AULA DIA 02/10 HABILIDADES CLÍNICAS E ATITUDES – DOR

(Prof Lander)
Dificilmente conseguimos ... Como eu vou expor isso aqui pra vocês?
Realmente curar uma doença ... certo?
Porque existem algumas doenças, como por exemplo o câncer, que são doenças muito frequentes,
doenças cardiovasculares como AVC, Infarto
O paciente, a partir do momento que ele infarta, a gente consegue, ao menos, prestar algum recurso,
alguma ajuda, pra melhorar a qualidade de vida dele pós o infarto certo?
Mas curar esse coração que já morreu, esse pedaço ali que já foi né? Isso é uma coisa que foge das
nossas mãos ...
Por exemplo o paciente que desenvolve insuficiência cardíaca, que tem um coração dilatado, a gente dá
um remédio pra ele pra ajudar esse coração a continuar funcionando normal, parecido com o normal, mas
nunca vai voltar 100% do normal.
Então, algumas pessoas as vezes acham que ... eh ... entram na medicina e vão ter a capacidade de curar
todas as doenças e acabam se frustrando com o caminhar da profissão certo?
Mas uma coisa que a gente precisa como médico, ter na cabeça, é pelo menos fazer esse alívio, dar um
alívio ao nosso paciente prestar a ele um serviço, certo? Que ele vem buscando na maioria das vezes a
cura, a gente não é capaz de dar a cura, mas a gente é capaz de prestar um alívio pra ele certo?
E a dor, gente, é uma das principais coisas que os pacientes vem, um dos principais sintomas que eles
vem buscando alívio e nós temos que ser capazes pelo menos de aliviar, muitas vezes a gente não é
capaz, porque tem tipos de dores, a gente vai ver aqui os tipo de dores
Que, mais uma vez a medicina é falha e não consegue aliviar a dor do paciente, certo? Mas na maioria
das vezes a gente consegue, pelo menos, prestar algum tipo, ou melhor, diminuir um pouco dessa dor e
conseguir reduzir.
Por isso é muito importante que a gente não tenha medo de estudar a dor e tratar a dor, certo?
Temos que tratar a dor para o nosso paciente ter uma melhor qualidade de vida, certo?
Não sei se todo mundo aqui já teve dor, uma dor normal ... mas dor é uma coisa que incomoda muito, é
muito ruim sentir dor, certo?
Então não sei se alguém aqui já teve filho e já sentiu a dor do parto, certo? É uma dor muito forte. Cólica
renal.
Então existem dores muito fortes, certo? Dor do parto, cólica renal, ou mesmo um corte que é uma dor
realmente forte né?
A dor ela pode ser de vários tipos, existem milhões de classificações de dor. Todos os livros que vocês
abrirem vão classificar a dor de uma forma, certo?
Eu vou tentar fazer de uma forma fácil e prática pra gente poder entender, lembrando que a classificação
da dor, não vai ser pedida assim, de uma forma muito rígida em nenhuma prova, porque ...
Porque, como eu já disse, vários livros classificam a dor de várias formas, certo?
Então, a gente vai classificar pra gente entender como funciona, certo? Cada tipo de dor, porque não é
simplesmente só dor. Dor, é muito grande esse tema, e a gente vai ver uma pequena parte aqui.
Então, olha só, na definição, a gente vê essa palavra complexa, pra vocês começarem a entender que isso
é complexo de entende. É uma série complexa de experiências por que?
(PEDIDO DE AR CONDICIONADO)
Bom, uma série complexa, com experiências emocionais, psíquicas e sensoriais desagradáveis que
determinam em respostas autonômicas. Isso aqui tá muito complicado, eu vou começar a explicar pra
gente entender isso aqui.
Imagine que você é um indiozinho, da tribo, não sei o nome da tribo, lá da tribo da Amazônia, certo? Não,
lá da áfrica, vamos supor, lá é mais (?). aí você é um índio lá, está lá no meio da selva, certo? E aí você
tem 12 anos. E aí com 12 anos todos os índios da sua tribo passam por um teste pra ver se ele é homem
ou não é, certo? Se ele vai ser um que vai poder ter uma família, vai poder caçar, participar com o pai das
atividades e tal, e ele tem que passar por um ritual de dor, tem que ser picado por umas formigas lá, tem
que sentir dor. E ele vem treinando isso há muito tempo, muito tempo já sentido dores, provocando dor,
pra poder aguentar o ritual da dor, certo? Então imaginem esse indiozinho
Agora, vocês não são mais indiozinhos, agora pensem que vocês são aqueles moleques de apartamento,
branquinho que aparece as veias da mão, né? Sempre foi criado em apartamento, as vezes a mãe
deixava descer no playground, pra não machucar, a mãe ficava cuidando sempre. E agora você tem 12
anos e vai passar por um teste, vai levar um beliscão. Se você pegar e dar um beliscão no indiozinho,
você acha que ele vai sentir dor? E se pegar esse moleque e dar o beliscão? Se falar forte com essa
criança ela chora né? ele, ele já vai começar AI AI AI, tipo o Kiko (do chaves).
