Oclusão- AULA 07 Disfunção

Temporomandibular

● Segundo a academia Americana de dor orofacial, a DTM é definida como um conjunto de distúrbios que envolvem os
músculos mastigatórios, a articulação tempomandibular (ATM) e estruturas associadas.
● Conceito: Grupo de condições dolorosas ou não funcionais, envolvendo os músculos da mastigação e/ou articulação
temporomandibular.
● Conjunto clinico de sinais e sintomas envolvendo os músculos mastigatórios, articulação
temporomandibular ou ambos;
● A DTM, geralmente, vem acompanhada do sintoma: Dor Orofacial -> Dor associada a tecidos moles e mineralizados
(pele, vasos, dentes, glândulas ou músculos) da cavidade oral, facie e área cervical.
● Mas nem sempre a DTM vem acompanhada de dor, como, por exemplo, diminuição da dimensão vertical do paciente,
desgaste oclusal.
● A dor orofacial, usualmente, pode ser referida:
□ Na região da cabeça e/ou pescoço
□ Associada a cervicalgias
□ Doenças reumáticas como fibromialgia e artrite reumática.
□ Obs. Alguns casos de DTM não está relacionada com dor.
● Sinais:
□ Sensibilidade muscular e da ATM á palpação;
□ Limite e/ou incoordenação de movimentos mandibulares,
□ Travamento mandibular;
□ Ruídos articulares;
□ Desvio durante a movimentação mandibular (deflexão)
□ Desvio da linha media
● Sintomas:
□ ATM dolorida, refletindo no ouvido;
□ Dor na face, ATM e/ou músculos mastigatórios
□ Dor na cabeça, na orelha e ouvido;
□ Fadiga ou cansaço nos músculos da face;
□ Ruídos da ATM;
□ Dores na região cervical;
□ Dor nos dentes;
□ Dor referida: aquela sentida numa área de superfície distante do órgão estimulado.
□ Manifestações otológicas como: zumbido, plenitude auricular e vertigem (tontura);
● Etiologia das DTM: complexa, de caráter multifatorial, relacionada a fatores: Desencadeantes, predisponentes e
perpetuantes.
□ DTM- Origem multifatorial:
✔ Fatores iniciadores/desencadeantes: que causam a instalação da DTM (ex.travamento
mandibular, mastigação excessiva-churrasco)
✔ Fatores predisponentes: que aumentam o risco da DTM.
✔ Fatores perpetuantes: que interferem no controle da patologia.

Categorias Sobrepostas

1.Fatores predisponentes: aumentam o risco de DTM, mas não inicia.

□ Mal-relações oclusais (Classe I, II,III- mordida cruzada)
□ Saúde geral deficiente;
□ Doenças sistêmicas;
□ Desequilíbrios ortopédicos (postura corporal errada)
 □ Estresse;
□ Trauma mandibular/facial;
□ Causas iatrogênicas.

2. Fatores precipitantes e perpetuantes: Interfere no controle da patologia

□ Assimetria esquelética
□ Má postura ou abuso muscular
□ Deficiência nutricional
□ Distúrbios metabólicos
□ Depressão e ansiedade
□ Sono debilitado
□ Infecção
□ Alergia
□ Alterações viscerais
Outros fatores:
Genéticos
Condicionamento físico
Diminuição do consumo de água
Consumo de cafeína (interfere no
sono)
Consumo de alcool (interfere no sono)
Gênero (+ no sexo feminino)
Condições que interferem na cicatrização e prolongam Respiração inadequada
os efeitos da DTM.

● “As DTM´S podem ser classificadas como um grupo de alterações musculoesqueléticas que têm muitos sintomas em
comum, com desconforto e agravadas pela mastigação ou outra atividade funcional da mandíbula, cuja a principal
característica é a DOR, provocada pelo exercício da função. ”
● Dor: Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. Cada
indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores.
Conceitos modificadores da dor

● Associação internacional para estudo da dor (IASP): uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada a
um dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos desse dano.
● Dimensões:
□ Cognitiva: capacidade do indivíduo de compreender e avaliar o significado da experiência. (Capacidade de
transmitir para quem vai tratar aquela dor. Mostrar como é a dor- se pulsátil, frequência da dor)
□ Emocional: sentimento gerados (alguém que não quer se livrar da dor)
□ Motivacional: promove iniciativa do indivíduo para saná-la quanto mais severa está for mais paciente
estará afetado por ela, mais emocional serão suas respostas e maior o impacto em sua capacidade
funcional;

- Alterações psicológicas (depressão, ansiedade, memória da dor)

Dor aguda – Cronificação (3 a 4 meses) – Prognóstico desfavorável

- Neuroplasticidade (alterações neurológicas) – hiperglicemia, alodinia, memória da dor

□ O processo de cronificação é quando o paciente faz uso de analgésicos para dor e não trata da causa.
□ Neuroplasticidade: é a capacidade que o organismo tem de apreender qualquer coisa, no caso da
dor ela ocorre negativamente, pois a dor pode ser sentida em um local diferente do local de oriem (dor referida: não é
uma dor do local de origem)
□ Hiperalgésia: sensação demasiada de dor
□ Alodinea: capacidade que não vamos ter da localização da dor

● Dor Crônica:
□ Sem causa identificável (não sabe a origem)
□ Relacionada a aspectos psicológicos
□ Relacionada a distúrbios do sono
□ História de tratamentos prévios malsucedidos
□ Enfoque multidisciplinar
□ Mecanismo complexos no SNC, não mais pelo sistema nervoso periférico. E o tratamento é atreves de
medicamentos de ação central.
● É importante o controle da dor-> para evitar que a dor aguda se cronifique, dificultando as respostas positivas
 ás terapêuticas subsequentes.

