TRAUMA DE ABDOME

 Lesões mais comuns:

o Penetrante:
 Arma de fogo (PAF): delgado > cólon > fígado
 Arma branca: fígado > delgado > diafragma
o Contuso: baço > fígado
 Sinal do cinto de segurança: tatuagem traumática  delgado e mesentério
 Quando indicar laparotomia? ABDOME CIRÚRGICO
o Penetrante: choque; peritonite; evisceração
o Contuso: peritonite; retroperitônio (duodeno); pneumoperitônio
o Lesão óbvia
 Quando indicar tratamento conservador? Preencher todos os critérios
o Abdome não cirúrgico
o Estabilidade hemodinâmica
o Serviço tem condições de observação: UTI, TC
o Serviço tem capacidade para intervenção imediata: cirurgia / angioembolização (“blush arterial”)

1. EXAMES SOLICITADOS:
1.1.Tomografia computadorizada:
 Melhor exame para avaliar trauma contuso
 Classifica as lesões e avalia o retroperitônio
 Não avalia bem vísceras ocas (delgado) e diafragma
 NÃO FAZER SE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
 Presença de líquido livre em cavidade + envolvimento de vísceras sólidas (fígado e baço)  imaginar que seja
sangue  conduta nem sempre cirúrgica
 Líquido em mais de um quadrante: principal hipótese de comprometimento intestinal  laparotomia

1.2.LPD – Lavado peritoneal diagnóstico:

 Indicações: trauma contuso; instabilidade e sem indicação de cirurgia imediata
 Buscar sinal de lesão e sangramento
 Infundir soro aquecido – 10 mL/kg
 Pouco utilizado – demorado o resultado
 Incisão supraumbilical: gestantes ou suspeita de fratura de pelve
 Incisão infraumbilical: restante
 Positivo se:
o Aspirado inicial (antes de injetar soro):
 > 10 mL sangue
 Conteúdo TGI
o Pós lavado:
 Presença de bactéria
 Hemácias > 105 /mm3
 Leucócitos > 500 mm3
 Fibras alimentares, bile, fezes, sangue, líquido sero-hemático

1.3.FAST:
 Trauma contuso
 Procurar líquido livre
 Locais onde procurar:
1- Saco pericárdico (subxifóide apontando para o coração)
2- Espaço hepatorrenal
3- Espaço esplenorrenal
4- Hipogástrio / fundo de saco / suprapúbica

 “E-FAST”: FAST estendido

o Pleura
 Pneumotórax
 Hemotórax

1.4.Videolaparoscopia:
 Lesões na transição toracoabdominal
 Dúvidas diagnósticas
 NÃO FAZER SE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

2. PENETRANTE NÃO CIRÚRGICO:

2.1.Arma de fogo:
 Sempre laparotomia
 Se flanco e dorso + paciente estável: TC

2.2.Arma branca:
 Exploração digital: botão anestésico ao redor da lesão e explora a ferida com o dedo
o Negativa: não violou o peritônio (aponeurose do músculo reto do abdome íntegra)
 Sutura + antitetânica + alta
o Positiva ou duvidosa:
 Observação 24h (exame físico + hemograma de 8/8h)
 Não houve alteração: dieta + alta
 Alteração = virou abdome cirúrgico (choque; peritonite; evisceração)  laparotomia
 Leucocitose ou queda da Hb > 3 pts: TC; LPD; laparotomia
 Arma branca no dorso (lesão de retroperitônio): TC de triplo contraste (EV, VO e VR)
o Se paciente estável

3. CONTUSO NÃO CIRÚRGICO:

 Avaliar a estabilidade hemodinâmica
o Estável: TC para avaliar grau das lesões
 FAST antes da TC  até 30% dos pacientes que vão para a TC instabilizam durante o exame,
então faz o FAST antes para ver se há líquido livre na cavidade abdominal, que sinalizará a
chance do paciente instabilizar no exame (avisar para realizarem a TC mais rapidamente e
focada)
o Instável:
 Não politrauma: laparotomia
 Politrauma: FAST / LPD  se +, laparotomia
 Tem que provar que o sangramento é abdominal
4. TRAUMA ESPLÊNICO
 Baço = órgão mais comum de ser lesado no trauma fechado
 Suspeitar de lesão esplênica em todo trauma que há fratura de arcos costais à esquerda ou dor subescapular à
esquerda (sinal de Kehr)
 Pacientes estáveis: FAST
o Se líquido livre: TC de abdome
 Objetivos da TC: demonstrar a existência ou não de extravasamento de contraste (fase arterial)
próximo ao hilo esplênico; delinear a lesão do baço e identificar possível envolvimento de outros
órgãos