Então, vocês entenderam que é uma experiência emocional, também, a dor, certo? Cada um reage de
uma forma diferente, e isso, na prática médica, a gente vê com muita frequência.
Os pacientes as vezes você chega assim, vou examinar, tira a camisa do paciente, a hora que você vai
colocar a mão no paciente ele já começa AI AI AI, já está gritando de dor, nem encostou na barriga.
Aí, beleza, você vai lá, outro paciente agora, ou depois, você distrai ele “e daí como que está” você
começa a conversar, pega no braço, vai colocando a mão na barriga, examina e ele não sente dor
nenhuma, certo? O mesmo paciente (*ficou confusa esta parte, pois ele diz que era outro paciente e aí
menciona que é o mesmo)
Por que? É o momento que ele está ali, colocando toda a atenção naquilo e aí a dor pra ele é exagerada,
você desvia a atenção e ele já não sente tanta dor como ele tava sentindo, certo?
Então, a experiência da dor, ela á muito complexa, emocional, ela é psíquica. Mudou a atenção do
paciente, já mudou também o nível de dor que ele vai sentir
Mas, todas elas geram uma sensação desagradável que determina uma resposta autonômica. E o que é
essa resposta autonômica, certo?
Essa resposta autonômica é o seguinte, pense que você levou uma martelada no dedo, na hora que você
levou a martelada no dedo, o coração já acelera, a pressão sobe e você tem uma resposta fisiológica no
corpo naquele momento de dor. Uma martelada no dedo, o coração vai a mil, dispara, você grita, sai
correndo e pula, ou então, clássico do dedinho no canto da mesa, você fica vermelho, você já tem uma
resposta autonômica completa e cada um ... INTERRUPÇÃO POR CAUSA DO AR CONDICIONADO
E aí gera reações psicológicas, não só autonômicas, não só acelera o coração, ou fica vermelho,
ruborizado e com a pressão alta, certo? Ela chora, faz “MÃE” vai lá na parede e faz RRRRRRR (em alusão
ao choro do Kiko do chaves), cada um tem uma resposta diferente.
Tem gente que engole o choro né? E vai embora e não tem problema. Então vai ter uma resposta psíquica
diferente em cada um, ou seja, também, dificilmente, você pode avaliar esse nível de dor pela resposta
psíquica do paciente. Estão entendendo a dificuldade disso? E o que mais? Comportamentais: o Kiko vai
lá na parede, a Chiquinha vai gritando, cada uma vai fazendo da sua forma.
Resultantes de uma lesão tecidual, certo? Nem sempre vocês vão ver, mas é bom levar esse conceito
aqui, ou seja, o tecido, ou qualquer órgão teve uma lesão e gerou a dor.
A associação internacional do estudo da dor, que é essa IASP, define assim: uma experiência
Sensorial e emocional desagradável, associada ou descrita em termos de uma lesão tecidual real ou
potencial (VER SLIDE), ou seja pode não existir uma lesão real, mas pode ter dor, essa é a definição da
IASP.
Então, de uma modo geral, a gente vai ver assim: isso aqui, estão vendo? É a mão do paciente, na mão
tem a pele, na pele a gente tem vários sensores, tanto no tecido subcutâneo, quanto no outros e nos
vasos, vão fazer a leitura, ou seja, a tradução desse sinal e esse sinal vai correr pelos nervos, certo? Vai
correr pra medula e vai subir lá pro cérebro, onde vai ser interpretado no córtex. Esse é o caminho por
onde corre a informação
Então, o estímulo que acontece aqui, ele passa por vária fases, de tradução, transcrição até sofrer a leitura
no córtex e ser interpretado e gerar o comportamento em cada pessoa, certo?
Olhem lá, esses são os passos então: ele sofre primeiro a tradução do sinal, aqui na mão, na pele, ou nos
órgãos internos tem receptores que tem que traduzir o que está acontecendo, por exemplo: pressão,
térmico. Tem vários tipos de estímulos que pode receber, aqueles receptores tem que traduzir isso, certo?
E depois fazer a transmissão pro nervo. E aí elas correm pelas fibras nervosas, entram na medula e vão
sofrer a percepção disso. Percebem, nisso o cérebro interpreta e gera o comportamento, certo? (VAI CAIR
NA PROVA)
Então vamos começar, 1 por 1. Olhem só, o que é a tradução?
A tradução, a primeira coisa que precisa acontecer, é um estímulo tecidual, um estímulo nocivo, certo? Ou
a martelada no dedo, ou o beliscão.
PERGUNTA: É TRADUÇÃO OU TRANSDUÇÃO?
RESPOSTA: DESCULPE, É TRANSDUÇÃO, MAS ELE VAI TRADUZIR, É ISSO, MAS É TRANSDUÇÃO
O NOME, DESCULPEM.
Então, o que pode ser esse estimulo tecidual, esse estímulo nocivo? Qualquer coisa, uma doença, uma
inflamação, uma cirurgia, medidas terapêuticas, até diagnósticas invasivas, alguma coisa que você precise
fazer no paciente, por exemplo, eu vou aplicar uma medicação, preciso pegar uma veia, ele vai sentir dor,
então, pode ser uma medica terapêutica, certo? Ou até diagnóstica.
