LETÍCIA FERNANDES

DOR ABDOMINAL

APENDICITE AGUDA

Fisiopatologia

Obstrução da luz do apêndice, sendo a principal causa um fecálito/proctolito/hiperplasia

linfoide/corpo estranho/neoplasia

Ao obstruir acaba evoluindo com distensão do apêndice, gerando uma dor vaga e inespecífica
na região periumbilical (peritônio visceral)

Em 12-24 horas começa a ter isquemia com isso a dor migra para a fossa ilíaca direita
(peritônio parietal)

Clínica

Dor periumbilical que migra para FID

Anorexia, náuseas, vômitos, febre, disúria

Sinais clássicos  Sinal de Blumberg (dor a descompressão súbita dolorosa em McBurney),

Rovsing (pressão em FIE e dor FID), Dunphy (dor em FID que piora com tosse), Lenander (T
retal > T axilar em pelo menor 1º C)

Diagnóstico

Clínico  alta probabilidade (história clássica, homem, entre 10 e 40 anos)

Dúvida:

 Probabilidade média, dúvida? (Criança, idoso, mulher)

 Complicação? (massa ou tardio > 48 horas)
 Faz exame de imagem: padrão-ouro TC
 Criança ou gestante  USG
 Na gestante se inconclusivo faz RNM
 USG com apêndice com > 7mm, espessamento e aumento da vascularização
 Homem ou não gestante  TC
 TC apresentado apêndice > 7mm, espessamento, borramento de gordura
perpendicular, abscesso, apendicolito

Tratamento

Simples e precoce  Apendicectomia + ATB profilático

Complicada ou tardia > 48 horas  Imagem

Na dúvida de complicação e vem sem complicação  Apendicectomia + ATB profilático

Abscesso  Drenagem + ATB + colono (4-6sem) / depois apendicectomia tardia

Fleimão  É um abscesso não pulsonavel, ou seja, não drena. Só faz ATB + colono (4-6sem)/
depois apendicectomia tardia

Peritonite difusa  Cirurgia de urgência + ATB (4-7 dias)

Na prova a escolha é videolaparoscopia

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Peritonite difusa  Ideal videolaparoscopia

O que contraindica a videolaparoscopia é instabilidade hemodinâmica

Escore de alvarado

Dor que migra para FID  1 ponto

Anorexia  1 ponto

Náuseas/vômitos  1 ponto

Temp > 37,5  1 ponto

Descompressão + em FID  1 ponto

Dor a palpação da FID  2 pontos

Leucocitose  2 pontos

Desvio para esquerda  1 ponto

0 -3  Improvável, avaliar outras causas

4-6  Provável: observação por 12 horas. Se o escore se mantiver o mesmo, indica-se a

cirurgia

7  Muito provável: apendicectomia

DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS

Presença de divertículos nos cólons

Característica

Aumento da pressão intra-colônica

Ocidente; idoso

Falso: mucosa e submucosa  Entrada das artérias retas

Assintomáticos  achado

Diagnóstico

Colonoscopia

Clister opaco

Complicações

Hemorragia – Cólon D (15%)

Diverticulite – Colon E (25%)  Constipação crônica

DIVERTICULITE AGUDA

Microperfurações  Abscesso pericólico

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Clínica

Apendicite do lado esquerdo

Recorrente, dor há alguns dias e mais idade

Diagnóstico

Tomografia

EVITAR colonoscopia e enema na inflamação

Fazer após 4-6 semanas  Afastar CA colorretal

Classificação de HINCHEY

0: Ausência de complicações

I: Abscesso pericólico

Ia: Fleimão

Ib: Abscesso pericólico

II: Abscesso pélvico

III: Peritonite purulenta

IV: Peritonite fecal

Tratamento

Sempre faz ATB

Sem complicações:

 Mínimos  Dieta líquida + ATB VO – ambulatorial

 Exuberantes  Dieta zero + ATB IV – Internação
 Faz colono após os tratamentos citados acima

Complicações:

 Abscesso > 4cm ou peritonite

 Abscesso > 4 cm  Drenagem + ATB + Colono (4-6sem depois) + Cirurgia eletiva
 Peritonite  ATB + cirurgia de urgência (HARTMAN)
 Se hinchey III pode fazer lavagem laparoscópica