4.1.Conduta:
 Indicações de conduta conservadora:
o Estabilidade hemodinâmica
o Exame abdominal negativo para irritação peritoneal
o Ausência de indicações precisas de laparotomia ou de lesões associadas que necessitem de intervenção
cirúrgica
o Ausência de condições clínicas que aumentem o risco de sangramento (coagulopatias, uso de
anticoagulantes orais e insuficiência hepatocelular crônica)
o Lesões esplênicas grau I a III
 Conduta conservadora: internação em UTI por 48h – 72h em repouso absoluto + cateter nasogástrico
o Medidas seriadas do hematócrito e avaliação clínica
 Queda no hematócrito: nova TC de abdome
o Caso não tenha alterações nesse período: transferir para unidade intermediária, iniciar deambulação e
dieta
 Indicações para laparotomia exploratória:
o Estabilidade hemodinâmica com sinais de irritação peritoneal
o Instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivos
o Lesões esplênicas graus IV e V
o Presença de coagulopatia
 Geralmente ressecção de todo o órgão (esplenectomia)
 Vacinação após 14º PO: prevenção de infecções pneumocócicas, meningocócicas e por Haemophilus influenzar
do tipo B

5. TRAUMA HEPÁTICO E DE VIAS BILIARES

 Fígado = 2º órgão mais acometido
 Classificado de acordo com sua localização e profundidade

5.1.Tratamento conservador:
 Em trauma fechado em pacientes estáveis
 Repouso absoluto por 5 dias (primeiras 48h em UTI) + sinais vitais + hematócritos seriados  queda no Ht = TC
de abdome

5.2.Tratamento cirúrgico:
 Pode-se abordar as lacerações hepáticas utilizando várias técnicas, dependendo da localização e gravidade

5.3.Trauma de via biliar extra-hepática:

 Formada pelos ductos hepáticos (direito, esquerdo e comum) e pelo ducto biliar comum (colédoco)
 Lesão apresenta alta morbidade
 Obrigatório a instalação de dreno após qualquer tentativa de reparo
 Lesão de vesícula biliar = colecistectomia

6. TRAUMA DE DUODENO
 Comprimento aprox.. 20 cm  maior porção no retroperitônio
 75% decorrentes de traumatismo penetrante
 Traumatismo fechado: colisões automobilísticas sem uso de cinto de segurança  impacto da região epigástrica
sobre o volante, com ruptura da alça
 Pesquisar sinais e sintomas de retropneumoperitônio: dor lombar e em flancos com irradiação até escroto e
crepitação ao toque retal
 Sinais Rx:
o Discreta escoliose
o Apagamento da sombra do psoas
o Ausência de ar no bulbo duodenal
o Ar no retroperitôneo delineando os rins
o Incomum mas característico: hematoma duodenal  imagem de mola em espiral (acúmulo de sangue
na parede) ou empilhamento de moedas (contraste)

7. TRAUMA DE INTESTINO DELGADO

 Na cirurgia do trauma, o duodeno é abordado à parte do intestino delgado
 É o órgão mais frequentemente acometido em lesões abdominais por PAF
 Mecanismos de lesão:
o Compressão das alças entre o objeto agressor (volante, cinto de segurança mal posicionado) e coluna
vertebral
o Lacerações em pontos fixos (ligamento de Treitz, válvula ileocecal e em torno da artéria mesentérica)
que ocorrem por desaceleração
o Ruptura de alça fechada (válvula ileocecal competente) por elevação súbita da pressão intra-abdominal

7.1.Clínica:
 Sinal do cinto de segurança: elevada correlação com lesões de órgãos intra-abdominais
 Irritação peritoneal
 Inespecífico

7.2.Diagnóstico:
 Rx de abdome: ar fora da alça
 TC de abdome: presença de líquido livre em mais de um quadrante na ausência de lesão a vísceras maciças 
altamente sugestivo de lesão intestinal

7.3.Tratamento:
 Irritação peritoneal e/ou instabilidade hemodinâmica = laparotomia exploradora
 Cirurgia: rafia simples das lacerações
o Enterectomia (ressecção de segmentos do delgado): se lesões que acometam mais de 50% da
circunferência da alça ou na presença de várias lesões próximas umas das outras

