Programa de Educação Continuada em

Fisiopatologia e Tratamento da Dor -

2017

DOR EM
PEDIATRI
A Denise Varella Katz
Mestre em Pediatria
FMUSP UTI Pediátrica –
HIAE
Dor, Cuidados
Paliativos – HIAE
Mantecorp
Farmasa – Dor&Inflamação
Sem conflitos para esta palestra
 Objetivos

Avaliação da criança com dor

Dor em Neonatologia primeiros meses
Dor na criança oncológica
Tratamento da dor na criança
 DEFINIÇÕES
IASP (1973) Dor é uma sensação ou experiência emocional
desagradável, associada a um dano tecidual real ou potencial
ou descrita em termos deste dano.
Dor é um fenômeno multidimensional composto de várias
variáveis fisiológicas e sujeito a modificações por fatores
biológicos, contextuais, experiência prévia e outros.
Seu principal objetivo é sinalizar dano tecidual ou
potencial.

QUINTO SINAL VITAL

 HISTÓRICO
KATZ 1977: Durante os primeiros meses de vida não é
necessário analgesia em pós operatório de procedimentos
cirúrgicos simples (Circuncisão)
ANAND 1987: crianças PO de PCA com anestesia mínima:
“dor mata”
GUINSBURG 1994: RN 32sem – VM
SLATER 2006: estímulos dolorosos específicos em RN
evocam atividade específica de dor no córtex cerebral de
bebês de 24 semanas.
FITZGERALD 2006: experiência precoce de dor pode
predispor o indivíduo a mais dor

1
DOR x CRIANÇA
Avaliação da intensidade da dor

Idade, desenvolvimento físico e motor

Estado físico e emocional da criança

Perfil farmacocinético e farmacodinâmico

Estratégias farmacológicas

Práticas complementares não

farmacológicas

1
Experiência multifatorial
Enfoque interdisciplinar
FÍSICO
Família

SOCIAL PSICOLÓGICO

ECONÔMICO CULTURAL

1
 DOR

Estado catabólico

Anorexia

prejudica a mobilidade

distúrbios do sono

irritabilidade e regressão no
desenvolvimento

Interfere nas atividades

1
 AVALIAÇÃO
1. Início e padrão: agudo x crônico
2. Ritmo (intermitente, contínuo)
3. Localização, irradiação
4. Descrição e características: superficial - profundo,
queimação, formigamento
5. Mecanismo - nociceptivo, neuropático, misto
6. Intensidade
7. Fatores que modificam
8. Efeitos sobre sono, apetite, atividades
9. Tratamentos prévios e barreiras: falta de medicamentos,
falta de aderência
10. Fatores físicos, psicológicos, sociais, culturais, espirituais
com efeito sobre percepção dos sintomas
Tobias J D. 2014

1
 Escalas Comportamentais:
FLACC (2m - 7 anos)

0 - nenhuma dor
1-3 dor leve
4-6 dor
moderada
7-9 dor intensa
10 dor
 NIPS (RN até 1 ano)

Expressão facial Padrão respiratório Nível consciência

0- relaxado 0- normal 0 Acordado, dormindo
1- careta 1- alterado 1- inquieto

Choro Braços Pernas

0- sem choro 0- relaxados 0- relaxados
1- fraco, intermitente 1- fletidos, estendidos 1- fletidos, estendidos

2- vigoroso

> 3 indica DOR

 Diagnóstico: Escalas
Escala facial de dor (acima de 3 anos)

0-sem dor
1-2 Dor leve
3 Dor moderada
4 Dor forte
5 Dor insuportável
 Diagnóstico: Escalas
Escala analógica / numérica (> 6 anos)

0 - nenhuma dor
1-3 dor
leve
4-6 dor
moderada
7-9 dor intensa
10 - dor
OUCHE
(R
> 3 anos)
Sedação e Analgesia
UTI Ped
 PROTOCOLO DOR HIAE
ESCALAS INDICAÇÃO DIFICULDADES
Escala Visual Analógica > 6 anos
Escala de faces > 3 anos Limitação cognitiva
NIPS RN e < 2 anos Sedação em UTI
FLACC 0-6anos Sedação em UTI
COMFORT BEHAVIOR Sedação / V Mec Não há

ESCALAS SEM DOR DOR LEVE DOR DOR DOR

MODERADA INTENSA INSUPORTÁVEL
Escala 0 1-3 4-6 7-9 10
Visual
Escala de 0 1-2 3 4 5
faces
NIPS 0 1-2 3-5 - 6-7

