TRAUMA ABDOMINAL

INTRODUÇÃO - ÓRGÃOS MAIS LESIONADOS:

 Trauma contuso / fechado:

o Baço > fígado

 Trauma penetrante / aberto:

o Arma de fogo  Delgado > cólon > fígado
o Arma branca  Fígado > delgado > diafragma

 Sinal do cinto de segurança:

o Tatuagem traumática do cinto de segurança (equimose)
o Delgado > mesentário

INVESTIGAÇÃO:

TC COM CONTRASTE:

 Melhor para trauma contuso

 Avalia retroperitônio (não avalia bem víscera oca e diafragma)
 Classifica lesões
 Exige estabilidade hemodinâmica

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO:

 Exame mais sensível para encontrar sangue na cavidade abdominal

 Indicação:
o Trauma contuso
o Paciente instável
o Sem indicação de cirurgia imediata
 Procedimento: Exame demorado

Infundir 1L de
Punção Aguardar 5 Aspirar líquido
Aspira antes cristaloide
infraumbilical minutos pós-lavagem
aquecido

 Exame positivo
o Aspirado:
 ≥ 10 mL de sangue ou restos alimentares
o Pós-lavado:
 Bactérias
 Hemácias > 10.000
 Leucócitos > 500
 Amilase > 175
 Bile ou fibras alimentares

OBS: ATLS 10ªed  Fratura de pelve e gravidez avançada a incisão é supra-umbilical aberta.
USG – FAST / POCUS:

 Exame rápido realizado à beira leito

 Indicação:
o Paciente instável
o Trauma contuso
 Mostra líquido livre em cavidade peritoneal (hipoecoico)
 Não mostra sangramento pélvico / retroperitoneal
 Janelas:
o Subxifoide (coração)  ver pericárdio / derrame pericárdico
o Hepatorrenal (espaço de Morrison)
o Esplenorrenal
o Supra-púbica / Hipogastro / Fundo de saco / Pélvico (não mostra sangramento  retroperitoneal)
 E-FAST:
o Visualizar pleuras  avaliar pneumotórax / hemotórax

VÍDEOLAPAROSCOPIA:

 Exige estabilidade do paciente

 Indicação: avaliar lesões penetrantes em região de transição toracoabdominal (diafragma) e lesões de víscera oca

INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA (ABDOME CIRÚRGICO):

TRAUMA PENETRANTE

 Choque (hemorrágico / hipovolêmico)

 Peritonite
 Evisceração

TRAUMA CONTUSO

 Peritonite
 Retro/Pneumoperitônio
ABDOME NÃO CIRÚRGICO:

TRAUMA PENETRANTE:

 Trauma penetrante SEM choque / peritonite / evisceração

 Arma de fogo:
o Maioria  laparotomia
o Lesões em dorso ou flanco / paciente estável  Pode fazer tomografia
 Arma branca:
o Peritonite ou Retro/Pneumoperitônio  laparotomia
o Abdome não cirúrgico  Exploração digital  SE NEGATIVO  Alta + Antitetânica

TRAUMA CONTUSO:

 NÃO TEM peritonite ou retro/pneumoperitônio

OBS: Ferida por arma branca em dorso  paciente estável  TC triplo contraste (oral / retal / EV)
CONDUTA CONSERVADORA:

 Não é cirúrgico
 Estável hemodinamicamente / consciente
 Ausência de intoxicação por drogas
 Condições de observação / intervenção:
o Hospital de referência / terciário
o Médico(s) especialista(s)
o Disponibilidade de exames de imagem (tomografia / angiotomografia)
o UTI
o Intervenção imediata (cirurgia / angioembolismo  lesões arteriais  “blush arterial”)

LESÕES ESPECÍFICAS:

BAÇO:

 Quadro clínico:
o Fratura de arcos costais inferiores à esquerda
o Sinal de Kehr à esquerda  Dor referida no ombro ou ponta da escápula (sangue no retroperitônio)

 Conduta conservadora:
o Indicação:
 Extravazamento de contraste
 Pseudoaneurisma
 Lesões grau III – IV
 Paciente estável
o Radiointervenção (arteriografia)  embolização

 Conduta cirúrgica:
o Instabilidade
o Falha do tratamento conservador
o Rafia ou esplenectomia total / parcial

OBS: Dreno só se lesão de cauda de pâncreas associado

 Vacinação:
o Pneumococo
o Hemófilo
o Meningococo

FÍGADO:

