Cirurgia Vascular

 Aneurisma da Aorta Abdominal

Aneurisma: dilatação >50% do diâmetro do vaso. Se a dilatação for menor que 50% chama-se
ectasia

Classificação:

- Anatomia: fusiforme (mais comum) o sacular (maior risco de ruptura)

- Verdadeiro: todas as camadas do vaso estão no aneurisma

- Pseudoaneurisma: hematoma pulsátil não contido por todas as camadas

- Etiologia: Aorta abdominal: aneurisma degenetativo: aterosclerose

FdR para formação de aorta abdominal: Tabagismo (8:1), sexo masculino, idade avançada,
raça branca, HF+, hipercolesterolemia, HAS, DPOC

- Fator de proteção: DM, sexo feminino (mas mulheres tem risco maior de ruptura) e negros

Clínica: assintomático, massa pulsátil em linha média. Mais raro: dor abdominal vaga e
inespecífica

Diagnóstico: USG: avaliar diâmetro transverso e longitudinal, rastreio, diagnóstico e

seguimento. Não avalia a ruptura em 50% dos casos

Exames mais específicos: Angio-TC: delineamento preciso do AAA e diâmetro do lúmen.

Relação com vasos renais e ilíacos. Avalia trombos e calcificações. Ve a dilatação: parte mais
hiperecoida: luz do vaso, mais hipoecoida: trombo
->Seguimento USG:

Diametro 2,6-2,9 cm: repete usg a cada 5 anos

3-3,4 cm: a cada 3 anos

3,5-4,4: a cada 12 meses

4,4-5,4: a cada 6 meses

>=5,5: cirurgia eletiva

TTO clínico:

Seguimento usg

Cessação do tabagismo: reduz taxa de expansão

Controle de has e dislipidemia: reduz rcv e não a taxa de expansão

Cirurgia eletiva – indicações:

Diâmetro >=5,5cm, crescimento >0,5m em 6 meses ou >1cm em 1 ano, sintomático,

complicações: infecção, embolização periférica, formação sacular

- cirurgias: Reparo aberto: complicações: IAM, IRA

Reparo endovascular: prefere fazer ele quando paciente com comorbidades e rcv elevado.
Tem que ter anatomia favorável. Tem vantagens no pos-op imediato. Complicações: no sitio de
punção: sangramento hematoma, pseudoaneurisma. ENDOLEAK: principal causa de falha e um
endovascular: vazamento da prótese
Os dois tem resultados semelhantes no médio e longo prazo

Ruptura do aneurima

- FdR: tabagismo, sexo feminino, diâmetro transverso inicial, crescimento rápido, has,
transplante renal ou cardíaco, vef1 baixo, aneurisma sacular

- Clínica: massa pulsátil + dor abd + hipotensão – presente em 1/3 dos casos

- Diagnóstico: se estável: angio TC: densidade anômala, aspecto infiltrativo, imagens

espalhadas, não tem plano de clivagem entre aorta e psoas

- TTO: intervenção imediata:

Estável e anatomia favorável: endovascular

Instável: balão intra-aortico e controlar sangramento -> ai faz tc

Se favorável: endovasular

Cirurgia convencional se: não controle do sangramento, anatomia desfavorável, sangramentio

após a endoscopia

 Dissecção da aorta torácica: rasgo na íntima que começa a passar sangue formando
um falso lumen na media

FdR: has (70%), aterosclerose (30%), uso de cocaína e crack, atividade f´sica extenuante,
doença de tecido cconjuntivo (marfan, ehlers-danlos), valva aórtica bicúspide, coarctação da
aorta e Sd de turner, gestação

Classificação:

Stanford: A: acomete a aorta ascendente: mais comum

B: não acomete aorta ascendente

DeBakey: 1: origem na ascendente e se estende por toda aorta

2: limitada a aorta ascendente

3: origem distal a subclávia E podendo ou não se estender para aorta abdominal: 3a: não
ultrapassa o troco celíaco; 3b: ultrapassa

Se se pegou a ascendente na angio tc,pq pegous “as 2 aortas” no corte

Clínica: dor intensa, diferença de pulso nos mmss contralaterais ou dos mmii. Variação
>20mmgh entr PAD dos dois membros. Pode estar em choque e pode ter ´defict neurológico
focal
A: dor torácica, náuseas, sudorese: pensar quando tem clina e iam, mas sem supra ou
troponina +

B: dor na região dorsal ou toracodorsal

Diagnóstico: Antigo TC: ve as 2 luzes

Se paciente instável: eco.

