09/11/2020

DOENÇAS CRÔNICAS NÃO

TRANSMISSÍVEIS
ABORDAGEM BASEADA NO RISCO CARDIOVASCULAR

Kamila Vieira Silva

MFC
Saúde Coletiva
Caso clínico - 01
11/08/2020
Prontuário: Primeira paciente do dia. Você pega o prontuário antes de chamar Dona Marilda, 65 anos,
última consulta foi com a enfermagem em 2010 pra fazer uma coleta de preventivo, que ela nunca buscou
o resultado.
Você: Bom dia Marilda, em que posso lhe ajudar?
Marilda: Vim buscar um pedido de exame de colesterol, faz muito tempo que não faço uns exames.
Caso clínico - 01
Você: Entendi, mas porque a senhora gostaria de fazer exames? Vi no seu prontuário que faz muito tempo
que a senhora não vem em consulta.
Marilda: Sabe doutor, tenho muitos afazeres não tenho tempo ficar o dia todo no postinho pra passar em
consulta. Por sorte, hoje minha filha foi dispensada do trabalho e pode ficar com dois netinhos que eu
cuido. Acordei bem cedo pra aprontar o almoço do Romildo e vim.
Você: Entendo, então o motivo que lhe trouxe hoje deve estar lhe preocupando, a senhora está sentindo
algo?
Marilda: Tenho sentido formigamento nas mãos e pés há cerca de 1 mês, me disseram que isso é de
colesterol alto e pra tomar agua de berinjela que afinava o sangue, mas eu já tô virando uma berinjela e
esse “colesterol num baixa” ai vim aqui ver o que o senhor diz, se é isso mesmo ou se pode ser negócio da
cabeça, minha comadre disse que o vizinho teve um negócio parecido e morreu.
Caso clínico - 01
Você: Certo Marilda, então o que tem te incomodado é esse formigamento nas mãos e nos pés, tem sentido
algo além disso? Você tem algum outro problema de saúde? Ou alguma outra preocupação que queira me
contar?
Marilda: Não, tenho nada além disso não, só isso mesmo. É ruim até pra dormir, porque quando roça no
lençol incomoda.
Continuando a conversa, você descobre que Marilda é tabagista, fuma desde os 30 anos, quando conheceu
Romilson, seu atual companheiro que também é tabagista. É mãe de 4 filhos, Irene, Nubia, Irenilson e
Nelson, todos do primeiro casamento, um deles é alcoólatra e mora com ela.
Desde o falecimento do primeiro marido ela engordou 20kg e nunca mais conseguiu voltar ao seu peso
normal, o que lhe incomoda muito, já tentou fazer caminhada mas não tem tempo, sentiu muitas dores nos
tornozelos e joelhos e resolveu parar. Não gosta de doces, mas toma sempre um cafezinho com açúcar e
adora mapará frito com farinha.
Caso clínico - 01
◦ Registro: MC – “formigamento nos pés e nas mãos” há 1 mês
◦ S (Subjetivo)
◦ S1 – deseja exames laboratoriais
◦ S2 – formigamentos nos pés e nas mãos, inicio há 1 mês, piora à noite. Nega perda de sensibilidade local.
◦ Sentimentos – tem medo de ser algo mais sério e morrer;
◦ Ideias – acha que pode ser colesterol alto ou “coisa da cabeça”;
◦ Funções – atrapalha o sono noturno e preocupa ao longo do dia, tem fumado mais;
◦ Expectativas – espera exames laboratoriais.
◦ S3 – tabagista há 35 anos, sempre acompanhado de café preto com açúcar.
◦ S4 – grande aumento de peso, dificuldade em modificar estilo de vida. Erros alimentares.
◦ S5 – dores em joelhos e tornozelos.
Caso clínico - 01
◦ O (objetivo)
◦ BEG, CHAAAE, peso: 73kg, altura: 1,56m (IMC: 30kg/m²). FC 65bpm, PA: MSE 150/60mmHG, MSD
160/65mmHg.
◦ Pele: manchas hipercrômicas
em pescoço e axilas.
Lesões polipoides em
pescoço e axilas,
normocrômicas
(acrocórdons) numerosas
Caso clínico - 01

◦ ACV: BRNF2T, sem sopros. Ictus normopulsivo, sem desvios.