8. TRAUMA DE CÓLON E RETO

 Ocasionadas frequentemente por trauma penetrante abdominal (PAF)
 Reto: laceração por espículas ósseas (de fraturas pélvicas graves), empalação, corpo estranho e manipulação
instrumental
 Segmentos do intestino grosso mais frequentemente acometidos: cólon transverso (localizado anterior e
transversalmente no abdome); cólon direito e ceco; cólon esquerdo; sigmoide; reto

8.1.Tratamento:
 Ideal: cirurgia deve ser realizada nas primeiras 2h do acidente  redução das complicações infecciosas
 Laparotomia
9. TRAUMA DO TRATO URINÁRIO
9.1.Uretra
 Associada mais frequentemente a fraturas pélvicas ou a “queda a cavaleiro”
 Maior frequência em uretra masculina (mais longa e exposta)

9.1.1. Uretra posterior:

 Segmento prostático e membranoso da uretra
 Fraturas pélvicas: uretra membranosa pode ser separada do ápice prostático  próstata é deslocada
superiormente devido ao hematoma pélvico no espaço periprostático
 Sinais de lesão na uretra membranosa:
o Uretrorragia
o Retenção urinária com distensão da bexiga
o Próstata em posição alta identificada ao toque retal
o Tríade Uretrorragia

Retenção vesical

Globo vesical palpável (bexigoma)

 Diagnóstico: uretrografia retrógada

 Cateterismo vesical na sala de emergência: contraindicado (passagem de sonda de Foley pode agravar a lesão)
 Tratamento – 2 formas:
o Realinhamento primário  passagem de cateter uretral através da área lesada (por meio de cistoscopia)
o Cistostomia e posterior correção de estenose uretral

9.1.2. Uretra anterior:

 Acontecem de forma isolada, sem envolvimento de outros órgãos
 Trauma direto sobre o períneo (uretra bulbar comprometida)
 Sinais:
o Hematoma perineal
o Uretrorragia
o Hematúria
o Retenção urinária
 Tratamento: cistostomia

9.2.Renal
 Localização retroperitoneal, protegido pelos arcos costais e musculatura dorsal (posteriormente), e pelos
rebordos costais (anteriormente)
 Causas: acidentes automobilísticos, quedas, contusão direta e fraturas de arcos costais inferiores

9.2.1. Clínica:
 Hematúria + história de lesão em flanco abdominal ou região lombar
 Equimose em flanco abdominal e região lombar
 Fraturas em segmentos posteriores de arcos costais

9.2.2. Diagnóstico:
 TC de abdome com contraste em 3 fases (arterial, venosa e excretora):
o Pacientes estáveis
o Extensão do hematoma em loja renal
o Presença de extravasamento de contraste (representa urina ou sangue)
o Presença de áreas de parênquima sem captação de contraste (sugere trauma vascular)
o Função renal pode ser avaliada através da excreção do contraste pelo sistema coletor
o Estadiamento das lesões renais:
 Lesões menores: graus I, II e III
 Lesões maiores: graus IV e V
 Pacientes estáveis sem comprometimento grave em outros órgãos ou sistemas: arteriografia (confirmação do
diagnóstico)
o Endoprótese para tentar salvar o rim
 Politrauma + instabilidade hemod.: diagnóstico intraoperatório

9.2.3. Tratamento:
 Lesões menores: conservador  repouso por 7 dias e ATB + TC após 1 mês
 Lesões maiores:
o Grau IV: tendência de conduta conservadora
o Grau V: nefrectomia

9.3.Ureteral
 Incomum
 Penetrante
 Inicialmente: silencioso
 Tardiamente: fístulas, urinomas e abscessos intra-abdominais
 TC de abdome
 Tratamento: desbridamento, anastomose adequada sem tensão (uretero-ureterostomia) e proteção da
anastomose com a colocação de cateter “duplo J” na luz ureteral

9.4.Bexiga
 Traumatismo fechado
 Geralmente associado à fratura de bacia ou contusão acometendo o andar inferior do abdome
 Ruptura:
o Extraperitoneal: perfurações por fragmentos ósseos adjacentes oriundos de ossos fraturados da pelve
o Intraperitoneal: traumatismo fechado em andar inferior do abdome, principalmente quando a bexiga
está cheia de urina
 Hematúria franca: principal sinal
 Diagnóstico: cistografia
 Tratamento:
o Extraperitoneal: conservador  cateter vesical de Foley
 Cura espontânea em 10 – 14 dias
o Intraperitoneal: sutura por planos através de acesso abdominal com colocação de cistostomia para
derivação