DOR PÓS OPERATÓRIA

Segundo a Joint Comission a dor é o 5 sinal vital. Na admissão de qualquer hospital vai
ter um enfermeiro que vai fazer a avaliação inicial do paciente e vai fazer a anotação de
todos os sinais vitais, incluindo se ele está com dor ou não. Dor intensa maior que 7 é
prioridade vermelha. Qualquer dor em qualquer lugar maior que 7 é prioridade de
atendimento.
O primeiro serviço de tratamento de dor no Brasil foi no Sírio Libanês, depois deles vieram
vários outros em São Paulo e aí difundiu para o Brasil inteiro. Hoje todo hospital tem
grupo de dor.

Então os conceitos de dor:

Segundo a IASP (esse é o mesmo conceito que a gente já viu antes), “dor é uma
experiência sensorial ou emocional desagradável associada com dano tecidual real ou
potencial, ou descrita como tal”. Pode não ter uma lesão, mas se a pessoa diz que tem
uma dor, você tem acreditar que tem uma dor.
E a dor pós operatória é aquela que está presente depois da cirurgia, mas que pode ser
por uma
doença
pré-

operatória, pelo ato cirúrgico ou pelos dois. A dor não é só da cirurgia, ela pode ser
também por que já existia antes.
Temos ainda a diferença entre dor aguda e dor crônica:
Dor aguda tem um propósito, é um sinal de alerta; e a dor crônica não tem. A dor aguda é
uma resposta à doença aguda ou lesão que inicia reflexos de retirada, e a principal
resposta é medo e ansiedade, todo paciente que ta com dor está preocupado, se você
toma um analgésico e passa é ótimo, mas se eu estou tomando e não está resolvendo é
preocupante; geralmente a pessoa só vai para o hospital depois de tentar um analgésico
em casa. O tratamento é direcionado para retirada da causa, no caso da cirurgia, e a dor
é pela cirurgia unicamente, então a gente precisa tratar a dor causa pela cirurgia. Se for a
dor da incisão, você pode fazer só uma infiltração no local e já resolve.
Em 2002 um trabalho de Dollin mostrou que cerca de 30% de dor moderada a severa em
pacientes em repouso e até 30% também em movimento (vai andar, ir no banheiro, fazer
a fisioterapia). Então um terço dos pacientes tem dor, moderada a severa em repouso ou
movimento; e 50% de pacientes submetidos à cirurgia tem dor intensa em algum
momento. Então a gente precisa melhorar essa abordagem analgésica. E porque o
paciente continua tendo esse monte de dor?
• Uso inadequado de medica ções e técnicas

• Prescrições inadequadas

• Falta de dedicação à analgesia PO (quem está prescrevendo tem que está atento aos
sinais que o paciente da - Por exemplo: eu fiz dipirona de 6 em 6, deixei um tramal de 8
em 8, e paciente continua com dor, será que a dose não está insuficiente? será que eu
não preciso mudar essa medicação? Pode ser uma dor tão intensa. Só 85% das dores
respondem à morfina.. e os outros 15%? Então a gente tem que buscar algumas
alternativas. Existem relatos que até 10% da população não tem receptor opioide. 10%
é muita coisa. Pode ser que eu esteja fazendo uma morfina em um paciente que não
tenha o receptor mu).

As consequências, por que é importante tratar dor PO? além ser um sofrimento para o
paciente, tem todas essas consequências:
• aumenta catabolizantes (aumenta gasto energetico, consumo de O2)

• aumenta o risco de complica ções pulmonares porque o paciente não respira direito e
pode fazer atelectasias, acumular secreções - ele não tosse, ta doendo o tórax,
abdômen e ele vai ficar paradinho - o que pode levar à infecções.
• Ileo paralítico - imagina uma laparotomia e um ileo paralítico. A gente já espera que
tenha um ileo que é resultante do trauma. Mas com a dor isso vai se prolongar, e esse
paciente pode ter distensão abdominal, náusea, vômito, e ter várias complicações por
isso.