◦ AR: MV presente e reduzido globalmente, sem creptações e outros RA.
◦ ABD: globoso, em avental, com pele hipercromica em baixo ventre. RHA+ e sem alterações, ausência de
sopro abdominal; traube livre à percussão; ausência de massas ou visceromegalias à palpação.
◦ EXT: bem perfundidas, pulsos pediosos e tibiais posteriores simétricos e cheios. Sem edemas.
Questão 01
1. Considerando suas primeiras impressões e problemas identificados durante a consulta que dados a mais
seriam importantes na historia e exame físico?
a) Não, todos os dados necessários para esta consulta estão presentes no caso descrito.
b) Sim, antecedentes familiares e pessoais e sinais clínicos de emergência hipertensiva.
c) Sim, antecedentes familiares, pessoais, carga tabágica e exame neurológico direcionado.
d) Sim, exame neurológico direcionado e sinais clínicos de emergência hipertensiva.
e) Sim, antecedentes familiares, pessoais, carga tabágica, exame neurológico direcionado e sinais clínicos de
emergência hipertensiva.
DCNT – ENTREVISTA
◦ Queixas e sintomas – todas as consultas
◦ Rede familiar e social – primeira consulta
◦ Condições de moradia, trabalho, exposições ambientais – primeira consulta (tipo de atividade física, grau
de esforço, peridiocidade, deslocamento, lazer)
◦ Historia nutricional – primeira consulta
◦ Tabagismo e exposição à fumaça do cigarro – para os fumantes avaliar se pensam em parar de fumar.
◦ Álcool e outras substâncias psicoativas – primeira consulta
◦ Antecedentes clínicos – primeira consulta
◦ Antecedentes familiares – primeira consulta
 Carga tabágica: número de cigarros

Caso clínico - 01 fumados por dia dividido por 20 (o número

de cigarros em um maço) e o resultado é
multiplicado pelo número de anos de uso
de tabaco (anos-maço)

◦ Antecedentes familiares: pai faleceu por neoplasia de próstata aos 70 anos; mãe hipertensa.
◦ Antecedentes pessoais: G4Pn4A0, na ultima gestação o bebê nasceu com 4,500kg.
◦ Carga tabágica: fuma 20 cigarros por dia -> 35 anos-maço
◦ Exame de senbilidade dos pés – alterado, com perda em bota e luva bilateral em MMSS e MMII,
paciente com múltiplas cicatrizes nos pés, com áreas de hiperqueratose plantar.
Emergência Hipertensiva
Diagnósticos
diferenciais: técnica
inadequada, uso de
substâncias
(medicamentos, drogas
lícitas e/ou ilícitas
◦ PAD > ou = 120mmHg E qualquer um dos sintomas abaixo:
◦ Alterações neurológicas agudas ou subagudas (por ex.: alteração do nível de consciência, confusão mental,
déficits focais, papiledema e hemorragia retiniana)
◦ Complicações vasculares iminentes (por ex.: dor torácica, dispneia, estertoração pulmonar e hipoxemia ).
◦ Alterações renais como: oligoanúria, hematúria e edema periférico
◦ História de uso de drogas simpatomiméticas como cocaína
◦ HAS rebote após suspensão súbita de agentes anti-hipertensivos
◦ Eclâmpsia
◦ Período de pré e pós-operatório imediatos.
◦ Epistaxe severa e refratária a medidas convencionais
◦ Suspeita de feocromocitoma (crises paroxísticas de cefaleia, sudorese e palpitação – apresentação clássica).

Conduta >>> EMERGÊNCIA HOSPITALAR

Caso clínico
◦ Avaliação:
◦ A1 – Perda de sensibilidade nas mãos e pés – neuropatia periférica
Suspeita de DM2
◦ A2 – acanthosis nigricans (sinais de resistência insulínica)
◦ A3 – PA Alterada
◦ A4 – Tabagismo
◦ A5 – Obesidade grau I
◦ A6 – Dores em joelhos e tornozelos
Caso clínico
◦ P – Plano de cuidado:
◦ P1 e P2 – Rastreamento para DM2
◦ Glicemia de jejum
◦ HbA1C (?)
Rastreamento
DM2
◦ FINDRISC
Caso clínico
◦ P3 - Rastreamento para HAS

