Diabetes, dislipidemias, hipoglicemiantes e hipolipemiantes

FAR057 Medicina/UFOP

01) Diabetes Mellitus do Tipo 1

Uma menina branca de 11 anos chega ao pronto atendimento levada pelos pais depois de quase
13 de horas sentindo náuseas, vômitos, dor abdominal e letargia com rápida progressão. Na última
semana, ela sentiu muita sede e urinou muito. O exame físico revela uma menina magra e
desidratada com taquipneia, taquicardia e sem resposta aos comandos verbais.

Pergunta-se:

a) Quais os exames requisitados para o diagnóstico da doença em questão?

b) Após o diagnóstico quais as medidas tomadas pelo clínico para tirar a paciente do quadro
apresentado?
c) Quais as opções de tratamento para o diabetes dessa criança?
d) Qual a fisiopatologia e quais as principais características do DM1?
e) Quais são as prevalências do DM1 e DM2 no Brasil e no mundo atualmente?
f) Quais os tipos de insulina e os usos específicos para cada uma delas?
g) Quais as formas de aplicação de insulina disponíveis atualmente no mercado brasileiro e no
mercado internacional?

02) Diabetes Mellitus do tipo 2

História Clínica: O Sr. JBL tem 66 anos de idade, 175 cm de altura e 90 Kg (IMC 29Kg/m2).
Aposentado, o Sr JBL chega para uma consulta de rotina. Alega que não tem nenhum problema
aparente, não toma nenhuma medicação e nunca fumou. Dois dos seus irmãos têm DM2 e um
deles já teve um infarto agudo do miocárdio.
Exames físico e laboratoriais: Ao exame se mostra normotenso, e exame de urina
aparentemente normal. Os testes de glicose plasmática em jejum é de 8,5 mmol/L, perfil lipídico e
função renal normal. A repetição do teste de glicose em jejum é bem semelhante (8,8 mmol/L) e
os níveis de HbA1c é de 9%.
Diagnóstico e conduta: O diagnóstico de DM2 foi confirmado. O paciente recebe instruções
verbais e por escrito de uma dieta rigorosa e é encorajado a iniciar uma rotina de exercícios físicos.
Ele é encaminhado a um oftalmologista. Em nova visita 6 semanas depois ele ainda se mostra
assintomático, perdeu 2 Kg e a glicose sanguínea feita com teste rápido em glicosímetro portátil
revela níveis de 11,5 mmol/L. O clínico geral inicia o tratamento medicamentoso para esse
paciente.

Pergunta-se:

a) Qual a fisiopatologia e quais as principais características do DM1?

b) Quais seriam os valores de glicemia encontrado para esse paciente em mg/dL?
c) Como o clínico chegou ao diagnóstico de DM2?
d) O que significa HbA1c, para que serve essa informação e quais os valores de referência?
e) Quais seriam as condições básicas da nova dieta e qual o motivo para recomendação de
exercícios físicos nesse caso de hiperglicemia em decorrência da DM2?
f) Quais as classes de agentes e respectivos mecanismos propostos para as ações e efeitos
adversos dos hipoglicemiantes orais e injetáveis (não insulínicos) disponíveis no Brasil para o
tratamento da DM2.
g) De acordo com as diretrizes para o tratamento da diabetes tipo 2, quais as opções
medicamentosas indicadas nesse caso como monoterapia ou combinação?
h) Quais são as principais complicações crônicas associadas ao DM?

03) Diabetes gestacional

Paciente de 31 anos, branca, solteira, G1P0A0, professora, católica, procedente e residente de

Ouro Preto-MG, procura atendimento médico no ambulatório de ginecologia e obstetrícia da Santa
Casa de Misericórdia para consulta de acompanhamento pré-natal. A paciente já realiza consultas
mensais no local para acompanhamento da gestação de 24 semanas, sem intercorrências
anteriores. Relata queixa de disúria e urgência miccional com início há cinco dias, nega dor lombar,
hematúria ou urina com mau cheiro; nega corrimento ou prurido vaginal.
Ela nega hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus (glicemia em jejum medida com 19
semanas = 88 mg/dl). Também nega histórico de cirurgias prévias e alergias. Mãe diagnosticada
com DM2 há 5 anos; avó materna também apresentava DM2 nos últimos 20 anos. Paciente se diz
sedentária e nega etilismo e tabagismo.
Ao exame físico a paciente apresenta bom estado geral, normocorada, afebril, anictérica,
acianótica, hidratada, eupneica, orientada em tempo e espaço.
Os sinais vitais mostravam FC 80 bpm, FR 18 irpm, T(axilar) 37°C, PA 120×80 mmHg
As medidas antropométricas apontavam peso de 77 kg, Alt.= 1,62 m, IMC = 29,7 kg/m²
(sobrepeso).