O que vai acontecer nesse local que o paciente recebeu o estímulo, certo? As células que esão em volta,
elas geram algumas substâncias, e essas substâncias vão avisando outras partes do corpo, certo? Que
precisa acontecer alguma coisa ali, certo? Ele ativa esses receptores, fabrica essas substâncias, e
algumas dessas substâncias são essas aqui: íons de H+ K+, serotonina, histamina, são várias até a
substância P (conferir slide pois está inaudível), que vão também ser mediadores da inflamação, a dor
está muito associada com isso, certo? Por que?
Porque no lugar que você machucou não fica vermelho? Fica vermelho por que? Porque está inflamado,
cria o edema, então as células respondem ali, vem outras células de fora, podem vir os macrófagos,
podem vir outras células do organismo no sangue que se acumulam naquele local e aí gera uma
inflamação, então essa resposta toda criada é por causa desse estímulo aí, essas células fabricam essas
substâncias, essas substâncias chamam e avisam os outros locais do corpo, as outras células que está
acontecendo um estímulo, certo?
Então o processo de “nocicepção”, que é esse processo aí que nós estamos estudando inteiro, certo?
Desde o reconhecimento da lesão até o reconhecimento ideal do cérebro é a nocicepção.
Inicia-se em terminações nervosas livres de neurônios aferentes, que expressam grande variedades de
canais, então esses receptores que estão na pontinha do neurônio, digamos assim, no final do neurônio, é
onde ficam os receptores, eles são os canais, certo? Vocês vão estudar em bioquímica, o que é um canal
com passagem de eletrólitos, uma proteína ... já estudaram ou não? Ok.
Então, esses canais aí, eles podem ser, são ativados por estímulos térmicos, químicos, mecânicos que
promovem a transdução desses sinais em potenciais de membrana, ou seja, acontece a ativação do canal
e aí a membrana vai criar um potencial de membrana pra levar a informação, certo? Vai correr no neurônio
a informação. Lembram aquela passagem de sódio e potássio no neurônio e aí vai levar a informação
É isso que acontece, certo? A gente não vai se prender nessa parte biológica, isso vocês vão ver em outra
matéria. Mas só pra vocês entenderem o que acontece, é um receptor como qualquer um outro que
recebe o sinal, transforma esse sinal e então envia pro nervo, estão entendendo?
Existe uma maleabilidade da sensibilidade. Tem alguns locais do corpo que você sente mais dor no
mesmo estímulo, certo? Por exemplo, a pele, ela já sente muita dor, já alguns órgãos internos se você
espetar ou pegar neles, eles não sentem dor, não tem a mesma sensibilidade ao mesmo estímulo de dor,
certo?
Porque existe uma diferença na concentração e na distribuição dessas terminações nociceptivas, certo?
Em algumas regiões do corpo tem mais, por exemplo, você, possivelmente, vai sentir mais dor no meio da
mão do que no meio das costas, isso você vê com sensibilidade, as vezes você passa nas costas e não
consegue ter a sensibilidade pra saber o que está acontecendo bem certo, já na mão você tem
sensibilidade completa, você sente tudo, certo? Ou seja tem mais receptores, pois eles se espalham pelo
corpo de forma diferente.
Por exemplo: o parênquima cerebral, o hepático, o esplênico e o pulmonar são completamente indolores,
não têm esses receptores, a gente percebe isso na anestesia, quando vai fazer uma neurocirurgia, por
exemplo, o paciente está lá, no começo precisa por muito mais opioides e analgésicos pro paciente
aguentar o começo da cirurgia, porque vai cortar a calota craniana, vai abrir a pele, quando chegar no
cérebro quando vai operar ele já não sente mais dor e a gente fica com a anestesia um pouco mais leve,
certo? é essa a diferença que dá na variabilidade da sensibilidade.
Doloroso: é a pele, os (INAUDÍVEL) fibrosos(*ver slide, pois ele estava lendo), sistema nervoso, por
exemplo as meninges, dói muito, os ossos, né? A cavidade abdominal, o peritônio, tanto que a gente
estudou lá, o peritônio inflama e dói muito.
E aí a gente fez a transdução desse sinal, agora a gente vai transmitir esse sinal, certo?
Elas se transmite pelas fibras nociceptivas, são fibras nervosas aferentes, ou seja, esse estímulo vai correr
para o cérebro, é aferente, pois vem da periferia para o centro, certo? Responsáveis pelo estímulo da dor,
do sentido periférico até a medula espinhal, até as estruturas supraespinhais
Dos neurônios aferentes primários, dependendo do seu diâmentro, eles podem ser classificados em A, B,
ou C, certo?
(Vamos voltar naquela figura)
Estão vendo ali os tipos de fibras, elas são diferentes as fibras C, as fibras A(beta) e A(delta)
São diferentes, uma é mais calibrosa que a outra, a outra tem tem mielina em volta, certo?
Então elas são classificadas em A,B ou C, sendo a A dividida em ALFA, BETA, GAMA ou DELTA
As fibra A Delta e C, são especificamente responsivas por insultos nóccicos , mecânicos, certo?
Vamos ver a diferença delas.
