UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO

CURSO DE MEDICINA – IMPERATRIZ-MA

INTERNATO DE CLÍNICA MÉDICA

ANAMNESE As 10 características-guia para

investigar dor. Um exemplo.
Identificação (ID)
# INÍCIO
* quando iniciou? Foi o 1° episódio? Antes disso,
Nome, idade, sexo, estado civil, profissão atual e anterior, local de então, o Sr. estava saudável?
nascimento, de residência e procedência, grau de instrução * e como foi que começou? (início súbito? rápido?
(escolaridade), religião insidioso? arrastado?)
* e como está hoje? (melhor? do mesmo jeito?
pior?
Queixa principal (QP) Tópico Importantíssimo para fazer a evolução dos
sintomas, explorando as outras 9 características.
- Sintomas (no máximo 03) referidos pelo paciente, registrados com os Comparamos as manifestações atuais com aquelas
seus próprios termos, incluindo a data do seu aparecimento; do início do quando.
# qual o motivo que o fez procurar um médico?
# TIPO (qualidade)
# vem apresentando ....desde quando?
* dor (em pontada ou facada? em aperto ou
pressão ou opressão? em queimação ou ardor?
Obs1.: a QP representa a manifestação imediata de moléstia que faz em cólica? em formigamento ou parestesia?
com que o paciente procure o atendimento médico. Na maioria das pulsátil ou latejante?)
* sempre manteve essa característica ou mudou?
vezes, é o que mais preocupa o paciente (bastante fidedigno)
Obs2.: muitas vezes, trata-se de uma revisão médica ou retorno... Não devemos induzir o paciente a dar uma
deve-se registrar o fato e não o sintoma! (Ex.: paciente encaminhado resposta. Deixe relatar a dor, por exemplo, com as
pelo gastroenterologista para investigar queixa urinária.) palavras dele. Peça-o que descreva a percepção da
dor.

História da Doença Atual (HDA) # LOCALIZAÇÃO

1. Sintomas principais em ordem cronológica (incluindo evolução do # IRRADIAÇÃO

- para onde? isso sempre acontece?
sintoma), com descrição dos fatos importantes para o raciocício... [as
características-guia de um sintoma – coluna ao lado]; # INTENSIDADE / VOLUME (qtde)
2. Sintomas correlatos; - de 0 (dor mínima) a 10 (dor máxima), que nota o
3. Diagnósticos conhecidos e tratamentos realizados Sr.dá?
- qtde em volume (fezes, urina, vômitos, sangue,
 Drogas usadas – doses – tempo de uso – resposta terapêutica
escarro)
– efeitos adversos
4. Relação com atividades fisiológicas # DURAÇÃO
 Sono – apetite – micção – defecção - deambulação - na maioria das vezes, quanto tempo dura cada
crise?
5. “Os nega” - qual a menor e a maior duração da crise?
 Uma das partes mais importantes da história. Nesse ponto,
você já deve ter em mente alguns possíveis diagnósticos. # PERIODICIDADE
Então, chegou a hora de negar os sintomas clássicos que - de quanto em quanto tempo essa dor
reaparece?
podem aumentar a chance de ser aquela patologia na qual  É contínua? É diária?
você está pensando. Em suma, serve para testar as hipóteses  Quantas vezes por ano / mês /semana
diagnósticas e fazer o diagnóstico diferencial. /dia ?
6. “Refere ainda”  É ocasional? Qual a freqüência?
 Que outros problemas o incomodam?
# FATORES DE AGRAVO OU PRECIPIT.
 Aqui, uma vez exercitado o diagnóstico diferencial no item - alguma coisa faz essa dor aparecer ou piorar?
“Os nega”, devemos descrever os sintomas que
aparentemente não guardam relação com a queixa principal. # FATORES DE MELHORA OU ALÍVIO
- alguma coisa (inclusive medicamento) faz essa
7. Situação do paciente na data da admissão/internação dor desaparecer ou melhorar?

# SINTOMAS ASSOCIADOS

“Quem não sabe o que procura, não percebe quando encontra.”

