Ghiordana Milena D. L.

Guimarães
Diabetes Mellitus

Caso clínico

Sr. José Carlos, 66 anos, casado, pai de dois filhos, é aposentado e abriu um negócio próprio. Há 5 anos, no pré-
operatório de uma cirurgia de hérnia umbilical, descobriu ter pressão alta e que sua glicose estava um pouco
alta. Nesta época, ele foi referenciado do Hospital Universitário, pois, segundo a cardiologista que lhe atendeu,
“sua hipertensão poderia ser tratada no posto”. Ele foi à Unidade de Básica de Saúde para levar seus exames:
sua glicemia era de 120 mg/dL, e a hemoglobina glicada (HbA1c), de 6,4%. Seu peso era de 96 kg, e o índice
de massa corporal (IMC), de 36 kg/m2. Sempre foi sedentário, nunca teve colesterol alto e nunca fumou. Foi
solicitado um teste oral de tolerância à glicose (TOTG) que mostrou glicemia de jejum (GJ) de 118 mg/dL e
pós-sobrecarga de 189 mg/dL. Disseram-lhe que ele tinha “diabetes leve” e que precisaria ter uma alimentação
saudável e fazer atividade física para não ter complicações no futuro.

No princípio, o medo o fez seguir as orientações recebidas, pois sua mãe “tinha falecido de diabetes”. Mas,
como “não sentia nada” e teve necessidade de trabalhar mais para dar conta das despesas da casa e da família,
primeiro abandonou a atividade física, depois relaxou com a alimentação.

Como faltava às consultas, não fazia exames. Há 2 meses, procurou novamente o serviço médico, pois notou
perda de peso e não estava dormindo bem (acordava para urinar muito à noite). Ficou preocupado com seu peso
– 92 kg – e com a pressão – 150/90 mmHg –, e seus exames mostraram glicemia de 180 mg/dL e HbA1c de
7,4%.

1.Você concorda com o diagnóstico inicial de diabetes no caso do Sr. José Carlos?

a.Sim, em função do TOTG

b.Não, pois não se pode utilizar a HbA1c como critério diagnóstico

c.Não, pois seu quadro clínico inicial e seus exames são sugestivos de risco aumentado para diabetes

d.Sim, pois além de ser obeso e hipertenso, vem apresentando glicemias maiores do que 100 mg/dL

2.Após a última avaliação clínica, a conduta farmacológica mais validada para Sr. José é:

a.Glibenclamida em monoterapia

b.Metformina em monoterapia

c.Metformina em terapia combinada

d.Insulina protamina neutra de Hagedorn

3.Sobre a avaliação do controle do diabetes, é correto afirmar:

a.A GJ isolada é o parâmetro mais confiável

b.O automonitoramento da glicemia capilar duas vezes por dia é suficiente

c.Apenas a HbA1c é necessária

d.A GJ e a HbA1c fornecem informações complementares

4.Quanto à meta do tratamento do diabetes para o Sr. José Carlos, é recomendado:

a.Níveis da HbA1c entre 6,0 e 6,5% para todos os pacientes

b.Controle mais flexível da HbA1c por ser idoso

c.Normalização dos níveis de glicemia e variabilidade glicêmica menor do que 50 mg/dL

d.Controle da glicemia e perda de peso, até a normalização do IMC

5. Que medidas são importantes para Sr. José em relação à prevenção das complicações do diabetes?

a.Tratamento da obesidade, da hipertensão e da dislipidemia, o que reduz substancialmente o risco de

complicações

b.Prescrição de agentes antiplaquetários em baixas doses para todos os diabéticos

c.Rastreamento das complicações quando as pessoas apresentam sintomas sugestivos

d.Rastreamento para retinopatia e microalbuminúria após 10 anos de diagnóstico

Respostas: 1C, 2B, 3D, 4B, 5ª

Proteção dos pacientes contra excessos e danos das atividades preventivas

Caso 1

Uma jovem residente de medicina de família assiste a um curso sobre prevenção do câncer e na primeira sessão
fala-se sobre a mortalidade por câncer, tanto no homem quanto na mulher. São apresentados os exames de
rastreamento e os códigos contra o câncer. A jovem acha que o conjunto das atividades propostas torna a
população “dependente” dos serviços sanitários, mas não tem argumentos para se expressar de maneira
apropriada. Felizmente, consulta o Tratado de medicina de família e comunidade, e encontra um capítulo sobre
“Proteção dos pacientes contra os excessos e danos das atividades preventivas”. Munida de argumentos
originados deste capítulo, debate a questão em uma sessão do curso. Para sua surpresa, não consegue convencer
os participantes.