As fibras A Delta, medeiam a dor discriminativa, epicrítica, ou seja, sua característica como pontada, tem
uma localização mais precisa e o seu início é mais rápido, ou seja aquela martelada que você sentiu,
aquela primeira dor que sente é medeada pelas fibras A delta, ela corre muito rápido, pro cérebro, certo?
Você vai sentir essa característica, se for dentro de um órgão, você vai sentir ela em pontada, numa
localização bem precisa.
Agora, as fibras C, elas medeiam a dor mais protopática, geralmente em ardência, queimação, mal
localizada, difusa, prolongada, surda, certo? È uma dor que você não sabe bem onde está, ela é mais
difusa, ela é surda. Dessa maneira aí se descreve a dor que é mediada pelas fibras C. Você vai sentir,
geralmente, ela depois de 2 a 3 segundos. Já é muito mais lenta para chegar ao cérebro.
P: Professor, ‘o que é’ (ta difícil de escutar essa primeira parte da pergunta no áudio) surtos mecânicos
nóxicos? R: Nóxico é tudo aquilo que causa uma reação ‘errônea’, digamos assim, no organismo. É
agredindo. É um surto mecânico. Seja ele por agressão, por temperatura, qualquer0 um. É a dor, o
mecanismo que tá causando a dor. É uma palavra bonita pra isso. Certo?
E a modulação, como que isso , antes de ser interpretado pelo cérebro, ele passa por uma modulação.
Então no meio do caminho ele vai passando por outros tipos de receptores, por outros tipos de
substâncias que vão modulando essa dor, para que ela não seja exagerada demais quando ela não deve
ser, e não seja fraca demais quando ela não deve ser. Ele precisa sofrer uma modulação para chegar no
cérebro. Talvez essa seja a parte mais difícil de estudar e a menos conhecida pela medicina. Mas
entendendo isso já tá bom.
Existem alguns neurotransmissores que participam, como o glutamato da substância T, mas é importante
porque essa dor precisa ser modulada, ela não pode cair de qualquer jeito no cérebro, para ser bem
interpretada. Ela sofre uma modulação no meio do caminho.
E aí, então, chegando lá no córtex cerebral, ela vai sofrer a percepção e a interpretação. A percepção da
dor, que envolvem componentes fisiológicos, cognitivos, motivacionais, afetivos que é aquilo que eu já
expliquei pra vocês, certo? O indiozinho, ele foi educado daquela forma, foi criado daquele jeito, então ele
interpreta a dor, ele percebe a dor de uma forma diferente que o outro menino lá, do apartamento.
Isso explica a amplo avaliação da sensibilidade dolorosa entre os indivíduos em pacientes em
oportunidades distintas, bem como na presença de dor, como na ausência de lesão tecidual, como a dor
neuropática, que eu vou explicar para vocês.
Tudo isso que eu falei pra vocês, essa maneira de interpretar a dor, é uma dor nociceptiva por um
estimulo. Criou um estímulo, sofre transdução, transcrição, modulação e interpretação. É isso que sofre
uma dor do tipo nociceptiva.
Olha só o que interfere na dor, a amplitude do estímulo nóxico, uma coisa que dói mais, outra coisa que
dói menos, o grau de interpretação do paciente, o estado emocional e os aspectos culturais e religiosos.
Tudo o que eu já expliquei pra vocês. Entenderam bem isso? Como o estado emocional pode afetar na
dor? Uma pessoa com muito mais fragilizada, ela sente muito mais dor que uma pessoa que não tá tão
fragilizada emocionalmente.
Uma divisão da dor é essa aí, a dor nociceptiva, que é o que a gente acabou de estudar e acabou de
entender. A dor neuropática funciona de uma forma totalmente diferente. E a dor mista é uma mistura das
duas, e tem a dor psicogênica, por incrível que pareça, existe uma dor psicogênica, onde você não tem o
estímulo noxico, não tem uma dor neuropática. É simplesmente criado pela cabeça do paciente. Ele sente
aquela dor, mas é totalmente psicogênica, psicológica. Entenderam a dor nociceptiva? É muito mais
complicado que isso, eu vou falar pra vocês, mas a minha intenção é tentar fazer com que isso pareça
bem, bem fácil pra vocês.
Existe um caminho para que ela seja interpretada, existe um estímulo nóxico, que é a lesão tecidual,
corte, pegar uma faca e fazer um corte, precisa que esse corte seja uma região que seja dolorosa, para a
gente saber qual nível vai ser de dor, precisa ter os receptores, precisa que esses receptores interpretem,
precisa de um nervo que leve isso para o córtex, precisa sofrer modulação no caminho, ser interpretado e
gerar um comportamento, dependendo do psíquico, do emocional, da cultura, tudo o que ta envolvido no
paciente. Isso é dor tipo nociceptiva.