ECO: suporte em terapia intensiva + analgesia com opioide

Controle de FC e PAS: FC<60bpm e PAS<120

Beta bloqueador

Nitroprussiato de sódio

- Stanford A: tto cirúrgico imediato: risco de tamponamento cardiado e rupotura de aorta

- Stanford B: se estável, terapia medicamentosa: cirurgia se dor persistente ou dilatação

aneurismática da aorta, isquemia de órgãos, propagação distal, dissecção retrógrada até aorta
ascendnete

 Doença Arterial Periférica:

FdR: aterosclerose: tabagismo, hipercolesterolemia, HAS, DM< dislipidemia, hiper-

homocisteinemia, raça negra

Clínica: claudicação intermitente: anda -> aumenta demanda por O2 ->paciente começa ao
andar -> claudicar. Dor na panturrilha após alguns minutos de caminhada que alivia após 2-5
min de repouso

Sente dor nas panturrilhas independente de onde é a oclusão

Distancia qe consegue percorrer : distancia de marcha

- Síndrome de leriche: oclusão bilateral ao nível do segmento aorto-ilíaco: claudicação na

panturrilha, coxa e nádegas, história de impotência.

- Isquemia crítica: dor em repouso

- Ulcera isquêmica: doença avançada

- Pele seca, brilhante, e sem pelos

- Redução dos pulsos em mmii: mas a presença não afasta essa possibilidade

Diagnóstico: História + FdR + exame físico

Índice tornozelo braquial: ITB: PAS tornozelo / PAS braço

Normal: 1-1,2
Alterado: <0,9

Claudicação: 0,5-0,9

Isquemia crítica: <0,4

Pega a maior pressão em cada membro

USG doppler: presença de estenose

Angio Tc e angiografia: padrão ouro – avaliação pré-operatória

TTO:

Interromper o tabagismo

Controle dm

Controle de dislipidemia -> estatinas : LDH<70

AAS: reduzir eventos cerebrovasculares

Controle de PA: pode piorar a clinica, mas reduz eventos cerebrovasculares

- Para aumentar a distancia de marcha: exercício supervisionado

Cilostazol: inibidor da fosfodiestera: antiagregante e vasodilatador

- Intervenção: sintomas significativos apesar das medidas conservadores. Isquemia

ameaçadora: isquemia critica (em repouso), ulcera que não cicatriza

Endovascular: angioplastia com ou sem stet, revascularização com by-pass

Amputação: terapia de exceção

 Oclusão arterial aguda dos mmii

É o infarto dos mmii

Causas: obstrução por embolia ou por trombo (evolui da daop)

Embolia

Fonte emboligenica: coração em fibrilação atrial

Locais: bifurcação de femoral > bifurcação ilíaca > aorta > poplíte

Paraciente não tem daop, logo não tem circulação colateral. Tende a ser catastrófica com
quadro mais exuberante

 Trombose: doença aterosclerótica – evolução da DAP

Quadro mais brando pela presença de colaterais

Clínica:

6 P’s

Pain (dor)

Palidez

Ausência de Pulso (mas a presença de pulso não descarta)

Parestesia

Parasilia

Poiquilotermia (diferença da temperatura)

TTO e classificação:

Proteção térmica: com algodão ortopédico

Heparinização

 Insuficiência venosa crônica

Varizes dos mmii:

FdR: >50 anos, sexo feminino, postura durante atividade profissional, trombose venosa
profunda

Clinica: assintomático ou oligossintomatico (dor e sensação de peso que piora com o passar
do dia), alterações cutâneas: teleangiectasias, veias reticlares. Ulceras: avançado: áreas com
altrações tróficas (acima do maléolo medial). Única, fundo plano, secretante