Exames complementares:
Hemograma: leucócitos 12.000 (4.500 aos 10.000 glóbulos brancos/mcL)
Exame de urina: bactérias presentes
Urocultura: positiva para a amostra coletada
TOTG 75g após 1 hora 192 mg/dl

Pergunta-se:

a) Como é definido e qual a fisiopatologia do diabetes gestacional?

b) Quais os fatores de risco para o diabetes gestacional?
c) Qual sua prevalência no Brasil e no mundo atualmente?
d) Quais as complicações da hiperglicemia para a mãe, feto e neonato?
e) Como é realizado o diagnóstico nestes casos?
f) Como é feito o TOTG e quais os níveis considerados normais e os alterados?
g) Qual a importância do tratamento da diabete gestacional?
h) Quais as manobras indicadas para o tratamento da diabetes gestacional?
i) Quais os medicamentos considerados seguros para tratamento da diabetes gestacional?
j) Como são definidas as categorias de risco de fármacos para uso na gravidez segundo o FDA?

04) Hipertensão, dislipidemia diabetes e pé diabético

Homem de 69 anos, negro, viúvo, analfabeto, aposentado, obeso. Alega que faz serviços rotineiros
na agricultura familiar e que é procedente e residente de Amarantina-Ouro Preto. Paciente
procurou uma Unidade Básica de Saúde relatando a existência de um ferimento de difícil
cicatrização no pé direito. Paciente afirma que, há cerca de um mês e meio sofreu um acidente
com o machado (seu equipamento de trabalho) na região do quinto metatarso, enquanto cuidava
do roçado, tratando do ferimento em casa, utilizando plantas medicinais e gaze, e uso de
analgésicos para atenuação da dor.
Em relação ao quadro geral, é diabético há aproximadamente 20 anos, fazendo uso irregular de
metformina 500mg (tendo suspendido a medicação por conta própria de tempos em tempos).
Ademais, faz tratamento para hipertensão arterial com propranolol 40 mg, é tabagista há 40 anos
e, aplicado o questionário CAGE, não apresentou problema com alcoolismo.

Ao exame físico, apresentava-se com bom estado geral, orientado, consciente, acianótico,
anictérico, relata febre não aferida por dois dias, eupneico (16 irpm), FC= 80 bpm, pressão arterial
150 x 90 mmHg e relatou diminuição discreta da visão nos últimos meses. Em relação ao pé direito,
o paciente notou que a lesão que inicialmente era superficial se tornou mais profunda, extensa e
com secreção.

À inspeção, os pés apresentavam-se pálidos quando elevados e cianóticos quando em declínio,

pêlos rarefeitos na região dorsal, à palpação apresentava pele fria, os pulsos pediosos e tibiais
posteriores apresentavam-se diminuídos bilateralmente, apresentava normalidade do reflexo
tendíneo bilateralmente. Ao realizar o teste do monofilamento de nylon 10g, apresentou
normalidade na sensibilidade cutânea, além disso apresentou normalidade na percepção do
estímulo vibratório pelo diapasão de 128 Hz nas proeminências ósseas bilaterais.
Aos exames laboratoriais apresentou triglicérides (592 mg/dL), colesterol total 198 mg/dL, HDL 47
mg/dL, glicemia de jejum de 535 mg/dL, HgA1c 11%, VHS de 135 mm/h e o leucograma sem
alterações.

O diagnóstico é clínico, então após o exame físico, a lesão encontrada foi classificada, de acordo
com a classificação de gravidade segundo a IDSA/ IWGDF (Infectious Diseases Society of
America/ International Working Group on the Diabetic Foot), como uma úlcera de grau 2, em que
há presença de ≥ 2 manifestações de inflamação (purulência, eritema, dor, calor, ou induração),
com celulite/eritema ≤ 2 cm à volta da úlcera e infecção limitada à pele ou ao tecido subcutâneo
superficial, sem outras complicações locais ou manifestações sistêmicas.
Nesse caso, o tratamento é ambulatorial e, como há presença de infecção, foi administrada
amoxicilina-ácido clavulânico 875/125 mg 12/12 horas oral por 3 semanas, e indicado curativos
locais diários com auxílio do enfermeiro da equipe de saúde, já que o idoso mora sozinho.