Por que é bom tratar a dor? É bom para todo mundo!

1. Para o Paciente:
• permite tosse, que deambule e se movimente a vontade.
• reduz consumo de O2 e ATP
• reduz risco de isquemia, porque ele vai se movimentar e n ão tem tromboembolismo
• reduz o ileo adinâmico

2. Para o Médico:
• melhora evolução clínica

• reduz mortalidade

• reduz incidência de infecções

• reduz incidência de tromboembolismo

3. Para a Instituição:
• alta precoce
• melhor qualidade da assistência
• reduz tempo de internação
• menor risco de questões processuais
O que influencia na quantidade de dor? São características individuais, a sensibilidade é
individual, mas isso aqui tudo influencia.
• Local da cirurgia (se a incis ão for muito perto dos arcos costais, diafragma - devido
movimentos respiratórios - e contra as fibras musculares dói muito).
OBS: como a gente usa mais o tórax para respirar, toda a incisão feita mais perto dos
arcos costas dói mais - toda vez que vai respirar dói).Nessas incisões é muito importante
infiltrar. Não é infiltrar a pele. Essas incisões de laparotomia, a gente infiltra lá no plano
muscular. Não é só a pele. A pele mais arde do que dói. Mas quando a dor é profunda,
muscular dói muito.
• tipo de incisão: contra ou a favor das linhas de tensão da parede.

• intensidade da lesão: quanto maior a incisão, maior a dor.

• pacientes idosos, orientais, crian ças (claro que a criança vai ficar assustada e vai chorar
muito, mas geralmente a intensidade da dor não é tão correlacionada, é mais o medo, a
ansiedade, a separação dos pais que causa mais estresse que a cirurgia em si, pois ela
nem sabe o que está acontecendo) e mulheres reclamam menos de dor.
• estado físico: um paciente ASA I tem mais dor que um ASA IV-V, pois nesse o nível de
consciência está mais baixo
• preparo pré-operatório: paciente que é bem preparado e entende o que vai acontecer,
ele fica menos ansioso, coopera e transmite suas queixas de forma melhor, é mais fácil
de tratar a dor, então você trata mais rápido; do que pessoas que só gritam, as vezes o
paciente está com dor de um bexigoma e não da cirurgia, mas ele fica tão inquieto que
a gente não consegue saber, porque ele não fala onde ta doendo. Então tudo isso a
gente precisa analisar. As vezes é uma dor de posicionamento, pode ser que a maca
seja muito dura, um coxim. Pacientes muito magros, idosos - pele é mais fina - ou
obesos mórbidos machucam a região lombar, principalmente sacra.
• complicações cirúrgicas: hematoma

• qualidade da prescrição: se você está prescrevendo de forma adequada

• movimento do paciente no PO: movimenta ção dói

• tipo de anestesia: se eu fa ço só inalatório, dói mais do que se eu usar anestésicos

venosos. Na verdade o que faz doer menos são os opióides que a gente usa na venosa.
Se a gente usa só inalatório, paciente acorda agitado e com dor. Se a gente associa o
opioide, que aí fica anestesia balanceada (Inalatoria + Venosa) você tem menos dor no
pós operatório.
Então o que causa a dor na cirurgia?
• Ferimentos (escoriação, fraturas, cortes, queimaduras… tudo isso dói)

• Estresse pós operatório: paciente está com medo e medo aumenta a dor

• procedimentos terapêuticos: curativo, punção, tração

• procedimentos diagnósticos: colher sangue, gasometria.

Tudo isso causa dor no paciente. Esse paciente já tem a dor de fundo e você vem colher
uma gasometria.. Então procurar fazer todo o procedimento com anestésico local. Você
melhora muito a qualidade do teu atendimento e diminui queixa.

