HEMORRAGIA DIGESTIVA: (CAI MUITO EM PROVA)

 1º CONDUTA: ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA:

o 1º fazer volume: Cristaloide/ Hemácias. Fazer hemácia SE PAS< 90 OU FC> 120.
o Solicitar hemograma e coagulograma.
o Plasma (se INR> 1,5) e Plaquetas (SE <50.000).
o Nas primeiras 24-48 horas não se deve confiar no HT. Quando o paciente começa a perder
sangue, porque tem um vaso aberto, ele vai perder todos os componentes de forma
proporcional. Ou seja o HT, não vai se alterar. Um dado muito mais confiável é a HB.
 2º CONDUTA: BUSCAR A CAUSA:
o Mapear pela topografia: é alto ou baixa.
o Utiliza o ângulo de Treitz: Acima do ângulo de Treitz é uma hemorragia alta. Abaixo do ângulo
de Treitz é baixa.
o A alta representa 80% dos casos e a baixa representa 20%.
o A hemorragia digestiva alta é a que mais mata, alta morbimortalidade.
o Pensar se é alta ou baixa através da clínica.
o ALTA:
 Clínica: hematêmese/ melena (cheiro insuportável)/ hematoquezia
 Sangue aumenta a peristalse no intestino: funciona como um laxante. Por isso o
paciente pode evacuar sangue vivo. Pois, aumenta a peristalse e o sangue não dá
tempo de ser digerido.
 Posso passar um cateter nasogástrico para topografar a lesão: Se alta vai ter sangue
vivo ou em borra de café.
 EXAME definidor: EDA (deve ser feita nas primeiras 24 horas).
o BAIXA:
 Clínica: Hematoquezia/ enterorragia. Alguns autores consideram esses termos como
sinônimos.
 Tenho que afastar a hemorragia alta pela alta mortalidade e pq a alta pode se
apresentar com hematoquezia: por isso posso passar o cateter nasogástrico: se vier
bile sem sangue é pq é baixa. Tem que ver bile, pois isso indica que cheguei no
duodeno que é o lugar que mais sangra.
 EXAME: Colonoscopia (tem uma menor sensibilidade do que a EDA tem pra HDA)/
outros exames.
 3º CONDUTA: TRATAR E PREVENIR SANGRAMENTOS:
o CAUSAS DE HDA:
 Guardar 3 principais causas: 1º lugar: Úlcera péptica 2º lugar: Varizes esofágicas 3º
lugar: Laceração (Mallory-Weiss). MNEMÔNICO: ÚVULA.
o ÚLCERA PÉPTICA:
 Principais complicações: Perfuração, obstrução e sangramento (é o mais comum e o
que mais mata).
 1º: Terapia clínica e endoscópica (já estabilizei o paciente):
 Suspender AINE
 Fazer IBP
 Tratar H. pylori
 Passei o endoscópico, tenho que fazer a classificação de FORREST (saber a
classificação completa, porque vai cair).
CLASSE ASPECTO RISCO DE SANGRAMENTO
I A- “Jato” (ATIVO) ALTO (90%)
B- “Babando”
 II Já parou, mas tem evidência A- Alto (50%)
que sangrou. B- Intermediário (30%)
A- Vaso visível C- Baixo (10%)
B- Coágulo
C- Hematina (é a área
que já foi um coágulo,
mas esse coágulo foi
digerido- cicatriz
branca fibrótica com
pontos a ser
digeridos)
III Base clara Baixo < 5%
 Vi vaso sangrando ou não sangrando: risco de sangramento é alto.
 I/IIA/IIB*: endovenoso + intervenção endoscópica (pode ser química, térmica
ou mecânica). *Devido uma divergência na literatura em caso de conduta; tem
um grupo que fala que tem que lavar a úlcera para sair todo o coagulo e ver o
que tem embaixo da úlcera. Quando o coágulo sai, tenho que reclassificar o
paciente. O outro grupo fala pra tratar (em prova cai mais esse).
 Qual o método de intervenção endoscópica escolher (química, térmica ou
mecânica) escolher 2 métodos concomitantes, não importa quais sejam. O
importante é 2 métodos.
 2º Paciente refratário ao TTO clínico e endoscópico: CIRURGIA.
 O que é um paciente refratário? É aquele com DUAS tentativas endoscópicas
frustradas. História de uma endoscopia só, tem que marcar que deve repetir a
endoscopia.
 Outra indicação: Choque refratário (> 6U hemácias) OU hemorragia recorrente.
 Outra indicação: sangramento pequeno e contínuo, ou seja, quando se faz
transfusão > 3U/dia.
 Qual cirurgia realizar?
 SE ÚLCERA DUODENAL (4 ETAPAS)
o Pilorotomia e indentificou a úlcera sangrante que não é CA.
o Ulcerorrafia: posso parar aqui, caso o paciente não tenha condições de
continuar a cirurgia
o Vagotomia troncular: diminui estimulo colinérgico para o estômago.
Mas, isso altera a motilidade gástrica, principalmente mobilidade do
piloro, por isso tem que fazer:
o Piloroplastia.
 SE ÚLCERA GÁSTRICA Gastrectomia + B1, B2 OU Y de roux.
o VARIZES ESOFÁGICAS:
 Risco: pressão portal > 12mmHg.
 Tratamento:
 Volume (cautela)
 Terlipressina, octeotride IV (se eu souber que o sangramento é por varizes,
posso iniciar esses medicamentos antes da EDA)
 EDA: Ligadura (1º escolha) ou escleroterapia.
 Refratário ao TTO medicamento + EDA: Balão.
 Refratário ao Balão: TIPS, se não tiver TIPS: cirurgia.