Tromboflebite e erisipela

Classificação:

CEAP:
C0: sem sinais visíveis

C1: telangiectasias e/ou veias reticulares

C2: veias varicosas

C3: veias varicosas + edema

C4a: hiperpigmentação ou eczema

C5: ulcera venosa cicatrizada

C6: ulcera ativa

Classe S: sintomática

Classe A: assintomática

Diagnóstico e avaliação:

Clínico

Usg com doppler

Flebografia: quadros mais duvidosos

TTO:

- medidas conservadoras: elevação do mmii, deambulação e atividade física, meias de

compressão (20-30mmgh - >=40 para recorrência de ulceras)

- Medidas de intervenção:

Telangiectasias e veias reticuçares (c1): escleroterapia, laser transdermico

C2: tto cirúrgico

C3 ou c4: meias elásticas

C5: cirurgia na insuficienciia superficial, meias elásticas >40

C6: meias de compressão de proteção, avaliar cirugia

AULA 2

 Proctologia

Anatomia do canal anal:

Parte mucosa mais interna e epitélio escamoso mais externo, divididos pela linha pect´´inea

A linha pectínea também divide dois plexos: plexo hemorroidário interno e plexo
hemorroidário externo
Na altura da linha pectínea tem criptas anais, nas quais ficam as glândulas de chiari: produzem
muco lubrificante. Quando elas obstruem, inflamam, gerando abscessos anais

1) Hemorroida

Doença do plexo hemorroidário: vaso lacerado

Causa: pelo engurgitamento dos vasos, que ficam mais pra fora do que deveria. Geralmente
o engurgitamento é causado por constipação, hipertensão portal. O vaso fica mais pra luz do
órgão, ai quando as fezes passam, lesam o vaso e sangra

Clínica: depende do plexo hemorroidário acometido

- Interna: vasos mais sensíveis: sangramento indolor: com o tempo, o tecido conjuntivo que
sustenta esse vaso fica mais frouxo, e o vaso começa de pronunciar cada vez mais pra luz anal,
podendo ir até para fora -> Prolapso: facilita sangramento e sensação de incomodo. É muito
mais comum

- Externo: é mais resistente a laceração pois a epiderme que recobre é bem mais resistente
que a mucosa: ocorre trombose no vaso por trauma ou estase de sangue: Dor perianal

Diagnóstico: Clínico + anuscopia: aparelho que ve dentro do anus

TTO:

->Interna:

- Tipos:

1ºgrau: sem prolapso, só sangra: controlar fatores causais, tto constipação, dieta com fibras e
líquidos...

2ºgrau: prolapso que tem redução espontânea: sai quando faz força: Ligadura elástica – é
indolor o procedimento

3ºgrau: prolapso que só volta com redução manual: Ligadura elástica -> se não der
certo: cirurgia: hemorroidectomia

4ºgrau: prolapso irredutível: cirurgia – hemorroidectomia: faz em todos os

plexosexistente e não só no que ta dando problema. Resseca o plexo hemorroidário

Pode fazer a cirurgia aberta ou fechada

Aberta: não sutura pq tem é em área mt contaminada e o risco de infeccionar é mt

grande – técnica de milligan-morgan

Fechada: faz a sutura – tecninca de Ferguson

->Externa: no exame físico já ve o vaso trombosado – dói muito

<=72h da trombose: cirurgia- tenta ressecar o mamilo hemorroidário

>72hrs: banho de assento – compressa morna

2) Fissura anal:

Laceração da pele do anus gerando muita dor. Doi muito na hora de evacuar, por isso
paciente passa a fazer força pra não evacuar -> hipertonia do esfíncter anal. A
hipertonia reduz o fluxo sanguíneo local, gerando isquemia, que dificulta a cicatrização
da fissura, gerando um ciclo. Ai a fissura anal aguda vira a crônica

Na linha mediana posterior é onde da mias fissura

Causado por constipação também

Qualquer pessoa pode ter um episodios de fissura anal, o problema é quando tem
vários e vai cronificando

