Caso Clínico

Preceptor Sidney
Identificação
 • Queixa principal
Realizar exames de rotina

• Histórico do problema atual

Subjetivo Paciente vem à consulta para mostrar alguns
exames que fez por conta própria num
laboratório da cidade. Não apresenta queixas
no momento.
 • Antecedentes pessoais
Refere ter apresentado Acidente Isquêmico
Transitório (AIT) há 3 anos, Nega DM ou
HAS. Não fuma, consome bebida alcoólica
socialmente (sic). Desde que se aposentou, é
sedentário.
• História social

Subjetivo Mora com a esposa que tem HAS. Consume

alimentos gordurosos. A esposa, que o
acompanhou a consulta, refere que o paciente
costuma abusar na bebida alcoólica.
• Antecedentes familiares
Pai e mãe com HAS. Pai faleceu em
decorrência de IAM, aos 62 anos
 • Geral
Aparenta boa saúde e mostra-se um pouco
ansioso enquanto segura os resultados dos seus
exames laboratoriais, mas responde às perguntas
com tranquilidade.
Objetivo • Sinais Vitais
• Peso: 94,2 kg
Altura: 1,72 m
Circunferência abdominal: 104 cm
PA: 150/90 mmHg
 • Tórax
Ausculta cardíaca: RR, 2T, BNF, sem sopros.
Ausculta Pulmonar: murmúrio vesicular presente sem
ruídos adventícios.

Objetivo • Abdome
Sem sopros, massas palpáveis ou visceromegalias.
• Sistema vascular periférico
Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
Objetivo

• Exames Laboratoriais
Creatinina: 0,90 mg/dL,
Glicemia de jejum: 88 mg/dL,
PSA: 0,25 mg/dL,
Triglicerídeos: 257 mg/dL,
Colesterol-HDL: 38,5 mg/dL,
Colesterol Total: 279 mg/dL
 Pergunta 1 (múltipla escolha)

Na lista de problemas do paciente devemos incluir:

 Acidente Isquêmico Transitório prévio
 Obesidade Central
 Possível abuso de álcool
 Hipertensão arterial sistêmica (HAS) estágio II
 Tabagismo
 Dislipidemia.
 Sedentarismo
 Sobrepeso
 Obesidade
 Pergunta 2
Em relação Solicitar exames para pesquisa de
ao nível
hipertensão secundária.
pressórico
do
paciente
qual Orientar outras medidas da pressão arterial,
alternativa levando em consideração que este é o
correta: primeiro contato com o paciente.

Solicitar exames de rotina para hipertensão

arterial.

Considerar como pré-hipertenso e iniciar

tratamento medicamentoso com tiazídico.

Considerar como possível hipertenso, iniciar

tratamento não medicamentoso e revisão
em 6 meses.
 Pergunta 3
Qual o plano para este paciente? (múltipla escolha)
Orientar outras medidas da pressão arterial, levando em
consideração que este é o primeiro contato com o
paciente.
 Iniciar tratamento devido a doença cerebrovascular e
dislipidemia com estatina, como a sinvastatina 40 mg a
noite.
 Estimular o consumo de um cálice de vinho por dia.
Orientar a evitar gordura principalmente animal, retirar a
gordura aparente da carne antes do preparo, evitar
manteiga, leite integral, torresmo, pele da galinha.
Orientar a prática de atividade física como caminhada leve
duas vezes por semana por 30 minutos até chegar em
quatro vezes de 100 minutos.
Obrigado