Sempre lembrar que existe esses dois tipos de dor. Uma dor de fundo e a dor incidental.
A dor de fundo é a que a gente vai tratar com a prescrição de horário. Você vai fazer
umas 2 ou 3 medicações de horário para dor e deixar o resgate para dor incidental. Que é
a dor do banho, do curativo, dos exames. Por isso a importância de ter um SOS. O SOS é
a mais, não é a base da sua prescrição.

E o que queremos quando vamos tratar? Queremos o que é mais eficaz com menos
complicações.
A gente vai escolher a medicação e técnica de acordo com:
• Local da cirurgia: se é uma fratura de tornozelo, eu posso fazer uma raqui com morfina
e dura até 72 hrs. Quando o paciente faz fratura de joelho e depois faz consolidação
viciosa, o cirurgião vai para o centro cirúrgico e a gente faz uma anestesia geral. Mas a
gente já pensa no pós operatório. Se esse joelho está consolidado o tratamento é
quebrar, soltar a articulação e limpa a cavidade articular. Esse paciente do PO vai ter
que fazer mobilização desse joelho. Imagina a dor que deve ser isso. Então nesses
pacientes a gente deixa um catéter de peridural e programa o horário da manipulação
do joelho, porque aí a gente vai lá 2 horas antes e faz uma dose grande de anestésico
local com opioide através da peridural para que o cirurgião possa manipular. Se é o
braço, você pode fazer um bloqueio de plexo braquial. Na mão a gente faz bloqueio de
nervo periférico.
OBS: o paciente pode ficar com o cateter de peridural por tempo indeterminado. Se tiver
muito cuidado de higiene, tem pacientes que tem relato de 6 meses com o cateter sem
infecção. Claro que é um local que tem acesso fácil ao SNC e o curativo tem que ser bem
cuidado e evitar grandes aglomerações, ambientes muito quentes. O que determina
retirada do cateter? Se não está mais precisando, a bombinha de pressão negativa é
recarregada periodicamente, se estiver tudo sequinho mantém, se tiver qualquer sinal de
vermelhidão em volta, a gente tira, ATB e espera uma semana, para poder repassar
novamente. Limpeza com agua, sabão e álcool. Curativo sempre transparente porque
precisamos olhar a pele em volta.
Maior problema do cateter é quebrar. Quando a gente insere o cateter, ele tem que entrar
suave. Se você perceber que tem resistência, não empurre.
• intensidade da dor: se eu tenho a cirurgia de t órax, por exemplo, a gente faz peridural. A
gente pode fazer peridural lombar e passar o cateter para cima, ou a gente pode usar
morfina, e como a morfina é hidrofílico, ela vai agir em SNC superior - ela sobe com o
liquor. É o único opióide que é hidrofílico.
• Estado fisico do paciente

• Alteração clinica e da capacidade cognitiva: você pode ter um paciente agitado.

• Disponibilidade de materiais e profissionais: se eu estiver no Socorr ão, eu não vou ter

um PCA, e vou ter que trabalhar com outra coisa. Mas você sempre tem uma
alternativa. Na pior das hipóteses tem anestésico local.
• Experiência da equipe: se eu não sei fazer bloqueio guiado por US, eu vou me meter a
fazer mal feito, paciente não vai ter beneficio. Então é melhor fazer uma infiltração local.
• Riscos e custos: quanto mais caro, mais difícil. hoje a gente tem um cuidado muito
grande, porque se o hospital falir a gente perde nosso local de trabalho. kkkk.
Anestesista depende de hospital.

A cultura influencia na dor. Todos americanos dizem que dor muscular é uma dor
profunda, enquanto apenas metade dos chineses classificam essa dor como profunda.
82% dos chineses dizem que a dor de dente é tolerável, enquanto 8% dos americanos
dizem que essa dor é tolerável.