Geralmente a dor neuropática, ela pode ser causada por uma lesão neural, por desaferentação. O que
significa isso? Por exemplo, você tá lá, sofreu uma amputação do membro, na altura da coxa. Os nervos
ficam todos alí cortados, rasgados, como se você pegasse umaa faca e cortesse de qualquer jeito. Eles
vão ficar alí com as pontas todas expostas, no lugar que não tinha essa ponta, o neuro era contínuo, ele
terminava em um receptor, por exemplo. Agora ele cortou e sofreu a desaferentação, não consegue mais
ter o estímulo que vem de fora, que vinha do pé, por exemplo, não vem mais estímulo, e fica lá as pontas
dos nervos para fora. Essas pontas, elas não conseguem mais saber as funções delas, perceber, não
recebe mais estímulo, e começa a ficar tudo bagunçado, não consegue mais interpretar, fazer mais aquela
transcrição que ela fazia antes, correr aquele potencial de ação da membrana do neurôico. Então você
percebe que é uma coisa totalmente diferente.
Por exemplo, quando o neurônio é formado por suas ‘aderências’ (???), aparecem diversas alterações,
como, degeneração dos terminais degenerados, ou seja, ele começa a degenerar, não recebe mais
informação, não recebe mais a função, começa a degenerar. Reinteração de um sítio, por exemplo,
desafrontando os axônios vizinhos: ele pode começar a querer, os nervos estão aqui, começar a afrontar
os nervos vizinhos, os axônios vizinhos. Substitui algumas sinapses, que, por exemplo, elas eram
inibitórias e passam a ser excitatórias e ativam algumas sinapses que anteriormente eram inativas e
passam a ser ativadas. E as que eram pouco eficazes passam a ser eficazes. Ou seja, muda todo o
conceito que era importante: o que era inativo começa a ficar ativo, o que parado vai começar a funcionar
e o que era funcional não vai funcionar mais. E isto é a dor neuropática: uma bagunça totalmente contrário
da outra que tinha toda uma sequencia. E ela pode ser apresentar de qualquer forma, de qualquer jeito, de
qualquer intensidade.
A gente pode dividir mais uma vez: ela tem um componente que é constante. Geralmente este
componente constante da dor neuropática se apresenta com queimação e sensação de formigamento. A
pessoa tem uma região da perna, por exemplo, que formiga o tempo todo. É o constante dela, nunca
melhora aquilo, sempre fica formigando. Então pra vocês entenderem o que é este formigamento, sabe
quando vocês vão para o banheiro e sentam no vaso e ficam muito tempo no celular e a hora que levanta
sente aquela perna formigando e não consegue nem por o pé no chão porque a perna está inteira
formigando? Ou então está viajando de ônibus – não sei se vocês viajam de ônibus, se são chiques - mas
os que já tiveram a oportunidade de viajar de ônibus, sabem que as vezes você fica numa posição lá,
especialmente os maiores, que aí, quando acorda está a perna inteira formigando e você não consegue,
diz “meu Deus vou ter que amputar a perna, não melhora nunca.” Já sentiram isto? Isto é uma dor
neuropática, porque num determinado momento o nervo foi comprimido e lesionou aquele nervo por um
momento. Depois sentiu a descompressão e voltou ao normal. Mas existem situações que não voltam ao
normal e a pessoa fica sentindo este formigamento pra sempre, fica com esta dor neuropática pra sempre.
E não melhora com nada, é muito difícil fazer melhorar isto. Mas vocês entenderam que esta queimação,
este formigamento é um compontente constante.É isto que a pessoa sente. É muito ruim, não consegue
por o pé no chão? O formigamento é muito grande. Entenderam que é totalmente diferente da dor
nociceptiva? Começaram a diferenciar uma coisa da outra?

Existe o componente intermitente, que acontece às vezes, por exemplo, você vai lá e faz um estimulo
naquela região que formiga. Que ás vezes não é a perna inteira, as vezes é só uma parte da coxa, uma
parte do braço ou até mesmo a parte amputada. Às vezes a pessoa sente a dor na parte que não existe,
certo? E aí tem uma parte intermitente que ela relata como um choque. Por exemplo, quando você coloca
o pé no chão dá um choque. Aquele componente constante, que é o formigamento, quando você coloca o
pé no chão dá um choque. Dói mais. Então este é o componente intermitente da dor.
E aí voltada, que é a hiperpatia, que vou explicar pra vocês depois o que é isto, mais pra frente. Aí temos
algumas definições que são difíceis, precisa prestar bem atenção.
O que é disestesia? É a sensação anormal espontânea, ou seja, você não precisou criar aquilo, não
precisou fazer um estimulo, simplesmente a pessoa sente uma sensação anormal. Isto é uma disestesia.
Hiperestesia é uma sensibilidade exagerada ao estimulo, então você vai fazer um estimulo numa pessoa
normal, esperando sentir uma coisa, uma pessoa que tem este problema aí, vai sentir muito mais do que,
por exemplo, no braço. Você tem hiperestesia no braço, você da um beliscão aqui e ela grita de dor.
Hiperalgesia é complicado. Aqui é um estimulo geralmente pouco doloroso que vai criar uma dor muito
exagerada. Preste atenção, aqui o exemplo que dei agora a pouco: beliscou, fez uma dor. Era pra ser uma
dor fraca e foi uma dor forte. Aqui não é estímulo de dor, é de sensibilidade. Por exemplo, você passa um
lençol por cima da pele, não era pra ter dor, e ela sente a dor. Isto é hiperestesia. Por exemplo, eu passei
o lençol na perna que estava toda formigando e, quando solta o lençol passando, ele sente muita dor. Não
era pra ter dor, tá. E a hiperalgesia é o contrario. Você fez uma estimulo pouco doloroso, por exemplo o
beliscão, e ele grita de dor.