Caso 2

Uma idosa comparece na consulta preocupada com seu colesterol porque assistiu a um programa da televisão
em que disseram que “o colesterol mata”. Seu médico de família e comunidade tenta e consegue convencê-la de
que seu problema é a insuficiência cardíaca (IC) que sofre, e de que o colesterol é um componente essencial dos
seres vivos.

Síndrome Dispéptica

Caso clínico

Judite, 49 anos, é usuária frequente do serviço de saúde devido a dores osteomusculares: diz estar habituada
com elas, as relaciona ao trabalho de diarista, e costuma comprar por sua conta o remédio na farmácia, do qual
não se lembra do nome. Hoje, vem à consulta porque está preocupada com uma nova dor, agora no “estômago”,
que melhora quando come algo. Sente-se empachada durante todo o dia, “como se tivesse algo dentro”. Isso lhe
preocupa particularmente, já que o irmão de sua patroa faleceu de câncer gástrico, motivo pelo qual a patroa lhe
recomendou procurar logo um médico para fazer uma endoscopia. Chegou a vomitar duas vezes, e as fezes
estão com aspecto habitual. Nega emagrecimento, acha até que engordou depois que parou de fumar, há 1 ano.
Tem tido dificuldade para dormir, preocupada com o marido que demora a chegar depois das “noitadas” no bar.
Como antecedente, realizou laqueadura há 20 anos.

1.No caso descrito, qual é o diagnóstico etiológico provável?

a.Dispepsia funcional, associada aos problemas familiares decorrentes do alcoolismo do marido

b.Úlcera gástrica, já que a sintomatologia prevalente é dismotilidade

c.Úlcera duodenal, uma vez que a dor epigástrica melhora após as refeições

d.Não é possível definir, pois não há correlação dos sintomas clínicos da dispepsia com o diagnóstico etiológico

2.No caso de Judite, a conduta inicial é:

a.Solicitar endoscopia devido à história de tabagismo e à preocupação com câncer

b.Averiguar uso abusivo de anti-inflamatório não esteroide e suspendê-lo – introduzir omeprazol por 4 a 6
semanas, se não houver melhora dos sintomas

c.Associar uso contínuo de omeprazol, caso haja uso frequente de anti-inflamatório não esteroide, para proteção
gástrica

d.Solicitar teste para H. pylori e erradicar a bactéria, se positivo

3.No retorno, após 2 meses, houve melhora completa do quadro. Entretanto, depois de 6 meses, Judite retorna
com a mesma sintomatologia, agora eventual. Qual deve ser a conduta?

a.Solicitar endoscopia devido à recidiva de sintomas

b.Testar H. pylori: se positivo, erradicar

c.Prescrever uso contínuo de omeprazol, já que os sintomas não cessaram completamente

d.Informar que as recidivas são frequentes, orientar sobre hábitos e sinais de alerta e prescrever antiácidos de
livre demanda

4.São indicações para solicitar endoscopia digestiva alta:

a.Sangramento gastrintestinal, idade superior a 45 anos e emagrecimento

b.Anemia ferropriva, disfagia e recidiva dos sintomas em 1 ano

c.Sangramento gastrintestinal, vômitos frequentes e recidiva dos sintomas em 6 meses

d.Anemia ferropriva, disfagia e emagrecimento

Respostas: 1D, 2B, 3D, 4D

Doença do refluxo gastroesofágico no adulto

Caso clínico (parte 1)

André, 41 anos, branco, solteiro, professor de educação física há 15 anos, queixa-se de tosse contínua, sem
secreção, associada à dor no peito e queimação, que pioram mais à noite, quando acorda subitamente com
sensação de dispneia. Os sintomas vêm piorando há 4 meses, após um período de preparação para uma
competição de fisiculturismo. Antes da atual consulta, procurou um médico pneumologista, que solicitou uma
radiografia torácica (que não apresentou alterações), e receitou-lhe um anti-histamínico, que causou muita
sonolência. Não houve melhora do quadro. André relata que, na noite anterior, após ter participado de um
churrasco e comido mais do que o habitual, acordou de repente no meio da madrugada, novamente, com
sensação de sufocamento, e teve medo de estar tendo um infarto.
1.A doença do refluxo gastresofágico é uma das mais prevalentes doenças gastrintestinais. Quanto ao seu
diagnóstico, é correto dizer que:
a.Os sintomas clássicos de pirose retroesternal e regurgitação geralmente são suficientes para fundamentar o
diagnóstico inicial

b.A endoscopia digestiva alta é o teste padrão-ouro para diagnosticar RGE

c.A pHmetria de 24 horas é sempre o melhor teste para o diagnóstico de esofagite

d.É indispensável aliar a presença de sintomas clássicos de regurgitação e pirose retroesternal a um exame
complementar, como a endoscopia digestiva alta ou a pHmetria para fundamentar o diagnóstico