FLACC 0 1-3 4-6 7-9 10

RN 7 dias de vida, de termo (38 semanas), deverá ser feita uma cirurgia de
postectomia ambulatorialmente. Você recomendaria que:
a) Não deve ser utilizada analgesia, pois nesta idade o bebê não sente
dor.
b) Apenas a sucção da chupeta é suficiente para acalmá-lo.
c) Colocar o bebê para mamar no seio durante o procedimento, que é
bem rápido.
d) Paracetamol gotas, pomada EMLA, bloqueio local

1
Sucção não-nutritiva: só chupeta, ou chupeta com:
- Glicose 10 – 30%
- Sacarose
- Leite materno

Seio materno ou LM

1
Dor e Prematuridade
11% RN no mundo são prematuros (< 37 semanas)
• Destes, 15% são RNPT extremos ( <32 sem)

Problemas neurodesenvolvimento em 50%

Semanas a meses na UTIN – intervenções invasivas para

diagnóstico e tratamento (em média 14)

Exposição repetitiva a dor em RNPT extremo está associada

com alterações do desenvolvimento cerebral
 Dor e Prematuridade

Final do 2.o e 3.o trim gestação: críticos no desenvolvimento

microestrutura SNC

RN PT – em UTIN – período de:

• rápida proliferação e maturação neuronal e oligodendrocítica,
• formação de sinapses, desenvolvimento de axônios
• proliferação e migração neurônios cerebelo

Pele é hiperenervada logo ao nascimento

Desenvolvimento do circuito neural é influenciado por experiências

sensoriais durante períodos críticos específicos
 Dor e Prematuridade Ranger, Grunau
Pain Manag 2014

Em roedores: durante fase pós-natal, a

maturação do circuito sensorial e a organização
no SNC são dependentes de estimulação

Mecanismos descendentes inibitórios

são imaturos

RN mais sensível a estímulos sensoriais persistentes -

impacto sobre o processamento central da dor
• efeitos de estímulos nóxicos e não nóxicos estão
aumentados e são mais duradouros

Diferenças anatômicas e funcionais nas

conexões sensorias medulares
Dor e Prematuridade Ranger, Grunau
Pain Manag 2014

Ratos: picadas repetitivas durante a primeira semana de vida

 efeitos agudos e crônicos nos circuitos nociceptivos:
aumento das fibras aferentes na medula, sem mudanças na
inervação nociceptiva periférica, e alteração de
comportamento na fase adulta.

Ratos RN injetados com subst inflamatória adultos

com reação exagerada a estímulo não nóxico, e
baixo limiar para dor.
 Dor e Prematuridade Ranger, Grunau
Pain Manag 2014

Estudos em humanos: a exposição neonatal a estímulo

nóxico e a procedimentos cirúrgicos na UTIN estão
associados com processamento nociceptivo basal alterado
na infância
RNPT que ficaram em UTIN = lactentes mais sensíveis à dor
das vacinas; escolares menos sensíveis a estímulo térmico

Maturação funcional do sistema límbico tb é afetada:

percepção emocional e experiência da dor; maior incid.
catastrofização em crianças e adolescentes ex-prematuros.
 Dor e o Desenvolvimento SNC
Ranger, Grunau
Pain Manag 2014

Comparado a RN termo: RNPT terá menor volume de subst

cinzenta e subst branca na infância e adolescência, e
anormalidades na espessura cortical
Reduções volumétricas nas regiões sensório-motoras,
regiões temporal e parieto-occipital

Maior exposição a procedimentos em RNPT  redução do

volume cerebral nas regiões frontal e parietal

Discriminação entre toque e dor ocorre entre 35.a e 37.a

semanas de gestação. Ambiente de UTIN pode ter efeitos
aditivos e cumulativos
RN 15 dias de vida, antecedente de prematuridade (30
semanas), diagnóstico de Enterocolite com indicação de
procedimento cirúrgico.
No pós-operatório, a analgesia deve ser com:

a) Paracetamol, pois é a única droga segura em recém-

nascidos.
b) Nenhuma droga analgésica deve ser utilizada,
apenas
medidas físicas.
c) Morfina EV a cada 6 horas, ou em infusão contínua.
d) Apenas sedação com benzodiazepínico em dose
baixa, e
 Analgesia com Opioides
• Dose MENOR em RN;
• PK influenciada por idade, estado clínico
• NCA: nurse-controlled analgesia (fentanil, morfina)
• Abstinência
• Modelos animais: dor induzida  dose analgésica
de morfina reduziu apoptose relacionada à lesão
Após UTIN (exposição à dor de procedimentos):