Alodínea é a dor causada pelo estimulo que normalmente não é doloroso. Aqui é uma sensibilidade
aumentada. Ali é dor. É um estimulo que não é doloroso. De novo: hiperestesia é uma sensibilidade a dor -
o cara passa o lençol e o cara sente uma dor que não é pra sentir. Alodínea ele sente dor.
Vou tentar explicar de novo. Neste slide tem novamente: hiperestesia é hipersensibilidade a estímulos
táteis. Então não é dor, é só uma hipersensibilidade, por exemplo, você passa uma mão sobre a outra, e
você não sente nada. A pessoa passa uma mão sobre a outra e sente muito. É uma hipersensibilidade a
este estímulo. A um lençol, por exemplo, a qualquer coisa que não era pra ser um estimulo doloroso. Ele
cria uma hipersensibilidade àquilo, certo? Isto é hiperestesia. E a alodínea, então, é uma dor já, porque o
paciente já sente dor, causada por um estímulo que normalmente não é doloroso. Deu pra entender agora
a diferença? E hiperpatia é a resposta explosiva e frequentemente provocada pelo estímulo. Você faz um
estímulo e aquela pessoa tem uma resposta muito grande e fica prolongado ainda por muito tempo. Ou
seja, totalmente fora do normal: era pra você fazer o estímulo e a pessoa ia parar de sentir, né,
normalmente. Quando a pessoa tem hiperpatia, ela sente exagerado, tudo exagerado, tanto a resposta ao
estímulo quanto ao tempo prolongado que ele está sentindo aquilo. Certo? Vamos ver se mais pra frente
vai aparando as coisas.
P: Dá um exemplo de hiperpatia?
R: É o mesmo exemplo: dá um beliscão e ele sente uma dor muito mais forte e fica doendo muito
prolongado.
Vamos lá! Causas de dor neuropática. Quem são os pacientes que vão ter esta dor neuropática, vão sentir
isto ai? Por exemplo, os diabéticos eles têm alteração do sistema nervoso periférico. Já ouviram falar que
o diabético, quando entra uma pedrinha no sapato, ele perde a sensibilidade. Porque ele tem um problema
da sensibilidade dos nervos. Então ele perde a sensibilidade e aí faz a lesão, aquela lesão aumenta,
infecta, não cura mais, acaba tendo que amputar. Geralmente isto acontece no diabético aos 25 anos
depois que ele descobriu a diabetes. Se ele não controla, ele vai perder o pé ou vai ter uma angiopatia (?)
ou ele vai ficar cego, vai perder o rim, vai pra hemodiálise, né? Isto acontece no diabético, tudo a mesma
causa, só que em lugares diferentes, certo? E ele pode desenvolver estas dores também do tipo
neuropática, nestes membros que perderam a sensibilidade, certo? Ele desenvolve estas coisas: já não
tem sensibilidade, mas a hora que encosta faz estas alodíneas, hiperpatias, estas coisas diferentes, certo?
A neurogia pode ser péctica (?) também. A pessoa tem herpes, sai umas bolhas no caminho do nervo, nas
costas, em qualquer região do corpo e aquele nervo fica sensibilizado. Aí ela começa a sentir, no trajeto do
nervo, uma destas coisas: ou formigamento, ou choque, ou membro fantasma, que pode doer, que você
pode sentir. Por exemplo, As mulheres que fazem mastectomia, retiram a mama e continuam sentindo dor
naquela mama ainda. Em homens, por exemplo, dá até um transtorno psicótico com câncer de cabeça do
pênis, da glande, pois faz amputação do pênis e ai fica sentindo dor no pênis que não tem ou então no
membro inferior. Pós trauma raquimedular a pessoa está paraplégica e mesmo assim sente formigamento,
queimação, choque. Pós AVC pode acontecer também. Essa seriam as causas da dor neuropática. E da
dor nociceptiva seria um estímulo, uma agulhada, um corte, uma coisa bem diferente da outra.
E a dor psicogênica, como diferenciar? Uma coisa é interessante, as vezes o paciente fala: “ai estou com
dor na vesícula por que tenho problema na vesícula, o médico que eu tinha falou que eu tinha pedra na
vesícula”, ai vc pede pra apontar onde dói e aí a pessoa aponta em lugar que nem é a vesícula, pois ela so
achava que era na vesícula. Essa dor psicogênica é difusa, generalizada, imprecisa, relacionada a
localização da imagem corporal que o paciente conhecimento. Se ele acha que é no rim, ele fala que é no
rim e fica falando do problema no rim dele e não tem nada a ver com o local do rim por exemplo. Muda de
localização sem qualquer razão aparente, quando irradiada não segue o trajeto do nervo, intensidade varia
com condições emocionais, exame fisico exagerado ao toque, você sabe a dor da apendicite quando você
faz a compressão, e o paciente é totalmente exagerado. O exame complementar vai estar normal e o
psiquiátrico vai estar relacionado a uma depressão, fobia, outro transtorno, ansiedade etc.