Somado a isso, é necessário orientar a importância do controle de comorbidades para reduzir a

progressão da úlcera e evitar o aparecimento de novas lesões, como controle do diabetes, da
hipertensão arterial e da cessação todo tabagismo.

Além disso, são necessários cuidados que incluem rotinas de higiene diária, restrições ao
caminhar descalço e orientações sobre calçados adequados. Após implementação da conduta,
deve-se solicitar exames, como glicemia de jejum e hemoglobina glicada, e agendar consulta de
retorno para avaliação dos exames, da PA e da lesão no pé direito.

Pergunta-se:

a) Como se define o pé diabético?

b) Quais são os fatores de risco para a ulceração que pode dar origem à infecção no pé diabético?
c) Quais são os critérios de internação para paciente com pé diabético?
d) Como é classificada a infecção de acordo com a gravidade no pé diabético?
e) Como é feito o tratamento do paciente com pé diabético?
f) Quais os agentes antimicrobianos recomendados em cada caso de infecção no pé diabético?
g) Quais ajustes devem ser feitos nos tratamentos do DM2 e da HAS desse paciente?
h) Qual o tipo e quais os riscos e as alternativas de tratamento para a dislipidemia deste paciente?
05) Dislipidemia, hipertensão e resistência à insulina

História clínica: Paciente de 45 anos com doença da artéria coronária moderadamente grave, tem
um índice de massa corporal (IMC) de 29, circunferência abdominal aumentada e hipertensão que
está bem controlada. Além do medicamento anti-hipertensivo, ele está tomando 40 mg de
atorvastatina.

Dados Laboratoriais: Painel atual de lipídeos (mg/dL): colesterol 184, triglicerídeos 200, colesterol
de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) 110, colesterol de lipoproteína de alta densidade
(HDL-C) 34 e não HDL-C 150. O nível de lipoproteína(a) [LP(a)] é duas vezes o valor de referência.
O nível de glicemia em jejum é de 102 mg/dl, e a insulina em jejum, de 38 μU/mL. As enzimas
hepáticas estão normais. O nível de creatinocinase está um pouco elevado.

Diagnóstico e Conduta: O paciente recebe tratamento adequado e orientação para controle da

pressão arterial, da glicemia e da dislipidemia.

Pergunta-se:

a) Qual fármaco anti-hipertensivo deve ser o mais adequado para esse paciente? Justifique.
b) Que tipo de orientação com relação às mudanças no estilo de vida poderia ser sugerida a esse
paciente?
c) Qual o mecanismo de ação e os efeitos esperados com o tratamento usando uma estatina como
a atorvastatina?
d) Quais os efeitos pleiotrópicos das estatinas e quais os riscos e vantagens da prescrição de
estatinas na prevenção primária?
e) Quais os efeitos adversos mais graves esperados para as estatinas de maneira geral e em
particular neste caso da atorvasrtatina?
f) O que significa nível de creatinocinase elevado?
g) Quais os níveis ideais de colesterol e triglicérides em paciente sem dislipidemia?
h) Que outros fármacos poderiam ajudar este paciente a alcançar as metas de tratamento das
lipoproteínas (mg/dL): LDL-C 60 a 70, triglicerídeos ≤120, HDL-C ≥ 45, e nível reduzido de
Lp(a)?
i) Qual o valor de referência e qual a importância de níveis reduzidos da Lp(a)?
j) Este paciente poderia se beneficiar de um fármaco para controlar a resistência à insulina? Caso
a resposta seja afirmativa, que fármaco você sugeriria?
k) Qual ou quais as principais relações de causa e efeito entre a hipertensão arterial, a
hiperglicemia e as dislipidemias?

06) Hipertensão, obesidade, dislipidemias e diabetes

História clínica: Paciente nega antecedentes mórbidos até a idade de 42 anos, época em que,
durante exame médico de rotina no trabalho, foram detectados valores de pressão arterial de
140/96 mmHg. Nessa ocasião, o paciente era completamente assintomático do ponto de vista
cardiovascular.