● Hipervigilância-> Hábito perceptual de examinar prontamente o corpo em relação as sensações somáticas

considerando assim, uma propriedade emergente em valorizar a ameaça de dor. (Paciente que não quer ser curado,
paciente carente)
● Catastrofização-> Processo negativo do pensamento focada de forma excessiva nas sensações de dor, real ou não,
com percepção de incapacidade de tolerância para atenuar a dor. (Tempestade em um copo de água)
● Pensamento catastrófico-> Pessimismo perante determinada situação, incapacidade pessoal de lidar com a situação, o
desespero e a necessidade de análise constante do problema, que leva a um aumento da incapacidade de lidar com a dor.
Método para medir o nível da dor

1. Escala de combinação visual (tem carinhas de dor)

0: ausência de dor
2. Escala numérica
1 -3: dor de fraca intensidade
3. Escala verbal 4-6: dor de intensidade moderada
4. Escala Combinada (numérica e visual) 7-9: dor de forte intensidade
10: dor de intensidade insuportável
5. Escala de Classificação Comportamental
Sem dor;
Dor muito leve e só percebida quando penso nela;
Dor, não muito forte, às vezes, esqueço dela;
Doloroso, contínuo com as atividades normais;
Dor forte, tarefas simles, difícil de concentrar;
Dor muito forte, limitado, não pode fazer nada.

Diagnóstico de DTM

 História médica geral;

● Queixa principal: início, localização da dor, horário da dor, intensidade, duração, frequência e qualidade da dor;
● Tratamento passados;
● Relação com outras queixas;
● Fatores iniciadores, predisponentes e perpetuantes.

Exame clinico

● Diagnostico preciso:
□ História clínica
□ Anamnese:
✔ Fatores desencadeantes/ iniciadores
✔ Fatores perpeduante
✔ Fatores predisponentes
□ Plano de tratamento.
□ Prognóstico
□ Índices:
✔ Anamnésico de Fonseca (usado na clínica- classifica como: LEVE, MODERADA e SEVERA)

Exame Físico do paciente suspeito de DTM

● Se existe assimetria facial/ Postura da cabeça
● Limites dos movimentos mandibulares
● Grau de dor
● Qual tipo de desvio mandibular na abertura: deveio lateral, deflexão
● Palpação da ATM (superior, lateral, posterior)
● Palpação dos músculos da mastigação/ outros: trapézio, cervicais...
● Palpação intra-oral-
● Dor referida
● Pontos de gatilho e dor Miofascial
● Auscultação de sons da ATM
● Diagnóstico por imagem- Exame complementar
● Análise Oclusal
Classificação e Diagnostico das alterações musculares e articulares

● Alterações musculares em DTM:

□ Mialgias pós-exercícios:
✔ Causas:
▪ Uso excessivo do musculo, na fala e na mastigação
▪ Atividades parafuncionais
▪ Tratamento dentário de longa duração
▪ Uso de instrumentos musicais
✔ Sintomas:
▪ Rigidez muscular/ Fadiga muscular
▪ Dor na mastigação
▪ Dor no músculo

□ Contração protetora: proteção do organismo

✔ Contração simultânea de músculos antagônicos e agonistas da região mastigatória, músculos
elevadores e abaixadores se contraem ao mesmo tempo, dificultando os movimentos mandibulares.

□ Dor muscular local:

✔ Co-contração prolongada, presença de macro ou microtraumas e estresse emocional.
✔ Aspecto: Dor espontânea, dor de função, limitação de abertura bucal e postergada
leva a dor crônica.

□ Dor miofascial:
✔ Desordem muscular crônica mais comum e complexa, caracterizada pela presença pontos
hipersensíveis chamados de trigger points (pontos de gatilhos- onde a dor não é mais no local de
origem), causam dor no local de origem e a distância.

□ Mioespasmo:
✔ Alteração involuntário, sustentada por mediação centra, alterações eletrolíticas no músculo, fadiga e uso
prolongado.

□ Miosite:
✔ Condição inflamatória asséptica como resposta neurológica desencadeada pela continuidade da dor.