Tipos de dor então, mais uma classificação (Dor somática é uma dor nociceptiva). (Ele apenas leu o nome
das dores e falou que não irá cobrar, que é só pra ajudar a entendermos melhor). Características
semiológicas irei cobrar nas provas. Isso vocês usarão em todas anamneses e devem saber de cor. Falou
em dor vc deve perguntar as 10:

 Localização
 Irradiação
 Qualidade ou caráter
 Intensidade
 Duração
 Evolução
 Relação com funções orgânicas
 Fatores desencadeastes
 Fatores atenuantes
 Manifestação concomitantes

A localização deve ser registrada de acordo com a nomenclatura das regiões da superfície corporal,
Descrições como “dor na vesícula” não tem valor semiológico, o paciente ñ sabe onde é a dor na vesícula
e vc ñ vai escrever, você vai escrever a localização da dor, em que região do corpo está doendo, o
paciente vai apontar e você vai lá no quadrinho da superfície corporal e vai ver o nome. Por exemplo, a
vesícula ta no 22, chamado de hipocôndrio, ou quadrante superior direito. Tá no Porto, é bom ler, e dá pra
perceber que o nome sempre tem uma lógica, não é dado ao acaso. As dores podem ter localizações
diferentes, que podem ter ou não relação entre si. Por ex dor em múltiplas articulações tem a ver com
doenças reumáticas. As doenças somáticas mais superficiais como na pele, músculo, tende a ser mais
localizada, enquanto a dor somática profunda, tende a ser mais difusas, ai não consegue localizar muito
bem. Por ex, uma dor cardiológica, quando ela dói, o paciente não consegue localizar essa dor direito, ele
só mostra a região. Quando tiver uma inflamação de um ligamento, articulação, o paciente aponta para o
local, é localizada, precisa. Aí é importante lembrar que a dor neuropática é descrita como queimação,
formigamento, diferente da nociceptiva. A PRIMEIRA coisa a se ver na anamnese é ONDE dói.

A irradiação você pergunta ao paciente se a dor corre para algum lugar, ou seja, ela irradia, ou ela pode
ser só localizada. Pra gente entender, é interessante conhecermos o dermátomo do corpo. Na nossa
coluna, tem os nervos que se distribuem ao corpo. É importante saber a inervação responsável por cada
parte. Uma regra seria , na fúrcula é T2, no mamilo é T4, no processo xifoide é T6, no rebordo costal é T8,
no umbigo é T10, no púbis é T12. Eu uso isso para aplicar a raquianestesia. O reconhecimento da
localização inicial da dor e de sua irradiação pode indicar a estrutura nervosa comprometida, por exemplo,
paciente tem uma compressão, ta comprimindo um nervo por uma artrose nas vértebras, e ele sente
formigamento/dor no braço, e daí da pra saber a raiz nervosa que está sendo comprometida. A dor
irradiada pode surgir em decorrência do comprometimento de praticamente qualquer raiz nervosa,
podendo ser território de irradiação predito pelo exame do mapa dermatométrico, então tudo o que estiver
no caminho daquele nervo é a dor irradiada. Dor referida é o seguinte, por exemplo, toda região do peito,
ombro, ela é pelas raízes nervosas de t3 t4 t5, só que na raiz nervosa de t5 sai um nervo q vai pro coração
também, então, se o coração estiver com algum problema, hora que chega essa informação aqui no
canto, quem está interpretando se perde e não sabe se a dor está vindo do coração ou dessa região aqui
do braço. Isso é dor referida, num outro local, que não tem problema nenhum, e ela está sentindo dor. Por
exemplo, a vesícula faz essa cruzação com o ombro posterior. Portanto, ela sente dor na vesícula e
também sente no ombro, aqui do lado. O paciente reclama que está com uma dor muito forte no ombro, e
as vezes reclama acreditando ser bursite, por exemplo, procura um ortopedista, faz os exames e na
realidade não é aquilo que estava doendo. Como ele já sentiu dor relacionada àquilo, ela refere como se
fosse aquilo, mas na verdade o paciente estava mesmo com problema na vesícula. Foi somente referida
no ombro. Exemplos: dor no apêndice, que é referida na região epigástrica; dor na vesícula, que é referida
na escápula e no ombro; do ureter, que é na virilha e genitália, muita gente já teve essa dor durante a
cólica renal (os homens sentem nos testículos, e as mulheres no lábio maior); no coração, a dor é referida
na face medial torácica. A fibra que vai lá pro coração entra no mesmo local que entra uma que vem aqui
pro braço, aí na interpretação ele se confunde, e a pessoa acha que está doendo aqui (no braço).
Qualidade ou caráter:
É pra você pedir pro paciente pra ele descrever qual é a sensação, emoção que causa aquilo ali.