Menores escores cognitivos e motores

Prejuízo no crescimento

Redução na maturação da substância branca e subst

cinzenta subcortical

Alteração da estrutura do trato corticoespinhal

1
Pediatric Anesthesia 2009 19: 953–957 doi:10.1111/ j.1460-9592.2009.03144.x

Review article
Et hi cal concerns in the management of pain in the
neonat e
TH OM A S M A N CU SO M D A N D JEFFREY BU RN S M D M PH
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain M edicine, Children’s Hospital Boston and
Department of Anaesthesia, Harvard M edical School, Boston, MA, USA
 1.a geração: RN sente dor?

 2.a geração: Sim, e deixar de tratar

adequadamente pode ter consequências

 3.a geração: sub-tratar a dor do RN é ruim;

tratar demais pode ser ruim
 1.a geração: RN sente dor?

depressão respiratória
RN sentem dor igual aos adultos?
 O2 + N2O + relaxantes musculares
 2.a geração: anos 80
O feto tem os componentes necessários para sentir dor:
anatômico, neurofisiológico, hormonal.
- Anand: técnica de Liverpool = maior morbidade
- neonatos e lactentes sem analgesia em procedimentos
dolorosos  piores desfechos
- Anand, Hickey: lactentes cirurgia cardíaca - altas doses vs
baixas doses opioides = menor morbi-mortalidade
 3.a geração:
Modelos animais: ketamina, midazolam,
diazepam, clonazepam, propofol, pentobarbital,
hidrato cloral, halotano, isoflurano,
sevoflurano, NO 
Neurodegeneração do cérebro animal imaturo

Analgesia regional
Opioides
Dor Aguda em RN
 avaliação da estratégias
intensidade farmacológic
da dor as

práticas
complem não perfil PK E PD
farmacológicas

idade,
estado físico
desenvolvim
e
ento físico e
emocional
motor
da criança
 AVALIAÇÃ
Início e padrão
O Ritmo (intermitente ou
Localização, irradiação
contínuo)

Descrição e
características: Mecanismo:
superficial, profundo, nociceptivo, Intensidade
queimação, neuropático, misto
formigamento

Tratamentos prévios e
Efeitos sobre sono, barreiras: falta de
Fatores que modificam
apetite, atividades medicamentos, falta de
aderência

Fatores físicos,
psicológicos, sociais,
culturais, espirituais -
efeito sobre percepção
dos sintomas
 Envolvimento tumoral
Lesão direta de nervo / tecido
Infiltração medula óssea
Infiltração de tecidos
Compressão de tecidos
Compressão de nervos
Aumento de pressão intracraniana
Relacionado a procedimento
Punção venosa
Intervenções cirúrgicas
Procedimentos diagnósticos: punção lombar; mielograma
Relacionado ao tratamento
Infecção secundária à imunossupressão
Mucosite relacionada à quimioterapia e radioterapia
Inflamação após cirurgia
Dor Persistente
Procedimentos
• QT
Crecimento • Amputação de
tumoral membro

Dor difusa em Cefaleia

ossos
• Leucemia
• Leucemia
• Linfoma
• Tumores SNC
• Neuroblastoma • Linfomas
• Sarcomas
 Adultos sobreviventes: Dores
Crônicas

Síndrome de Dor Complexa Regional

Dor Fantasma
Necroses avasculares de articulações
Dor pós-operatória tardia (óssea)
Neuralgia pós-herpética
Dor pelo tratamento

Dor pós- Dor pós-

quimioterapia

cirúrgica

Dor pós-
radioterapia
TRATAMENTO DA DOR EM
CRIANÇAS
 TRATAMENTO DA DOR
NÃO FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO
Analgésicos
(dipirona,
paracetamol); AINH

Opióides (tramadol, morfina, fentanil, metadona)

Drogas adjuvantes:
anticonvulsivantes: gabapentina,
carbamazepina
antidepressivos:
amitriptilina
 Em Pediatria...