□ Dor muscular tardia: Bruxismo

● Alterações Articulares da DTM:

□ Desordens de Desenvolvimento:
✔ Aplasia
✔ Hipoplasia
✔ Hiperplasia
✔ Neoplasia

□ Desordens Mecânicas
✔ Deslocamento do disco com redução
✔ Deslocamento do disco sem redução
✔ Ruídos Articulares
✔ Aderências e adesões

□ Desordens Inflamatórias
 ✔ Retrodiscite ou inflamação retrodiscal
✔ Capsulite e sinovite:
▪ Macrotrauma
▪ Desequilíbrio ortopédico
▪ Bruxismo
▪ Inflamações secundárias
▪ Infecção
▪ Doenças Sistemicas
✔ Poliartrite (som de crepitação- desgaste ósseo)

□ Desordens não inflamatórias:

✔ Osteoartrite primária
✔ Osteoartrite secundária
✔ Anquilose
✔ Fratura (processo condilar)

Diagnostico Diferencial da DTM

● Desordens intracranianas:
□ Neoplasias
□ Isquemias
□ Hematomas
□ Aneurisma
o Sintomas: Dor grave com intensidade e frequência progressiva, início repentino, dor que interrompe o sono,
existência de trauma recente ou a médio prazo.

● Desordens neuromusculares ou cefaleias primárias:

□ Pacientes com DTM podem ou não ter cefaleias

● Enxaquecas:
□ Inflamação neurogênica dos neurônios aferentes primários que inervam os vasos intracranianos,
iniciando uma cascata de eventos que produz a dor característica das enxaquecas.
□ É considerado uma síndrome:
✔ Alterações visuais
✔ Alterações de humor
✔ Irritabilidade
✔ Aumento do apetite
✔ Retenção hídrica
Aura: conjunto de alterações visuais, sensitivas, motoras ou psíquicas, que pode durar alguns minutos até
uma hora. Geralmente, a cefaleia do tipo tensional está relacionada com a DTM.

Tipo Duração Dor Região Intensidade Agravantes Outros sinais Gatilhos

Tensional 30min/7dias Sensação de Bilateral Fraca/moderada Não há Sem náuseas; Estresse; ansiedade e tensão
aperto Pode haver muscular
sensibilidade à luz ou
barulho

Enxaqueca 4/72 hras Latejante/ Unilateral Forte Atividade física Vômitos, náuseas e Alterações no sono, cafeina,
pulsátil ou esforço sensibilidade à luz, vinho tinto. Jejum prolongado,
barulhos e odores alterações homonais e estresse

● Cefaleia Hemiplégica:
□ Enxaqueca associada á sensação de dormência e enfraquecimento na mão ou na perna, progredindo por
 toda a parte lateral do corpo.
□ Hemiparalisia transitória por dias ou até meses.

● Cefaleia Oftalmoplégica:
□ Midriase: é a dilatação da pupila em função da contração do músculo dilatador da pupila
□ Ptose palpebral: queda da pálpebra superior.

● Desordens Neurogênicas:
□ Local preciso
□ Idade avançada
Provocadas por:
□ Intensidade desproporcional Contato com a pele
□ Extremamente forte Ar frio
□ São unilaterais Mastigação
Deglutição
□ Dor semelhante a um choque elétrico Beijo
□ Sensação de queimação Barbear
□ Duração variável
□ Diminuição da cortical óssea
● Arterite Temporal
□ Infecção granulomatosa focal das artérias de médio e pequeno calibre, que afeta principalmente os
vasos cranianos.

● Neuralgia pós herpética:

□ Dores continuas (queimação)
□ Associado á herpes zooster
□ Duração de até 6 meses
□ Divisão oftálmica

● Desordens Odontogênicas:
□ Odontalgias
□ Dor pulpar
□ Dor periodontal
□ Infecção odontogênica
□ Pericoronarite

Fibromialgia Dor miofascial

Caráter Sistêmico Atinge grupo especifico de músculos
Sem relação com o uso excessivo, relato de dor e fadiga Relatado após esforço agudo ou crônico de grupos
generalizado musculares
Fraqueza generalizada Fraqueza associada a ponto de gatilho
Origem da dor inespecífica Pode ter origem localizada
Necessidade de tratamento sistêmico Tratamento local dos pontos de gatilho

● Desordens Otorrinolaringológicas:
□ Otite externa e/ou média
□ Síndrome de EAGLE: calcificação do ligamento esfenomandibular, quando existe uma hipermobilidade
e causa dor.
□ Sinusopatias
□ Sindrome de TROTTER: calcificação do seio maxilar
□ Glândulas salivares: parotidite infecciosa, sialilitíase, parotidite associada á hipertrofia do masseter.

● Objetivos do Dentista na DTM:

□ Estar sempre atento a qualquer sinal ou sintoma de DTM, analisando cada caso de forma dinâmica e de
funcionalidade, desde o diagnóstico inicial, tratamento e finalização da terapia, não apenas através de uma
 avaliação estática da oclusão.
□ Promover um tratamento utilizando uma mecânica compatível com a ATM e na finalização
do tratamento almejar uma oclusão em harmonia com todo sistema mastigatório.
● Todos têm DTM, no entanto:
□ Pacientes diferentes
□ Etiologias diferentes
□ Mecanismos de dor diferentes
□ Prognósticos diferentes
□ Portanto, necessitam de tratamentos individualizado!!!