Exames laboratoriais normais, exceto por uma glicemia de 136 mg/dl e triglicérides de 180 mg/dl.
Tais exames foram repetidos e confirmaram-se valores de glicemia e triglicérides anormais, tendo
sido, na ocasião, feito diagnóstico de hipertensão arterial, diabetes melito e dislipidemia.
Desde o diagnóstico inicial, o paciente vem tomando regularmente 50 mg de hidroclorotiazida e
100 mg de atenolol. Foi orientada dieta com pouco sal e hipocalórica, sem adição de açúcar.

Recentemente, o paciente agora com 55 anos de idade, foi encaminhado ao oftalmologista, que
diagnosticou microaneurisma em vasos de retina, tendo sido realizada laserterapia. Há três meses,
foi reavaliado e, ao exame físico, apresentava um peso de 106 kg, pressão arterial na posição
supina de 170/112 mmHg, com frequência cardíaca de 72 batimentos por minuto. Apresentava
hipotensão postural (PA = 130/90 mmHg em pé) sem variação de pulso. Demais dados de exame
físico sem alterações em relação ao que foi descrito inicialmente.

Exame físico: Paciente em bom estado geral, 55 anos de idade, peso de 106 kg e altura de 1,70
m, apresentando fundo de olho com espasmo segmentar arteriolar, perda da relação arteriovenosa
nos vasos da retina, alguns pontos sugestivos de microaneurismas em ambas as retinas e sinais
cicatriciais de laserterapia prévia. A pressão arterial na posição supina estava em 160/104 mmHg
e a frequência cardíaca era de 68 batimentos por minuto. A pressão arterial na posição ortostática
era de 120/88 mmHg, sem variação da frequência cardíaca. Ausculta cardiopulmonar normal.
Ausência de sopros carotídeos. Abdômen flácido, indolor, com fígado e baço não-palpáveis.
Ruídos hidroaéreos anormais presentes. Ausência de sopros abdominais. Extremidades com
alterações tróficas de fâneros; pulsos presentes e simétricos, ausência de edemas.

Exames laboratoriais: Glicemia de jejum de 172 mg/dl, potássio plasmático de 3,7 mEq/l, ácido
úrico de 8 mg/dl, colesterol total de 250 mg/dl, HDL-colesterol de 28 mg/dl, LDL-colesterol não
calculado devido aos valores elevados de triglicérides (350 mg/dl). Creatinina sérica de 1,8 mg/dl
e ureia de 96 mg/dl. Exame de Urina Rotina demonstrando a presença de proteínas. Proteinúria
de 24 horas de 1,2 g/24 horas.

Exames complementares: Eletrocardiograma e raios X de tórax dentro da normalidade para o

biótipo do paciente. Ecocardiograma mostrando alterações do relaxamento ventricular esquerdo,
sem aumento da massa ventricular. Função sistólica preservada.

Diagnóstico: Hipertensão arterial primária, associada a diabetes melito e dislipidemia. Lesão de

órgãos-alvo demonstrada pela presença de insuficiência renal com proteinúria.

Conduta: Reorientação dietética em relação à ingestão de sal, açúcar e gorduras. Foi prescrita
hidroclorotiazida (25 mg duas vezes ao dia, pela manhã e pela noite), enalapril 20 mg (uma vez
ao dia, na hora de dormir), metformina 1000 mg duas vezes ao dia (no café da manhã e no jantar)
e fenofibrato 200 mg uma vez ao dia (na hora do almoço).

Pergunta-se:

a) Qual o motivo da prescrição do fenofibrato nesse caso?

b) Qual o mecanismo proposto para a ação dos fibratos e quais as complicações esperadas para
paciente em uso crônico de fenofibrato?
c) Que tipo de orientação dietética poderia ser sugerida ao esse paciente?
d) No caso de falha em melhorar o perfil lipídico somente com mudança na dieta e fenofibrato, que
outro(s) fármaco(s) poderia(m) ser associado(s) ao uso crônico de fibratos?
e) Qual o tipo de diabetes mellitus (DM) apresentado por esse paciente?
f) Qual o mecanismo de ação e efeitos adversos das biguanidas?
g) Por que foi indicada a metformina nesse caso do paciente com diabetes e hipertensão?
h) Qual o motivo da troca da hidroclorotiazida/atenolol pela combinação de
hidroclotiazida/enalapril no caso da hipertensão desse paciente?
i) Quais as complicações crônicas apresentadas nos casos de diabetes e quais foram
apresentadas pelo paciente nesse caso de diabetes associada à hipertensão?
j) Quais as principais características de um paciente com síndrome metabólica?
k) Você acha que esse paciente poderia ser diagnosticado como portador de síndrome
metabólica?