Para avaliar dor a gente vai usar aquelas escalas, que é uma forma da gente ter um valor
numérico, palpável. Essas escalas são divididas em 5 ou 10 intervalos, para avaliar em
termos de percentual. Então em escalas de 10, você tem intervalos de 10%. Aí você
avalia o quanto melhorou com a dose administrada e qual dose será necessária. Por
exemplo, paciente está com dor 10, então não adianta eu fazer dipirona, e tenho que usar
opioide forte. 2mg de morfina só melhora 10%, se eu quero que ele tenha dor menor que
3, por exemplo, eu tenho que multiplicar 10 x 7 = 14 mg (dose necessária para ele chegar
na dor 3). A gente não vai fazer os 14mg de uma vez, vamos administrando 2 a 4mg e
esperando um intervalo de tempo de 15 a 20 min, que é o tempo de ação da morfina para
reavaliar a dor. Não administramos toda a dose de uma vez porque o paciente pode
apresentar náusea, mal estar, depressão.

Se paciente com dor crônica está usando 10mg de morfina 2 x por dia, você tem 20 mg
em 24h, se ele tiver dor em algum momento nesse intervalo, você calcula 25% a 50% da
dose total diária para usar como resgate. Se ele estiver precisando de uma dose de
resgate maior que 50% da dose total diária, você vai ter que aumentar a dose regular.

Se paciente começar a ter efeito colateral, pode significar que a dose está excessiva. se
ele não estiver com tanta dor, você pode diminuir a dose. Se você diminuir a dose e ele
retornar com a dor, você pode associar outro tipo de medicação, rodar opioide (ex. tramal
da mais náusea). Opioide geralmente você tem que rodar a cada 4 semanas, porque você
vai desenvolvendo tolerância, devido ao down regulation do receptor.

Escalas:

• EVA (Escala visual analógica): é aquela só de cor, sem número.

• Numérica
• Descritores: sem dor, dor leve, moderada, intensa e suport ável.
• Escala de faces: mais usada para crianças. No Brasil a gente gosta de usar a do
cebolinha e da Monica kkkkk. Você pode usar qualquer recurso que a criança consiga
entender.
• Escala de Copos: você diz copo vazio é sem dor, copo cheio é dor demais, aí tem meio
copo, um quarto de copo. Para facilitar.
• Escala de frutas: é mais fácil para analfabetos entenderem. ex: é uma pitomba ou uma
melancia. Aí você usa 5 frutas ou 10 frutas e calcula o intervalo.

# Contra indicações para analgesia do trauma (também vale para pós operatório):

1- paciente inconsciente
2- paciente chocado (instabilidade hemodinâmica)
3- confusão mental: não consegue se manifestar para dizer como está a dor. A gente não
tem como prescrever.
4- trauma extensos com fratura de face (voce nao sabe nem o que é dente e está tudo
quebrado, eu vou fazer analgésico pra que? Para ele se engasgar com aquilo? O que ele
precisa é crico, anestesia geral e opera. O principal é via aérea.

# Analgesia obrigatória:

SEMPRE QUE O PACIENTE RECLAMAR DE DOR E NÃO TIVER CONTRAINDICAÇÃO.

Se você não fizer, você está sendo negligente.

1- Queimadura: analgesia prioritária e emergencial. para ele é morfina.

2- trauma toracico: faz parte do atendimento inicial.

OBS: Dor é um sinal que o paciente não vai ter depressão respiratória. Enquanto ele
estiver queixando de dor, ele não deprime. Mas se ele começar a dormir, aí sim. O
primeiro sinal de depressão respiratória é sonolência e sedação. Se o paciente não
responder, não faça mais analgésico. Pode fazer AINE e dipirona, opioide não.

# Princípios da analgesia pós operatória: eu tenho que fazer o que é mais eficiente e tem
menos complicação.

1- evitar complicações
2- Considerar risco X beneficio de cada técnica. ex: eu vou prescrever um AINE para um
cara que está com uma ulcera perfurada? Não! A gente tem que pensar quais as
indicações e contra-indicações de cada técnica.
3- Mudar técnica. Eu posso fazer alguma conduta e nao ter o resultado que eu queria ou
ter muito efeito colateral. Mude! Voce tem direito de mudar a qualquer momento!
4- Adicionar outras medicações sempre se necessário: é melhor, pois voce age em locais
diferentes e você tem somatório de efeito.
5- Combinar com outras modalidades. ex: raqui + anestésico local, peri + infiltrado na
incisão ou anestesia venosa.
6- levar em conta a necessidade e desejo do paciente. Se o paciente chegar dizendo “eu
não quero nada na minha coluna” entao nao vamos colocar nada na coluna dele.