VOCÊ DEVE FAZER O MESMO EXERCÍCIO PARA TODOS OS SINTOMAS.
ESTUDE 1 POR DIA (EX.: cefaléia – tontura – dor abdominal – etc.).
DEPOIS, FAÇA UMA LISTA COM AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS SINTOMAS A SEREM EXPLORADAS.
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CURSO DE MEDICINA – IMPERATRIZ-MA
INTERNATO DE CLÍNICA MÉDICA

Antecedentes Mórbidos Pessoais (AMP) Situações Especiais - HDA

1. Estado habitual de saúde
 adoece com qual freqüência? quando o paciente apresenta múltiplos sintomas
e não é possível saber se fazem parte da mesma
 já foi internado alguma vez? doença,o que devo fazer?
Relatar todos os sintomas na HDA, explorando-os
2. Doenças da infância individualmente, em parágrafos diferentes.
- varicela, sarampo, caxumba?
Quando os sintomas apresentados pelo paciente
têm potencial relação com alguma doença crônica,
3. Doenças da idade adulta o que devo fazer?
- Clínica médica
 HAS? DM? Doenças do coração? D. do fígado? # Se há grande possibilidade dessa associação...
 Câncer? ... as características dos novos sintomas e da
doença crônica serão anotadas na HDA, mas em
- Infectocontagiosas parágrafos diferentes.
 Inclusive DST’S?
# Se NÃO há grande possibilidade dessa
4. Cirurgia associação...
... apenas os aspectos referentes aos novos
- Motivo e data sintomas serão incluídos na HDA; aqueles
 Traumatismo? Problemas obstétricos? referentes à doença crônica irão para a anamnese.
 Litíase renal? Litíase biliar?
# E quando não se conhece a probabilidade dessa
 Paliativa? Outras? associação?
- Indicação ... idem situação anterior
 Eletiva? Urgência? Emergência?
- Evolução Seria conveniente que toda a evolução de um
sintoma, inclusive seu comportamento perante
 Alguma complicação? um determinado tratamento, estivesse presente
no mesmo parágrafo que descreve sua instalação
5. Transfusão / Medicamentos em uso (detalhado)/ Alergia / e suas características...
Vacinação
# E quando o paciente foi acometido
simultaneamente por vários sintomas, mas que
Antecedentes Mórbidos Familiares evoluíram de modo diferente?
... nesse caso, é aconselhável descrever as
1. Estado habitual de saúde características dos sintomas (que surgiram
2. Doenças hereditárias (HAS? DM? CA?...) simultaneamente) no mesmo parágrafo; e, nos
parágrafos seguintes (e diferentes), o modo como
3. Doenças infectocontagiosas evoluíram.
4.Falecimento (idade e causa) em parentes de 1° grau ou contatos
(para doenças infectocontagiosas)

História Social e Hábitos de Vida

1. Situação socioeconômica atual / Estrutura familiar / Condições de

Moradia (água tratada; energia elétrica; rede de esgoto) / dieta /
Sono;
2. Tabagismo
 N° de cigarros/dia? há qto tempo?
3. Etilismo
 Quantas doses, de que tipo de bebida e há quanto tempo
(início e fim <lenda, rs!>)
4. Uso de drogas ilícitas
5. Homossexualismo
6. Promiscuidade sexual

“Quem não sabe o que procura, não percebe quando encontra.”

VOCÊ DEVE FAZER O MESMO EXERCÍCIO PARA TODOS OS SINTOMAS.
ESTUDE 1 POR DIA (EX.: cefaléia – tontura – dor abdominal – etc.).
DEPOIS, FAÇA UMA LISTA COM AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS SINTOMAS A SEREM EXPLORADAS.
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História Psicossocial

1. Fatores sociais
 HSHV + educação, religião, cultura, família +
 Sono + lazer + trabalho
 Relação com parentes e amigos

2. Fatores psicológicos
 Ansiedade – depressão – medo
 Frustrações – ambições – interesses
 Percepção e reação à moléstia
 Condições psicossociais que antecedem a moléstia

COMENTÁRIOS

“Quem não sabe o que procura, não percebe quando encontra.”

VOCÊ DEVE FAZER O MESMO EXERCÍCIO PARA TODOS OS SINTOMAS.
ESTUDE 1 POR DIA (EX.: cefaléia – tontura – dor abdominal – etc.).
DEPOIS, FAÇA UMA LISTA COM AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS SINTOMAS A SEREM EXPLORADAS.