eletiva sem CPRE prévia.
 Estudos mostram que a colecistectomia videolaparoscópica (CCC VLP) e a CPRE, realizadas com um
intervalo maior que 72 horas, apresentam alterações inflamatórias nas vias biliares, que podem
dificultar a abordagem da vesícula e vias biliares por videolaparoscopia.

 Foi realizada uma análise retrospectiva dos prontuários eletrônicos de 532 pacientes submetidos à
CPRE, no período de março de 2013 a dezembro de 2017 no HG
 Artigo

 Pacientes operados no intervalo tardio (depois do 30° dia da CPRE) têm menor
hospitalização pós-operatória mediana de 1 dia contra 2 dias, apresentando
significância estatística
 O tempo médio de internação pós-operatória foi maior entre os pacientes que
realizaram colecistectomia VLP no intervalo entre 4 e 30 dias após a CPRE

 Conclusão: Na amostra estudada, o período durante o qual se deve evitar a

realização de colecistectomia em pacientes que submetidos à
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica foi o intervalo entre o 4° o 30° dia.
 Referências Bibliográficas
 Goffi, FS. Técnica Cirúrgica – bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas de cirurgia. Ed.
Atheneu. 2004
 Moore, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia orientada para a clínica. 6 ed., Rio de Janeiro.
Editora Guanabara Koogan S.A., 2011, 1103 p.
 Clínica médica USP 2ed. Ampl. rev. BARUERI, Manole, 2016, 5967p.
 FAVARO, M. L., et. al., Durante qual período devemos evitar a colecistectomia em pacientes que
realizaram colangiopancreatografia retrógrada endoscópica?. EINSTEIN. São Paulo. V.18, p.1-6.
2020.
 ALMEIDA, D. P. A. et al. Cholecystectomy: techniques and their indications. Brazilian journey of
health review Curitiba, v.4, n.6, p. 25953-25962
 Anatomia das vias biliares. MedWay. Disponível em: https://www.medway.com.br/conteudos
/vias-biliares-entendendo-o-trajeto-da-bile-no-organismo/. Acesso em 06/03/2024.
 Manejo da colelitíase e da colecistite aguda. Portal SECAD. Disponível em:
https://portal.secad.artmed.com.br/artigo/manejo-da-colelitiase-e-da-colecistite-aguda-proterapeutica-ci
clo-10-volume-1-volumecodigo-m03301001
. acesso em 06/03/2024.
 PRUDENCIO, J. V. C. et. al., Laparoscopic and conventional cholecystectomy: comparison
between techniques. Brazilian Journal of Health Review. Curitiba, v. 6, n. 2, p. 6862-6872
Obrigado!