Farmacocinética e farmacodinâmica mudam no desenvolvimento

Compartimentos corporais (RN: ↓ gordura, ↓musculatura, ↑água)

Ligação a proteínas plasmáticas

Sist enzimáticos hepáticos (CYP450)

Filtração renal e excreção da droga e seus metabólitos (TFG↓ em

RN)
NEJM vol. 347, 14, 2002
 IDADE GESTACIONAL DESENVOLVIMENTO
7ª Semana Receptores sensoriais cutâneos

20ª Semana Receptores em superfície de pele

e mucosa
Neocórtex atinge a marca de
1 bilhão de neurônios

26ª semana Resposta a injúria tecidual -

STRESS
Alt comportamentais,
autonômicas, hormonais
e metabólicas
Desenvolvimento vias
transmissoras periféricas,
espinhais e supraespinhais

30ª Semana Mielinização das vias de dor em

tronco cerebral e tálamo, pouco
depois nos tratos nervosos
espinhais

40ª semana Modulação da dor através de

vias descendentes inibitórias
 IDADE PARTICULARIDADES FISIOLÓGICAS IMPLICAÇÕES
Lact < 1mês Imaturidade enzimática hepática Aumento intervalo doses e
levando a um clareamento reduzido redução do tempo de
infusão

Nasc-7 meses redução taxa filtração glomerular

Acúmulo metabólitos ativos
Vulnerablidade a opioides e
benzodiazepínicos

8-12meses aumento TFG = adulto

Aumento metabolização

2 - 6 anos aumento massa hepática

Redução dos intervalos e aumento
tempo de infusão

NEJM vol. 347, 14, 2002


RN tem clearance reduzido
de várias drogas - falta de
maturação de sistemas
enzimáticos hepáticos
Crianças 2 - 6 anos de idade :
maior taxa de metabolismo
pelo citocromo P450
(massa do fígado é maior)
RN tem órgãos muito
perfundidos, baixa ligação
de drogas a proteínas
plasmáticas  maior efeito e
toxicidade
Variabilidade genética no
metabolismo de drogas pode
aumentar ou diminuir o efeito
analgésico de drogas
• falta de CYP2D6 - conversão da
codeína em morfina
NEJM vol. 347, 14, 2002
Opioides em Neonatos, lactentes e crianças:
Farmacocinética

Clearance para o peso em • Meia vida para morfina:

RN para diversos opioides é
9 hs em RNPT;
reduzido, e normaliza aos 2 -
6 meses de vida 6,5 hs em RNT;
2 hs em lactentes e crianças
Menor clearance renal da maiores
morfina  analgesia, (adultos: 2-4hs)
depressão respiratória,
convulsão (raro)
NEJM vol. 347, 14, 2002
 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

Complementar o tratamento medicamentoso, sem

substituí-lo.
Mecanismos:
- direto: aumentando atividade das vias inibitórias
-indireto: modificando fatores que modulam o limiar
Ex.: Sucção não-nutritiva em RN e lactentes < 6 meses

Tobias J D. Pediatr Ann, 2014

 TRATAMENTO NÃO
FARMACOLÓGICO

 Terapia Cognitivo-comportamental
 Hipnose
 Técnicas de relaxamento, massagem
 Meditação
 Música
 Aromaterapia
 Brincadeiras lúdicas
 Acupuntura
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

• Paracetamol, dipirona
ANALGÉSICOS
• AINH • Gabapentina
NÃO Carbamazepina
• Amitriptilina
OPIÓIDES • Relaxantes

ADJUVANTES musculares
• Tramadol • Ketamina
• Morfina • Corticoides

ANALGÉSICOS
• Fentanil
OPIÓIDES • Metadona

Tobias J D. Pediatr Ann, 2014

 Pelo Pela escada
Via oral
relógio analgésica
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
AINH
Paracetamol Dipirona Ibuprofeno Cetoprofeno Naproxeno
Cetorolaco

A partir de nascimento 3 meses 6 meses 6 meses 1 ano

> 12 a Nimesulida

> 14 a Diclofenaco

★ Sangramentos; plaquetas; risco de gastropatia

 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

DROGA VIA DOSE INTERVALO

DIPIRONA EV 25 mg/kg 6 / 6hs

CETOPROFENO EV 1 mg/kg 12 /12hs

CETOROLACO EV 0,5 – 1mg/kg 8 / 8hs

TRAMADOL EV 0,5 – 1 mg/kg Até 4/4hs

MORFINA EV 0,05–0,1 mg/kg 4/4hs

★ Opioides: risco para depressão respiratória; hipotensão

 OMS 1986
OPIOIDES
DOR FORTE FORTES
+ não
7 - 10 opióides
+/-
coadjuvantes
OPIOIDES FRACOS
DOR MODERADA + não opióides
4-7 +/- coadjuvantes