 Profilaxia primária (nunca aconteceu): BB OU ligadura
  Profilaxia secundária (já aconteceu e não quero que aconteça de novo): BB + ligadura
elástica.
o LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS:
 Tem que ter a presença de vômitos rigorosos (etilista, intoxicação alcoolica e gestante
com hiperêmese gravídica).
 Vomitam e aumentam a pressão intra-abdominal, estomago começa a torcer e fazer
vômitos de rotação.
 EDA: laceração na junção esofagogástrica na pequena curvatura.
 Tratamento: Suporte (90% são autolimitados).
 Espera que o paciente melhora e Weiss.
o Outras causas de HDA que caem na prova e geram pegadinha:
 HEMOBILIA (SANGUE NA VIA BILIAR): isso está acima do ângulo de Treitz.
 O grande motivo é uma fístula: ramo da artéria intra-hepática com o ducto
biliar, isso pode ocorrer por trauma OU cirurgia hepatobiliar prévia OU câncer.
 A tendência é fazer uma estase de bile com sangue na via biliar icterícia e
dor em hipocôndrio direito.
 Clínica: Tríade de Sandblom (hemorragia + Dor em hipocôndrio direito +
ICtericia).
 A diferença de Charcot para Sandblom: é que em Sandblom ele tem
sangramento ao invés de febre.
 Diagnóstico e tratamento: Arteriografia.
 ECTASIA VASCULAR:
 Vasos dilatados na junção esôfago-cárdia: estômago em melancia.
 História: Mulheres, cirrose, colagenose.
 Clínica: Anemia ferropriva à esclarecer.
 TTO: ferro e se necessário: transfusão.
 DIEULAFOY:
 Artéria dilatada na submucosa na pequena curvatura gástrica.
 Clínica: Homem, sangramento maciço indolor e recorrente.
 Não tem história de úlcera e de nada prévio OU que já teve sangramento, mas
resolveu sem fazer nada e só voltou a sangrar um tempo depois.
 TTO: EDA.
o HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA:
 Abordagem:
 Toque/Anuscopia: ver se tem lesão de CA de reto, olhar se tem hemorroidas.
 Realização de EDA (afastar HDA), se não conseguir fazer passa uma sonda
nasogastrica.
 Toque/anuscopia e EDA NEGATIVOS. Vou ver se é um sangramento leve a
moderado OU se é um sangramento maciço. O mais comum é o sangramento
leve a moderado.
 SE: Sangramento leve a moderado, vou fazer colonoscopia é diagnostica e
terapêutica. Não precisa de preparo, pois o sangue já fez o preparo para você,
pois aumenta a peristalse OU você pode fazer um preparo rápido. Se a colono
não visualizou o sangramento realiza-se ARTERIOGRAFIA OU CINTILOGRAFIA
COM HEMÁCIAS MARCADAS (detecta sangue na esfera de 0,1ML/MIN). A
Cintilografia é menos invasiva, mas não realiza tratamento e também é mais
imprecisa topograficamente falando.
 SE: hemorragia maciça Faz arteriografia mesentérica, é um exame muito
sensível para detectar sangramento. Detecta sangue na esfera de 0,5-1ml/
 minuto. A arteriografia serve para diagnóstico e tratamento, coloco
vasoconstrictor no vaso, resolvendo o problema.
 SE NADA RESOLVER A HDB: realiza-se colectomia.
o HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA:
 1º: Diverticulo
 2º: Displasia
 3º: Cancer colorretal. (DENOCARCINOMA)
 Regra mnemônica: DDD
o DOENÇA DIVERTICULAR:
 É a principal causa.
 Cólon é todo musculoso, pois isso é necessário para peristalse.
 Menor fibra na dieta menor bolo fecal maior força exigida.
 Doença de idoso: maioria assintomático, principalmente em cólon Esquerdo, pois é a
região de menor diâmetro e necessita de menor pressão (pouco calibre e muita força).
 Idosos: Herniação da mucosa e submucosa no local de incisura das artérias, vasos
ficam mais tracionados, com maior chance de rompimento.
 Complicações da doença diverticular: diverticulite OU sangramento. OBS: A
diverticulite é mais comum que o sangramento.
 Sangramento devido a doença diverticular, ocorre mais no cólon direito.
 TTO e diagnostico: Colonoscopia. Para tratamento faço embolização.
 Para tratamento também posso realizar cirurgia.
o Divertículo de MECKEL
 ATENÇÃO: Jovens com menos de 30 anos e hemorragia baixa, penso no divertículo de
Meckel no ILEO (a 60 cm da válvula ileocecal).
 Divertículo de Meckel: É um defeito na formação do ducto onfalo-mesenterico. É o
ducto que une o intestino primito ao saco vitelínico. É comum, 2% da população tem.
 No divertículo de Meckel pode ter tecido ectópico que pode ser gástrico ou
pancreático. O motivo da HDB em Meckel é o tecido ectópico gástrico: erosão e
sangramento.
 Diagnóstico: cintilografia
 Tratamento: Ressecção do divetículo
o ANGIODISPLASIA:
 É uma má formação vascular intestinal
 Associação: estenose aórtica, doença renal terminal e doença de Von Willebrand
(nessas situações se tem aumento do risco de sangramento).
 Aparece muito mais no cólon direito, sendo o CECO o local mais comum.
 OBS: é a principal causa de HDB no delgado.
 Pode ser sangramento intermitente. Por isso, até mesmo na cintilografia que é o mais
sensível de todos pode dar negativo Por isso, é a principal causa de sangramento
obscuro diagnóstico por capsula endoscópica, procurar Teia vascular na mucosa.
 Em pacientes com capsula endoscópica ver se saiu, pois o paciente não pode fazer
Ressonância.
 Tratamento: colonoscopia/ embolização/ cirurgia/ Inibidor do VEGF(fator de
crescimento do endotélio vascular)- é questionável