2.A doença do refluxo gastresofágico é considerada como uma das afecções digestivas de maior prevalência
nos países ocidentais. Sobre essa afecção, assinale a alternativa correta:

a.Para uma definição diagnóstica, os sintomas esofágicos ou extraesofágicos precisam ser acompanhados de
lesão tecidual

b.A ausência de sintomas típicos, como pirose e regurgitação, afasta o diagnóstico de RGE

c.A endoscopia digestiva alta é o melhor método diagnóstico, pois visualiza e descreve com precisão RGE nas
pessoas portadoras da afecção

d.São aceitáveis dois tipos de abordagem inicial: tratamento empírico ou tratamento com base na confirmação
diagnóstica, sendo que essa confirmação é recomendada para as pessoas com mais de 40 anos e/ou com
manifestações de alarme, como disfagia, anemia, emagrecimento, história familiar de câncer, entre outras

4.A presença de regurgitação no contexto do RGE geralmente indica:

a.Uma hérnia hiatal

b.Estenose péptica do esôfago distal

c.Outro processo patológico, como um divertículo esofágico ou acalasia

d.Progressão da doença

5. Ao prescrever tratamento antiácido para uma pessoa idosa com RGE, é necessário:

a.Investigar anemia crônica ou presença de distúrbios osteometabólicos, como osteopenia e osteoporose

b.Indicar, independentemente da vontade da pessoa, mudanças obrigatórias no seu estilo de vida e nas suas
atividades diárias

c.Investigar a existência de pólipos gástricos

d.Avaliar os efeitos do refluxo sobre a laringe

Respostas: 1A, 2D, 3B, 4D, 5ª

Caso clínico – 1a consulta (parte 2)

André relatou que está desesperado e quer algum medicamento paliativo e também alguns exames do coração,
pois tem convicção de que tem uma doença cardíaca, apesar de não haver um motivo especial para esse medo
ou risco para doença cardiovascular. Ingere três a quatro refeições diárias e não toma refrigerante. Toma um
“cafezinho”, três a quatro vezes ao dia, na cantina da academia onde trabalha. Ao exame físico geral, mostra-se
em bom estado geral, eupneico, normocorado, afebril, acianótico, anictérico, hidratado. Tem diurese e
evacuações normais. Nega melena ou enterorragia. Sistema respiratório: murmúrio vesicular normal, ritmo
normal, sem ruídos adventícios. Sistema cardiovascular: ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas,
ausência de sopros, frequência cardíaca de 70 bpm e pressão arterial (deitado) de 120/70 mmHg. Abdome: dor
intensa à palpação profunda do epigástrio. Cavidade oral: sem alterações.

Caso clínico – 1a consulta (parte 3)

Após a avaliação inicial, trata-se provavelmente de RGE. Inicialmente, André é orientado quanto às medidas
comportamentais para alívio dos sintomas e cogita-se a realização de uma EDA, pois ele apresenta fatores de
risco e sinais de alerta importantes (Figura 168.1). Junto às medidas comportamentais, pode-se iniciar um IBP
em dose plena e reavaliar após um período breve.

Caso clínico – retorno

Após 2 semanas, André retorna à unidade de saúde para reavaliação. Dessa vez, refere melhora significativa,
mas não total do quadro clínico. Trouxe sua EDA com o seguinte resultado: esofagite endoscópica leve: grau 1
(Savary-Miller) ou grau A (Los Angeles) e exame anatomopatológico do esôfago, que indicava: processo
inflamatório crônico, ausência de metaplasias (barrettização), displasias ou neoplasias. Diante desse resultado e
da resposta clínica inicial à medicação prescrita, estabelece-se um plano terapêutico com base na manutenção
das medidas comportamentais já propostas, associadas ao uso de IBPs em dose plena por mais 12 semanas (3
meses). Após esse período, caso não haja outras exacerbações do quadro, André foi orientado a retornar à
unidade de saúde para uma reavaliação.