Analgésicos
DOR LEVE e AINH
1-3 +/-
coadjuvantes

Tobias J D. Pediatr Ann, 2014

CODEÍN
A
Pró-fármaco –
convertido em metabólito ativo morfina –
enzima CYP2D6
Analgesia depende da quantidade do metabólito ativo formado.
Variação genética na enzima CYP450 (CYP2D6):
“metabolizadores ultra-rápidos” (10%) x não metabolizadores
(30%)
 Avaliar repetidamente a dor  escalas
 Analgesia “pelo relógio”:
 Fármacos diferentes em cada idade
 Multimodal
 Evitar Tramadol e não prescrever codeína
dkatz@uol.com.br
denise.katz@einstein.br
 Dor no Pós-operatório
em crianças

Dor persistente pós-operatória Analgesia

multimodal e preemptiva Perspectivas
Dor Persistente
Dor Persistente Pós-operatória (DPPO)
Pediatria: efeitos adversos potenciais da anestesia no
cérebro em desenvolvimento

Dor e cirurgias em fases precoces da vida podem levar a mudanças a

longo prazo no processamento sensorial e portanto na resposta à dor
no futuro

Em qualquer idade, o manejo analgésico eficaz deve-se

estender além do período perioperatório, - controle adequado
após a alta, em casa.

A gravidade e o impacto da DPPO varia  reconhecer

as populações de risco e garantir estratégias de
prevenção.
 Dor Persistente Pós-operatória (DPPO)

Prevalência:
 13,3% grandes cirurgias ortopédicas
 11% cirurgia escoliose idiopática em adolescentes;
 n=584 mediana 14 anos idade: dor em 2 semanas a 2 anos PO
 Estudos prospectivos mais atuais mostram taxas maiores
Fatores Preditivos:
 Maiores índices de dor pré-operatória, e não o grau de
escoliose ou fatores cirúrgicos
 Maior ansiedade; catastrofização dos pais
 Dor moderada a severa: 40% das crianças hospitalizadas em PO
Populações de alto risco ou tipos de cirurgia – desafios
Principais tópicos de controvérsia:
1. Efeitos adversos relacionados a opioides
2. Evidências para segurança e eficácia de anestesia regional
3. Dor persistente pós-cirúrgica em crianças e adolescentes
4. Dor em casa
 Dor em casa
 Pode persistir por dias a semanas  alteração de
comportamento; absenteísmo na escola
 Pais: medo de medicar pelos efeitos colaterais
 Crianças: ansiedade, não engole remédio
 Medicação: dose incorreta
 Informação inadequada

 Educar, informar, aplicar instrumentos de avaliação da

dor, regime analgésico adequado
Difícil avaliar a dor
Comorbidades
Outras medicações
Alterações potenciais na farmacocinética e
farmacodinâmica
Interações com drogas antiepilépticas
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

ADJUVANTES
Anticonvulsivantes
Gabapentina, Pregabalina
Carbamazepina
Antidepressivos tricíclicos
Amitriptilina, Nortriptilina
Relaxantes musculares
Corticoides

Tobias J D. Pediatr Ann, 2014

 1994 – droga antiepiléptica
 bloq canais de calcio  reduz liberação de neurotransmissores
 outros mecanismos prováveis: NMDA, canais de Na, MAO, opioide
 reduz hiperexcitabilidade dos neurônios do corno posterior da
medula, (responsáveis pela sensibilização central)
 Neuralgia pós-herpética; síndrome de dor complexa regional;
neuropatia diabética
 Dor Aguda
 DOR PERCEPÇÃO

TRANSDUÇÃO
MODULAÇÃO

TRANSMISSÃO
 Avaliar repetidamente a dor  escalas
 Analgesia “pelo relógio”:
 Dipirona 6/6hs
 Cetoprofeno 12/12hs ou Cetorolaco 8/8hs (*)
 Multimodal!
 Evitar Tramadol e não prescrever codeína
 Morfina para dor moderada a intensa: 0,05 a 0,1mg/kg/dose
 Gabapentina - P.O. de ortopedia de médio/grande porte ou
em crianças de risco para DPPO
 Dose Gaba: 5 a 10 mg/kg/dose de 12/12hs ou 8/8hs
 Pregabalina é opção… mais estudos são necessários
dkatz@uol.com.br
denise.katz@einstein.br