◦ Critérios para rastreamento para HAS

◦ Idade >18 anos
◦ Sintomas de crise hipertensiva:
◦ Cefaleia
◦ Alterações visuais
◦ Déficit neurológico (diminuição da força muscular/dormência)
◦ Dor precordial
◦ dispneia
 Orientações MEV e
DM não reavaliação em 1 ano
com GJ
não confirmada
TOTG >140 e <200

Solicitar TTOG e
Solicitar GJ GJ<110 GJ entre 110-126
sim HbA1C
TOTG>200 e/ou
GJ >200 ou duas HbA1C>6,5
DM confirmada
medidas >126
Indicado
rastreamento para
DM ou HAS HAS confirmada
não
Suspeita de HAS
sim
Verificar a PA por 3 de Jaleco Branco?
dias diferentes com Monitoramento
PA >= 140/90 residencial de PA sim
intervalo mínimo de sim (MRPA) alterado?
uma semana HAS não
não confirmada
não

HAS jaleco branco

HAS - Diagnóstico
◦ O diagnóstico = média aritmética da PA maior ou igual a 140/90mmHg

◦ Verificada em pelo menos três dias diferentes com intervalo mínimo de

uma semana entre as medidas A constatação de um valor
elevado em apenas UM DIA,
mesmo que em mais do que uma
◦ É necessário ter CUIDADO de se fazer o diagnóstico correto da HAS, medida, NÃO é suficiente para
uma vez que se trata de uma condição crônica que acompanhará o estabelecer o diagnóstico de
indivíduo por toda a vida. hipertensão.

◦ Deve-se evitar verificar a PA em situações de estresse físico (dor) e

emocional (luto, ansiedade), pois um valor elevado, muitas vezes, é
consequência dessas condições.
HAS - Diagnóstico

Bianual
Anual
Avaliar RCV, consulta de enfermagem,
verificar mais 2 vezes em 7-14 dias.
Voltando ao caso...Questão 02
1. Quais seriam exames complementares que você solicitaria nesta consulta?
a) Hemograma completo, GJ, HbA1C, perfil lipídico, ureia, creatinina, Na, K e ECG.
b) ECG, GJ, perfil lipídico, creatinina, K, Urina 1
c) RX de tórax, ECG, hemograma completo, GJ, perfil lipídico, TGO, TGP, ureia, creatinina, Na.
d) GJ e perfil lipídico.
HAS – Exames Complementares
Exame Porque? Quando? Observação

ECG Avaliação de LOA Diagnóstico e após, se mudança nas condições clínicas Se sinais de SVE -> investigar IC
(por ex.: sintomas sugestivos (IC),
arritmias cardíacas, HAS ou DM cronicamente
descompensados).
Cr Avaliação de LOA Anual ou mais frequente se TFG<60 alteração
ml/min de dose e\ou introdução de medicamentos
como diuréticos, Iecas, BRAs ou uso
frequente de Aines, alteração significativa
no débito urinário.
Urina 1 Avaliação de LOA Anual ou mais frequente se TFG<60
ml/min
Exame Porque? Quando? Observação
Microalbminuria Avaliação de LOA – se Anual (primeira amostra de urina da Introduzir preferencialmente IECA (BRA se
isolada pacientes DM Manhã). Se ≥30 mg/g, confirmar houver
com mais 2 medidas tosse com Ieca), independente da PA e
progredir até doses máximas (ou maior dose
tolerada pela pessoa).

Potássio Monitorar efeito No diagnóstico e anual, se em uso Potássio <3,5 na ausência de uso de
adverso de terapia de diuréticos ou Ieca/BRA diurético: considerar causa 2aria para a
farmacológica HAS.

Perfil Lipidico Avaliação de RCV 1ª consulta estimar o RCV sem exames Se RCV simulado ≥20% solicitar perfil
complementares baseado no escore de Framinghan lipídico (CT,HDLc e TG) e repetir
com as piores pontuações para CT e HDL anualmente (se iniciar uso de estatina, não
para a idade e sexo dosar de novo). Se RCV <20%, não há
Correspondentes necessidade de dosar perfil lipídico.