Lembrar da escada de dor. Dor aguda começa lá em cima e vem descendo, você entra
pauleira e depois vai ajustando de acordo com a resposta.

1- Degrau 1: AINES e adjuvantes

2- Degrau 2: opioide fraco (codeina e tramadol). Esse voce geralmente usa na transição
para o paciente ir para casa. Ele está usando morfina venosa, e eu passo o tramal 12 em
12horas VO para ir para casa.

“Eu não vou falar de opioides com voces, pq vcs ja tiveram essa aula com livia. Só vou
falar um pouquinho de antiinflamatorio, pra vcs saberem principalmente contraindicações.”

# AINES

São de longe os analgésicos mais prescritos.

• Só serve para dor de leve a moderada e tem efeito teto. Não adianta eu aumentar a
dose que não vai aumentar o efeito. a dose é aquela que ta la. Opioide é diferente, eu
aumento a dose e aumenta o efeito, mas também pode aumentar o efeito colateral.
• Tem ação central e periferica
• TGI: pacientes com historia previa de ulcera ou sangramento, uso de corticooide ou
anticoagulante, idade avançada, altas doses. Precisamos ter cuidado com tubo
digestivo
• Alteração de função renal: metabólitos são reativos, citotoxicidade e isquemia renal.
Isso é mais comum em pacientes desidratados, hipovolemicos.. pq são pacientes que
dependem de prostaglandinas vasodilatadoras. Esses pacientes vão ter maior chance
de ter isquemia renal quando eu inibir ciclooxigenase.

Vantagens:
• Drogas baratas

• não causam depressão respiratória

• não causam tolerancia

Desvantagens:
• efeito teto

Pacientes com maior risco de fazer lesão renal (pacientes dependentes de

prostaglandinas vasodilatadoras):
• cirrótico

• diabético

• hipovolêmico

• doença renal prévia

• idoso

• ICC

Maior risco de lesão gástrica:

• fumante

• alcoólatra

• paciente em uso de corticoide, AS, anticoagulante

• alta doses

• idosos

• historia previa de doen ça dispeptica (não é só ulcera, pode ser refluxo, etc)

# Inibidor de COX 2 e Cardiopatias

Isso aqui é o que eu quero que vocês prestem atenção: hoje a gente não costuma fazer
inibidor seletivo de cox 2 para pacientes acima de 45 - 50 anos. Nessa geração é mais
comum pessoas que não praticavam atividade física e fumavam. São pessoas que tem
doença arterial e nem sabem, aí você entra com inibidor seletivo de cox 2 e ele faz
doença isquemica.
Porque esses pacientes têm síndrome de ativação plaquetária, são dependentes da COX
2 que vai gerar prostaglandina vasodilatadora. Se eu inibir, eles perdem esse
vasodilatador e isquemiam. Quando a gente pega esse paciente, eles geralmente já vem
usando AS.
Em idoso preferencialmente não use nenhum antiinflamatorio, e se for seletivo de COX 2
é pior, porque ele vai bloquear a prostaglandina dilatadora e ele pode começar a ter
ataque isquemico transitório.
• Os inibidores seletivos de COX 2 suprimem a produ ção de PGI2 pelas células
endoteliais (perde efeito vasodilatador e antiagregante), enquanto não apresentam
efeito na produção de TXA2 plaquetário (vasoconstrictor). Então ele vai ficar só com a
COX plaquetaria, que é a COX 1 e tem a função de fechar vaso. E a gente tem
desequilíbrio a favor de trombose e isquemia.
• Estudo mostrou que coxibs são mais seguros para complicações gastrointestinais, mas
também mostrou aumento de eventos tromboembólicos: infarto, AVC… Durante um
periodo, esses medicamentos foram até tirado do mercado. Agora os coxibs voltaram
com essa restrição: não prescrever inibidor seletivo para essa faixa etária, paciente que
está usando AS, paciente com doença reumática que afeta vasossanguineo (ex.
fenômeno de renault).