- Aguda: dor ao evacuar e sangramento no papel higiênico. Aspecto avermelhado. <6

semanas. Parar de usar papel higiênico, lavar. Dieta pra melhorar a constipação,
pomada de lidocaína, pomada diltiazen (pra melhorar a hipertonia – manipulada),
pomada de corticoide (pra melhora a isquemia)

- Crônica: pele da região perianal enrugada: Plicoma anal sentinela, fissura

esbranquiçada, >6 semanas: tto cirúrgico: esfincterotomia lateral interna parcial (corta
um pedaço do esfíncter)

Hemorroida: laceração do vaso: sangra muito e doi pouco

Fissura anal: laceração da pele: sangra pouco e doi muito

3)Abscessos anorretais

Infecção das glândulas de chiari que obstruíram

Ficam na altura da linha pectínea – interesfincteriano: entre o esfíncter interno e o

externo, mas pode ser acumular indo pra pele (dd com hemorroida externa, mas se
aperta sente a flutuação ), ou mais pra dentro: perianal, supraelevador, isquioretal –
na nadega

O interesfincteriano é o mais comum, mas o perianal é o mais diagnosticado

Clínica: Dor na região perianal, sem sangue, com abaulamento com ou sem
flutuação, com ou sem febre

Pelo exame físico diferencia de fissura, hemorroida externa...

Classificação:

- Supraelevador (pélvico): pode ter origem na diverticulite

- isquioretal: perfurou o esficnter externo, parando na nadega – drena pela nadega

- interesfincteriano: origem

-Perianal: mais diagnosticado

Diagnóstico: clinico. Se duvida RM

TTO: Drenagem imediata: é fácil de disseminar -> gangrema de fournier

Se sepse: ATB

Principal complicação é a fístula

4)Fístulas Anorretais: cronificação dos abscessos anorretais

Simples: transinsfinteriana, interesfincteriana: próximo ao orifício anal

Complexas: supraesfincterina, extra (pelo espaço de drenagem feito por agulha):

longe do esfíncter anal

Os abscessos que surgem na parte posterior (do meio do anus para as costas) o trajeto
de drenagem é curvilíneo pq ele tem que contornar o reto pra sair

Os que surgem na parte anterior (do meio da anus para a genitália), tem trajeto
retilíneo, não tem o anus pra contornar, pode dó ir para baixo

Essa é a regra de godsall e salmon

Mas na duvida pede RM pra ver esse trajeto

Clínica: dor + secreção purulenta

TTO: abre o trajeto pra drenar: simples: fistulotomia/ectomia

Complexa: não pode cortar pq se não vai dar incontineica, faz sedenho: passa um fio
por dentro do orifício e amarra as duas pontas e ai vai cortando tudo de dentro pra
fora, vai apertando aos pouquinhos a cada semana

5)Cancer do canal anal

- FdR: tabagismo, hpv, imunodeficiência

Carcinoma epidermoide

- Estadiamento: linfonodos inguinais!! Indicam doença mais avançada

Faz tc de tórax, abd e rm de pelve

Pq essa região não passa pelo figado, cai direto na cava

- TTO: radioterapia e quimioterapia exclusiva: esquema nigro

Não tem necessidade de cirurgia

So se falhar faz cirurgia – cirurgia de miler: tira canal anal e final do reto – so nos 20%
que precisa

CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

Adipócito cheio: libera leptina que da a sensação de saciedade. Hormonoos

anorexígenos

Intestino cheio: distensão do intestino delgado: libera colecistoqinina, glp1 e pyy:

hormônios anorexígenos

Estomago cheio: grelina: hormônio orexígeno – da fome – estomago para de liberar ela

No paciente com obesidade: esses mecanismos estão alterados. Dificuldade de induzir

a saciedade. Grelina esta aumentada, leptina, cck, glp1 e pyy estão reduzidos

Classificação: IMC

Sobrepeso: 25 – 29,9

Obesidade grau 1: 30-34,9

Obesidade grau 2: 35-39,9

Obesidade grau 3: >=40

Superobeso >=50

Super-superobeso: >=60

Peso/altura2

Indicações de bariátrica:

A partir de obesidade grau 2: imc >40 e imc >35 + comorbidades, IMC >30 com dm2
grave >30 anos(nesses pacientes o beneficio é tratar dm2, chama então de cirurgia
metabólica)

Nos outros >18 anos ou >16 com autorização dos pais

Refratários a 2 anos de terapia clínica (tentado de verdade emagrecer)

- Precauções: drogas e etilismo não pode, distúrbio psiquiátrico descompensado, não

compreensão

Técnicas: restrição (faz comer menos) ou disabsorção

-> Banda gástrica ajustada: restritiva. Bota um anel regulável bem próximo na junção
esofagogástrica, ai o alimento entra menos, se comer muito vomita

- Complicações: deslocamento do anel, reganho de peso (próprio paciente afrouxa o

anel para comer mais)

->Sleeve: tira grande parte do estomago, que fica parecendo uma manda de camisa.
Cirurgia restritiva. Durante a ciruriga bota uma sonda orogastrica bem grande e molda
o estomago pra ficar no formato dela e com o grampeador pra cortar: gastrectomia
vertical.

- Complicações: raras. Fístula de his: parte do estomago perto da jeg – descenia,

refluxo gastro esofágico. Contraindicado em drge

->Bypass gástrico em Y de roux: restritiva + disabsortiva: msta restritiva (é mais

restritiva)

Estomago é cortado tipo um sleeve, mas a parte que seria jogada fora, permanece e
fica ligada ao duodeno, e nessa alça não passa comida, só secreção digestiva, ai essa
alça de inicio do jejuno que é ligada ao duodeno, é liga cortada e ligada mais pro final
do delgado. A outra parte que foi cortada é ligada la em cima no mini estomago que
ficou, passando o alimento. Então é restritiva pq o estomago é pequeno, come menos
se não vomita, e o alimento so passa a ter contato com as enzimas digestivas por
muito menos tempo, bem mais no final do delgado. Alça alimentar e alça
bileopancreatia e depois canal comum.

Pouh gástrico de 30ml

Y de roux 75-150cm

- Complicações: deiscência de anastomose: gastrojejunal(mais comum – secreção

drenada mais clara, sem bile) e jejuno-jejuno (secreção drenada com bile); hérnia de
petersen (interna – passagem das alças pelo buraco do Y, obstruindo – pode fechar
durante a cirurgia pra evitar isso); deficiência de Fe, B12, B1

Paciente diabético quase imediatamente “cura”: absorve pouca glicose

->Scopinaro: mista disabsortiva: tipo by-pass: corta o estomago horizontalmente e

deixa quase nada de alça comum (50cm). Perde o piloro, ai a secreção acida passa
direto, mt ulcera de duodeno. mt risco de colecisite: ai tira a vesícula direto na ciruriga.
Desnutrição proteica

->Switch duodenal: mista disabsortiva: tipo o scopinaro: gastrectomia vertical tipo o

sleeve, e deixa canal comum de 1 metro. Tira vesícula e tira apêndice na cirurgia.
Complicações: feita em 2 tempos: primeiro fazia só a gastrectomia vertical e dps fazia
o resto: pacientes não voltavam mais pra fazer -> surgimento do sleeve: restrição e
resposta hormonal: retira as células produtoras de grelina: fundo e corpo gástrico

Complicações: do by-pass e desnutrição proteica

Complicações pós-bariatrica:

- Sleeve: estenose, fistula de his

- Bypass: estenose, fistula alimentar/biliar, coledocolitiase, hérnia de petersen

- todas: hemorragia, reganho de peso, intolerância alimentar, deficiencia vitamínica

->Estenose: paciente vomitando: eda -> dilatação com balão -> não deu certo: faz um
by-pass

Qual técnica escolher: sleeve ou bypaas y?

By-pass: DRGE, DM tipo 2

Sleeve: hf de tumor gastrico (tem acesso), deficiência nutricional