 Conduta conservadora:
o Estabilidade
o Independente do grau de lesão
o Radiointervenção (grau V)

 Conduta cirúrgica:
o Lesão grau IV – avulsão
 o Instabilidade
o Falha do tratamento conservador (compressão / hemostasia / rafia)

 Sangramento difuso:

ESTÔMAGO:

 Reparo primário (Sabiston)

DUODENO (RETROPERITÔNIO):

LACERAÇÃO:

 Escoliose antálgica
 Dor lombar irradiando até região escrotal
 Crepitação ao toque retal
 Radiologia  Ar delineando os rins
 Conduta  Reparo primário

CONTUSO (HEMATOMA):

 Hematoma de parede abdominal  obstrução gástrica  náuseas / vômito / distensão abdominal

 Radiologia  Contrastada via oral  “mola em espiral” ou “empilhamento de moedas” (melhor exame: TC)
 Conduta:
o Descompressão com cateter
o Dieta zero / NPT por 5 – 7 dias  pode esperar até 14 dias
o Se não melhorar em 14 dias  conduta cirúrgica

PÂNCREAS:

 Maioria  conduta cirúrgica

 Sabiston  cirurgia + Drenagem externa

SEM LESÃO DE DUCTO PANCREÁTICO:

 Cirurgia + drenagem externa

LESÃO DE DUCTO PANCREÁTICO:

 Corpo e causa
o À esquerda da veia mesentérica superior
o Drenagem + pancreatectomia distal (corpocaudal)
 Cabeça
o À direita da veia mesentérica superior
o Lesão simples  drenagem + reparo
o Lesão grave com acometimento do duodeno  drenagem + duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple)

INTESTINO DELGADO:

 Sinal do cinto de segurança

CIRURGIA:
 < 50% da circunferência  Rafia primária
 > 50% da circunferência  Ressecção + anastomose

INTESTINO GROSSO:

 Cólon transverso  local mais comum

RAFIA PRIMÁRIA:

 Lesão < 50% da circunferência (menos grave)

RESSECÇÃO + ANASTOMOSE:

 Lesão mais grave

 > 50% da circunferência

COLOSTOMIA OU CONTROLE DE DANOS:

 > 50% da circunferência

 Lesão gravíssima
o Instabilidade hemodinâmica
o Necessidade de > 4 – 5 CH
o Lesão > 4 – 6 horas / contaminação com peritonite

RETO:

CONDUTA CIRÚRGICA:

 > 25% da circunferência

 Colostomia
 Drenagem pré-sacra (terço distal / faces lateral ou posterior)

EMPALAMENTO:

 Peritonite / evisceração / choque / Retro/Pneumoperitônio  Cirurgia

Conduta inicial Não resolveu Não resolvel ou

retirada sem um
pedaço do objeto
Sedação Anestesia Retirada cirúrgica
Tentativa de Nova tentativa de
retirada retirada

TRAUMA RENAL:

CLÍNICA:

 Hematúria (mais frequente, não é obrigatória e é pouco específica)

 História de trauma em região de flanco e lombar
 Paciente geralmente é estável

ABORDAGEM:

 Paciente estável  TC com contraste em 3 fases (arterial / venosa / excretora)  classificar a lesão
 Lesão menor:
o Não atinge sistema coletor (85%)
o Graus I / II / III
 o Conduta conservadora

 Lesão maior:
o Atinge sistema coletor (15%)
o Graus IV / V
o Grau IV:
 Paciente estável  conduta conservadora
 Blush arterial  angioembolização
o Grau V:
 Nefrectomia

URETRA:

ANATOMIA:

 Uretra posterior:
o Prostática
o Membranosa
 Diafragma urogenital
 Uretra anterior:
o Bulbar
o Peniana
o Glandular (fossa navicular)

MECANISMO DE LESÃO:

 Uretra posterior  Fratura e luxação pélvica

 Uretra anterior
o Bulbar  Queda a cavaleiro
o Peniana  trauma penetrante, mordedura ou fratura do corpo peniano

INVESTIGAÇÃO:

 Uretrografia excretora

CONDUTA:

 Não passar cateter vesical

 Cistostomia via aberta suprapúbica (se fratura de pelve ou gravidez  cistostomia supraumbilical)

BEXIGA:

MECANISMO DE LESÃO:

 Intraperitoneal  Aumento súbito da pressão intra-abdominal

 Extraperitoneal  Fratura e luxação de pelve

INVESTIGAÇÃO:

 Cistografia retrógrada

CONDUTA:

 Intraperitoneal / Lesão do colo vesical / Fragmentos ósseos na parede vesical / Aprisionamento da parede vesical
o Laparotomia + rafia da lesão
 Extraperitoneal
 o Cateter vesical por 14 dias
o Cicatrização espontânea

PELVE:

 Mecanismos de fratura:

 Fraturas por forças laterais ou verticais (Tipo A)  LESÃO VISCERAL

 Fraturas por forças anteroposteriores (Tipo B e C  “open book”)  HEMORRAGIA

o 15%  sangramento arterial
o 85%  sangramento venoso
 Plexo venoso posterior
 Ramos da artéria ilíaca interna
 Conduta:
o Fratura + Instabilidade hemodinâmica (excluir outros sítios de sangramento*)  Amarrar a pelve ao nível
do trocânter maior do fêmur
o Tratamento ortopédico definitivo  Fixação externa

OBS*: No politrauma com fratura de pelve, a instabilidade, na maioria das vezes, não é por causa da pelve.

 Tipos de tamponamento pré-peritoneal:

 o Compressão lateral (60 – 70%) / Compressão vertical (5 – 15%)
 Lesão visceral  Reduz o tamanho da pelve e reduz sangramento
o Compressão AP (15 – 20%)
 Disjunção do anel pélvico > 2,5 cm (“open book”)  instabilidade

TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL:

MECANISMO:

 Lesão de grandes vasos no retroperitônio  Hematoma retroperitoneal

ZONA 1  LINHA MÉDIA:

 Aorta / Tronco celíaco / Veia cava / Artéria mesentérica superior e

inferior
 Sempre abordagem cirúrgica (trauma penetrante ou contuso)

ZONA 2  LATERAL AO REDOR DA LOJA RENAL / FLANCOS:

 Parênquima renal / Adrenais / Vasos renais

 Lesão penetrante com hematoma  Sempre cirurgia
 Lesão contusa  Não explorar (explorar apenas se expansão do
hematoma ou sangramento ativo)

ZONA 3  PELVE:

 Vasos ilíacos / Fraturas pélvicas

 Lesão penetrante  sempre cirúrgico
 Lesão contusa  Não explorar (explorar apenas se expansão do
hematoma ou sangramento ativo)

TRATAMENTO CIRÚRGICO:

 Exposição ampla / Controle proximal e distal

 Reparo adequado (manter a patência) / Enxertos (autólogos ou sintéticos)
 Cobertura de vasos (interposição de tecidos – peritônio)  ↓ Infeccções

MANOBRAS PARA ACESSAR A PELVE:

MANOBRA DE MATTOX:

 Rotação visceral medial esquerda (Rebate o cólon esquerdo para o centro)

 Libera:
o Cólon esquerdo
o Baço
o Rim esquerdo
o Corpo e cauda do pâncreas
o Fundo gástrico
 Expõe:
o Toda a aorta desde o hiato até as ilíacas
MANOBRAS DE KOCHER:

 Rotação visceral medial direita (Rebate cólon direito e duodeno

para a linha média)
 Libera:
o Cólon direito
o Duodeno
 Expõe:
o Segmento infra-hepático da veia cava inferior,
o Veia porta
o Origem da artéria mesentérica superior
o Duodeno

MANOBRA DE CATTELL:

 Extensão medial da manobra de Kocher  Rebate delgado e

cólon direito em direção ao tórax
 Libera:
o Mesentério até o ligamento duodenojejunal
 Expõe:
o Melhor visão do retroperitônio

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL:

 PIA ≥ 12 mmHg
+
 Lesão de órgãos
o Hipotensão
o Insuficiência respiratória
o Oligúria
o Hipertensão intracraniana (↓ drenagem liquórica)
 Conduta:
o Posição supina
o Reposição volêmica cuidadosa
o Analgesia / sedação / bloqueio neuromuscular / ajuste da ventilação mecânica
o Drenar coleções intrabdominais  paracentese

OBS: Não melhorou / TCE grave associado / ↑ PIC ou PIA > 25 mmHg (grau IV)  Descompressão (Bolsa de Bogotá)

CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS:

 Evitar a tríade mortal  Hipotermia + Coagulopatia + Acidose
 Cirurgia inicial breve  Controle da hemorragia e de lesões grosseiras + perineostomia
 Reanimação em UTI (48 – 72 horas)  Controle térmico / correção de DHEL e AB / correção de distúrbios
hemorrágicos
 Reabordagem programada  Reparo definitivo