Glicemia de Jejum Avaliação de RCV Anual para rastreamento de DM

HbA1C Avaliação do risco Semestralmente, se em torno de 7.5% e a cada 3

cardiovascular / meses se em ajuste de tratamento ou acima da
acompanhamento meta combinada com a pessoa em tratamento
se DM

Fundoscopia Avaliação de LOA

Voltando ao caso...Questão 02
1. Quais seriam exames complementares que você solicitaria nesta consulta?
a) Hemograma completo, GJ, HbA1C, perfil lipídico, ureia, creatinina, Na, K e ECG.
b) ECG, GJ, perfil lipídico, creatinina, K, Urina 1
c) RX de tórax, ECG, hemograma completo, GJ, perfil lipídico, TGO, TGP, ureia, creatinina, Na.
d) GJ e perfil lipídico.
 ◦ Avaliação:
◦ A1 – Perda de sensibilidade nas mãos e pés – neuropatia
periférica

Voltando ao caso... ◦ A2 – acanthosis nigricans (sinais de resistência insulínica)

◦ A3 – PA Alterada
◦ A4 – Tabagismo
◦ A5 – Obesidade grau I
◦ A6 – Dores em joelhos e tornozelos
◦ Planos de cuidado
◦ P3 – Rastreamento HAS
- Exames laboratoriais
- Calculo Risco cardiovascular
◦ P4 – avaliar grau de motivação para abandono ao tabagismo +
aplicar Fragerstrom
◦ P5 – Obesidade (IMC 30kg/m²) - Conversar sobre MEV – avaliar
motivação e planejar em conjunto atividade física que encaixe na
sua rotina – mínimo 30 minutos 5x/semana – abordar melhor no
retorno
◦ P6 – abordar no retorno
Caso Clínico - retorno
11/09/2020, Marilda
RETORNO COM MRPA E EXAMES:
Peso: 73,5kg, altura: 1,56m (IMC: 30kg/m²).
◦ Calculo da média: PAS – 155; PAD – 95mmHg
◦ GJ 250
◦ CT 430, HDL 46, LDL (306); TG 390 (para QRISK2 - DIVIDE POR 38,67)
◦ Cálculo do LDL = Colesterol total - HDL- colesterol - (Triglicerídeos/5);
Avaliação de Risco Cardiovascular
◦ QRISK: https://qrisk.org/three/ -> RISCO DE EVENTO CV 19.2%
http://chd.bestsciencemedicine.com/
calc2.html
Avaliação de Risco Cardiovascular
◦ FRAMINGHAM: 10+4+0+4+3+2= 23 -> ALTO RISCO -> CHANCE >20% DE EVENTO
CARDIOVASCULAR EM 10 ANOS

◦ Marilda – HAS estagio 1 + RCV alto

Questão 3
◦ Após retorno de Marilda com exames, você identifica que Marilda tem HAS estagio 1 e alto risco
Cardiovascular. Qual o plano terapêutico você proporia para ela?
a) Captopril 25mg 2x ao dia + hidroclorotiazida 25mg, retorno em 1 mês com novo controle.
b) Conversaria sobre MEV, avaliar grau de motivação para implementar as mudanças e compartilhar a
decisão se iniciam o tratamento neste momento ou posterga para reavaliar no retorno de 3 a 6 meses,
com retornos mensais com a equipe para avaliar PA.
c) Iniciaria com hidroclorotiazida 25mg pela manhã + Conversaria sobre MEV, avaliar grau de motivação
para implementar as mudanças + decisão compartilhada sobre AAS e estatina
d) Enalapril 5mg de 12/12h + losartana 50mg 1x/dia
e) Encaminho ao cardiologista
Quando começar tratamento HAS?

Pessoas com alto risco cardiovascular ou níveis pressóricos no estágio 2 (PA ≥ 160/100mmHg)
beneficiam-se de tratamento medicamentoso desde o diagnóstico para atingir a meta pressórica, além da
mudança de estilo de vida
(BRITISH HYPERTENSION SOCIETY, 2008). Caderno de Atenção Básica 37 - HAS
HAS – Meta pressórica
HAS – Abordagem de risco
E a estatina?
E a estatina?
E a estatina?
E a estatina?
E AAS?
E AAS?
◦ Obrigada!