# PCA - Analgesia Controlado pelo Paciente

• Técnica que combina infusão contínua ou bolos adicionados pelo paciente (demanda)
ou as duas coisas.
• Bomba de infusão que permite o paciente acionar dispositivo que fica com ele no leito
para conseguir uma dose de analgesico.
• Ele deve ter um mínimo de entendimento; não posso fazer isso em um paciente
sequelado.
• Pode usar varias medicações e várias vias.

Vantagem:
• diminui o intervalo de tempo entre dor e administra ção do analgésico. Além do efeito
placebo. Porque a gente vai programar a bomba com intervalo entre as doses e uma
dose máxima a cada 4 horas. Então o paciente pode apertar a bomba várias vezes
como se tivesse injetando, e as vezes ele tem o efeito mesmo sem receber medicação.
*Pra vocês não vai mais ter esse efeito, pq agr vcs já sabem kkkkk*
• Alívio adequado

• Boa aceitação: paciente fica feliz em não precisar esperar.

Desvantagem
• mais caro. equipamento é caro

• requer treinamento prolongado

• precisa de uma pessoa vigiando. Ent ão uma enfermeira passa visita para esses
pacientes 2 vezes por dia. Ela vai nos andares e orienta pacientes que estão nos
postos, mostrando como a bomba funciona, o que precisa prestar atenção se paciente
não urinar, tiver febre, queixar de dor, náusea e vomito.

Programação
• Dose inicial (loading): dose deve ser explicada para o paciente, de preferencia dada na

hora que ele acorda na recuperação, quando o paciente estiver acordado. Se o paciente
estiver com dor antes de acordar, você pode fazer a primeira dose logo e depois você
explica.
• Dose demanda: é a dose que o paciente vai receber toda vez que ele apertar o botão.

• Intervalo: tempo entre duas demandas. A gente calcula de acordo com o pico de a ção e
duração de efeito da droga. ex: morfina tem 4-6h de duração, então definimos esse
intervalo. Antes disso ele vai ficar apertando e vai ter o efeito placebo.
• Infusão basal: você pode dar ou não. Faz uma dose continua para evitar picos e baixos.
Problemas com PCA
• Relacionados ao paciente:
* dificuldade para entender
* uso excessivo intencional
• Relacionado ao aparelho:
* falha de liberação da dose, pode haver obstrução do cateter, acabar bateria da
bomba, defeito no sistema de alarme (paciente reclama que a bomba está apitando
direto).

Aqui é só para vocês saberem uma forma de fazer: ele pegou 4 ampolas de morfina e
cada ampola é só 1ml, e cada ml tem 10mg.
Entao, 4 ml. Voce pega um soro de 250 e vai tirar soro até ficar com 196ml e coloca mais
4 ml de morfina e fica com 200ml no total. 0,2 mg/ml de morfina é a minha diluição. Eu
dou uma dose inicial de 1mg. Então vou fazer 5 ml dessa solução para ele. Aí eu deixo
uma infusão continua de 1mg (5 ml/h). Dou um bolos de 0,5mg (2,5ml) e limite de 4 horas
de 10mg (50ml). E deixo um bloqueio de 5 a 20 min de intervalo entre as doses.

Essa prescrição pode variar muito. Cada serviço cria um protocolo. O anestesista monta a
solução toda e a bomba no Centro Cirúrgico (CC)e entrego para o paciente. A primeira
vez é feita no CC e geralmente só troca em pacientes que vão ficar internados de longa
data.