Indicação de cirurgia para os não complicados  Imunodeprimido, incapaz de excluir CA e

fístula (vesical)

DOENÇA VASCULAR INTESTINAL

 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

Causas

Embolia (50%)  Cardiopatia emboligênica (FA, IAM recente)

Vasoconstrição (20%)  Isquemia não oclusiva: choque, vasoconstrictor e cocaína

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Trombose Arterial (15%)  Aterosclerose

Trombose Venosa (5%)

Clínica

Dor abdominal súbita, desproporcional ao exame físico

Algo está obstruindo a artéria mesentérica superior, gerando isquemia, automaticamente

gerando dor

Não tem peritonite no começo do curso da doença por isso é uma dor desproporcional ao
exame físico

Temp retal < T axilar

Metabolismo anaeróbico acidose metabólica  Taquipneia

Irritação peritoneal é TARDIO

Diagnóstico

Lab. Inespecífico  leucocitose, acidose, aumento do lactato

AngioTC  Falha no enchimento de contraste, sendo o mais utilizado

Angiografia mesentérica seletiva  Padrão-ouro

Tratamento

Suporte com hidratação venosa, ATB, corrige distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base

Embolia ou trombose:

 Heparinização  evitar a progressão da isquemia

 Laparotomia  Embolectomia/trombectomia + avaliar alça
 Papaverina pós-operatória  Evitar vasoespasmos
 Na trombose venosa por tentar tratamento clínico com trombolítico

Vasoconstrição:

 Papaverina intra-arterial  reestabelecer a vascularização

 Cirurgia se: refratário e irritação peritoneal

 ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA

Causa

Aterosclerose

Clínica

Angina mesentérica (Comeu e doeu),

Doença aterosclerótica  angina aos esforços, sopro carotídeo

Diagnóstico
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Angiografia mesentérica

Tratamento

Revascularização

Cirurgia  Jovens

Stents  Idoso ou comorbidades

 COLITE ISQUÊMICA

Isquemia intestinal mais comum, sendo um paciente idoso com história de hipoperfusão

Clínica

Colite  dor, diarreia mucossanguinolenta, febre e distensão

Diagnóstico

Clister opaco  Sinal das ‘’ impressões digitais’’ (thumbprinting)

Retossigmoidoscopia  Mucosa inflamada

Tratamento

Suporte clínico

PANCREATITE AGUDA

Causas

Biliar 30-60%

Alcoólica 15-30%

Outras: drogas, pós-CPRE, idiopática, hipertrigliceridemia, escorpião

Fisiopatologia

Ativação intrapancreática de enzimas digestivas, que deviam ser ativadas apenas no duodeno,
porém por algum fator acabam sendo ativadas do interior do pâncreas, seguida de lesão acinar
e produção de fatores pró-inflamatórios

Ativação, quimiotaxia e sequestro de neutrófilos no pâncreas

Efeitos de ativação de enzimas proteolíticas e citocinas liberadas pela inflamação pancreática

em órgãos a distância, podendo levar a síndrome de resposta sistêmica inflamatória e
disfunção de órgãos como pulmão (SDRA)

Clínica

Dor abdominal em barra/faixa no andar superior do abdome, que irradia para o dorso,
náuseas, vômitos

Dor de início súbito e piora lentamente, pacientes descrevem como uma facada
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Posição genupeitoral  joelhos fétidos e cabeça sob o leito, são descritas para o alívio da dor
em casos de pancreatite

Quando você passa sonda nasogástrica e o paciente segue vomitando pensar em duas
possibilidades  pancreatite aguda e obstrução intestinal

Exame físico

Agitação no leito para procura de melhor posição a fim de aliviar a dor

Nível de consciência devido ao choque hipovolêmico, pois gera inflamação e perda de volume
para o terceiro espaço

Icterícia

Atelectasia/derrame pleural

Diminuição da relação PaO2 e FiO2

Paniculite  alteração cutânea; necrose gordurosa subcutânea

Sinal de Grey-Turner

Sinal de Cullen

Laboratorial

Amilase e lipase 3x o valor da normalidade

Hemograma  Leucocitose e elevação do hematócrito

Aumento de Ureia e Creatinina

Trombocitopenia

Alcalose metabólica  vômitos

Aumento de glicemia

Baixa albumina

Hipocalcemia

Hiperbilirrubinemia

Imagem

Tomografia + USG (colelitíase)