Novamente se fala das dores neuropáticas, mas não vamos misturar. Constante é o tempo inteiro, e a
somática pode se apresentar de várias formas: pulsátil, latejante, em choque, em cólica, em queimação,
constritiva, em pontada, dor surda, dolorimento, cãibra, de várias formas essa dor pode se apresentar. E
às vezes o paciente não sabe dizer pra você, ele apenas diz que está doendo, então você deve perguntar
pra ele (Está pulsando a dor de cabeça? Ou comprimindo? É em cólica? Ou em aperto?). Você precisa dar
esses nomes ao paciente pra ele conseguir decifrar como é a dor dele. Porque é diferente, o paciente
muitas vezes não possui esse vocabulário.
Intensidade:
Existem várias escalas de dor, sendo uma delas perguntar de 0 a 10, quanto dói. O paciente precisa ser
esclarecido quanto essa escala, pois caso contrário, todos dão 10. Deve fazer comparações, por exemplo:
parto normal é 10. Cólica renal é 10. Caso o paciente nunca tenha tido nenhum desses episódios, pede-se
pra ele considerar a pior dor que já teve na vida como um 10. Outra maneira é essa escala, onde é
observada a face do paciente. Um paciente com escala dez está chorando, com uma cara de muita dor.
Duração:
Quanto tempo está durando, como ela é. Pode: ser cíclica, ter episódios certos de dor (por exemplo, dói
toda manhã por duas horas e depois para de doer), vier e voltar, ser contínua. Então é necessário saber a
duração, dentre o início a dor até o começo da anamnese (exº está doendo a três meses, ou , começou a
doer a duas horas, são diferentes). Se ela possuir episódios, é importante saber também a duração dos
episódios. Também há um classificação de “aguda” e “crônica”, que não é uma classificação legal.
Geralmente aguda é aquela que você tratou, curou, e crônica é aquela que persiste por muito tempo.
Também há a divisão por tempo, um exemplo legal é a enxaqueca, que tem duração mínima de 4h e
máxima de 72h.
Evolução:
Como que a dor iniciou. Foi súbito, começou do nada, ou foi doendo de uma maneira progressiva? Tem
ritmo ou tem periodicidade? (exº úlcera, que dói, você come e passa, depois volta a doer, portanto tem
ritmicidade. A periodicidade tem surto, dura um tempo, depois passa, depois vem de novo.
Relação com as funções orgânicas:
Por exemplo, quando você se movimenta na coluna, como numa flexão ou até na respiração, e dói, o
paciente tem derrame neural. O paciente reclama de dor e você pede pra ele respirar fundo, então dóis
muito mais, na região do tórax, do que quando o paciente estava imóvel. Toda vez que ele respira, dói,
portanto está associada a respiração e não ao coração (paciente não está tendo um infarto, porque infarto
não está relacionada à respiração. Mas derrame neural tem, pneumonia também). Se a dor for na região
epigástrica, está relacionada a ingestão de alimentos, toda vez que eu como e tenho alimentos no
estômago eu tenho dor ou não. Tudo isso você deve relacionar e perguntar ao paciente: quando é que dói,
como é, possui algum fator que piora ou melhora.
Fatores desencadeantes ou agravantes:
Por exemplo, comida gordurosa, quando você come, dói? Se sim, comida gordurosa é um fator agravante,
é o caso da pedra na vesícula, da colelitíase. Outros agravantes podem ser chocolate, queijos, bebida
alcoólica (vinho), barulho, luminosidade excessiva, esforço físico e menstruação, como é o caso da
enxaqueca.
Fatores atenuantes:
Os principais fatores atenuantes são os medicamentos. “Quando você toma o remédio passa a dor?”
Fatores concomitantes:
É o que vem junto com a dor. Por exemplo, a dor do infarto é tão forte que o paciente fica pálido,
sudoreico, e pode chegar a vomitar. Devem ser anotados pois dizem muito sobre a intensidade da dor.
Uma dor que não gera taquicardia, palidez, sudorese, náusea, vômito, provavelmente não é uma dor tão
forte assim. É uma resposta do sistema autônomo. Até mesmo como manifestações concomitantes você
pode usar sexo, idade, doenças prévias e hábitos de vida que são considerados para o diagnóstico.
Exemplos de manifestações concomitantes: cólica nefrética da pedra no rim.
Até aqui tudo é muito importante e deve ser perguntado a todos os pacientes. À partir de agora as coisas
são mais a título de curiosidade e não são tão importantes.
Dor do membro fantasma:
Ocorre após a amputação do membro, pode ser mastectomia, do olho, do pênis, da perna. É do tipo
neuropática, a causa é a amputação, e pode apresentar a dor devido a hipersensibilidade dos nervos das
extremidades. É de difícil tratamento. Não é tratada com analgésicos, e sim com medicamentos da área
psiquiátrica.
Síndrome complexa de dor regional:
Está associada a alterações vasomotoras, sudomotoras e tróficas. Altera a pele do paciente
completamente. O paciente sente constante queimação muito forte no membro, seja ele superior ou
inferior. A unha torna-se grande porque é incapaz de cortar. A pele torna-se fina, lisa e brilhante. Aumento
da temperatura cutânea. Pode ter hiperidrose. Alterações na coloração. Pode ser classificada em tipo I
nervo e II dependendo da lesão nervosa.