Ideal é realizar TC 72-96horas: dúvida diagnóstico e quadros graves

TC c/ contraste é padrão-ouro

Diagnóstico

Dois dos 3 critérios de Atlanta

Clínica com dor em epigástrico

Laboratório com amilase e lipase 3x o normal

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Imagem compatível com o diagnóstico, ou seja, TC

Classificação

Leve X Grave

Escore de Ranson > 3  avaliado na enfermaria e não é imediato  NÃO CONSIDERA

AMILASE, LIPASE E BILIRRUBINA  Não está relacionado com o prognóstico

Apache II maior ou igual a 8  Imediato, UTI

PCR > 150 mg/ml ( > 48horas)  Quadro grave

BISAP  BUN >25, Rebaixamento do nível de consciência, SIRS, Idade > 60 anos e derrame
pleura

Classificação Atlanta:

 Falência orgânica
 Leve  Sem falência orgânica ou complicações
 Grave  falência orgânica persistente
 Moderadamente grave  Falência transitória (< 48horas) ou complicação isolada

Ranson
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Tratamento

Leve  Internação com suporte  Dieta zero, analgesia, hidratação venosa, correção do DHE
e ácido-base

Moderadamente grave ou grave  UTI, hidratação venosa com reanimação volêmica (Diurese
0,5ml/kg/h), analgesia, não faz ATB, suporte nutricional com enteral X NPT, avaliação das vias
biliares

Quando vai fazer CPRE  Quando o paciente tem colangite ou icterícia progressiva

Complicações

Não necróticas:

1) Coleção fluida aguda (30-50%):

Conduta: Expectante, se infectado: punção + ATB (Imipenem)

2) Pseudocisto pancreático (15%):

Não epitelizado
> 4 - 6 semanas com aumento de amilase ou massa
Tratamento se sintomático ou complicação  EDA

Necróticas:

1) Necrose pancreática:
Estéril  expectante
Infectada  punção + necrosectomia + ATB (imipenem); TC com gás já determina
necrose infectada

2) WON (Walled-off Necrosis):

Emparedada > 4semans
Intervenção: Infectada, dor persistente e falha nutricional

Antes da alta

Colecistectomia videolaparoscopia

Leve  Faz na mesma internação

Grave  Opera após 6 semanas de melhora do quadro

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PANCREATITE CRÔNICA

Lesão irreversível

Inflamação crônica gerando fibrose e consequentemente destruição do pâncreas

Causas

Álcool 70-80%

Clínica

Alcoolismo com episódios de agudização

Dor

Esteatorreia  Déficit de secreção enzimáticas

DM  destruição das ilhotas

Icterícia, colangite

Classificação

Dilatado  grandes ductos, homens, presença de Esteatorreia, calcificações frequentes no RX

de abdome, CPRE com alterações significativas

Não dilatado  Pequenos ductos, mulheres, sem Esteatorreia, teste da secretina alterado com
tripsinogênio sérico e elastase fecal normais, calcificações raras, CPRE normal ou
discretamente alterada

Diagnóstico

Amilase e lipase normais ou pouco aumentadas

Histopatológico  Padrão-ouro

Estruturais  fibrose do parênquima pancreático

TC com dilatação, calcificação e atrofia

USG endoscópica  alterações mais precoces

CPRE  Se intervenção endoscópica

Tratamento

Paliativo

Todos: suspender álcool e tabagismo

Esteatorreia (excesso de gordura nas fezes)  reposição oral de enzimas + IBP; dieta
fracionada e baixa ingesta de gordura

DM  Hipoglicemiantes orais ou insulinoterapia

DOR  Analgesia escalonada e cirurgia se refratário

Dilatação por cálculos/ estenose  CPRE

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Dilatação de ducto > 7mm e refratário a CPRE  Descompressão cirúrgica (PARTINGTON-

ROCHELLE – PUESTOW MODIFICADO)

Se cálculo ou dilatação única  pancreatectomia segmentar

Doença parenquimatosa sem dilatação  Pancreatectomia total